Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Сепсис: новые взгляды на старую
проблему
Кулабухов В.В., В.А. Руднов
XVI Межрегиональная научно-практическая конференция
Искусственное питание и инфузионная терапия больных
в медицине критических состояний

2. Эпидемиология сепсиса
Ежегодно заболевает в Мире
27 млн. человек
Погибает 8 миллионов
Часть из выживших имеет длительно
существующие осложнения
Около 6млн. новорожденных и детей
до пяти лет умирает от сепсиса.
Сепсис – на 2-м месте среди причин
материнской смертности
Каждый может заболеть
сепсисом

3. Признаки воспаления
RUBOR
TUMOR
COLOR
DOLOR

4. Определение
Сепсис – это когда пациент с инфекцией
выглядит плохо

5. Sir William Osler – 1904
«За исключением некоторых случаев,
пациент скорее умирает от
ответа организма на инфекцию, чем
от самой инфекции."

6. Калужский Форум

7. 1983 год
http://www.nejm.org/na101/home/literatu
m/publisher/mms/journals/content/nejm/1
987/nejm_1987.317.issue-
11/nejm198709103171101/20130822/nej
m198709103171101.fp.png_v03
1980

8. Сепсис – синдром
1989 год
Sepsis syndrome: A valid
clinical entity.
BONE R. C. ; FISHER C. J.; CLEMMER T. P. ; SLOTMAN
G. J. ; METZ C. A. ; BALK R. A.

9. Концепция системной воспалительной
реакции

10. Сепсис -1
..Всякая истина рождается как ересь…
Инфекция
Бактериемия
Синдром системной воспалительной
реакции –ССВР
Сепсис = инфекция + ССВР
Тяжёлый сепсис = сепсис + ОД
Септический шок
СПОН
Рефрактерный септический шок
Классификация АССРSCCM
1991 год

11. Dear SIRS, I’m sorry to say
that I don’t like you
CCM 1997;25:1765

12. SIRS
• Температура < 360 С или > 380 С
• ЧСС > 90 уд мин
• ЧД > 20/мин или ИВЛ
• Лейкоциты < 4 000 или > 12 000/мл
или нейтрофильный сдвиг более
10%

13. Сепсис = SIRS + инфекция
Итак…
А так ли?

14. SIRS
• The SOAP study. Intensive Care Med 32:421-
7, 2006
• 3147 пациентов
– 76,1% поступивших
– 89,2% в любое время в отделении
• The ANZICS study. Intensive Care Med
34:1654-61, 2008
• 3543 пациентов
• - 88,4% в любое время в отделении

15. SIRS + Инфекция =
Сепсис

16. Конференция 2001 года: Сепсис -2
SCCMESICMACCPATSSIS

17. Увеличение числа критериев
(признаков) не повысило специфичность

18. Конференция Альянса 2001г
Классификация АССРSCCM
Что вызывало наибольшие сомнения ?
Сепсис = инфекционный очаг + ССВР
или
Сепсис = инфекционный очаг + ССВР + органная дисфункция

19. Проблемы критериев
ACCPSCCM
1. Низкая специфичность
Присутствуют у 90 % пациентов ОРИТ
C. Sprung et al. ICM 2006;32:421 N. Lai et al. Crit Care Res 2011;13:146

20. Проблемы критериев
ACCPSCCM
2. Системно- воспалительная реакция может
иметь компенсаторное значение.
Синдром СВР развивается и не при тяжёлой
вирусной инфекции

21. Проблемы критериев
ACCPSCCM
3. Расшифровка системно-
воспалительной реакции не всегда проста.
Могут одновреме но присутствовать
инфекционный и неинфекционный стимулы

22. Ответ на повреждение сходен вне
зависимости от инициирующего стимула
- Происходит совместная активация врождённого
приобретённого иммунитета и для эрадикации микробного
фактора и для восстановления тканевого повреждения
- Одинаковый РНК – профиль
- Природа системного ответа и структура ПОН на инфекцию
и стерильное повреждение тканей не отличается
- Может формироваться не разрешающийся
воспалительный ответ на стимул

23. Проблемы критериев
ACCPSCCM
4. Термины «сепсис» и «тяжёлый сепсис» на
практике используют как взаимозаменяемые

24. Сепсис – жизнеугрожающее состояние,
которое развивается когда ответ организма
на инфекцию сопровождается
повреждением собственных тканей и
органов

25. Сепсис должен быть определён как системный
ответ на инфекцию с наличием признаков
органной дисфункции

