Monitoreo hemodinámico en paciente critico

Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Médico Nacional del Bajío
Unidad Médica de Alta Especialidad
>> Departamento de Cardiología <<
Tema:
“Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico”
Dr. Ricardo Mora Moreno
Médico Residente 2o Año de Cardiología (R2C)
Ciudad de México
13 / Marzo / 2017

Objetivos:
• Revisión Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

Paciente Critico

PULSIOXIMETRIA
Paciente Critico

Paciente Critico
• Pulsioximetria:
• Método simple y no invasivo
• Saturación funcional de la oxihemoglobina
• SaO2 con estimado 2% confianza

Paciente Critico
• Pulsioximetria:
Dedo
Pabellón
auricular
Puente
nariz
Labios
Lengua

Paciente Critico
• Pulsioximetria:

CAPNOGRAFIA
Paciente Critico

Paciente Critico
• Capnografía:
• Método simple y no invasor que valora la eliminación
de CO2
• Se mide en cada respiración
• Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración
• El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2
refleja su concentración en el aire alveolar o PACO2, e
indirectamente la concentración arterial de CO2
• La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ;
un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg
refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

Paciente Critico
• Capnografía:
PetCO2aumentada
• Actividad metabólica aumentada:
• Convulsiones
• Quemado crítico
• Hipertirpoidismo
• Aporte excesivo de H de C
• Insulina
• Alteraciones hemodinámicas:
• Aumento del GC
• Vasodilatación marcada
• Insuflación de CO (laparoscopia)
• Aporte de bicarbonato
• Neumotórax

Paciente Critico
• Capnografía:
PetCO2disminuida
• Actividad metabólica disminuida:
• Sedación
• Relajación muscular
• Hipotiroidismo
• Alteraciones hemodinámicas:
• IC aguda
• Hipovolemia
• Vasoconstrcción periférica
• Alteración del intercambio gaseoso
• Atelectasia/Obstrucción
• Intubación selectiva/Desconexión
• Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

Variables Hemodinamicas:
Paciente Critico
Recomendaciones de monitorización hemodinámica en el paciente crítico; A.
Ochagavia et al; Med Intensiva, 2014; 38 (3): 154-169

Paciente Critico

Paciente Critico
PARÁMETRO VALOR DE REFERENCIA
Precarga
Índice de volumen telediastólico global (GEDVI) 680-800mL/m2
Índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBVI) 850-1000mL/m2
Variación de volumen latido (SVV) < 10%
Postcarga
Índice de resistencia vascular sistémica (SVRI) 1700-2400 dyn.sec.cm-5.m2
Contractilidad/Función cardíaca
Índice Cardíaco (CI) 3.0-5.0L/min/m2
Fracción de eyección global (GEF) 25-35%
Índice de función cardiaca (CFI) 4,5-5,5L/min
Índice de volumen latido 40-60ml/m2
Función pulmonar
Índice de agua pulmonar extravascular (EVLWI) 3-7mL/kg
Entrega de oxigeno 70-80%

Paciente Critico
iDO2<600
VPP>15
Hipotenso
Si
Expansión
volumétrica y
Vasopresor
No
Expansión
volumétrica
VPP<10
Hipotenso
Si
Añadir
Vasopresor
No
Añadir
inotrópico
VPP
Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
• PA
• VL
• GC
• iRVS
• PP
• SvO2
• CaO2
• PaO2
• Lact
• VO2
• Hb

PVC
(Presión Venosa Central)
Paciente Critico

• PVC
• Medición de PVC: Se realiza mediante “PVCimetro” el cual
se llena con solución salina, colocado en “0”,
posteriormente se coloca en region media axillar como linea
de referencia, paciente en decubito supino
Paciente Critico

• Presion no es igual a volumen
• Factores que influyen:
• Distensibilidad de la camara cardiaca
• Posicion de cateter
• Ventilacion mecanica
• Hipertension Intra-abdominal
Paciente Critico

Paciente Critico
This study
demonstrates that
patients with a
low CVP may
have volume
overload and
likewise patients
with a high CVP
may be volume
depleted.
Reproduced with
permission from
Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178

• Parametros basados en la interaccion
cardiopulmonar durante ventilacion con presion
positiva
• Presion transpulmonar
• Variacion retorno venoso
• Presion sanguinea
• Volumen latido
Paciente Critico

Paciente Critico
Marik et al. Annals of Intensive Care 2011

Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

Paciente Critico
• Design: Prospective,
nonrandomized, nonblinded
interventional study.
• Setting: Cardiac catheterization and
echocardiography laboratories.
• Subjects: Normal healthy volunteers
(n 12 group 1, n 32 group 2).
• Interventions: Pulmonary
catheterization and radionuclide
cineangiography (group 1) and
volumetric echocardiography
(group 2) during 3 L of normal
saline infusion over 3 hrs.
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

CATÉTER SWAN GANZ
(Catéter Arteria Pulmonar)
Paciente Critico

LÍNEA ARTERIAL
Paciente Critico

Paciente Critico
• Por 1 min.
• Luego medir la variación de la presión de pulso.
VPP = (PP semisentado * PP piernas elevadas) / 100
• Si la variación es >10% es respondedor a líquidos.

