La cirugía natural orificial transluminal endoscópica (NOTES) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite realizar procedimientos a través de orificios naturales del cuerpo sin necesidad de incisiones abdominales. El documento describe la historia, técnicas y aplicaciones clínicas de la cirugía NOTES, incluyendo ventajas e inconvenientes. Se detalla un caso clínico de resección de adenocarcinoma de recto mediante un enfoque quirúrgico híbrido lap

1. NOTES
“Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery”

3.  Laparotomía (1842)
Ferrier y Gaillard Thomas (ginecólogo 1832-1903): “la laparotomía
exploradora es tanto o más peligrosa cuanto más lejos se lleva el
traumatismo quirúrgico”.
 Laparoscopia (finales de los 80, s.XX)
Abulcasis
 NOTES 2004 (animales) y
2007 (humanos)

4. Operación
Anubis

5.  Del griego (Littré o
Ashurts).
 Walne.
 América, Inglaterra,
Alemania y Francia.
Incisión de laparotomía Cicatriz de laparotomía

6. “La tercera revolución en la cirugía”.
1º cirugía laparoscópica de la vesícula (1985):
Eric Muhe; Alemania.
Francia: Mouret, Dubois y Perissat.
EE.UU.: Mc Kernan, Reddick y Olsen (1989).
Cicatriz de
colecistectomia por
laparoscópica
(2 dias después de
Cía).
Cicatriz de apéndice complicada por
laparoscópica.

8.  Abril 2007 (Hospital Louis Pasteur de Estrasburgo y Universidad de
Columbia,EE.UU.): colecistectomías transvaginales. “Operación Anubis”
 Junio 2007: La 1º extracción de vesícula a través de la boca Hospital
estadounidense de Portland.
 Los Hospitales Son Llàtzer de Palma de Mallorca y Clínic de Barcelona, 1º
en extraer la vesícula biliar vía vaginal y vía oral.
 Andalucía: Hospital de San Juan de Dios (Bormujos), Dr. Alba Mesa y el
equipo del servicio de cirugía general y digestiva.
2008: Barcelona Primer Encuentro de Notes.
 Euronotes (EAES y ESGE): registros de casos en humanos
en Europa.

9. ACRÓNIMOS
► NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery.
► CETON = Cirugía Endoscópica Transluminal por
Orificios Naturales.
► NOS = Natural Orifice Surgery. Paso intermedio entre
laparoscopia y NOTES.
► MANOS = Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice
Surgery.
► SILS = Incision Laparoscopic Surgery.
Recientemente denominado como Less Surgery.

10. VÍAS DE ABORDAJE
 Transgástrica.
 Transvaginal.
 Transcólica.
 Transumbilical.
 Transvesical.

11. PREPARACIÓN A LA CIRUGÍA
 Vía transgástrica:
→ limpieza de la cavidad gástrica.
→ aspiración contenido gástrico residual +
lavado con agua y AB.
 Vía transcólica:
→ lavado pre o intraoperatorio + extracción de
heces residuales.
→ postoperatorio: suspensión de cefazolina en
colon distal y recto.
→ povidona yodada en colon distal, recto y
ano.
 Vía transvaginal:
→ lavado cavidad vaginal con povidona
yodada + solución de antibióticos.

12. VÍA TRANSGÁSTRICA
• Endoscopio estándar desde boca a estómago.
• Pequeña gastrostomía en cara anterior del antro-cuerpo.
• Guía a través de gastrostomía y dilatación endoscópica
con balón.
• Gastroscopio avanza por cavidad peritoneal.
• Tras finalizar el procedimiento quirúrgico→ retirada
del endoscopio y cierre de la incisión gástrica.

13. VÍA TRANSUMBILICAL

14. VÍA TRANSUMBILICAL

15. VÍA TRANSUMBILICAL
VENTAJAS
• No deja cicatriz.
• Tiempos de recuperación
del paciente se reducen a la
mitad.
• Riesgo hemorrágico
mínimo.
• Dolor mínimo.
• En ambos sexos.
• No riesgos potencialmente
letales.
• Visión frontal.
• Neumoperitoneo estable.

16. VÍA TRANSVAGINAL
Colecistectomía transvaginal combinada con minilaparoscopia:
neumoperitoneo en el fondo umbilical y colocación de un
trócar de 5mm.

