"Острый панкреатит: международные рекомендации по клиническому питанию" Бобовник С.В. (Архангельск)

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
НУТРИЦИОННО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ИНУТРИЦИОННО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА И
МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИМЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Бобовник С.В.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Северный государственный медицинский университет
Архангельск, 2005 - 2016
«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб 12-перстной кишки, распластала
тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый
хвост беспечно отклонила в ворота селезенки – затаившийся красивый хищник, который
неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред, так и поджелудочная железа:
«Прекрасна как ангел небесный, как демон коварна и зла…»
А.А. Голубев

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИАНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ является острым
асептическим воспалением поджелудочной
железы, основу которого составляют процессы
аутоферментного некробиоза, некроза и
эндогенного инфицирования с вовлечением в
процесс окружающих ее тканей забрюшинного
пространства, брюшной полости и комплекса
органных систем внебрюшинной локализации
IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград, 2000

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: РОССИЯ…ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: РОССИЯ…
• Острый панкреатит, требующий госпитализации, трансформируется в деструктивный в 15-
20% случаев
• Очаги панкреонекроза подвергаются инфицированию в 40-70% случаев
• Общая летальность при ОНПЖ 15-45%
• Гнойные осложнения в 80% являются ведущей причиной летальности при ОНПЖ
• Летальность при гнойном панкреатите 45-60%:
- абсцесс поджелудочной железы 12-15%
- + гнойный оментобурсит 30-40%
- + забрюшинная флегмона 70-80%
(по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 2000)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: США…ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: США…
• ОП одно из самых частых заболеваний ЖКТ, которое ведет к огромный эмоциональным,
физическим и финансовым затратам.
• В США в 2009 году ОП стал самым частым заболеванием ЖКТ с затратами 2,6 миллиардов
долларов.
• Последние исследования показывают, что число случаев ОП варьирует между 4,9-73,4
случаями на 100 000.
• Ежегодное увеличение случаев ОП показано во многих последних исследованиях.
• Хотя среднее число смертельных исходов от острого панкреатита снизилось со временем,
общая смертность от острого панкреатита в популяции остается неизменной.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: СТРАНЫ СКАНДИНАВИИ…ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: СТРАНЫ СКАНДИНАВИИ…
• Распространённость: около 300х106
жителей в год в Скандинавии
• 80-85% мягкие формы, 15-20% тяжелые (ассоциированная смертность 10-15%)
Appelros S et al. Br J Surg 1999; 86:465-470
Andersson R et al. Scand J Gastroenterol 2004; 39:891-894

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНЦАЦИИРОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНЦАЦИИ
• Рекомендации Российского общества хирургов «Острый
панкреатит» (Шифр МКБ 10 К 85)
• Рекомендации Ассоциации хирургов Санкт - Петербурга 12 марта
2004 года «Острый панкреатит (Протоколы диагностики и
лечения)»
• Национальное руководство Российской ассоциации
парентерального и энтерального питания «Парентеральное и
энтеральное питание», 2013
Глава 29. Нутритивная поддержка при остром и хроническом
панкреатите, стр. 538 – 553; Москва, Издательство «Геотар-
Медиа», 2013

РЕКОМЕНЦАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ СООБЩЕСТВ (1)РЕКОМЕНЦАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ СООБЩЕСТВ (1)
• UK Guidelines 1998 + 2005
Gut 1998; 42:suppl 2:S1-13, Gut 2005;54 (suppl 3):iii1-9.
• Santorini Consensus Conference 1999
Int J Pancreatol 1999; 25:195-210
• JPN Guidelines 2006
J Hepato-Biliary Pancreat Surg 2006; 13:2-60
• IAP Guidelines (surgical management) 2002
Pancreatology 2002; 2:565-573
• World Congress of Gastroenterology 2002
J Gastroenterol Hepatol 2002; 17(suppl): s15-39
• Scandinavian guidelines for acute pancreatitis 2011
Head Section of endoscopy/gastroenterology Oslo university
hospital Norway, 2011
Guidelines for the management of acute pancreatitis (Various national/international recommendations)

РЕКОМЕНЦАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ СООБЩЕСТВ (2)РЕКОМЕНЦАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ СООБЩЕСТВ (2)
• ESPEN Guidelines (nutrition) 2002 + 2006 + 2009
Clin Nutr 2002;21:173-183, Clin Nutr 2006; 25:275-284, Clin
Nutr 2009;
• Highlights of the 2013, 2016 Canadian Clinical Practice Guidelines
4.1.c Composition of EN: Glutamine
9.4b Combined Parenteral and Enteral Glutamine
Supplementation
• The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
• Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrithion Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:
SCCM and ASPEN, 2016
Guidelines for the management of acute pancreatitis (Various national/international recommendations)

Негативное влияние голодания при остром панкреатите вНегативное влияние голодания при остром панкреатите в
условиях гиперметаболизма и гиперкатаболизмаусловиях гиперметаболизма и гиперкатаболизма
• усиление темпов липолиза
• развитие гипо- и диспротеинемии, метаболического ацидоза
• снижение ОЦК
• усугубление дегенеративных изменений в поджелудочной железе
• быстро прогрессирующая полинутриентная недостаточность
• нарастающий иммунодефицит
• развитие полиорганной дистрофии
• быстрое развитие дистрофически-атрофических процессов в слизистой
ЖКТ, контаминация микробной флоры в проксимальные отделы
кишечника и транслокация ее в кровь
McClave S.A. Nutrition in Pancreatitis. Nutrition in Intensive Care Medicine: Beyond Physiology. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2013, vol 105, pp 160–168
Методические рекомендации. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных. Министерство здравоохранения и социального развития
РФ 2006 г. N 6530-рх
2006, 2013

Роль нутритивной поддержки при остром панкреатитеРоль нутритивной поддержки при остром панкреатите
• Предотвращение атрофии слизистой ЖКТ
• Уменьшение выраженности стрессовой реакции
• Увеличение мезентериального и печеночного кровотока
• Снижение частоты желудочно-кишечных кровотечений, инфекционных осложнений и
риска развития синдрома полиорганной недостаточности
• Повышение функциональной активности энтероцитов, раннее восстановление
моторики кишечника
• Стимуляция цитопротекции слизистого барьера кишечника
• Предупреждение развитие дисбиоза
Sun B Role of individually staged nutritional support in the management of severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004 Aug;3(3):458-63.
B. W. M. Spanier Enteral Nutrition and Acute Pancreatitis: A Review Gastroenterology Research and Practice Volume 2011 (2011), Article ID 857949, 9 pages
2004, 2011

РЕКОМЕНДАЦИИ СКАНДИНАВСКИХ СТРАН, 2011РЕКОМЕНДАЦИИ СКАНДИНАВСКИХ СТРАН, 2011
Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011

ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (1)ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (1)
Моментальное пероральное кормление при остром панкреатите?
•Моментальное начало перорального кормления против панкреатического отдыха
•Включение < 48 часов, APACHE II < 8, C-реактивный белок <150 мг/л (Атланта лёгкая)
•Койко-дни, воспалительный ответ, толерантность (абдоминальная боль, желудочно-кишечные
симптомы)
ИТОГ:
•Нет разницы в воспалительном ответе, абдоминальной
боли, желудочно-кишечных симптомах или осложнениях
•Уменьшение койко-дней > 2 дней (пероральное
(энтеральное) питание – уровень А), соотносится с
ежегодным сохранением 2.1 млн евро (Швеция, 9.1 млн
жителей)
Eckerwall G et al. Clin Nutr 2007; 26:758-763
Hospital stay

Позиция зонда и питательные смеси?
•Рекомендуется установка назогастрального зонда (уровень В)
•Питательные смеси должны быть сбалансированными (уровень А)
•В данный момент недостаточно информации для рекомендации иммунного питания при
тяжелом ОП (уровень C)
•Глутамин при критических состояний (в т.ч. при панкреатите) (уровень B)
•Назогастральное энтеральное питание успешно при тяжелом остром панкреатите (22/26)
Eatock FC et al. Int J Pancreatol 2000; 28:23-29
•ЭП хорошо переносилось через назоеюнальные и назогастральные пути при тяжелом остром
панкреатите, без ухудшения панкреатита
Kumar A et al. J Clin Gastroenterol 2006; 40:431-434
•Раннее ЭП (стандартная формула) через назогастральный зонд осуществимо и улучшает
метаболическое регулирование (глюкозы крови) у пациентов с прогнозируемым тяжелым
острым панкреатитом (< 48 ч, APACHE II > 8, CRP >= 150 мг/л, КТ)
Eckerwall G et al. Ann Surg 2006; 244:959-965