Paciente Critico
Marik et al. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1:1-9
VPP <10%: No dar fluidos.
VPP 11-14%: “euvolémico”.
VPP >15%: Respondedor a
fluidos.

PICCO
(Pulse Induced Contour Cardiac Output)
Paciente Critico

Paciente Critico
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
• CVC (yugular interno o subclavio)
• Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral o axilar)

Paciente Critico

Paciente Critico
• GC basado en el analisis de onda de pulso
• AUCPS x FC
• Valor de referencia algoritmo de Stewart-Hamilton
• Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C recogiendo el
cambio de T en un termometro arterial

Paciente Critico
• Por termodilución:
• Por análisis del contorno del
pulso:
Gasto Cardíaco
Agua Pulmonar Extravascular
Volumen al final de diástole
Volumen Sanguíneo Intratorácico
Índice de Función Cardiaca
Fracción Eyección Global
Gasto Cardíaco
Volumen Latido
Variación de Volumen Latido
Índice de Contractilidad Ventricular izquierdo
Variación de la presión pulso
Monitoreo de la Saturación Venosa Central de
Oxigeno

Paciente Critico
• Linea arterial
• Distorsion onda sitio dependiente
• Arteria radial: puede atenuar la onda y exagerar la presion de
pulso en hipovolemia y vasoconstriccion
• Oclusion temporal 1.5% a 35%
• Arteria axilar - femoral refleja la presion central y provee una
curva mas confiable. Duracion extendida
• Complicaciones isquemicas 0.18%, pseudoaneurisma 0.3%

Paciente Critico
Agua pulmonar extravascular (EVLW)

Paciente Critico
Índice de permeabilidad vascular _PVPI_ (EVLW/PBV)

Paciente Critico
Volumen telediastólico global (GEDV) y volumen sanguíneo intratorácico (ITBV)

LIDCO
(Lithium Dilution Cardiac Output )
Paciente Critico

Paciente Critico
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)
• Dilucion de litio es usado para calibrar un algoritmo
basado en la presion de pulso
• Gasto cardiaco
• Variacion de volumen latido
• Variacion de la presion de pulso

Paciente Critico

Paciente Critico
• Limitaciones
• Pacientes con regurgitacion aortica
• Despues de reconstruccion aortica
• Pacientes con un balon intraaortico
• Pacientes con vasoconstriccion arterial periferica
pronunciada
• Relajantes musculares pueden interferir medicion

Paciente Critico
• Ventajas
• Simple y rapido de usar. Setup 5 minutos
• Costo menor que CAP
• Puede usarse por periodos prolongados
• Canula arterial en multiples sitios

VIGILEO
Paciente Critico

Paciente Critico
• Vigileo Monitor
• Flo Trac Sensor conectado a cateter arterial
• Calcula presion de pulso
• Principio de Langerwouters edad sexo altura y peso determina la
compliance del lecho vascular
• Lapresion de pulso es proporcional al flujo
• Algoritmo cada 20 segundos

Paciente Critico
• Vigileo Monitor

Paciente Critico
• Vigileo Monitor
• Flo Trac Sensor conectado a cateter arterial

ECOCARDIOGRAMA
Paciente Critico

Paciente Critico
• Ecocardiograma
• Estaticos
• RAP, area RVEDV / RVED, LVEDV / LVEDA, LV, FE,
SV, CO.
• No predice respuesta a fluido

Paciente Critico
• Ecocardiograma
• Dinamicos. Predicen respuesta a volumen
• Variacion del flujo aortico
• PulsoDoppler a nivel del anulus aortico
• Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio
• ∆Vpico ˂12% no ↑GC con liquidos
• Colapso de la VCI
• VCI dilatada ˃20 mm sugiere RAP˃10 mmHg
• VCI dilatada sin disminucion inspiratoria ˃ 50% implica
adecuado estado volumen
• VPP 77%-84% VPN 81-93%
• Colapso de la VCS ˃36%
• S 90% E 100%

VALORES REFERENCIA
Paciente Critico

GRACIAS!!!
Paciente Critico

Monitoreo hemodinámico en paciente critico

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Monitoreo hemodinámico en paciente critico

Similaire à Monitoreo hemodinámico en paciente critico (20)

Plus de Ricardo Mora MD

Plus de Ricardo Mora MD (20)

Dernier

Dernier (20)

Monitoreo hemodinámico en paciente critico