Palestra do Dr. Daniel Cruz Cordeiro no grupo São Luis (SP) de Amor Exigente

1. Comorbidades
Daniel Cordeiro – Psiquiatra
Especialista em Dependencia Química

2. Daniel Cruz Cordeiro
• Graduação – UEPA
• Residência – Santa Casa SP
• Especialização em DQ – UNIAD/UNIFESP
• Mestrado – Universidade de Londres
• Pós Educação Sexual UNISAL
• 2002 - 2009 – Pronto-Socorro psiquiátrico Santa Casa
• 2009 – 2011 - Coordenador enfermaria UNIAD-SBC
• 2011 – 2012 - CAPS – Diretor técnico AD Itatiba
• 2012 – Psiquiatra CAPS-AD Sacomã
• Pós-graduando de Educação Sexual da UNISAL
• Professor – Cursos de Capacitação, Especialização e Pós-graduação.

3. 3

4. O que é felicidade?

6. Absurdo da Felicidade
Não é um estado e sim um processo
Uma luta continua
Impossível de medir ou definir
É uma atividade (Aristóteles)
Nascemos para lutar por bem estar
Substitutos podem ser perseguidos :
- sucesso,
- fama,
- status,
- riqueza,
- diversão...

7. Absurdo da Felicidade
- Época que inspira obediência
- Promover a ilusão de que a satisfação não é
só possível , mas fácil, e até mesmo inevitável.
- A conquista desta era é fazer a satisfação
parecer fácil, quando na verdade nunca foi tão
difícil.
Sobreviver é lutar ,tendência a lutar pelas coisas
erradas e copiar aqueles que alcançaram o
sucesso mundano.
(James Foley)

8. E se os desejos não
se tornarem
realidade?

10. O que é
Depêndencia
Química?

11. Classificação Internacional
das Doenças
-Estreitamento do Repertório
-Saliência do Uso
-Aumento da Tolerância
-Sintomas de Abstinência
-Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência
pelo aumento do consumo
-Percepção subjetiva da compulsão para o uso
-Reinstalação após a abstinência

12. Estreitamento do Repertório
Tendência a utilizar a substancia da mesma forma :
só ou acompanhado,
em dias úteis ou finais de semana,
O padrão fica mais rígido, estreitado e
estereotipado
Dias de abstinência ou baixo uso serão menos
comuns
Influencias sociais e psicológicas
passam a ter menos importância

13. Tolerância
Perda ou diminuição
da sensibilidade
aos efeitos
Ou
A necessidade de
usar doses cada vez
maiores para obter
os mesmos efeitos

14. Saliência do uso
Perda do controle sobre o
próprio uso
Ex: usar mais do que o
planejado
Usar por mais tempo
Tempo para obter
Tempo para usar
Tempo para se
restabelecer

15. Sensação subjetiva para usar
Fissura
ou
craving

16. Síndrome de abstinência
Sinais e sintomas
físicos e psiquicos
surgidos após o fim
ou diminuição do
consumo da
substancia

17. Alivio ou evitação dos
sintomas de abstinência
Evitar os sintomas
desagradáveis
Ou
Minimizar estes
sintomas

18. Reinstalação após período
de abstinência
Retoma padrão mal
adaptativo anterior
após voltar a usar

19. Existem Depêndencias que
não são químicas ?

20. Como uma pizza...a massa é
a mesma, muda o recheio

21. Comorbidade – Definição :
• A ocorrência de uma doença ao mesmo
tempo que outra doença
Suicídio: informando para prevenir/associação brasileira de psiquiatria, comissão de estudos e prevenção de
suicídio – Brasilia:CFM/ABP, 2014

22. Definição
• Ter uma doença facilita o surgimento de outra
Suicídio: informando para prevenir/associação brasileira de psiquiatria, comissão de estudos e prevenção de
suicídio – Brasilia:CFM/ABP, 2014

23. Definição
• Dependência Química juntamente a outra
patologia psiquiátrica
Suicídio: informando para prevenir/associação brasileira de psiquiatria, comissão de estudos e prevenção de
suicídio – Brasilia:CFM/ABP, 2014

24. Comorbidade
• A cada dois pacientes que buscam
tratamento para dependência
química pelo menos um terá uma
outra doença psiquiátrica.
• Cursam com mais hospitalizações,
piora de sintomas psicóticos,
pobre adesão a terapia
medicamentosa e, portanto piores
prognósticos para ambas as
doenças

25. Dificuldades
Diagnósticas
- Um sintoma se sobrepondo a outro
- Falta de treinamento e capacitação
- Efeito na inteligenia e no emocional do consumo
- Valorizam pouco e relatam menos sintomas
- Os sintomas se assemelham com outros transtornos e vice-versa
- Problemas de T. Mentais graves – consumo menos relevante
- Negação ou minimização (prejuízos neuropsicológicos ou falta de insight)