ПРОБИОТИКИ
•Начальные экспериментальное и клинические исследования были обещающими
•Исследование PROPATRIA: отмечены повышенная смертность и ишемия кишечника после
многовидовых пробиотиков на фоне назоеюнального ЭП
•Рекомендация: На данный момент пробиотики не могут быт рекомендованы в лечении
острого панкреатита (уровень A)

РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОГО УНИВЕРСИТЕТАРЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ, 2013ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ, 2013
The American Journal of Gastroenterology.
Volume 108 | September 2013
www.amjgastro.com

Структура библиографийСтруктура библиографий
Количество
выполненных
исследований
Год
2001 - 2013
119
157 исследовательских работ с 1973 по 2013 гг.

1. Диагностика
2. Этиология
3. Начальная оценка и стратификация
риска
4. Первоначальный этап оказания
помощи
5. ЭРХПГ
6. Роль антибактериальной терапии
7. ПИТАНИЕ
8. Роль хирургического лечения
ИТОГОВОЕ РЕЗЮМЕ: Основные разделы гайдлайнаИТОГОВОЕ РЕЗЮМЕ: Основные разделы гайдлайна
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September
2013 www.amjgastro.com

ПИТАНИЕ
1. При легких формах острого панкреатита кормление пациентов должно начаться как можно
раньше, при отсутствии у них тошноты и рвоты и после купирования болевого синдрома.
2. При легких формах острого панкреатита питание должно включать не только
употребление жидкости, но и употребление твердой пищи с низким содержанием жиров.
3. При тяжелых формах острого панкреатита рекомендовано энтеральное питание для
предупреждения развития инфекционных осложнений. Парентеральное питание
необходимо до тех пор, пока невозможно энтеральное питание, при отсутствии
толерантности или когда не соответствуют калорические требования.
4. Возникает необходимость в сравнении эффективности и безопасности при использовании
назогастрального или кишечного зонда для энтерального питания.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September
2013 www.amjgastro.com

РЕКОМЕНДАЦИИ КАНАДСКОГО ОБЩЕСТВА ХИРУРГОВ, 2014РЕКОМЕНДАЦИИ КАНАДСКОГО ОБЩЕСТВА ХИРУРГОВ, 2014
Библиография – 137 источника

РЕКОМЕНДАЦИИ КАНАДСКОГО ОБЩЕСТВА ХИРУРГОВ, 2014 (1)РЕКОМЕНДАЦИИ КАНАДСКОГО ОБЩЕСТВА ХИРУРГОВ, 2014 (1)
• Лежащая в основе патогенеза острого панкреатита является преждевременным активация
протеолитических ферментов, приводящих к самопереваривания поджелудочной железы.
• РКИ убедительно показали, что раннее пероральное / энтеральное питание у больных с острым
панкреатитом не связано с неблагоприятными эффектами и могут быть связаны со значительным
уменьшением боли, снижением опиоидной зависимостью и пищевой непереносимостью.
• Eckerwall и его коллеги показали, что пероральное кормление при легком остром панкреатите уменьшают
осложнения, продолжительность пребывания от 6 до 4 дней (р = 0,047) по сравнению с отказом от
пероральной пищи и жидкости.

• Мета-анализ 2010 года (32 РКИ) показывает преимущества раннего пероральногокормления при леком
панкреатите в первые 48 часов при условии госпитализации в первые 24 часв от начала заболевания.
• Нет никаких оснований предполагать, что диеты с низким содержанием жиров предпочтительнее обычной
диете.
• Cochrane 2010 (мета-анализ 8 РКИ; 348 пациента), сравнивающий энтеральное питание в сравнении с
парентеральном питанием показал: снижение смертности, тяжести полиорганной недостаточности,
уменьшение инфекционных осложнений, необходимость выполнять оперативные вмешательства,
уменьшение частоты местных осложнений и рязвитие септических осложнений; средняя
продолжительность пребывания в стационаре была снижена на 2,37 дней при энтеральном питании в
сравнению с полным парентеральным питанием.

