Ventilación Mecanica; By: R2MI Gutierrez, Lara, Cristiani, Mora; At IMSS Hospital Especialidades #2 UMAE; Ciudad Obregon, Sonora, Mexico

1. 1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2
“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”
Tema:
“Ventilación Mecánica”
R2MI Oscar Arturo Gutiérrez Ozaeta
R2MI Laura Lara Cintora
R2MI Gabriela Cristiani Ortiz
R2MI Ricardo Mora Moreno
24/MARZO/2015
CIUDAD OBREGON, SONORA

2. TEMARIO: “VENTILACIÓN MECÁNICA”
• ¿Qué es un Ventilador?
• Partes que conforman un ventilador
• Tipos de ventilación mecánica de acuerdo al ciclado
• Modos de ventilación mecánica
• Indicaciones de ventilación mecánica
• Sedación, analgesia y relajación en la ventilación mecánica, indicaciones,
fármacos mas recomendados
• Parámetros de ventilación mecánica
2

3. 3
¿QUÉ ES UN VENTILADOR?

4. ¿QUÉ ES UN VENTILADOR?
• Es una maquina que suministra
un soporte ventilatorio y
oxigenatorio, facilitando el
intercambio gaseoso y el
trabajo respiratorio de los
pacientes con insuficiencia
respiratoria, mediante la
generación de una gradiente
de presión entre dos puntos
(boca / vía aérea – alvéolo)
produce un flujo por un
determinado tiempo, lo que
genera una presión que tiene
que vencer las resistencias al
flujo y las propiedades elásticas
del sistema respiratorio
obteniendo un volumen de
gas que entra y luego sale del
sistema
4
Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica;
Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

5. 5
PARTES QUE CONFORMAN UN VENTILADOR

6. 6
Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica;
Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

7. 7
Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica;
Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

8. 8
Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica;
Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

9. 9
Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica;
Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

10. 10
Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica;
Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011

11. TIPOS DE VENTILACIÓN
SEGÚN CICLADO Y MODOS

12. SEGÚN CICLADO
• Flujo. La espiración comienza cuando se llega al
flujo inspiratorio maximo prograda.
• Tiempo. La espiracion comienza cuando termina el
tiempo inspiratorio programado

13. MODOS
• Regulados por
Volumen
• Regulados por
presion
• Espontanea Asistida
VOLUMEN PRESION E/AT
CMV CMV CPAP(PS
AC AC CPAP/VS
SIMV SIMV PPS
MMV BIPAP
APRV
PSV
MMV

14. • V. Mec. Regulada por Volumen
• Volumen corriente preestablecido.
• No se limita la presión generada.
• Generalmente, garantiza el volumen minuto.
• Limitaciones: Cambios en las propiedades
mecánicas del Ap. Respiratorio y falta de
ajuste a las demandas ventilatorias del
paciente.
• V. Mec. Regulada por Presión
• Presión en Sistema Respiratorio
preestablecida.
• Vt y Flujo inspiratorio dependientes de las
propiedades mecánicas y la intensidad de
los esfuerzos inspiratorios.
• Limitación: Cambios en las propiedades
mecánicas pueden producir ↓Vt con
hipoventilación e hipoxemia.

15. VENTILACIÓN MECÁNICA
CONTROLADA
Disminución/ Abolición
del Impulso Respiratorio
Necesidad de Suprimir
el Impulso Respiratorio
Parada Respiratoria Anestesia General
Depresión profunda del SNC
por Intoxicación
Desadaptación Grave del
Paciente
Daño grave del SNC
(Infecciones, TCE)
Muerte Encefálica
Principales Indicaciones

16. VENTILACIÓN MECÁNICA
CONTROLADA
FiO2 30%-100%
Vt 6-8 ml/Kg peso corporal
fr. Resp. 12-15 rpm.
Tipo de Flujo Constante, Decelerado.
Pico de Flujo Min. 40-60 L/min.
Tiempo
Inspiratorio
25%-33% (I:E 1:3-1:2)
T. Pausa 5%-10%
PEEP 5-10 cmH2O
Principales Parámetros a programar en el
Respirador

17. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA
AÉREA (CPAP)
• El paciente respira
espontáneamente con un
nivel constante de P positiva
en la vía aérea.
• Previene el colapso alveolar.
• Tiene ventajas
hemodinámicas respecto a
la ventilación mecánica con
presión positiva.
• El riesgo de producir
barotrauma es despreciable

18. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA
AÉREA (CPAP)
• Estadíos iniciales de IRA
sobre todo hipoxémica.
Se suelen utilizar medios
no invasivos.
• Destete de EPOC e
Insuficiencia ventricular
izda.
• Atelectasias.
• SAOS.
• Fases terminales de
crónicos (Cifoescoliosis,
enf neuromusculares,
enfisema)
INDICACIONES

19. VENTILACIÓN
MANDATORIA
INTERMITENTE (IMV / SIMV)
• Combina respiraciones
espontáneas del paciente con
otras obligadas o mandatorias.
• Constituye un modo de
sustitución parcial de la
ventilación que combina la
ventilación asistida-controlada
con la ventilación espontánea.
• Fr mandatoria < Fr espontánea
paciente
• Existen dos tipos de IMV,
sincronizada y no sincronizada
• SIMV mejora sincronía
respirador/paciente
• La IMV asegura un VE mínimo
pero no predice VE total: riesgo
de hipoventilación /
hiperventilación
• En IMV, los ciclos espontáneos
pueden ser “ayudados” con
PEEP.

20. VENTILACIÓN MANDATORIA
INTERMITENTE (IMV / SIMV)
• Desconexión de la Vent. Mecánica.
• Soporte Ventilatorio Parcial.
INDICACIONES

21. VENTAJAS:
– Menos efectos cardiovasculares adversos.
– Mantiene una ventilación minuto mínima.
– El grado de soporte ventilatorio parcial puede
variar desde soporte ventilatorio casi total hasta
ventilación espontánea.
– Puede utilizarse como técnica de deshabituación
del ventilador, reduciendo progresivamente la
frecuencia de las respiraciones mecánicas, mientras
el paciente asume de forma gradual un mayor
trabajo respiratorio.

22. DESVENTAJAS:
– Similares a las de la ventilación asistida-controlada.
– Se ha demostrado que es la modalidad menos útil
para retirar el ventilador, si no se usa presión de
soporte en las respiraciones espontáneas.
– Imposibilidad de controlar adecuadamente la
relación entre inspiración y espiración

23. PEEP
• Es el nivel de presión positiva
mantenido en la vía aérea al final de
la espiración.
• Dos tipos:
• PEEP extrínseca: proporcionada por el VM.
• PEEP intrínseca: secundaria a una
espiración incompleta.

24. INDICACIONES PEEP.
• I. respiratoria aguda con importante ↓:
• Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia).
• Compliance pulmonar.
• Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6.
• Mecanismo:
• Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no ventilados.
• Otras patologias: similar (incremento inflamación alveolar
con colapso alveolar)

26. INDICACIONES PEEP.
• Ajuste nivel PEEP:
• TAC torácico.
• Curvas P-V.
• Utilizar valor PEEP que permite reducción a FiO2 <0,6.
• Incremento 3-5 cm H2O.
• Establecimiento individual.
• Eficacia PEEP mejor:
• Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar)
• Causa extrapulmonar.

27. COMPLICACIONES PEEP.
• Pulmonares:
• Barotrauma.
• Cardiovasculares:
• Disminución gasto cardiaco
• Hipovolemia.
• Pacientes sin patología pulmonar aguda.
• Renales:
• Disminución diuresis.
• ↓Excreción renal de sodio.
• Otros: polineuropatía, HDA, HIC, etc.

28. INDICACIONES DE
VENTILACIÓN MECÁNICA

29. Oxigenación
insuficiente
Ventilación
alveolar
insuficiente
•Puede reemplazar parcial o
completamente a la respiración
espontanea.
•Insuficiencia respiratoria aguda
•Insuficiencia respiratoria
crónica

30. • La ventilación mecánica se debe considerar
durante el curso de la enfermedad, no de urgencia.

31. Estado mental:
• Agitación
• Confusión
• Inquietud
• Escala de Glasgow <8
Trabajo respiratorio:
• Taquipnea >35 rpm
• Tiraje
• Uso de músculos accesorios
Fatiga de los músculos inspiratorios:
• Asincronía toraco-abdominal.
Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave:
• Ansiedad
• Dilatación de orificios nasales
• Aleteo nasal
• Boca abierta

32. Agotamiento general del paciente
•Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno.
Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg
•Acidosis pH < de 7.25
Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg
•< de 10 ml / kg de peso
Capacidad vital baja
•- 25 cm de Agua
Fuerza inspiratoria disminuida
Parada respiratoria

33. INDICACIONES VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA

34. INDICACIONES DE VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA

35. PARÁMETROS DE
VENTILACIÓN MECÁNICA

36. VOLUMEN CORRIENTE
• Es el volumen de aire que el ventilador envía al paciente
en cada inspiración.
• Se programa solo en las modas controladas por volumen
y de doble control.
• Programarlo inicialmente de 7 a 10 ml/kg, comprobando
que la expansión del tórax sea adecuada y que el aire
entra correctamente a la auscultación
• Posteriormente modificarlo de acuerdo con la pCO2
espirada y pCO2 arterial.