17. VÍA TRANSVAGINAL
 Colocación de un 2º trócar en hipocondrio derecho de 3 mm.
 Colpotomía en cara posterior de la vagina y colocación de
trócar vaginal de 12mm : permite el paso de un endoscopio
rígido.
 Extracción de la pieza mediante una bolsa de plástico
introducida a través del endoscopio.

18. VÍA TRANSVAGINAL

19. VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSVAGINAL VS
ACCESO TRANSGÁSTRICO Y TRANSCÓLICO
► Permite emplear endoscopio rígido.
► Proporciona visión frontal.
► No riesgos de fístulas o sepsis.
► Ofrece un neumoperitoneo estable.
► Endoscopio rígido transvaginal es compatible con
el uso de instrumentos laparoscópicos fuertes.
► El cierre del orificio se realiza de forma directa y
segura, con sutura vaginal.

21. PROCEDIMIENTOS FACTIBLES
CIRUGÍA DIGESTIVA
 Cirugía de apéndice y
vesícula biliar.
 Drenaje de vesícula a
estómago.
 Anastomosis de intestino a
estómago.
 Resección hepática.
 Cirugía gástrica.
 Resecciones de intestino
delgado y colon.
 Corrección de la enfermedad
por reflujo (hernia hiatal).

22. PROCEDIMIENTOS FACTIBLES
OTRAS APLICACIONES EN CAVIDAD ABDOMINAL
 Anexohisterectomía.
 Tratamiento del varicocele.
 Ooforectomía.
 Ligadura de trompas de Falopio.
 Exéresis de adenopatías.
 Biopsias
 Abordaje del retroperitoneo para el riñón y el uréter.
 Esplenectomías.

23. COLECISTECTOMÍAS
 Procedimiento NOTES más
realizado.
 En litiasis biliar simple, hidrops
vesicular, colecistitis,
colédocolitiasis, colangitis
aguda y fístula biliar.
 Vía transvaginal,
transumbilical, transgástrica y
transcólica.
 2007: 1ª en España (Palma de
Mallorca).

24. NEFRECTOMÍAS
Vía transvaginal:
 Indicada en hidronefrosis y
cáncer renal.
 Sólo dos incisiones de 1cm.
 03/2008: 1ª en España
Vía transumbilical:
 Indicación: complejidad
media-baja para CIA
laparoscópica y en varones.
 02/2009: 1ª en España.

25. NEFRECTOMÍA
TRANSUMBILICAL
Nefrectomía transumbilical realizada en febrero de 2009 en el Hospital Clínico de Barcelona: primera
en España

26. CORRECCIÓN DEL RGE
 Aplicación a nivel del cardias, hernia de hiato o
ángulo de His por vía endoscópica.
 No orificio abdominal.
 Tasa de éxito: 85%
 Indicación: pirosis crónica, normopeso, hernia <
2cm.
 Enero/2008 : 1ª en España en
Barcelona.

28. ESPLENECTOMÍAS
Transvaginal:
 1ª en el mundo: 02/08. Se han
realizado 2.
 3 trócares subcostales (3-5 mm)
 Candidatas: multíparas de
edad no fértil con tumoración
de 4-6 cm.
Transumbilical:
 Febrero 2009. 2 varones.
Riesgos:
 Hemorragias y perforación de
órganos.

29. Esplenectomía transvaginal. Marzo 2009, Hospital San Pau
(Barcelona)

30. REDUCCIÓN DE ESTÓMAGO
 Julio/2008: 1ª en Europa y 5ª
en el mundo.
 Hospital Clínico de
Barcelona.
 Vía transvaginal.
 Criterio: mujer, no en
situación de obesidad
mórbida.

31. OTRAS
APLICACIONES

32. APENDICECTOMÍAS

33. INSTRUMENTACIÓN

34. REQUERIMIENTOS
 Actualidad: combinación endoscopia flexible y CIA
laparoscópica → Insuficiente.
 Necesidad: tecnologías específicas para NOTES.
 Características de un endoscopio para NOTES:
• Alta resolución.
• Canales de gran calibre: efectores.
• Triangulación.
• Fijación.
 Características que deben cumplir los instrumentos:
• Grandes.
• Robustos.
• Giro.
• Aproximación tisular segura.