• 4 мета-анализа показали, что у больных с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом не было
выявлено никаких изменений в непереносимости питания и увеличения смертности при введении
энтеральных диет (ПС) через назогастральные зонды в сравнении с питанием через назоинтенстинальные
зонды.
• Мета-анализ (3 РКИ (n = 157), Chang and col.) не обнаружили никаких существенных различий в смертности,
аспирации, диареи, обострение боли и удовлетворения энергетического баланса между пациентами при
питании при помощи назогастральных зондов в сравнении с назоинтенстинальными зондами.

• Первоначальные исследования показывали, что полуэлементные, иммунные ПС и ПС, обогащенные
пробиотиками эффективны, однако последние мета-анализы при лечении больных с тяжелым остром
панкреатитом неэффективны.

РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧЕЙ ИНТЕНСИВИСТОВ ФРАНЦИИ, 2015РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧЕЙ ИНТЕНСИВИСТОВ ФРАНЦИИ, 2015
Библиография – 20 источника (!!!) What’s new in the management of severe acute pancreatitis? Intensive Care Med
DOI 10.1007/s00134-015-3903-1

РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧЕЙ-ИНТЕСИВИСТОВ ФРАНЦИИ, 2015РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧЕЙ-ИНТЕСИВИСТОВ ФРАНЦИИ, 2015
ПИТАНИЕ (1)ПИТАНИЕ (1)
• Функциональный покой кишечника нежелателен: он ассоциируется с атрофией энтероцитов,
ростом микрофлоры, эндотоксикозом и бактериальной транслокацией. Все это ведет к развитию
ССВО и повышению риска инфицирования очага панкреонекроза.
• ЭП благотворно влияет на слизистую кишечника и спланхнический кровоток.
• 8 РКТ и 381 пациента: было показано, что энтеральное питание по сравнению с парентеральным
достоверно снижает риск инфекционных осложнений и летальность. Раннее энтеральное питание в
течение 48 часов от момента госпитализации улучшает клинический исход заболевания за счет
снижения частоты присоединения инфекции, в первую очередь – инфекции поджелудочной железы

РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧЕЙ-ИНТЕСИВИСТОВ ФРАНЦИИ, 2015РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧЕЙ-ИНТЕСИВИСТОВ ФРАНЦИИ, 2015
ПИТАНИЕ (2)ПИТАНИЕ (2)
• Основываясь на предположении, что дотация пищи в желудок может провоцировать и усиливать
абдоминальный болевой синдром, кормление через назоеюнальный зонд все же более
предпочтительно.
• Однако в 90% именно кормление в желудок ассоциировалось с более успешным усвоением
питательных ингредиентов.
• В настоящий момент не продемонстрировано положительного влияния иммунного питания,
глутамина (энтерально) и пробиотиков у данной категории больных.

ГЛУТАМИН, ИММУННОЕ ПИТАНИЕ И ПАНКРЕАТИТ ?ГЛУТАМИН, ИММУННОЕ ПИТАНИЕ И ПАНКРЕАТИТ ?
ДОЗИРОВКА ДИПЕПТИВЕНА: 0,2 – 0,4 г/кг/сут

Иммуномодулирующие и специализированные смесиИммуномодулирующие и специализированные смеси
• Мы нашли доказательства низкого или очень низкого качества по воздействию иммунного питания на
результаты по эффективности и безопасности.
• Роль добавок иммунного энтерального питания с потенциальными иммуномодулирующими компонентами
остается под вопросом, и требуются дальнейшие исследования в этой области.
• Исследования, оценивающие эффективность пробиотиков давали противоречивые и почти
противоположные результаты, особенно в отношении безопасности и возникновения побочных эффектов.
ПС обогащенные пробиотиками не должны применяться в рутинной клинической практике.

