4. Os “3 Ds da
Geriatria”
• Depressão
• Delirium
•Demência
5. Síndromes Demenciais Prevalência
0,3 a 1% entre 60 e 64 anos;
2 a 25% aos 65 anos ou mais;
42 a 68% acima de 95 anos;
Doença de Alzheimer: causa mais
comum de demência;
Uma síndrome demencial afeta 24 milhões
de pessoas no mundo, a maioria DA.
6. Implicações – Área de Saúde
Grande relevância entre os
problemas que abrangem a
saúde pública no país;
Nesta condição, torna-se imperativo
que tenhamos profissionais cada vez
mais conscientes desta condição e
preparados para esta realidade.
7. Síndromes Demenciais
Demência é um termo genérico uma síndrome e não uma doença;
Síndromes de etiologias diversas cujo
principal aspecto é a presença de
déficit progressivo na função cognitiva,
com maior ênfase na perda de
memória, e interferência nas atividades
sociais e ocupacionais.
8. Questão Inicial
“A queixa de perda de memória
deste idoso está relacionada a
um esquecimento normal que
acompanha o envelhecimento,
depressão, ou às primeiras
manifestações da Doença de
Alzheimer ou outra forma de
demência?”
9. Declínio Cognitivo Leve (DCL)
COGNIÇÃO: habilidade de pensar, lembrar,
sentir, raciocinar e responder a estímulos
externos;
Uma das possíveis alterações da cognição é
o declínio cognitivo leve (DCL): redução da
capacidade cognitiva acima da esperada para a
idade e a escolaridade;
Com o aumento da expectativa de vida,
tornou-se mais frequente a detecção do DCL:
Observar critérios diagnósticos.
10. Envelhecimento
normal
Déficit
Cognitivo
Leve - DCL
↓ Memória
↓ Memória
Função
cognitiva
normal
↓ leve da fluência
verbal, nomeação,
capacidade de
compreensão
Atividades diárias
preservadas
Não preenche critérios
para demência
Demência
11. Conceito de Demência
Critérios diagnósticos do DSM-IV
• Declínio da
memória
• Um ou mais dos
seguintes:
- afasia
- agnosia
- apraxia
- dist. das
funções
executivas
• Os sintomas ao lado:
- causam deterioração
significativa das atividades
sociais ou profissionais;
- representam um declínio
em relação ao prévio
desempenho;
- não são devidos a delirium
ou outros transtornos
psiquiátricos.
12. Conceito de Demência
• Declínio persistente, de natureza usualmente
crônica, do funcionamento cognitivo e/ou do
comportamento, de intensidade suficiente
para interferir com o desempenho em
atividades profissionais ou sociais.
13. Diagnóstico de Síndrome Demencial
• História clínica (paciente +
familiar);
• Avaliação cognitiva: testes de
rastreio (MEEM) e avaliação
neuropsicológica (baterias breves /
testes específicos);
• Avaliação funcional.
14. Transtornos da Memória
Quando são normais e quando um sintoma?
INDIVÍDUO MEDIO
DEMÊNCIA
DCL
Raramente esquece
Com frequência esquece eventos
significativos (não lembra que já
almoçou e pede para fazer a
refeição)
Esquece informação não
essencial (pode esquecer o
que foi seu café da manhã)
Recorda um pouco mais
tarde
Raramente recorda mais tarde
Com frequência recorda
mais tarde
Não refere ter transtornos de
memória
Reconhece o problema da
memória a contragosto e
confabula
Reconhece ter transtornos
de memória e solicita ajuda
Conserva intactas
capacidades tais como a
leitura de palavras
Outras capacidades se deterioram
Em geral outras capacidades
permanecem intactas
Segue com facilidade
instruçoões verbais ou
escritas
Dificuldade progressiva para
seguir instruções
Habitualmente capaz de
seguir instruções
Pode usar anotações ou
recordatórios
Incapaz de usar anotações ou
recordatórios
Usualmente capaz de usar
anotações ou recordatórios
Pode cuidar de si mesmo
Dificuldade crescente para cuidar
de si mesmo
Usualmente capaz de cuidar
de si mesmo
16. Envelhecimento Cerebral
• Peso e volume do
cérebro
• Atrofia dos hemisférios
cerebrais
• Diminuição do córtex
• Número de neurônios
• Neurotransmissores
• Placas neuríticas,
emaranhados
neurofibrilares
23. Demências Primárias
• Síndrome demencial não é
manifestação predominante: doença
de Parkinson.