26. Principais Transtornos Associados
Transtornos Psicóticos : Esquizofrenia
Transtornos do humor : afetivo bipolar & depressão
Transtornos ansiosos : ansiedade generalizada & síndrome do pânico
Déficit de atenção e hiperatividade
Transtornos de personalidade : borderline & anti-social
Transtornos alimentares : anorexia nervosa & bulimia
Trastornos do sono
Jogo Patológico
Dependencia de Sexo
Comprar Compulsivo
Amor Patológico
Dependencia de Internet
Comer Compulsivo

27. Transtornos Psicóticos
• Distúrbio da percepção da realidade
• Alucinações e Delírios
• Muitas doenças podem provocar
• Doenças clínicas e psiquiátricas
• Uso de drogas pode provocar
• Esquizofrenia é a forma mais comum
• A droga pode piorar quem já é
• A doença pode levar ao uso da droga

28. Transtornos do Humor
Depressão : Humor deprimido e Perda do interesse
• Aumento da fatigabilidade e :
• Sono perturbado
• Diminuição/aumento do apetite
• Atenção e concentração reduzidas
• Redução da auto-estima e auto-confiança
• Idéias de culpa e inutilidade
• Visões pessimistas e desoladas do futuro
• Idéias de lesão e suicídio

29. 20/09/2016 29
Transtorno Afetivo Bipolar
Quadros depressivos alternados aos de euforia, com
remissão completa entre os episódios. Principal
característica: alteração do humor
Episódio de Mania : Humor exaltado
a Aumento de energia
b Diminuição da necessidade de sono
c Grandiosidade
d Aumento de pressão de voz
e Otimismo excessivo

30. 30
Déficit de Atenção e Hiperatividade
a Início precoce
b Comportamento hiperativo, pobremente modulado
c Desatenção marcante
d Falta de envolvimento persistente
e Conduta invasiva nas situações
f Persistência destas características
g Pode ser diagnosticada na idade adulta : 10 a 65 % das crianças
20 a 40% tem problemas com substâncias
Outras: instabilidade marital
dificuldades sociais e acadêmicas
respostas atípicas para medicação psicoativa

31. 31
Transtornos de Personalidade
Desvios na norma cultural do modo de
pensar, sentir, perceber e relacionar-se
com os outros.
a Várias áreas do funcionamento, envolvidas
em atividades e condutas desarmônicas
b Padrão anormal de comportamento é
permanente,não está envolvido em episódios de
doença mental
c Invasivo e mal-adaptativo, para situações
pessoais e sociais
d surgem na infância e adolescência e
permanecem no adulto
e O quadro produz angustia pessoal

32. 32
Anti-social
a Indiferença pelos sentimentos dos outros
b Irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigações sociais
c Incapacidade para manter relacionamentos(sem dificuldade para iniciar)
d Baixa tolerância à frustração e limiar para agressão
e Incapacidade para experimentar culpa e aprender com a experiência
f Propensão para culpar os outros e respostas racionais
Borderline
a Instabilidade emocional
b Auto-imagem, objetos internos e preferências são confusos
c Sentimentos crônicos de vazio
d Relacionamentos instáveis e intensos
e Tentativas de evitar abandono
f Suicídio e auto-lesão

33. 33
Transtornos Alimentares
Anorexia Nervosa
a Peso mantido abaixo do ideal, adolescente nunca alcançaria o esperado.
b Perda de peso auto-induzida :abstenção, vômitos, exercício excessivo,
purgação auto-induzida, ou uso de anorexígenos e diuréticos .
c Auto-imagem distorcida( pavor de engordar, idéia intrusiva).
d Alterações endocrinológicas : amenorréia, insulina, tireoideanos.
Bulimia
a Preocupação com o comer e desejo irresistível por comida.
b Períodos de hiperfagia, grandes quantidade em pouco tempo.
c Tentativas de neutralizar os efeitos da engorda.
d Pavor mórbido de engordar, gerando limiar de peso muito abaixo do que
seria considerado normal.

34. Transtornos do Sono
• Os distúrbios do sono são
extremamente comuns entre
dependentes do álcool em fase
de recuperação, principalmente
nos estágios iniciais.
• Transtornos de sono mal
tratados podem evoluir com
dependência de remédios para
dormir

35. Dependecias
• Compulsão a realizar atividades apesar das
consequencias sobre o bem estar físico,
social, mental, espiritual e financeiro.
• Forma de pseudomanejo
• Jeito desadaptado de lidar com obstaculos,
administrar o estresse ou enfrentar traumas.
• Dependencias :
• Sexo compulsivo
• Dependencia de jogo
• Comer Compulsivo
• Dependencia Quimica
• Dependencia de Internet
• Dependencia de Compras
• Amor patologico

36. Jogo Patológico
Padrão progressivo de comportamentos
periódicos, repetidos e mal-adaptativos de
jogos de azar e fazer apostas, apesar dos
significativos comprometimentos
do funcionamento familiar, pessoal e
vocacional.
A associação com outras comorbidades não é
rara. Observam-se sobreposições com
depressão, transtorno afetivo bipolar (TAB),
ansiedade e, mais fortemente, uso/abuso e
dependência de substâncias.
Dados apontam que o índice de abuso e
dependência de álcool entre jogadores
patológicos durante a vida é de 73,2%.
36

37. Dependência de Sexo
Comportamento sexual inserido num contexto compulsivo
do comportamento.
Apesar dos prejuízos ocorre manutenção
Não é “premiação” (ou coisa de “pegador”)
Gera sofrimento e dificuldades reais ao portador
Inicio na adolescência e no inicio da vida adulta
Tratamento é procurado mais tardiamente
“fora de controle” (disfuncional)
Coincide com problemas judiciais
ocupacionais
matrimoniais
familiares...