ГЛУТАМИН: ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (1)ГЛУТАМИН: ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (1)
ГЛУТАМИНГЛУТАМИН
Доказанные эффекты: панкреатитДоказанные эффекты: панкреатит
Снижение частоты осложнений
•Dechelotte Pet al. Improved clinical outcome in ICU patients receiving alanylglutamine (Dipeptiven ) supplemented total parenteral nutrition
(TPN). A french double-blind multicenter study. ESPEN 2002
•Griffiths RD, et al. Infection, multiple organ failure, and survival in the intensive care unit: influence of glutamine-supplemented parenteral
nutrition on acquired infection. Nutrition 2002 Jul-Aug;18(7-8):546-52
Снижение летальности
•Griffiths RD, Jones C, Palmer TEA. Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Nutrition
13:295-302; 1997
Снижение выброса провоспалительных цитокинов (IL-8 и др.)
•De Beaux et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute
pancreatitis. Nutrition 1998; 14: 261-265
Коррекция воспалительной реакции (уровень CRP IM)
•Ockenga et al. Einfluß einer glutaminsupplementierten, total parenteralen Ernährung auf den Verlauf von Pankreatitiden. Akt. Ernähr.-Med.
1999; 24: 52

ESPEN, AKE: ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТESPEN, AKE: ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТ

Вопрос Рекомендации по парентеральному применению
Уровень
доказательности
ГЛУТАМИН
Хирургия
Для тяжелых хирургических пациентов при ПП вводить глутамин.
В
Панкреатит
Во время искусственного питания рассмотреть вопрос о внутривенном
введении 0,3-0,4 г/кг/сут дипептида глутамина.
В
ОРИТ (критические состояния)
В тех случаях, когда пациентам ОРИТ показано проведение ПП, в раствор
аминокислот должен входить L-глутамин, который следует вводить в
количестве 0,2 – 0,4 г/кг/сут., что соответствует 0,3 – 0,6 г/кг/сут.
дипептида аланил-глутамина.
А
Рекомендации ESPEN по применению парентерального питания, 2009

Рекомендации AKE 2008 -2010; ESPEN по применению энтерального питания, 2006
Недостаточное количество введения глутамина является критичным для хирургических больных.
Глутамин при энтеральном питании эффективен у больных с ожогами, панкреатитами и травмой
(Уровень А)

КНР: ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТ, 2015КНР: ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТ, 2015

ГЛУТАМИН ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ, 2015 г.ГЛУТАМИН ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ, 2015 г.
По сравнению с контрольной группой, парентеральное введение Глутамина:
•повышал уровень альбумина, снижает концентрацию СРБ (standard mean difference = 1.01, −1.89; 95% CI: 0.50 to 1.51, −3.23 to −0.56;
р < 0.05),
•снижал инфицированные осложнения и смертность (RR = 0,62, 0,36; 95% ДИ: 0,46 к 0,83, 0,16 0,83, р <0,05),
•сокращал длительность пребывания в стационаре (weighted mean difference [WMD] = −3.89; 95% CI: −4.98 to −2.81; р < 0.05),
•не увеличивает финансовые затраты на лечение больных (WMD = −0.16; 95% CI: −1.34 to 1.02; р > 0.05).
•внутривенное введение дает больше преимуществ за счет снижения заболеваемости от инфицированных осложнений и
смертности.
Выводы: ИТ с нутриционно-метаболической терапией, обогащенной ГЛУТАМИНОМ превосходит обычные методы лечения ОП, а
внутривенное введение может быть лучшим выбором для введения лекарственного средства.
Мета-анализ (10 исследований):
•218 пациентов, которые получили обычные методы ИТ ОП (контрольная
группа);
•215 больных с ОП, получавшие в ИТ нутриционно-метаболическую
терапию, обогащенную ГЛУТАМИНОМ (экспериментальная группа).