37. FRECUENCIA RESPIRATORIA Y
VOLUMEN MINUTO
•Inicialmente se programa de
acuerdo a la edad del paciente
•Posteriormente de acuerdo a la
paCO2 y/o al volumen minuto
deseados.
Frecuencia
respiratoria:
•Es el producto de la FR por el Vt.
•En algunos ventiladores se
programan el Vt y la FR, en otros
el VM y la FR.
Volumen
minuto
(VM):

38. PRESIÓN PICO
• Es la presión máxima que se alcanza en la vía aérea.
• En las modas controladas por volumen y de doble
control la Pimax es variable.
• Los valores de programación inicial son de acuerdo a la
edad y se ajustan valorando la expansión torácica, la
auscultación y el Vt espirado
• Posteriormente se modifica según con la pCO2 espirada
y pCO2 arterial.

39. TIEMPO INSPIRATORIO
Es el tiempo de
entrada y
distribución del
aire en la vía
aérea y pulmones.
Se ajusta según la
edad y la
frecuencia
respiratoria entre
0.3 y 1.2 segundos,
para conseguir en
general una
relación
inspiración:
espiración (I:E) de
1:2.
Los Ti largos
permiten introducir
el volumen
programado con
menor presión y
mejoran la
redistribución del
aire, pero
aumentan la
presión media en
la vía aérea y
pueden reducir el
retorno venoso y el
gasto cardiaco.
Los Ti cortos
aumentan el pico
de presión en
modas
controladas por
volumen y pueden
disminuir el Vt
administrado en
modas
controladas por
presión.

40. TIEMPO DE PAUSA INSPIRATORIA
• Es aquel en el que no entra más aire y el que ha
entrado se distribuye por el pulmón.
• Solo es posible programarlo en las modas controladas
por presión.
• Permite redistribuir el gas hacia las zonas pulmonares de
llenado lento, ya que si bien el flujo inspiratorio es de
cero, el ventilador aún no ha alcanzado la fase de
ciclado y mantiene la presión positiva inspiratoria.

41. RELACIÓN INSPIRACIÓN: ESPIRACIÓN
Es la fracción de tiempo que se dedica a la
inspiración y espiración en cada ciclo
respiratorio.
La relación I:E se programa de forma diferente
según el ventilador y la moda de ventilación.
• Por presión el Ti se programa directamente y el TE es el tiempo
restante para completar el total del tiempo que dura el ciclo
respiratorio.
• Por volumen el Ti resulta del producto del Vt por la velocidad
de flujo inspiratorio como ya se explicó antes, y el TE es el
tiempo restante para completar el total del tiempo que dura
el ciclo respiratorio.

42. FLUJO INSPIRATORIO
• Es la velocidad con que el gas entra en la vía aérea.
• Inicialmente se puede programar en los ventiladores de
acuerdo a la edad del paciente o multiplicando el VM
por cuatro.
• Posteriormente se ajustará de acuerdo a la Pimax, Ti, Te
y relación I:E observadas.
• Los ventiladores más modernos lo calculan
automáticamente dependiendo del Vt, frecuencia
respiratoria y relación I:E programadas.

43. TIEMPO DE RAMPA Y RETARDO
INSPIRATORIO
Tiempo de
rampa:
•Es el tiempo que se tarda en alcanzar la
presión máxima desde el comienzo de la
inspiración.
Retardo
inspiratorio:
•Es el porcentaje del tiempo respiratorio
que se tarda el ventilador en conseguir el
flujo máximo de inspiración o la máxima
presión, según se trate de la moda de
volumen o presión.

44. FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO
• Inicialmente se programa en 100% o de 10 a 20% por encima
de la previa a la intubación hasta comprobar la oxigenación.
• Posteriormente se ajusta entre 21 y 100% según la saturación
de la hemoglobina, la paO2 o por la oximetría de pulso
• Se intenta administrar una FiO2 inferior a 60% para evitar su
toxicidad.

