gestión de casos

1. “Sra. María”

2. Presentación del caso
 María tiene 68 años, es autónoma para ABVD y AIVD,
y se dedica a las tareas del hogar. Convive con su
marido, Álvaro de 74 años (jubilado) y su hijo José
de 27 años (estudiante). Tienen otros tres hijos
independizados, dos hijos y una hija (Mª Carmen).
 Ingresa el 5-10-08 para cirugía programada de
Sustitución Valvular Mitral y es intervenida el 7-10-
08.
 Dos días después, durante el postoperatorio,
presenta de forma brusca hemiparesia derecha,
parálisis facial del mismo lado y afasia, siendo
diagnosticada por Neurología de Accidente Vascular
Cerebral Isquémico izquierdo.

3. Presentación del caso
 El 28-10-08 presenta de forma aguda dolor
abdominal, es valorada por Cirugía General y
diagnosticada de colecistitis aguda, que decide
mantener actitud conservadora dada la
comorbilidad de la paciente y el elevado riesgo
quirúrgico.
 El 29-10-08 aparecen edemas, hipotensión,
taquicardia y oliguria y es valorada de nuevo por
Cirugía que diagnostica Derrame Pericárdico. Es
ingresada en la Unidad de Coronarias y se realiza
pericardiocentesis evacuadora por compromiso
hemodinámico.

4. Presentación del caso
 El 30-10-08 ingresa en planta portando catéter
venoso periférico, donde permanece hasta el alta el
12-11-08.
 Se capta a la paciente durante los talleres a
cuidadores que realiza el Centro Coordinador de
Cuidados, donde Álvaro acude con su hija Mª
Carmen. Ambos muestran gran interés en aprender y
verbalizan no saber cómo van a cuidar de María en
domicilio. Se les oferta la participación de la
Enfermera Gestora de Casos y se les explica sus
funciones dentro del equipo.
 La información para la valoración la proporciona el
marido de la paciente, Álvaro, ya que la paciente no
puede responder.

5. Problemas de colaboración
María
 Dolor secundario a postoperatorio cía. torácica
 Afasia secundaria a AVC isquémico izquierdo
 Dolor abdominal secundario a colecistitis aguda
 Desequilibrio hemodinámico secundario a derrame
pericárdico
 CP: UPP secundario a inmovilidad
 CP: Flebitis, extravasación, acodamiento
secundario a terapia intravenosa

6. Diagnósticos de autonomía
María
 Patrón nutricional-metabólico (suplencia parcial)
 Patrón eliminación (suplencia total)
 Patrón actividad-ejercicio (suplencia total)

7. Diagnósticos de independencia
Álvaro
 Conocimientos deficientes r/c del proceso de la
enfermedad m/p verbalización
 Riesgo cansancio del rol cuidador r/c alta
hospitalaria del familiar

8. Evaluación
 INDICE DE BARTHEL para las ABVD y AIVD.
 ESCALA EMINA para la valoración de riesgo de UPP
 INDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

9. GESTIÓN DE CASOS

10. Gestión de casos
Se define como la práctica avanzada de cuidados
mediante la cual se desarrolla un proceso de
colaboración para satisfacer las necesidades de salud
de personas con elevada complejidad clínica y/o
necesidades de cuidados, así como de su entorno
cuidador. La gestión de casos es un proceso de
colaboración en el cual se valora, planifica, aplica,
coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios
necesarios para satisfacer las necesidades de salud de
una persona, articulando la comunicación y recursos
disponibles que promuevan resultados de calidad y
costo-efectivos.

11. Enfermera gestora de casos
hospitalaria
Vela porque el paciente/ familia alcance los objetivos
terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, identificando
y movilizando los recursos necesarios, y facilitando la
intervención de diferentes profesionales y servicios.
Sus objetivos son:
o Garantizar la captación de la población diana.
o Potenciar la coordinación de la atención integral durante
la estancia hospitalaria.
o Mejorar la continuidad de cuidados durante la transición
al domicilio tras el alta hospitalaria.
o Mejorar la homogeneización de la práctica enfermera en
la continuidad de cuidados interniveles.

12. Enfermera gestora de casos
comunitaria
Se encarga de que los pacientes y sus cuidadoras cuenten con una
valoración integral acorde con sus necesidades -realizada por ella y/o
por otros profesionales del EBAP- que determine un plan de actuación
enfocado fundamentalmente de paliar los problemas de salud
existentes y prevenirlos.
Sus objetivos son:
o Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de
toda persona incapacitada y/o de riesgo atendida en su domicilio.
o Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de
las cuidadoras principales de estos pacientes.
o Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo de
Atención Primaria.
o Mejorar la coordinación del equipo de Atención Primaria con la red
social.
o Mejorarr la coordinación con otros niveles asistenciales como
elemento de garantía de la continuidad de cuidados.
o Garantizar el uso adecuado del material de ayudas técnicas para
el cuidado.

13. Tarjeta + cuidado
Es una tarjeta que identifica a las personas cuidadoras
habituales de pacientes con Alzheimer y otras demencias y a
personas cuidadoras habituales de pacientes con gran
discapacidad.
La tarjeta Cuidado pretende establecer medidas de
discriminación positiva para mejorar la atención y la
accesibilidad al sistema sanitario, de las personas con gran
discapacidad y las afectas de Alzheimer y otras Demencias, y
a las personas que las cuidan, entendiendo la especial
situación en la que se encuentran, facilitando la intimidad y
la personalización.
Intervienen :
-Trabajadora social
-Enfermera gestora de
casos comunitarios

14. Teleasistencia
El Servicio de Teleasistencia de la Junta de Andalucía es un
sistema de atención personalizada, de respuesta inmediata
ante situaciones de emergencia o inseguridad, soledad y
aislamiento, basado en las nuevas tecnologías de la
comunicación, que permite a sus usuarios y usuarias
mantener el contacto verbal a través de la línea
telefónica:
 Durante 24 horas todos los días del año.
 Sin moverse de su domicilio.
 Con sólo apretar un botón.
El Servicio de Teleasistencia constituye un instrumento
idóneo para proporcionar a las personas en situación de
dependencia y a sus familiares un mayor nivel de
autonomía, favoreciendo la permanencia e integración en
su entorno.

15. Teleasistencia
Ofrece:
 Atención directa y personalizada ante cualquier tipo de
necesidad durante las 24 horas al día todos los días del año.
 Respuesta inmediata ante situaciones de emergencia
movilizando los recursos necesarios.
 Aviso a familiares o a quien indique la persona usuaria en caso
de necesidad.
 Seguimiento posterior a situaciones de emergencia.
 Conversación y compañía ante situaciones de soledad.
 Información sobre las prestaciones y servicios ofrecidos por el
Sistema Andaluz de Servicios Sociales.
 Contacto periódico con la persona usuaria para ofrecerle
información de interés y hacer un seguimiento de su estado.
 Recuerdo de la realización de actividades concretas, como
citas médicas y toma de medicación.
 Instalación y mantenimiento gratuito de los dispositivos de
Teleasistencia.