35. DESARROLLO TECNOLÓGICO
 Gran interés.
 Investigación exhaustiva:
• Cirujanos:
‐ procedimientos a realizar.
‐ obstáculos.
‐ herramientas quirúrgicas necesarias.
• Industria de dispositivos médicos.
• Ingenieros:
‐ crear conceptos.
‐ desarrollo prototipos.
‐ perfeccionar instrumentos creados.
 Objetivo: seguridad, eficacia y rentabilidad económica.

36. PROTOTIPOS
ENDOSCÓPICOS

37. APROXIMACIÓN
TISULAR

38. PROTOTIPOS
ROBÓTICOS

39. VENTAJAS E
INCONVENIENTES

40. VENTAJAS
 Ausencia de incisión.
 Tipo de anestesia.
 Reducción de dolor postoperatorio.
 Complicaciones de las heridas.
 Cirugía ambulatoria.
 Rápida recuperación postoperatoria.

41.  Resultado estético.
 Disminución de la formación de
adherencias.
 Instrumentos estériles.
 Menor inmunosupresión.
 Alternativa a otras cirugía.

42. LIMITACIONES
Falta de instrumentos
apropiados.
 Perforación visceral intencionada.
 Visión del campo quirúrgico.
 Formación específica.
 Sangrado y hemostasia.
 Cierre inseguro de estómago y colon.
 Datos morbimortalidad.

43. CASO CLÍNICO de NOTES
ABORDAJE TRANSVAGINAL
LAPAROSCÓPICO COMBINADO PARA
RESECCIÓN DE ADENOCARCINOMA DE
RECTO

44. CIRUGÍA de COLON: NOS
a caballo entre laparoscopia y NOTES pura
 Resección de recto (oncológicos).
Natural
Orifice  Preservación del plexo
Surgery
hipogástrico, con escisión total del
mesorrecto.
 Anastomosis intracorpórea,
introduciendo el instrumental vía
transvaginal.
 Extracción de la pieza por la
vagina.
INNOVACIÓN: trócar
vaginal de 12 cm

45. ¿POR QUÉ LA VÍA VAGINAL?
 Acceso fácil y seguro (6-7
cm de introito a pared
posterior de la vagina).
 Apertura y sutura bien
estandarizadas.
 Pared elástica que permite
gran distensión temporal.
 Riesgos de infección y
complicaciones locales a
corto-largo plazo muy bajos.
 Colpotomía posterior
prácticamente indolora.

46. CERDAS vs OVEJAS
PERSONAL QUE INTERVIENE:
3 cirujanos, un anestesista, una instrumentista y una enfermera
circulante.

47. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA TRANSVAGINAL APLICADA A COLON
Y RECTO
1. Paciente menopáusica o
sometida a histerectomía.
3. Multiparidad (al menos 1 parto
vaginal).
5. Diámetro tumoral < 10 cm.
7. Pelvis ginoide (realizar
pelvimetría por TAC previa).
9. Ausencia de distocia tumoral /
pelvis menor.
11. Ausencia de ETS activa (cultivo)

48. FASES de la TÉCNICA
QUIRÚRGICA a) Preparación y colocación del paciente.
b) Posición de trócares.
c) Exploración de cavidad abdominal y
localización de la lesión.
d) Exposición del campo quirúrgico.
e) Identificación del uréter y disección de
pedículos vasculares.
f) Sección vía transvaginal del pedículo
vascular.
g) Liberación del colon y recto.
h) Sección del colon y del recto vía
transvaginal.
h) Extracción de la pieza vía transvaginal.
i) Preparación del colon proximal vía
transvaginal para la anastomosis.
j) Cierre vaginal.
k) Anastomosis intracorpórea colorrectal.
l) Revisión y extracción de trócares.

49. Preparación y colocación del
paciente:
 Profilaxis tromboembólica y ATB.
 Inducción anestésica.
 Decúbito supino con MMII en abducción.
 Sondaje vesical.
 Vendaje compresivo de MMII.
 Manta térmica.
 Vía periférica en brazo izquierdo de la
paciente.
 Cirujanos: 1 entre las piernas y 2 en el
lado derecho de la paciente.