45. TIPO DE FLUJO INSPIRATORIO
Es la forma en que el ventilador suministra el flujo de aire.
•la velocidad de flujo es la misma en toda la espiración.
Flujo constante o flujo de onda cuadrada:
•Al inicio de la inspiración el flujo es muy rápido hasta alcanzar la presión
programada y va disminuyendo progresivamente a lo largo de la
Inspiración.
•Parece que distribuye mejor el gas al aumentar la presión intratorácica,
pero altera más el retorno venoso
Flujo decelerado:

46. •al inicio de la inspiración el flujo es muy lento
y se va acelerando progresivamente a lo
largo de la inspiración.
•Se recomienda en situaciones de
inestabilidad hemodinámica, pues es el que
aumenta menos la presión intratorácica.
Flujo
acelerado:
•el flujo inicialmente es lento, acelera
posteriormente alcanza una cima en la que
se mantiene y desciende progresivamente.
Sinusoidal:

47. CPAP- PEEP
Si existe hipoxemia de causa pulmonar se debe ir aumentando de 2-3 cmH20 hasta conseguir el
máximo efecto sobre la oxigenación con la menor repercusión hemodinámica (PEEP óptimo).
Programación:
inicialmente 3-5 cmH20.
Efecto:
evita el colapso alveolar mejorando la oxigenación.
PEEP:
presión positiva al final de la espiración en modas de ventilación cicladas el ventilador.
CPAP:
presión continua en las vías aéreas en modas espontáneas de ventilación

48. Valores elevados de PEEP/CPAP pueden
producir:
•Disminución del gasto cardiaco y del transporte de
oxígeno a los tejidos
•Sobredistensión alveolar con retención de CO2.
•Redistribución del flujo sanguíneo desde las zonas
sobre distendidas a otras con baja relación
ventilación/perfusión, lo que provoca disminución de
la oxigenación

49. SENSIBILIDAD INSPIRATORIA
• Es el esfuerzo que debe realizar el paciente para
abrir la válvula inspiratoria del ventilador para que
este le suministre un flujo inspiratorio de gas fresco.
• Se programa en las modas de ventilación asistidas,
soportadas o espontáneas.

50. Programación:
Inicialmente se utilizan valores de 10
a 30 %, con ajustes posteriores de 1 a
70 % del flujo inspiratorio máximo.
Un valor bajo de sensibilidad
espiratoria (< 10%) provocará que el
ciclado del ventilador se retrase.
Un valor alto de sensibilidad
espiratorio (> 50%) provocará que el
ciclado del ventilador se adelante.

52. ANALGESIA, SEDACION
Y RELAJACION

53. En pacientes en estado critico, 75%
presentan episodios de agitación,
recuerdos no placenteros, dolor,
deprivación del sueño, ansiedad,
pesadillas y alucinaciones.

54. UTILIDAD
• Mejoría o desaparición
del dolor
• Controlar delirium
• Control farmacológico
de la mecánica
ventilatoria
• Mejorar oxigenación
• Control de pCO2
• Reducción de
hipertensión y la
inestabilidad
circulatoria

55. DOLOR
Sensación subjetiva
displacentera asociada
a daño tisular por un
estimulo nocivo.
Secuencia: inicio agudo-
sistema simpático- aumento TA
y FC, vasoconstricción
periférica- baja utilización
musculo liso digestivo-
aumentan demandas
metabólicas (cardiacas y
pulmonares)

56. ANALGÉSICOS OPIOIDES

57. Compuestos naturales o
sintéticos, de acción
similar a morfina, se
dividen en agonistas,
agonistas parciales y
antagonistas puros.
Mecanismo: Efecto
analgésico por medio de
receptores específicos
(mu, kappa, sigma, beta
y epsilon)

59. Farmacocinética: analgésicos
narcóticos agonistas puros, se
absorben en tracto gastrointestinal,
nasal, pulmonar, subcutánea e
intramuscular. IV efecto pico a los 20
minutos, IM de 30 a 60 minutos.
Conjugación en
hígado, excreción
renal. (metabolito:
6-glucoronido de
morfina)

60. Reacciones adversas:
depresión respiratoria,
nauseas, vomito,
constipación, deterioro
hemodinámico,
hipotensión, bradicardia,
aumento PIC. Otros: miosis,
espasmos urinarios y biliares,
venodilatación.
Antagonista: naloxona en
2mg bolo IV, o pueden
requerirse dosis hasta 20
veces mayores. (puede
provocar síntomas de
abstinencia)

61. Buprenorfina; latencia de efecto
30 minutos, duración de 6 a 8
horas, dosis de entre 0.2 y 0.6mg,
potencia respecto a morfina es
30:1. infusión de 25-250mcg/h
Nalbufina: potencia similar a
morfina, duración 3 a 6 horas,
puede usarse para revertir
efectos depresores respiratorios
sin perder efecto analgésico.

62. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

63. AINES
Efecto sinérgico
con opioides
No riesgo de
depresión
respiratoria
Menor íleo
paralitico
Sus uso se asocia a
estados hiporreninemico,
hiperkalemico, además
de retención de Na y
H2O
Pueden provocar
daño renal,
gastritis erosiva y
ulceras pépticas.

64. DROGAS HIPNOSEDANTES

65. Actúan con recetores
específicos de GABA-a. El
cual es el neurotransmisor
inhibitorio mas importante
que regula el flujo de
cloro en membrana
neuronal apical.

66. BENZODIACEPINAS
Propiedades ansiolíticas y amnésicas.
Anticonvulsivantes
Provocan depresión respiratoria y cardiaca
Pueden generar dependencia

67. • Midazolam: benzodiacepina soluble en agua,
sedación en 5 a 10 minutos, duración de 30 a 120
minutos, excreción renal.
• Efectos adversos: disminuye TA, vasodilatador, depresor
cardiaco, depresor respiratorio, disminuye flujo sanguíneo
cerebral.

68. Lorazepam:
benzodiacepina de
acción prolongada,
pico acción 30 minutos,
duración de 10 a 20
horas.
Diazepam: 2
metabolitos (oxazepan
y desmetil diazepam),
larga semivida.

69. ANTAGONISTA DE BENZODIAZEPINAS
• Flumazenil: bloquea de forma
competitiva los receptores
GABAergicos,
• Semivida de 30 a 90 minutos
• 50% se une a proteínas
• Se metaboliza en hígado
• Dosis inicial de 0.2mg en 15 segundos
(otros recomiendan 0.05mg/h en
infusión)

70. PROPOFOL
Compuesto poco
soluble en agua, tipo
emulsión lipídica,
sedante-hipnótico, sin
acción analgésica.
Otros efectos:
broncodilatador,
anticonvulsivante,
relajante muscular,
mantiene o disminuye
PIC.
Uso en anestesias cortas
y ambulatorias

71. Comienzo de acción de 1-2 minutos. Su efecto
sedante se resuelve 30 minutos después de
suspendida. No tiene efecto analgésico.
No desarrolla tolerancia. Puede ocasionar hipotensión
Dosis inicial recomendada 0.3 mg/kg/h, con aumentos
de 0.3 a 0.6 cada 5 minutos, hasta 1-3 mg/kg/h.

73. DEXMEDETOMIDINA

74. Estéreo isomero de la medetomidina con acción
selectiva de receptores alfa 2 adrenérgico
Propiedades sedantes y analgésicas
Fácil despertar y cooperar.
Menor ansiedad, mayor estabilidad
hemodinámica

75. DEXMEDETOMIDINA
• Vida media de distribución: 6
minutos
• Vida media de eliminación: 2
horas
• Excreción renal: 95%
• Dosis inicial 1 mcg/kg
• Mantenimiento: 0.2-0.7
mcg/kg/h

76. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
• Dos mecanismos de acción:
• Inhibición de la placa motora terminal compitiendo con el
receptor de acetilcolina.
• El agente simula la acción inicial de acetilcolina , pero no
son desactivados, y permanecen en este sitio por mas
tiempo
Pueden provocar dependencia de la asistencia ventilatoria
mecánica (70% permanecen con debilidad muscular
moderada semanas después)

77. Succinilcolina: no despolarizante, induce
liberación de histamina y bloqueo de ganglios
autónomos. Induce hiperkalemia
Pancuronio: relajante no despolarizante mas
utilizado. Vida media de 87 a 161 minutos,
excreción renal. Dosis inicial 0.06-0.15 mg/kg,
infusión 1mg/h.
• Efecto secundario: taquicardia, aumento TA y volumen
minuto cardiaco

78. Vecuronio: comienzo de acción de 3 a 5 min,
duración efecto 20-35min. Eliminación renal 35%,
50% hepática. Ausencia de efectos
cardiodepresores. Bolo inicial de 0.06 a 0.1 mg/kg,
o infusión endovenosa de 0.8 a 1.2 mcg/kg/min.

79. Rocuronio: relajante no
despolarizante, rápido
comienzo de acción 1-
2min, dosis para intubación
0.6mg/kg
Atracuronio: relajante no
despolarizante, útil en
ancianos o IRC o hepática,
efectos cardiovasculares
mínimos, dosis inicial 0.4 a
0.5 mg/kg y 0.1-0.2 mg/kg
dosis posteriores

80. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
• Indicaciones frecuentes:
• Adaptación a la asistencia respiratoria mecánica
• Pacientes seleccionados con hipertensión endocraneana
• Eliminación de escalofríos
• Disminución de consumo de oxigeno
• Control de agresividad