Dokumen tersebut membahas sejarah perkembangan teori dan praktik mutu pelayanan kesehatan, mulai dari laporan Institute of Medicine mengenai tingginya kesalahan medis hingga pengembangan model dan pendekatan mutu seperti Total Quality Management dan Donabedian Model. Dokumen ini juga menyinggung berbagai topik penelitian terkait mutu pelayanan kesehatan seperti keselamatan pasien, manajemen obat, dan pemanfaatan data untuk peningkatan mutu.

1. Sejak dipublikasikannya laporan mengenai tingginya tingkat kesalahan medis di pelayanan
kesehatan dalam buku “To Err is Human” dan “Crossing Quality Chasm” oleh Institute of
Medicine, perhatian terhadap isu mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien menjadi
sangat meningkat. Sejak saat itu pula scope penelitian dan ilmu manajemen terkait mutu dan
keselamatan pasien menjadi semakin luas dan kompleks.
Kini diketahui bahwa pelayanan kesehatan pada umumnya tidak efisien, manajemen klinis
pasien tidak efektif karena kepatuhan pada standar klinis juga masih rendah. Dengan semakin
banyaknya RS yang melakukan audit klinis dan mengikuti surveilans penyebab kematian, maka
kini diketahui bahwa proporsi kematian akibat kesalahan medis dan kejadian yang tidak
diharapkan juga sangat besar. Oleh karena itu professional kesehatan dari berbagai bidang perlu
memahami teori-teori dan metode-metode esensial untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dan meningkatkan keselamatan pasien.
Cluster Safety and Quality in Health Care ini ditujukan untuk professional kesehatan yang
bekerja di institusi pelayanan kesehatan dan berfokus pada pengembangan pengetahuan,
ketrampilan dan metode-metode yang diperlukan dalam pengembangan mutu sistem pelayanan
kesehatan. Topik penelitian yang dibahas dalam klaster ini berpilar pada enam dimensi mutu
pelayanan kesehatan menurut WHO, yaitu: acceptable/patient-centred, effective, efficient,
accessible, equitable, dan safe.
Dasar Teori Mutu
Untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan diperlukan penilaian terhadap manfaat yang
diperoleh pasien atau masyarakat dari pelayanan kesehatan. Masalah mutu telah ditekankan oleh
Aristoteles dalam salah satu tulisannya, “We are what we repeatedly do; excellence, then, is not
an act but a habit”.
Shewhart control chart
Pengukuran mutu berdasarkan teori manajemen modern dimulai dari dunia industri senjata paska
perang dunia ke II dengan diperkenalkannya Shewhart’s control chart pada tahun 1930an. Grafik
pada control chart ini mengindikasikan apakah proses masih terkontrol atau sudah di luar
kontrol. Teori ini dikembangkan lebih lanjut oleh Taguchi yang memperkenalkan prinsip bahwa
produk yang bermutu adalah produk yang dibuat sesuai dengan spesifikasi dan terlalu banyaknya
variasi akan berdampak negatif terhadap mutu dan biaya. Selanjutnya muncul konsep Lean dari
James P. Womack yang bertujuan untuk memaksimalkan nilai suatu produk dengan
meminimalkan biaya akibat proses atau penggunaan sumber daya yang tidak efisien.