50. Posición de los trócares
Finalidad: disminuir el número y el
tamaño de los trócares
transabdominales.
Semicírculo, el ángulo de los dos
instrumentos aprox. 60º.
5. Trocar de 10 mm para la óptica a
unos 2 cm por encima del ombligo.
7. Trocar de 5 mm en línea
medioclavicular a la altura del
ombligo.
Posición incorrecta 9. Trocar de 5 mm en hipogastrio
de los trócares línea pararrectal derecha a la altura
de la espina iliaca anterosuperior.
Aumento de Alargamiento 11. Trocar transvaginal de 12 mm.
las lesiones del tiempo
en asas operatorio
intestinales
Mala visualización
del eje vascular

51. Exploración de cavidad
abdominal y localización de la
lesión
Exposición del campo
quirúrgico
 Anclaje firme.
 Angulaciones de la mesa
operatoria.
 Separador: fuerza de la
gravedad.
 Trendelemburg y decúbito
lateral derecho.

52. Identificación del uréter y
disección de pedículos
vasculares
 Sección de pedículos
vasculares: abordaje vascular
o medial.
 No confundir el uréter con los
vasos gonadales.
 Plano fijo para no confundir la
arteria mesentérica inferior
con la arteria iliaca.
Sección vía transvaginal del
pedículo vascular

53. Liberación del colon/recto con
sección de
mesocolon/mesorrecto
 Liberación del colon del
peritoneo parietal.
 Disección del mesorrecto y
preservación del plexo
hipogástrico.
 Mesocolon traccionado o
elevado, a través del puerto
transvaginal.
Sección del colon y del recto
 Endocortadora-grapadora a
través del trocar transvaginal.
 Seccionar primero el colon
proximal.

54. Extracción de la pieza vía
transvaginal
3. Bolsa lubricada.
5. Apertura vaginal.
7. Retirada del trocar.
9. Dilatación vaginal.
11. Protector de de herida
quirúrgica.
13. Movimientos basculantes y
maniobras de dilatación digital
de la vagina.

55. Preparación del colon
proximal vía transvaginal para
la anastomosis
Cierre vaginal
Anastomosis colorrectal
intracorpórea
 Igual que en la técnica
convencional abierta o
laparoscópica.
 Comprobación de la integridad de
la anastomosis (prueba neumática).
Revisión y extracción de
trócares
 Revisión de cavidad, lavado y
comprobación de la hemostasia.
 Drenaje en pelvis si fuera oportuno
recuento del material.
 Cierre de las puertas de entrada
abdominales.

56. ALGUNAS NOTICIAS SOBRE EL
CASO
Logran la primera escisión de un El hospital de Bormujos innova
tumor rectal por vía vaginal operando a través de la vagina
El Hospital San Juan de Dios del Los hospitales más pequeños
Aljarafe, en Bormujos (Sevilla), ha también pueden tener sus hitos. Es
sido el primero en realizar la el caso del hospital San Juan de
extracción de un tumor rectal por Dios de Bormujos, “el primero del
vía transvaginal. La intervención mundo” en efectuar una
se encuadra dentro de los intervención quirúrgica a través de
abordajes Notes, que la vagina, en concreto para
aprovechan los orificios naturales extraer un tumor del recto.
del cuerpo.
EL CORREO 22/10/2008
DIARIO MÉDICO 23/10/2008
Extraen un tumor rectal por vía
El Hospital de Bormujos realiza vaginal en el hospital San Juan de
una extracción de un tumor rectal Dios de Bormujos
por vía vaginal
El servicio de Cirugía General y
La paciente sometida a la
Aparato Digestivo del Hospital San
extracción de su tumor rectal por
Juan de Dios del Aljarafe indican
vía vaginal puede obtener el alta
que la intervención ha sido un
en 48 horas
éxito tras diez horas en el quirófano
EUROPA PRESS SEVILLA, 21 Oct.
ABC. SEVILLA 21-10-2008

57. “Nada más difícil de
emprender ni más peligroso
de conducir, que tomar la
iniciativa en la introducción
de un nuevo orden de las
cosas, porque la innovación
tropieza con la hostilidad de
todos aquellos a quienes les
sonrió la situación anterior, y
sólo encuentra tibios
defensores en quienes
esperan beneficios de la
nueva.”
NICCOLO MACHIAVELLI

58. MUCHAS GRACIAS…

59. Magro Fernández, Carolina.
Sánchez González, Jéssica.
Romero Lluch, Ana.
Salcedo Garrote, Leticia.
Zambruno Lira, Ángela.
Muñoz Núñez, Mercedes.
Falcón Bonilla, Rosario.