26. SIRS
Концепция правомерна, однако воспалительный процесс
неспецифичен!
Практически у всех пациентов ОРИТ возникает
определенный воспалительный ответ!
ССВР характеризует ИНФЕКЦИЮ, а не СЕПСИС!
ОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ характеризует СЕПСИС!
Выводы…

31. Эволюция диагноза
 Сепсис = Инфекция + ≥ 2 SIRS критерия
 Сепсис = Инфекция + расширенные критерии SIRS
 Сепсис = Инфекция + SIRS + органная дисфункция
Ver. 1.0 1991 г
Ver. 3.0 2015 г
Ver. 2.0 2001 г
SIRS Сепсис
Тяжёлый
сепсис
Септический
шок
Сепсис

32. Сепсис: определение, этиопатогенез, клинико-
диагностическая концепция
Экспертное совещание
Москва
12.02.2016

34. Междисциплинарная Рабочая
группа
В.А. Руднов (модератор), Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд, Е.Б.
Гельфанд, Е.А. Евдокимов, И.Б. Заболотских, К.Н.
Золотухин, В.В. Кулабухов, К.М. Лебединский, А.Л.
Левит, И.В. Нехаев, А.В. Николенко,
Ю.С. Полушин, Д.Н. Проценко , А.В. Щеголев,
А.И. Ярошецкий

35. Сепсис – это патологический процесс, в основе
которого лежит реакция организма в виде
генерализованного (системного) воспаления
на инфекцию различной природы
(бактериальную, вирусную, грибковую) в
сочетании с остро возникшими признаками
органной дисфункции или доказательствами
микробной диссеминации.
Сепсис – это патологический процесс,
в основе которого лежит реакция организма в виде
генерализованного (системного) воспаления на
инфекцию различной природы
(бактериальную, вирусную, грибковую)
в сочетании с остро возникшими признаками
органной дисфункции
или доказательствами микробной диссеминации.

36. Потенциальная польза
- Более точное отражение генерализации патологического
процесса (..не разрешающееся воспаление, повреждение
собственных органов)
- Достижение междисциплинарного понимания с позиций
патофизиологии
- Выбор места оказания помощи в стационаре

37. Потенциальные проблемы
Стафилококковый сепсис с септикопиемией и
бактериемией без органно – системной дисфункции.
Куда отнести ?

38. Потенциальные проблемы
Критерии органной дисфункции
Какие выбрать для практики?

39. Сепсис определяется как жизнеугрожаемая
органная дисфункция, связанная с
нарушением регуляции ответа
макроорганизма на инфекцию
ОД – остро возникшая в связи с инфекцией
(SOFA ≥ 2 баллов)
Исходный уровень ОД по SOFA может быть
взят за нулевое значение в случае не
известного анамнеза по хроническому
заболеванию
JAMA 2016, 23.02

40. Оценка тяжести ПОН
Sepsis organ failure assessment –SOFA
www.icj.ru
Дисфункция
балл
1 2 3 4
ОДН, (PO2FiO2) 399 -300 299 -200 199 - 100 < 100
ОПечН,билирубин 20-32 33 - 101 102 - 204 >204
ОПН, креатинин 110 -170 171 - 299 300-440 >440
ССН. Допамин
мкгкгмин САД<70 < 5 5 – 15 > 15
Коагулопатия
(тромбоциты)
150-100 99- 50 49 - 20 < 20
Энцефалопатия
(шк.Глазго) 13 - 14 10 -12 6- 9 < 6
Нет

41. Обоснование SOFA ≥ 2
Летальность при данных значениях SOFA
в 2-29 раз выше, чем SOFA =1

42. Потенциальные проблемы
• -- Функция органа может быть многогранной
- Необходимость знания предшествующего уровня
функции
- На основании чего мы должны заключать, что развитие
дисфункции связано с инфекцией.
- Анализ возможности участия неинфекционных причин
• -

43. Диагностика сепсиса вне ОРИТ:
экспресс - SOFA
Частота дыхания > 22
Нарушение сознания
Систолическое АД < 100 мм рт ст

44. Используй сайт
www.qsofa.org

45. Экспресс-SOFA: проблемы
- Не валидирована для стран с низким уровнем и средним
уровнем финансирования здравоохранения
- Угрожаем ли развитием осложнений пациент с ЧД = 21,
сохранным ментальным статусом и СистАД < 100 мм рт ст

46. Новые критерии созданы для практического
врача, также как и критерии СВР
Приближение к практике это всегда упрощение

47. Потенциальные проблемы
Новые критерии не преодолевают
гетерогенность популяции при сепсисе

48. Доказательная медицина

49. Глава 6. О питании вообще
«Всем известно, что десятки тысяч
больных ежегодно умирают от полного
истощения сил, в значительной мере
обусловленного недостаточным или
неправильным питанием при полном
изобилии пищи.
При каждой болезни требуется особая
диета, и вот в отношении нее столь
часто грешат ухаживающие за
больными»

50. Нутритивная терапия – это метод способный
оказывать реальное влияние на снижение
летальности и количество осложнений.