2. Teori Deming dan Juran
Paska perang dunia ke II, terjadi revolusi mutu dengan diperkenalkannya konsep Plan-Do-
Check-Act (PDCA) oleh W. Edwards Deming dan Joseph M. Juran di Jepang . Menurut Deming
ada empat hal yang harus diperhatikan dalam peningkatan mutu, yaitu: appreciation for a
system, knowledge about variation, theory of knowledge, danpsychology. Oleh karena itu
pendekatan Deming tidak hanya berfokus pada produk outcome melainkan juga seluruh proses
dalam organisasi dan SDM yang terlibat di dalamnya.
Total Quality Management (TQM)
Sektor industri di AS merespon revolusi mutu ini dengan memperkenalkan Total Quality
Management (TQM) pada tahun 70an. TQM terdiri dari tiga paradigma, yaitu Total yang berarti
melibatkan seluruh organisasi, supply chain dan product life cycle; Quality yang berarti mutu
yang diterima konsumen dan mutu yang diterima pengelola atau pemegang saham sebagai hasil
investasi;dan Management yang terdiri dari langkah-langkah manajemen seperti perencanaan,
organisasi, control, kepemimpinan, staf, penyediaan, dan pengendalian sumber daya. Tujuan
utama implementasi TQM adalah untuk mengurangi variasi dalam semua proses sehingga bisa
dicapai konsistensi yang lebih baik. Upaya untuk mengurangi variasi proses dan meminimalkan
defek atau efek yang tidak diharapkan semakin berkembang dengan munculnya teori Six Sigma
dan Lean Management.
Standar mutu di bidang pelayanan kesehatan
Di bidang pelayanan kesehatan, Florence Nightingale meletakkan pondasi mutu untuk pertama
kalinya dengan memperkenalkan penggunaan standar keperawatan yang berdampak pada
penurunan angka kematian di RS secara drastis. Di tahun 1910, American Medical Association
(AMA) membuat laporan permasalahan mutu di rumah sakit dan pendidikan kedokteran yang
kemudian mendorong disusunnya Standar Pelayanan Minimum di Rumah Sakit untuk pertama
kalinya pada tahun 1917. Untuk menilai apakah Rumah Sakit sudah menerapkan standar
pelayanan minimum, beberapa asosiasi profesi kedokteran bergabung untuk membentuk Joint
Commission of Accreditation of Hospitals. Sejak itu berbagai macam upaya peningkatan mutu
mulai dilakukan untuk mencapai standar pelayanan minimal, tidak hanya di Amerika tetapi
meluas ke semua negara maju dan berkembang di dunia.
Donabedian Model
Di awal tahun 1980an, Avedis Donabedian memperkenalkan konsep untuk mengevaluasi mutu
pelayanan kesehatan yang terdiri dari Struktur, Proses, dan Outcome. Struktur adalah konteks
dimana terjadi pelayanan kesehatan, termasuk bangunan rumah sakit, staf, pembiayaan rumah

3. sakit, dan peralatan yang dimiliki RS. Proses adalah transaksi antara pasien dan semua provider
kesehatan dalam proses pelayanan kesehatan dan outcomes adalah pengaruh dari pelayanan
kesehatan terhadap status kesehatan pasien dan populasi di sekitarnya.
Research Agenda in the Safety and Quality in
Healthcare
Isu-isu Global
Lembaga internasional seperti WHO atau lembaga penjamin mutu di negara-negara maju
seringkali menjadi pencetus isu-isu global untuk peningkatan mutu di penyedia layanan
kesehatan di negara maju lainnya dan juga di negara berkembang. Isu-isu yang diangkat antara
lain berbagai macam inisiatif keselamatan pasien, manajemen risiko, hand hygiene, safe surgery,
dan lain-lain. Selain itu beberapa institusi internasional juga telah mempublikasikan beberapa
index mutu kesehatan dan menjadi lembaga penilai mutu berdasarkan beberapa indikator di
banyak rumah sakit. Berbagai contoh program peningkatan mutu yang telah dikembangkan oleh
organisasi-organisasi internasional tersebut bisa juga direplikasi ide dan konsepnya untuk
dijadikan topik penelitian di Indonesia.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana kepatuhan dokter dan perawat untuk cuci tangan dengan kejadian angka
infeksi MRSA di unit perawatan intensif rumah sakit?
 Bagaimana implementasi safe surgery checklist di rumah sakit di Indonesia? Apa saja
kendala implementasinya dan bagaimana dampaknya terhadap outcome klinis pasien?
Kebijakan terkait mutu pelayanan kesehatan
Indonesia termasuk salah satu negara yang aktif melakukan perubahan dalam sistem kesehatan,
misalnya dalam hal sistem pembiayaan kesehatan nasional dengan diberlakukannya Sistem
Jaminan Kesehatan Nasional di 2014, penerapan sistem BLU, dan desentralisasi pemerintahan.
Perubahan kebijakan di tingkat nasional akan mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan,
termasuk mutu luaran klinisnya. Oleh karena itu diperlukan kebijakan-kebijakan khusus untuk
menjamin mutu pelayanan dan mutu klinis di rumah sakit. Kebijakan ini bisa berasal dari
internal dan eksternal rumah sakit atau fasilitas kesehatan. Misalnya kewajiban rumah sakit
untuk mengikuti penilaian akreditasi rumah sakit nasional atau internasional, seperti yang
dikelola oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Joint Commission International (JCI).
Bisa juga berupa kebijakan-kebijakan internal rumah sakit terkait dengan implementasi program

