Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Клиническая демонстрация
больного с осложненным
течением острого
деструктивного панкреатита
Луфт В.М., Демко А.Е., Кулагин В.И.,
Сергеева А.М., Лапицкий А.В.
СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе
2016

2. Пациент К., 37 лет.
Поступил в СПб НИИ СП 19.03.2015.
LS: Острый панкреатит, ферментативный
перитонит.
Тяжёлое течение.

3. На фоне пареза кишечника
респираторный дистресс-синдром
(3-и сутки)

4. ВВЛ.
Эндоскопическая установка назогастроинтестинального
зонда для проведения ранней энтеральной терапии и раннего
энтерального питания.
Энтеральная терапия через НГИ-зонд:
•Регидрон – 1000 мл/сут капельно 60
мл/час в режиме лаважа
•Метронидазол – по 500 мг 4 раза в
сутки
•Смекта – по 1 пакетику 4 раза в сутки
•Хилак Форте – по 2 мл 4 раза в сутки
•Эритромицин – по 200 мг 4 раза в сутки
•Интестамин (с 2-ых суток) – по 500
мл/сут капельно 60 мл/час
+ Сакроспинальная блокада 2 раза в
сутки
+ Клизма по Огневу 2 раза в сутки

5. Трофологический статус
• Рост – 177 см
• МТ – 79 кг
• ОП – 32 см
• КЖСТ – 12 мм
• Общий белок – 49,7 г/л
• Альбумин – 27,3 г/л
• Лимфоциты – 0,5 × 109
/л

6. ПОКАЗАТЕЛИ ДАННЫЕ БАЛЛЫ
ФМТ от РМТ [%] 110% 3
ИМТ [кг/м2]
25,4 3
ОП [см] 32 3
КЖСТ [мм] 12 3
ОМП [см] 28,2 3
Общий белок [г/л] 49,7 1
Альбумин [г/л] 27,3 1
Лимфоциты [× 109
/л] 0,5 0
Сумма баллов 17 (из 24)
Оценка трофологического статуса
Острая белковая недостаточность средней тяжести.
Абсолютная лимфопения.

7. Расчет потребности
• ОО - 72 х 25 = 1800 ккал/сут
• ДРЭ - ОО х 1,3-1,5 = 2340-2700 ккал/сут
• Белок – 72 х 1,2-1,5 = 86-108 г/сут
Непрямая калориметрия
Qvark-V (CosMed, Италия)
• RMR – 1650-2580 ккал/сут
• ДК – 0,6-7,1

8. Нутритивно-метаболическая терапия
• 3-5-е сутки: парентерально
15% Аминоплазмаль 250-500 мл/сут +
20% Смофлипид 250-500 мл/сут + 30% глюкоза 250-500 мл/сут
(850-1300 ккал/сут) + энтеральная терапия
• 6-11-е сутки: смешанное питание
НГИ-зонд: Оксепа – 250-500-1000 мл/сут + Нутризон Энергия с
ПВ – 250-500-1000 мл/сут + парентеральное питание
(пропорциональное снижение объёма)
(1600-2350 ккал/сут, 75-135 г/сут белка)
• 12-24-е сутки – питание через НГИ-зонд, с 24-х суток -
сипинг
• Внутривенно капельно 1 раз в сутки
5% глюкоза – 200 мл
Цитофлавин – 10 мл
Витамин В6 – 1 мл
Инсулин – 2 ед.
• Аскорбиновая кислота – 500 мг (в/в струйно) 1 раз в сутки
•

9. Смешанное питание
2-а зонда

10. Парапанкреатические жидкостные
скопления (12-е сутки)

11. Малоинвазивное дренирование
парапанкреатических жидкосных скоплений
под УЗИ контролем (12-е сутки)

12. Открытая некрсеквестрэктомия, санация и дренирование
сальниковой сумки, брюшной полости (30-сутки)

13. RLt по поводу аррозивного кровотечения
(38-е, 49-е, 50-е сутки)

14. Селективная эмболизация селезеночной
артерии (50-е сутки)