51. V. Питание
SSC 2012
1. Назначение орального или энтерального (при необходимости) питания при
нормальной его переносимости более предпочтительно, чем полное голодание или
внутривенное введение глюкозы в течении первых 48 часов с момента постановки
диагноза тяжелого сепсиса или септического шока(2C).
2. Следует избегать обязательного введения полной дозы питания в первую неделю.
Следует начинать с низкодозового кормления (до 500 ккал/день), расширяя объём
только при нормальной переносимости (2B).
3. Использование внутривенного введения глюкозы совместно с энтеральным
питанием более предпочтительно, чем полное парентеральное питание или сочетание
энтерального и парентерального питания в первые 7 дней с момента диагностики
тяжелого сепсиса/септического шока (2B).
4. Использование питания без иммуномодулирующих добавок более
предпочтительно, чем питание с иммуномодулирующими добавками у пациентов с
тяжёлым сепсисом

52. 0%
50%
100%
150%
200%
250%
300%
350%
400%
Плановая хирургия Скелетная травма Закрытая тупая травма Сепсис Ожоги
Изменениеотносительнонормы,%
Зависимость энергозатрат и потерь азота от степени тяжести пациентов в критическом
состоянии
Общие энергозатраты
Потери азота
C. Long, et al. Metabolic Response to Injury and Illness: Estimation of Energy and Protein Needs from Indirect Calorimetry and Nitrogen Balance. J Parenter Enteral Nutr 1979; 3:452-456
У пациентов в состоянии стресса рост потерь азота
происходит быстрее, чем рост расхода энергии.

53. Энергия vs. Энергия+белок
*Weis P. JPEN. 2012; 36: 60-68.
Только сочетанная коррекция питания (энергия и белок)
позволяет улучшить результаты лечения

54. 1. R. Hotchkiss, et. al. The pathophysiologyand treatmentof sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2):138-50.
2. C. Robertson, et. al. The systemic inflammatoryresponse syndrome. Microbes Infect 2006; 8(5):1382-9.
3. P. Stahel, et al. Role of biologicalmodifiers regulatingthe immune response after trauma.Injury 2007; 38(12):1409-22.
4. L. Skrupky, et. al. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologicdefects. Anesthesiology 2011; 115(6):1349-62.
5. R. Grimble. Basics in clinicalnutrition:main cytokines and their effect during injury and sepsis. J Parenter Enteral Nutr 2008; 3:289-92.
6. N. Schwerbrock, et. al. Fish oil-fed mice have impaired resistance to influenzainfection. J Nutr. 2009; 139(8):1588-94.
7. E. Søyland, et al. Very long chain n-3 and n-6 polyunsatured fatty acids inhibit proliferationof human T-lymphocytes in vitro. Eur J Clin Invest 1993; 23:112-21.
8. D. Granato, et. al. Effects of parenterallipid emulsions with differentfatty acid composition on immune cell functions in vitro. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(2):113-8.
Что выбирать?
МНОГО w-
3
МНОГО w-9
МНОГО w-9;
MCT/LCT или w-6

55. Дни после поступленияДни после поступления
Интенсивная
терапия
Интенсивная
терапия
Традиционная терапия
Традиционная терапия
ВыживаниевБИТ
(%)
Выживаниевгоспитале
(%)
Кривые Каплан-Майера, показывающие совокупную выживаемость пациентов, получивших
интенсивную инсулинотерапию или традиционную терапию в блоке интенсивной терапии (БИТ)
Интенсивная инсулинотерапия у критически
больных пациентов

56. 5728 пациентов; возраст 65 +/- 13 лет, 34% женщины, 6.3% умерли в ICU
Введение инсулина до целевого значения глюкозы 4,0-7,0 mmol/L.
Значительные колебания уровня глюкозы в
сочетании с высокими средними значениями
глюкозы связано с высокой летальностью в
ICU. У пациентов с небольшим изменением
уровня гликемии, даже при высоком среднем
уровне глюкозы летальность достоверно ниже.