4. keselamatan pasien dan juga keselamatan karyawan rumah sakit. Dampak berbagai macam
kebijakan terhadap performa klinis dan manajemen pelayanan kesehatan, termasuk dampaknya
terhadap kepuasan pasien dan tenaga kesehatan juga menjadi aspek menarik yang bisa diteliti.
Contoh pertanyaan penelitian
 Bagaimana karakteristik dan proses leadership mempengaruhi pencapaian akreditasi
rumah sakit?
 Bagaimana proses pembentukan kebijakan di rumah sakit untuk mendukung tercapainya
akreditasi JCI?
Patient Safety and Risk Management
Patient safety atau keselamatan pasien menjadi perhatian utama dalam pelayanan kesehatan
karena semakin banyak terjadi kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian,
kecacatan, dan kerugian biaya yang tidak sedikit bagi penyedia pelayanan kesehatan. Berbagai
macam inisiatif telah banyak dikembangkan untuk mengurangi kejadian yang tidak diharapkan
dan meningkatkan keselamatan pasien. Salah satu cara termudah untuk mengetahui kejadian
yang tidak diharapkan adalah dengan pelaporan aktif petugas kesehatan, akan tetapi ada banyak
hal-hal yang menghambat petugas untuk bisa segera melaporkan kejadian yang tidak diharapkan
tersebut. Untuk bisa mengukur seberapa aman rumah sakit/fasilitas pelayanan kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada pasien dan seberapa baik fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut menjamin keselamatan pasien diperlukan keahlian untuk mengukur insidensi kejadian
yang tidak diharapkan, mengukur insidensi/prevalensi terjadinya error, melakukan root cause
analysis, failure mode and effect analysis, selain berbagai metode analisis lainnya. RS atau
penyedia pelayanan juga dapat mengukur dampak dari tindakan yang tidak atau kurang bermutu
dan biaya yang disebabkannya. Selain itu manajemen juga harus menjamin bahwa risiko bisa
dikomunikasikan dengan baik kepada pasien, kepada sesama petugas kesehatan, kepada
manajemen dan masyarakat umum.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana pencapaian indicator patient safety di rumah sakit dan faktor-faktor apa saja
yang mempengaruhinya?
 Bagaimana peran pasien dalam mendukung program patient safety?
 Metode apa yang paling efektif untuk mengidentifikasi terjadinya adverse event atau
insiden terkait patient safety di rumah sakit?
Medication safety
Medication safety menjadi salah satu bagian dari paradigm patient safety. Jumlah pemakaian
obat akan semakin meningkat dengan ditemukannya obat-obat baru, karakteristik masyarakat

5. yang semakin menua dan menderita beberapa penyakit sehingga membutuhkan lebih banyak
obat dan meningkatkan resiko terjadinya interaksi obat, pemberian obat yang tidak perlu atau
tidak sesuai indikasi karena ketidaktahuan atau karena dorongan ekonomi, penggunaan obat-obat
herbal, dan lain-lain. Selain itu saat ini juga mulai berkembang penggunaan sistem-sistem untuk
mengurangi terjadinya medication error antara lain dengan implementasi system Computerized
Physicians Order Entry (CPOE) dan berbagai manajemen obat modern. Dampak terhadap
medication safety, analisis biaya, kepatuhan terhadap pedoman pengobatan, kepatuhan pasien,
dan lain-lain, adalah topik-topik yang potensial untuk diteliti.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana implementasi 6 benar dalam pemberian obat pasien rawat inap?
 Bagaimana RS menerapkan sistem untuk mengidentifikasi adverse drug reaction sedini
mungkin?
 Bagaimana RS menerapkan sistem untuk mengurangi variasi pemberian jenis obat pada
pasien?
 Bagaimana dokter beradaptasi terhadap perubahan pola pembiayaan kesehatan pasien di
era SJKN?
Data for Quality Improvement
Data adalah faktor esensial untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan. Pengumpulan data
secara sistematis masih jarang dilakukan karena berbagai macam faktor penghambat. Pemilihan
dan penetapan indikator mutu juga masih menjadi masalah, karena banyak yang hanya berfokus
pada indikator-indikator standar nasional dan tidak mengenal indikator-indikator mutu
internasional. Fenomena lain adalah tidak digunakannya data yang ada untuk menilai performa
pelayanan kesehatan karena merasa tidak mampu menganalisisnya. Selain itu di negara maju
mulai banyak institusi yang mempublikasi data performa rumah sakit sehingga masyarakat bisa
memutuskan rumah sakit mana yang menjadi pilihannya. Publikasi data performa rumah sakit ini
terbukti mampu mendorong rumah sakit meningkatkan mutunya. Akan tetapi hal ini belum
menjadi perhatian khusus di Indonesia. Topik-topik terkait pemanfaatan data untuk peningkatan
mutu pelayanan kesehatan juga menjadi prioritas penelitian.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana akurasi data pelaporan rutin RS (data RL) ke pusat, dampak dan faktor-faktor
yang mempengaruhinya?
 Bagaimana RS memanfaatkan data laporan rutin untuk peningkatan mutu rumah sakit?
 Bagaimana RS memanfaatkan data klaim jaminan kesehatan nasional ke BPJS untuk
pengambilan kebijakan didalam RS?
 Bagaimana dokter memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan mutu pelayanan
klinisnya?