ИРАН: ИММУННОЕ ПИТАНИЕ, ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТ,ИРАН: ИММУННОЕ ПИТАНИЕ, ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТ,
20142014

ИММУННОЕ ПИТАНИЕ, ГЛУТАМИН, 2014 г.ИММУННОЕ ПИТАНИЕ, ГЛУТАМИН, 2014 г.
Мета-анализ (7 исследований, 266 пациента):
Пациенты, получающие полное парентеральное питание, в состав которого входили Омега-з
ЖК и Глутамин:
•Снижение риска летального исхода на 41%!
•Снижение частоты инфекционных осложнений на 74%!

США: ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТ, 2015США: ГЛУТАМИН И ПАНКРЕАТИТ, 2015
Библиография – 137 источника (!!!)

ГЛУТАМИН ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ, 2015 г.ГЛУТАМИН ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ, 2015 г.
Мета-анализ (12 РКИ) показал:
•применение глютамина парентерально значительно снижает риск смертности и общих инфекционных
осложнений
•применение глутамина энтерально неэффективен, не сокращает пребывание в больнице.
•отсутствие положительного эффекта энтеральных добавок глутамина связано с тем, что глютамин в
значительной степени метаболизируется в кишечнике и печени, из-за чего концентрация в плазме крови
глутамина ниже после энтерального введения в сравнении с внутривенным введением.
•лечение с помощью антиоксидантов является неэффективным.

РЕКОМЕНДАЦИИ A.S.P.E.N, 2016РЕКОМЕНДАЦИИ A.S.P.E.N, 2016
The American Journal of Gastroenterology.
Volume 108 | September 2013
www.amjgastro.com

L. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (1)
ASPEN: Clinical guidelines, 2016
Учитывается ли тяжесть заболевания для назначения искусственного
питания при остром панкреатите?
L 1а
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем, что решение о назначении
искусственного питания решается на основе тяжести острого панкреатита и
исходной оценки нутриционного статуса.
Поскольку тяжесть состояния может быстро меняться, следует проводить
оценку усвоения питания в динамике, для коррекции искусственного питания.

Требуется ли назначения специализированного питания пациентам с легким
течением острого панкреатита?
L 1b
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем, что пациентам с легким
течением панкреатита следует назначать стандартный щадящий стол, а не
специализированное питание.
Если в течении первых 7 дней разовьются какие либо осложнения, либо усугубится
тяжесть состояния, то следует перейти к назначению специализированного
питания.
(Уровень доказательности очень низкий)

Каким пациентам необходимо назначать специализированное питание в ранние
сроки заболевания с диагнозом острого панкреатита?
L 1b
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем, что пациентам со средним и
тяжелым течением острого панкреатита следует проводить энтеральное питание через
назогастральный или ороэнтеральный зонды, в первые 24-48 часов.

Какое специализированное питания следует назначать пациентам со средним
и тяжелым течением острого панкреатита?
L 2
На основе консенсуса экспертов, мы рекомендуем пациентам с острым
панкреатитом назначать стандартные энтеральные смеси.
Возможно перспективно, но в настоящее время недостаточно данных, чтобы
рекомендовать назначение пациентам с тяжелым острым панкреатитом
иммунные питательные смеси.

Какое лучше назначать пациентам с тяжелым течением острого панкреатита:
парентеральное или энтеральное питание?
L 3а
Мы рекомендуем назначать пациентам с тяжелым течением острого панкреатита
энтеральное питание, а не парентеральное.
(Уровень доказательности низкий)

Какой способ доставки питания должен осуществляться пациентам с острым
панкреатитом: назогастральный или интестинальный?
L 3b
Мы рекомендуем пациентам с тяжелым течением острого панкреатина
назначение питания в желудок или интестинально, т.к. оба метода доставки
питательных смесей не имеют между собой отличий в преимуществах.

Какое назначать искусственное питание, если у пациента с тяжелым
панкреатитом не усваиваются назначаемые питательные смеси?
L 4
На основе экспертного консенсуса, мы полагаем, что при непереносимости
пациентами энтерального питания, необходимо назначать терапию, которая
повышают толерантность к нутрициционной терапии, включая стимуляцию
ЖКТ в первые 48 часов госпитализации.

В каких случаях пациентам с тяжелым панкреатитом назначаются
пробиотики?
L 5
Рекомендовано назначать пробиотики пациентам с тяжелым течением
панкреатита, которые получают раннее энтеральное питание.