57. При выборе препарата для ПП
вы ориентируетесь прежде всего
на:
1. Соотношение белка к
углеводам
2. Наличие
иммуномодулирующих
свойств
3. Наличие в стационаре
4. Опыт применения

58. Опыт применения препарата Оликлиномель
N8-800
• В качестве послеоперационного парентерального питания
получали Оликлиномель N8-800 – 2000 мл.
• Ретроспективный контроль (20 человек) – пациенты,
получавшие в качестве парентерального питания препарат
Оликлиномель N7-1000E – 1500-2000 мл.
• В обеих группах проводилась комплексная интенсивная
терапия без существенных различий между группами.
• Больные (21 человек), после плановых расширенные
оперативных вмешательств на органах брюшной полости,
находились на лечении в отделении реанимации и
интенсивной терапии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.
Шестопалов А.Е.,

59. Азотистый баланс
* **
* p<0,05
* АБ(г/сут)=белок введенный(г/л)/6,25-азот мочи(г/л)-4
Шестопалов А.Е.,

60. Жирные кислоты могут изменять
иммунный и воспалительный фенотип1
Рисунок создан с использованием информации, полученной, частично, по Ссылке 1.
1. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.
Образование
эйкозаноидов (и
цитокинов)
Экспрессия генов
(напр, экспрессия
воспалительных
генов через NF-kB)
ЖК
Структура и функция
мембраны
▪ Текучесть
▪ Ионные каналы
▪ Рецепторы
Включение в клеточные
мембраны
Образование
оксидантов
Передача клеточных сигналов
Проникновение в клетку
ЖК, жирная кислота; NF-kB, ядерный фактор-kB.

61. Жирные кислоты и образование
эйкозаноидов: -3/w-6 ПНЖК и -9 МНЖК
 -3 ПНЖК могут конкурировать с -6 ПНЖК за те же ферменты, осуществляющие их
метаболизм (при условии насыщения фермента). Когда преобладает метаболизм -3
образуются менее мощные провоспалительные эйкозаноиды
Рисунок подготовлен с использованием информации, полученной от Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.
-3 a-Линоленовая
кислота
EPA
Провоспалительные эйкозаноиды
простагландины 2-й серии
тромбоксаны 2-й серии
лейкотриены 4-й серии
Циклооксигеназа
и 5-
липооксигеназа
АК
-6 Линолевая
кислота
Менее мощные
провоспалительные эйкозаноиды
простагландины 3-й серии
тромбоксаны 3-й серии
лейкотриены 5-й серии
ПНЖК, полиненасыщенная жирная кислота; АК, арахидоновая кислота; EPA, эйкозапентаеновая кислота.
-9 Олеиновая
кислота Х

62. 1. R. Hotchkiss, et. al. The pathophysiologyand treatmentof sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2):138-50.
2. C. Robertson, et. al. The systemic inflammatoryresponse syndrome. Microbes Infect 2006; 8(5):1382-9.
3. P. Stahel, et al. Role of biologicalmodifiers regulatingthe immune response after trauma.Injury 2007; 38(12):1409-22.
4. L. Skrupky, et. al. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologicdefects. Anesthesiology 2011; 115(6):1349-62.
5. R. Grimble. Basics in clinicalnutrition:main cytokines and their effect during injury and sepsis. J Parenter Enteral Nutr 2008; 3:289-92.
6. N. Schwerbrock, et. al. Fish oil-fed mice have impaired resistance to influenzainfection. J Nutr. 2009; 139(8):1588-94.
7. E. Søyland, et al. Very long chain n-3 and n-6 polyunsatured fatty acids inhibit proliferationof human T-lymphocytes in vitro. Eur J Clin Invest 1993; 23:112-21.
8. D. Granato, et. al. Effects of parenterallipid emulsions with differentfatty acid composition on immune cell functions in vitro. J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(2):113-8.
Что выбирать?
МНОГО w-
3
МНОГО w-9
МНОГО w-9;
MCT/LCT или w-6

64. Доли сегментов в структуре рынка
препаратов для парентерального питания
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Динамика доли рынка, % (упаковки)
Трехкомпонентные препараты Двухкомпонентные препараты Однокомпонентные препараты
Госпитальная база данных, IMS, Q2 2015

65. Мир не любит перемен, хотя это
единственное, что движет прогрессом
Чарльз Кеттеринг (1876-1958)

66. Благодарю за внимание