6. Clinical management
Bagi praktisi klinis, penelitian-penelitian terkait dengan manajemen klinik juga menjadi topik
yang bisa diangkat untuk penelitian doktoral. Antara lain penyusunan clinical guideline dan
standar pengobatan, penggunaan decision support tools, analisis pengambilan keputusan klinis,
pengukuran outcome klinis pasien berdasarkan indikator-indikator klinis, berbagai macam proses
dalam pelayanan kesehatan, seperti waktu tunggu, kepatuhan pada pedoman, praktik hygiene dan
sanitasi, teamwork, komunikasi, 8 waste dalam konsep lean hospital, telemedicine, readmission,
length of stay, adverse effects, medical error, dan lain-lain. Salah satu topik yang menjadi isu
global saat ini adalah pengendalian penyakit tidak menular/kronik, seperti diabetes, penyakit
kardiovaskular, dan lain-lain. Di negara maju telah banyak penelitian mengenai implementasi
chronic care model untuk pengendalian penyakit tidak menular, akan tetapi belum banyak
informasi dari negara berkembang seperti Indonesia.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana dampak SJKN terhadap peningkatan pasien yang dirawat ulang (readmisi)?
 Bagaimana keberlangsungan terapi (continuity of care) pasien penyakit kronis di era
SJKN?
Quality Management System
Penelitian di bidang quality management system berfokus pada aplikasi-aplikasi teori
manajemen mutu di fasilitas pelayanan kesehatan. Teori yang digunakan bisa merupakan teori-
teori yang telah banyak digunakan di dunia kesehatan, seperti teori dari Avedis Donabedian,
maupun teori-teori mutu yang dikembangkan di dunia industry. Bagaimana aplikasi teori dapat
mempengaruhi system pelayanan kesehatan dan dampaknya terhadap outcome klinis, finansial,
kepuasan kerja karyawan, adalah topik penting yang bisa diteliti.
Clinical Governance
Clinical Governance adalah suatu sistem dimana organisasi bertanggung jawab untuk terus
menerus meningkatkan kualitas pelayanan dan menjaga standar pelayanan yang tinggi dengan
menciptakan lingkungan yang supportif. Clinical governance berfokus pada pasien, informasi,
mutu, staf, dan kepemimpinan. Aplikasi evidence based performance indicators dan pengukuran
performance management menjadi komponen penting dalam clinical governance.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Dampak dari penerapan tim aksi cepat di unit perawatan intensif terhadap mutu luaran
klinis

7.  Bagaimana ketepatan dan kecepatan pengantaran hasil pemeriksaan laboratorium di
rumah sakit?
 Bagaimana pendekatan yang paling baik untuk melakukan perubahan perilaku staf untuk
implementasi program ventilator bundle di ICU?
Audit & Monitoring Mutu
Audit dan monitoring mutu menjadi bagian yang tidak terpisahkan untuk menjamin pelayanan
yang aman dan bermutu. Saat ini sebagian besar RS hanya melakukan audit rutin yang harus
dilaporkan kepada kementerian kesehatan. Belum banyak RS yang melakukan audit secara rutin
untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang spesifik. Proses pelaksanaan audit juga masih
bervariasi sehingga kualitas data dan interpretasi hasil audit juga masih menjadi masalah
sehingga perlu adanya monitoring mutu audit. Ada berbagai macam faktor yang memfasilitasi
dan menghambat proses audit yang efektif. Faktor-faktor ini terkait dengan ketersediaan sumber
daya manusia, kualitas data rekam medis, waktu, biaya, dan lain-lain.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana clinical pathway meningkatkan kepatuhan terhadap standar pelayanan medis?
 Bagaimana proses pengembangan clinical pathway di rumah sakit dan faktor-faktor apa
saja yang mempengaruhinya?
 Audit penatalaksanaan bayi baru lahir di kamar bersalin/NICU dan dampaknya terhadap
angka infeksi nosocomial pada bayi baru lahir.
Patient value
Pasien menjadi fokus utama dalam pelayanan kesehatan dan menjadi salah satu bagian dari
indikator mutu. Banyak upaya-upaya peningkatan mutu yang mulai melibatkan pasien, antara
lain dengan mengukur keaktifan pasien dalam proses pengobatan, antara lain dengan
mengingatkan dokter atau perawat untuk mematuhi pedoman pengobatan, kemandirian pasien
dalam mengelola penyakitnya, kepuasan pasien, keterlibatan pasien dalam pengambilan
keputusan klinis, pelayanan klinis yang terintegrasi/patient centred care, dan kepercayaan
masyarakat pada institusi kesehatan.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana mengintegrasikan harapan pasien dengan kewajiban dokter untuk memenuhi
standar pelayanan medis?
 Bagaimana partisipasi pasien, keluarga pasien dan dokter dalam mengambil keputusan
medis?
 Bagaimana penilaian pasien terhadap moral hazard yang dilakukan dokter untuk
kepentingan pasien?