Когда целесообразно назначать парентеральное питание пациентам с острым
панкреатитом?
L 6
На основании консенсуса экспертов, мы рекомендуем назначать
парентеральное питание пациентам в случае невозможности назначения
энтерального питания, и не ранее 7 суток с момента начала заболевания.

КАКОЕ ПИТАНИЕ: ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ИЛИ ЭНТЕРАЛЬНОЕ?КАКОЕ ПИТАНИЕ: ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ИЛИ ЭНТЕРАЛЬНОЕ?

Обзор сравнительных исследований эффективности энтерального vsОбзор сравнительных исследований эффективности энтерального vs
парентерального питанияпарентерального питания
Attila Oláh & László Romics Jr. Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitis.
Langenbecks Arch Surg (2010) 395:309–316
2010

Недостатки полного парентерального питания приНедостатки полного парентерального питания при
остром панкреатитеостром панкреатите
• Значительные потребности больного в нутриентах
• Риск гипергидратации
• Возрастание продукции углекислоты и повышение нагрузки на
легочную вентиляцию
• Высокий риск инфицирования катетера
• Частое наличие сопутствующей ПОН и инсулинорезистентности
• Высокая частота метаболических осложнений
Josiel Paiva Vieira Parenteral nutrition versus enteral nutrition in severe acute
pancreatitis. Acta Cir. Bras. vol.25 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2010
2010

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ vs ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ?
Выводы:
•У пациентов с острым панкреатитом, энтеральное питание значительно снижается смертность,
тяжесть полиорганной недостаточности, системные инфекции, и необходимость в оперативных
вмешательств по сравнению с теми, кто получил ППП.
•Отмечена тенденция к сокращению в продолжительности пребывания в стационаре.
•Полученные данные позволяют предположить, что ЭП следует считать стандартом лечения для
пациентов с острым панкреатитом, требующих питательную поддержку.

Полимерные смесиПолимерные смеси
• Фрезубин-энергия
• Нутризон энергия
• Изосурс
• Клинутрен (Юниор и
Оптимум)
• Фрезубин оригинал
• Осмолайт
• Нутризон стандарт
• Нутрикомп стандарт
• Нутриен стандарт
ВЫСОКОКАЛОРИЙНЫЕ
СМЕСИ
СТАНДАРТНЫЕ
СМЕСИ
БЕЗ ПИЩЕВЫХ ВОЛОКОН
С ПИЩЕВЫМИ
ВОЛОКНАМИ
БЕЗ ПИЩЕВЫХ ВОЛОКОН
С ПИЩЕВЫМИ
ВОЛОКНАМИ
• Фрезубин оригинал
файбер
• Нутрикомп файбер
• Фрезубин-энергия
файбер
• Фрезубин комплит
2250
• Протизон
• Джевити
• Нутрикомп энергия
файбер
• Нутризон энергия
файбер

СМЕСИ СПЕЦИАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ: «ДИАБЕТ»
ПАТОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ)
ОСОБЕННОСТИ: основным проявлением СД является гипергликемия с метаболическими нарушениями,
связанное с неадекватным действием инсулина на ткани организма с поражением сосудистой системы.
СОСТАВ:
• БЕЛКОВЫЙ КОМПОНЕНТ: белок молока.
• ЖИРОВОЙ КОМПОНЕНТ: смесь MST и натуральных растительных масел.
• УГЛЕВОДЫ: мальтодекстрины (88,5%) и фруктоза (10%).
• ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА: пектин и целлюлоза (1,5%).

ПРОБЛЕМА ГИПЕРГЛИКЕМИИПРОБЛЕМА ГИПЕРГЛИКЕМИИ
Гипергликемия увеличивает риск развития осложнений и
летальности
•у 34% пациентов, получающих лечебное питание, наблюдается
повышение уровня глюкозы в крови

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ТИПА «ДИАБЕТ»: ЗАДАЧИПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ТИПА «ДИАБЕТ»: ЗАДАЧИ
ЗАДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ:
•Минимизировать колебания уровня глюкозы
•Нормализация липидного статуса
•Борьба с инфекционными осложнениями
•Борьба с летальностью
•Профилактика отсроченных осложнений (инфекционных осложнений, сердечно-сосудистые
осложнения, нефропатия, патология сетчатки)