Relevância do exame neurológico para
o diagnóstico.
• Síndrome demencial é manifestação
predominante: doença de Alzheimer,
demência com corpos de Lewy, demência
frontotemporal.
25. CLÍNICA Sintomas Cognitivos
Amnésia
Perda da memória recente Memória remota
Dificuldade para reter informação nova
Transtorno da linguagem, dificuldade para
denominar e comprender a sintaxe verbal e
escrita finalmente, mutismo
Afasia
Apraxia
Deterioração da capacidade de execução de
atividades;
Incapacidade para manuseio de objetos de uso
habitual;
Incapacidade para atos motores habituais.
26. CLÍNICA
Agnosia
Sintomas Cognitivos
Dificuldade para reconhecer ou identificar
objetos e pessoas
Alteração das capacidades executivas
Incapacidade de planejar e executar
Desorientação espaço-tempo
Aprosexia
Incapacidade para manter a atenção
Acalculia
Anosognosia
Prosopagnosia
27. Sintomas psiquiátricos e de comportamento
associados
• Depressão:
20-50% dos casos;
• Ideias
delirantes (20-70%): mais frequentes - de
roubo, referência, abandono;
• Alucinações
(15-50%): mais frequentes – visuais;
Falsos reconhecimentos identificativos
(23-50%): dos familiares e de si mesmo (“sinal
do espelho”), presença de estranhos (“hóspedefantasma”); considerar real o que vê na televisão;
•
• Transtornos
do sono: inversão do ritmo.
28. Sintomas psiquiátricos e de comportamento
associados
• Mudanças
de personalidade ou
exagero de traços prévios;
• Transtornos do comportamento:
- Vagância: tendência a andar sem rumo;
-
Agitação psicomotora;
Irritabilidade / agressividade;
Comportamentos repetitivos;
Transtorno do comportamento sexual;
Transtornos da alimentação.
• Incontinência
de esfínteres.
29. Alterações funcionais
Aparecem desde os primeiros estádios
• Atividades instrumentais da vida diária (AIVD)
-Domésticas
-Financeiras
-Controle da medicação
-Manejo de aparelhos
• Atividades básicas da vida diária (ABVD)
-Higiene
-Alimentação
-Deambulação
-Controle de esfínteres
30. Doença de Alzheimer (DA)
• Isolada / associada a doença vascular
cerebral;
• Causa desconhecida; processo
neurodegenerativo de caráter progressivo;
• Fatores de risco: idade avançada, genéticos
(história familial, presença do alelo e4 da
apolipoproteína E), baixa escolaridade.
• Longa evolução: média de 8-9 anos, mas
pode ser muito maior.
31. Diagnóstico da DA inicial/leve
Algumas características na 1ª consulta
• O paciente não procura o médico por si
próprio;
• Tende a olhar para seu familiar quando
questionado;
• Apresenta dificuldade em lembrar-se da data
corrente;
• Tende a minimizar suas dificuldades;
• Os familiares mencionam que “exceto pela memória, sua
saúde está boa”;
• Não há história de déficits focais de instalação
ictal.
32. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
33. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
34. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
35. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
36. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
37. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
38. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
39. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
40. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
41. Sinais e sintomas de demência
http://www.alzheimer.med.br/demencia.htm
42. Demência em Fases - DA
• Início: perturbações da memória dos fatos recentes,
afetando sobretudo a memória episódica;
• Em seguida: perturbações da atenção e acentuação
do transtorno de memória;
• Evolução: perturbações psicocomportamentais
como desinteresse, apatia, irritabilidade;
• Posteriormente: síndrome afaso-apraxo-agnósica
característica; continuam as perturbações da
memória como centro do quadro clínico;
• Fase terminal: síndrome demencial grave.
43. DA em Fase Terminal
• Comunicação impossível, apatia
completa;
• Autonomia nula;
• Acamamento permanente;
• Incontinência esfincteriana total;
• Alteração grave do estado geral,
evoluindo para o estado caquético;
• Morte: em média, 8 a 12 anos após o
início dos sintomas.
45. Critérios diagnósticos para a DA segundo o NINCDSADRDA (National Institute for Communicative Disorders and
Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Disorders
Association)
DA provável
• Síndrome demencial confirmada por
avaliação neuropsicológica;
• Piora progressiva da memória e de outras
funções cognitivas;
• Ausência de alterações do nível de
consciência;
• Ausência de doenças neurológicas e/ou
sistêmicas que possam explicar o quadro
clínico.