15. Повторные гастро-дуоденальные кровотечения
из множественных язв желудка и ДПК, свищ
залуковичного отдела ДПК
• 69-е сутки: Прошивание язв ДПК, операция
Прибрама (разобщение желудка и ДПК,
гастроэнтероанастомоз)
• 72-е сутки: Иссечение язв ДПК, дренирование
холедоха, спленэктомия
• 74-е сутки: Полное разобщение желудка и ДПК,
эзофагостомия, гастростомия
• 79-е сутки: Ушивание перфоративной язвы дна
желудка, прошивание о.язв ДПК, повторная
гастростомия, еюностомия

16. Наихудшие биохимические показатели за весь
период болезни (75-е сутки)
• Нв – 39 г/л
• Эритроциты – 1,2 х 1012
• Тромбоциты – 84 х 109
• Общий белок – 24,1 г/л
• Альбумин – 13,6 г/л

17. Схема анастомозов, стом и дренажей (79-е сутки)

18. Дуоденэктомия, папиллоеюноанастомоз на дренаже по
Фолькеру (80-е сутки)

19. Эзофаго-, гастро-, еюностома и дренаж
холедоха (80-е сутки)
Гастростома
Эзофагостома
Еюностома
Дренаж
холедоха

20. Rg-графия брюшной полости после
папиллоеюностомии

21. • Послеоперационный период на 5-е сутки
осложнился несостоятельностью швов
папиллоеюноанастомоза (RLt, ушивание
несостоятельности).
• Через 47 суток (127 сутки болезни) переведён на
отделение, где был обучен питанию через
гастростому.
• Через неделю выписан домой с подробными
рекомендациями.
• Повторная плановая госпитализация спустя
месяц.
• Учитывая отрицательную динамику показателей
трофстатуса, подготовку к восстановительной
операции решено проводить в стационаре.

22. Перед восстановлением
непрерывности ЖКТ

23. Перед восстановлением непрерывности ЖКТ

24. Пластика пищевода желудком аппаратом CDH
25 (261-е сутки)
пищевод
желудок

25. Послеоперационный период
(261-277-е сутки)
• 2-4-е сутки:
НГИ-зонд: Регидрон 1000 мл/сут с 10 мл Цитофлавина
В/в: Кабивен центральный – 2000 мл/сут
• 5-10-е сутки:
НГИ-зонд: Пептамен AF – 500 мл/сут
В/в: Кабивен центральный – 1500 мл/сут
(38 ккал/кг/сут, 1,74 г/кг/сут белка)
• С 11-х суток: индивидуальная диета + сипинг
Нутризон эдванст Нутридринк по 150 мл 3 раза в
день

26. 7-е сутки после восстановительной
операции

27. За весь период болезни - 277 суток:
ОРИТ – 113, отделение – 134, дома - 30
Вид нутриционной поддержки Количество дней
Полное парентеральное питание 48
Смешанное питание 76
Зондовое питание 131
Сипинг 12
Индивидуальная диета 10
Всего: 277

28. Показатели трофологического статуса
Сутки болезни 1 – 135 165 - 277
поступление выписка поступление выписка
Масса тела 79 52 47,2 58,8
ИМТ [кг/м2] 25,4 15,9 14,7 18,6
ОП [см] 32 20 18,5 24
КЖСТ [мм] 12 3 2 4
Общий белок
[г/л]
49,7 67,8 60,7 66,5

29. На 16-е сутки после
восстановительной операции в
удовлетворительном состоянии
больной выписан на
амбулаторное лечение.

30. «…успешное лечение может быть достигнуто
только в условиях крупных многопрофильных
стационаров и только при соблюдении
мультидисциплинарного подхода к проблеме»
Андрей Германович Кригер
член правлений Российского общества хирургов,
Российского общества хирургов гепатологов и панкреатологов,
Российского общества эндоскопических хирургов,
Московского хирургического общества

31. Спасибо за внимание

32. Пневмония (12-20-е сутки)