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ТИПА «ДИАБЕТ»: ГЛИКЕМИЧЕСКИЙПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ТИПА «ДИАБЕТ»: ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ
ИНДЕКСИНДЕКС
• Гликемический индекс (англ. glycemic (glycaemic) index
GI) – показатель влияния продуктов питания после их употребления
на уровень сахара в крови.
• Гликемический индекс является отражением сравнения реакции
организма на продукт с реакцией организма на чистую глюкозу, у
которой гликемический индекс равен 100.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ
(в 100 мл)
ГЛЮЦЕРНА 19 ?
ДИБЕН 22 0,8
НОВАСУРС ДИАБЕТ ПЛЮС 27 1,2
НУТРИЗОН ЭДВАНС ДИАЗОН 17 0,94
НУТРИЗОН ЭДВАНС ДИАЗОН НЕНР 17 0,94
НУТРИКОМП ДИАБЕТ ЛИКВИД 32 1,1

ХАРАКТЕРИСТИКА ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ
ДИБЕН
НУТРИЗОН
ЭДВАНСТ ДИАЗОН
НУТРИЗОН
ЭДВАНСТ ДИАЗОН
ЭНЕРГИЯ НЕНР
НУТРИКОМП ДИАБЕТ
НОВАСУРС ДИАБЕТ
ПЛЮС
Энергетическая плотность 1,05 ккал/мл 1 ккал/мл 1,5 ккал/мл 1 ккал/мл 1,23
Белок, на 100 мл 4,5 г 4,3 г 7,7 г 4,1 г 6,0
Жиры, на 100 мл 5 г 4,2 г 7,72 г 3,5 г 5,3
Виды жиров
Подсолнечное и
сафлоровое масло,
рыбий жир
Растительные масла
Подсолнечное и
рапсовое масло,
рыбий жир
Подсолнечное, соевое,
рыбий жир
Подсолнечное,
рыбий жир
ω-6 : ω-3 (рекомендуется
3-5:1)
3 : 1 8 : 1 4,31 : 1 2,1 : 1 ?
Углеводы, на 100 мл
Доля углеводов в ЭЦ
Хлебные единицы
9,25 г
35%
0,8
11,3 г
43,7%
0,94
11,7 г
31,1
0,94
13,8 г
52%
1,1
11,8
39%
Пищевые волокна
Осмолярность
2,4 г
270 мосм/л
1,5 г
300 мосм/л
1,5 г
395 мосм/л
1,5
215 мосм/л
1,5
236 мосм/л

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ТИПА «ДИАБЕТ»ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ТИПА «ДИАБЕТ»
ИССЛЕДОВАНИЕ ESPRIT (2015 г.)
Lansink М., Rouws C.H.F.C., Hofman Z. Improved Glucose Profile in Type 2 Diabetes Patients With a New,
Energy Dense, High Protein, Diabetes-Specific Tube Feed During 4 Hours of Continuous Feeding. Clinical
Nutrition Week 2015 S-44
ВЫВОД:
•Непрерывное применение смеси Нутризон Эдванст Диазон НЕНР в течение 4 ч обеспечивает лучший контроль над гликемией
во время и после введения.
•Нутризон Эдванст Диазон НЕНР позволяет добиться лучшего контроля над уровнем глюкозы в плазме по сравнению с базовым
гиперкалорическим зондовым питанием.
Nutricia

Бобовник С.В.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Северный государственный медицинский университет
Архангельск, 2005 - 2016
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

"Острый панкреатит: международные рекомендации по клиническому питанию" Бобовник С.В. (Архангельск)

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (15)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à "Острый панкреатит: международные рекомендации по клиническому питанию" Бобовник С.В. (Архангельск)

Similaire à "Острый панкреатит: международные рекомендации по клиническому питанию" Бобовник С.В. (Архангельск) (20)

Plus de rnw-aspen

Plus de rnw-aspen (10)

"Острый панкреатит: международные рекомендации по клиническому питанию" Бобовник С.В. (Архангельск)

Notes de l'éditeur