49. DEMÊNCIA VASCULAR
• Segundo tipo de demência em termos de frequência;
• Começo definido, às vezes brusco;
• Evolução flutuante;
• Acompanha-se de sinais neurológicos focais;
• Déficit motor de distintos graus;
• Outros sinais orgânicos de insuficiência vascular (coronária,
membros inferiores);
• Incontinência emocional (riso e pranto imotivados);
• Conservação da capacidade de cálculo;
• Curso progressivo de 4 a 8 anos;
• Tratamento insatisfatório.
50. DEMÊNCIA VASCULAR
• Critérios diagnósticos
NINDS-AIREN (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke –
Association Internationale pour la Recherche
et l´Enseignement en Neuroscience);
DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders);
ADTC (Alzheimer’s Disease and Treatment
Centers).
51. O Escore Isquêmico de Hachinski contribui para
avaliar se a demência é de origem vascular quando
métodos de imagem não são disponíveis.
52. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS
SÍNDROMES DEMENCIAIS
Instrumentos de rastreio
(triagem): sensibilidade em detrimento
da especificidade
gera altas taxas de
falsos positivos.
Testes confirmatórios: testes
neuropsicológicos
baixa sensibilidade
e alta especificidade.
53. Testes de avaliação cognitiva breve
no diagnóstico da DA leve
• Teste de memória de figuras;
• Teste de fluência verbal (animais);
• Teste do desenho do relógio.
54. Mini-exame do Estado Mental (MEEM)
(Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003)
ORIENTAÇÃO TEMPORAL
- Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada
ORIENTAÇÃO ESPACIAL
- Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade,
estado
MEMÓRIA IMEDIATA
- Vaso, carro, tijolo
ATENÇÃO E CÁLCULO
- 100 - 7 = ... (até 65)
EVOCAÇÃO
- Recordar as 3 palavras
LINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVA
- Nomear um relógio e uma caneta
- Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.”
- Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque
no chão.”
- Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.”
- Escrever uma frase
- Copiar um desenho
ESCORE_____ / 30
55. MEEM e Escolaridade
Sugestões de notas de corte:
• Analfabetos: < 18
• 1-3 anos: < 21
• 4-7 anos: < 24
• > 7 anos: < 26
(BRUCKI et al., 2003)
56. Avaliação Funcional
Questionário de Pfeffer
1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ?
0=
1=
2=
3=
Normal
Faz, com dificuldade
Necessita de Ajuda
Não é capaz
0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo
1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa
sozinho(a)?
0=
1=
2=
3=
Normal
Faz, com dificuldade
Necessita de ajuda
Não é capaz
0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
Nota de corte: > 5
(PFEFFER et al., 1982)
59. REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders 4th ed. Versão Eletrônica. PsiqWeb.
Disponível em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php?ltr=P. Acesso
em: 18 jul. 2011.
CARAMELLI, P. Avaliação Clínica e Complementar para estabelecimento do
Diagnóstico de Demência. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria
e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
DEMEY, I.; ALEGRE,R. E. Cognitive intervention in mild cognitive
impairment. A review. Vertex, 21 (92): 253-9, 2010.
FLAHERTY, J. H. The evaluation and management of deliium among older
persons. Med Clin North Am. 95(3):555-77, 2011BALLARD, C. et al.
Alzheimer's disease. The Lancet. 19;377(9770):1019-31, 2011.
60. REFERÊNCIAS
IHL, R. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)
guidelines for the biological treatment of Alzheimer's disease and other
dementias. World J Biol Psychiatry, 12 (1): 2-31, 2011
KAWAS, C. H. Early Alzheimer’s disease. NEJM, 349: 1056-1063, 2003.
LAKS, J. et al. O mini exame do estado mental em idosos de uma
comunidade. Arq Neuropsiquiatr, 61 (3B): 782-785, 2003.
SABBAGH, M.; CUMMINGS, J. Progressive cholinergic decline in Alzheimer's
Disease: consideration for treatment with donepezil 23 mg in patients with
moderate to severe symptomatology. BMC Neurol, 11:21, 2011
SANCHEZ-RODRIGUEZ, J. L.; TORRELAS-MORALES, C. A review of the
construct of mild cognitive impairment: general aspects. Rev
neurol., 52(5):300-5, 2011.
TARTAGLIA, M. C et al. Neuroimaging in dementia. Neurotherapeutics,
8(1):82-92, 2011.