8. Kesenjangan akses pada pelayanan kesehatan
Kesenjangan adalah masalah yang dihadapi oleh negara maju dan berkembang saat ini.
Kesenjangan dalam pelayanan kesehatan semakin mengemuka jika mempertimbangkan masalah
geografi dan akses transportasi di Indonesia, kesenjangan ekonomi antar daerah di Indonesia
juga mempertajam kesenjangan masyarakat dalam mengakses pelayanan kesehatan. Pada
masyarakat yang sudah memiliki kemudahan akses pelayanan kesehatan, masih terdapat resiko
kesenjangan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, antara lain karena
perbedaan system pembiayaan yang digunakan, perbedaan kelas perawatan, perbedaan provider,
perbedaan teknologi kesehatan dan faktor-faktor social lainnya.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana perbandingan continuity of care untuk penyakit kronis berdasarkan model
pembiayaan yang digunakan pasien?
 Bagaimana kesenjangan tingkat keselamatan pasien pada level pelayanan kesehatan yang
berbeda?
Health Technology Assessment (HTA)
HTA adalah satu bidang analisis kebijakan multi disipliner yang meneliti implikasi medis,
ekonomis, sosial, dan etik dari penggunaan teknologi dalam pelayanan kesehatan. Bidang ini
juga menjadi jembatan antara penelitian dengan pengambilan keputusan oleh praktisi klinis.
Analisis epidemiologi, health economics, dan evaluasi impak social bisa digunakan dalam proses
HTA.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana dampak HTA terhadap efisiensi biaya kesehatan?
 Bagaimana unit cancer di RS mengadopsi teknologi baru (termasuk obat) untuk
meningkatkan mutu klinisnya?
Budaya Mutu
Organisasi yang mengutamakan mutu akan membangun dan menjaga budaya mutu. Hal ini bisa
tercermin dari terdapatnya hubungan antara organisasi rumah sakit dengan mutu pelayanan
pasien, terdapat tim multidisiplin, terdapat system untuk memonitor mutu secara berkelanjutan,
perilaku organisasi yang bermutu, terdapat system pendidikan, pelatihan dan pembelajaran
berkelanjutan, dan budaya safety di semua bidang. Organisasi yang baik juga akan menantang

9. dirinya sendiri untuk terus meningkatkan mutu dengan mengikuti kompetisi-kompetisi terkait
patient safety atau membuka data performa rumah sakitnya kepada publik.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana dampak implementasi JKN terhadap budaya keselamatan pasien di unit rawat
darurat?
 Bagaimana menggunakan data untuk mengukur budaya patient safety di rumah sakit?
Safety of clinical environment
Keselamatan pasien sangat dipengaruhi oleh kondisi hygiene dan sanitasi dari fasilitas
pelayanan, perilaku tenaga kesehatan, dan keterlibatan pasien. Angka kematian akibat infeksi
nosocomial atau infeksi yang didapat pasien akibat praktek yang tidak higienis cukup tinggi dan
pada umumnya berdampak pada pemanjangan lama rawat inap sehingga biaya perawatan
menjadi lebih tinggi. Banyak hal yang membutuhkan perhatian khusus terkait dengan
keselamatan lingkungan klinis, antara lain Healthcare associated infection control, Hygiene
management, Waste management, Occupational hazard, Adherence to personal protective
equipment, Physical safety, and Hospital design.
Contoh pertanyaan penelitian:
 Bagaimana angka kuman di ruang rawat inap dan dampaknya terhadap kejadian infeksi
nosocomial?
 Bagaimana kepatuhan RS terhadap manajemen limbah medis dan dampaknya terhadap
lingkungan?
 Bagaimana manajemen bahan dan alat hygiene dan sanitasi di RS dan dampaknya
terhadap angka infeksi nosocomial?