38. Dependência de Sexo
Figura - Comportamentos sexuais compulsivos e impulsivos
- Atos sexuais repetitivos
- Busca compulsiva por parcerias sexuais
- Masturbação compulsiva
- Consumo exacerbado de pornografia
- Uso compulsivo de internet para excitação sexual
- Pensamentos sexuais compulsivos
- Possibilidade de “sexo plural”, sobre influencia de
álcool e outras drogas
- Tudo com freqüência e intensidade que gere :
- Interferência na intimidade interpessoal , sexual
e no funcionamento social e profissional
38
Referencia

40. Comprar Compulsivo
Excesso de preocupação ou desejo relacionado à
aquisição de objetos, com incapacidade de resistir a
um impulso, tendência ou a tentação, de controlar
compras e gastos financeiros, sem contudo usufruir
do objeto adquirido.
Cerca de 2 a 8% da população
Mulheres - 80% dos indivíduos acometidos,
com gastos envolvidos em roupas, sapatos,
joias, maquiagem, colecionáveis...
Seguidos em geral por culpa ou arrependimento.
Problemas legais, financeiros, psicológicos e clínicos
Relação com toc, t. Do humor, uso de substâncias
, transtornos da alimentação, jogo patológico e
transtorno da personalidade.
40

41. Comprar Compulsivo
Elaine Hernández Díaz, Edgar Fabián Sarmiento Clavijo¿Cuáles son los índices sobre posibles compradores compulsivos en la
población del sector Salitre, en la ciudad de Bogotá? UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO
PSICOMETRIA Y LABORATORIOABRIL 2005, BOGOTA D.C

42. Amor Patológico
Comportamentos repetitivos e sem controle de
prestar cuidados e atenção ao parceiro(a),
de formaexcessiva, com intenção (nem
sempre expressa) de receber o afeto e o carinho do
outro e evitar sentimentos próprios de desvalia e
angústia.
Comportamento é persistente apesar dos prejuízos
e exposição tanto para si quanto para familiares.
Pelo menos seis critérios em comum com a
dependência química
42
Referencia

43. Amor Patológico
a) Sinais e sintomas de abstinência;
ocorrem quando a parceria está distante tanto física
quanto emocionalmente.
b) O cuidado com a parceria ocorre em maior
intensidade do que o indivíduo gostaria.
c) Atitudes para reduzir ou controlar o comportamento
patológico são malsucedidas
d) Muito tempo é gasto para controlar as atividades
da parceria.
e) Abandono de interesses sociais e atividades
outrora valorizadas.
f) O comportamento é mantido apesar dos problemas
familiares, profissionais e pessoais
43
Referencia

44. Amor Patológico
Diagnóstico ainda não está formalizado,
o tratamento medicamentoso é reservado para tratar
os quadros comórbidos que po-dem estar
associados, tais como transtorno do humor
e da ansiedade.
Abordagens psicoterápicas psicodrama e
psicoterapias de orientação analítica
D.A.S.A. e M.A.D.A.
44
Referencia

45. Dependência de Internet
Uso do computador online e/ou offline de forma
mal-adaptada, sendo o uso excessivo em detrimento de
necessidades básicas, com prejuízos sociais, familiares...
Sintomas de tolerância e abstinência (=D.Q.)
manifestados por ansiedade, raiva e tensão
Consiste em pelo menos três subtipos:
- Uso de jogos eletrônicos em excesso,
- Preocupações sexuais
- Verificação de e-mail e mensagens de texto,
tais como MSN (Messenger), Twitter,
Facebook...
Jovens teriam maiores Prejuízos
Sistema Nervoso ainda em formação.
Evolução mais rápida (experimentação – abuso)
Maior tendência ao uso de múltiplas substancias

46. Comer Compulsivo
Episódios de ingestão alimentar compulsivos e
recorrentes ou também apresentar binges (do
inglês,farra, bebedeira),
Acarreta padrão recorrente e persistente de
comer muito rápido, em grande quantidade
sensação de total perda de controle e culpa .
As conseqüências diretas no cotidiano
rotina pessoal, social, laboral e até mesmo
sexual comprometida em razão do
constrangimento gerado pelo comportamento
atípico.
Inevitável ganho de peso corporal
Importante impacto na saúde do paciente como
um todo.

47. Comer Complusivo
“Dependência de comida”, não é
formalmente sugerido, nem considerado.
Propriedades “recompensadoras” da
comida, por constituir um fenômeno
comportamental complexo modelos
etiológicos e biológicos muito semelhantes
aos descritos no abuso e na dependência
de substâncias químicas.
Pacientes com padrão de resposta
diferente às propriedades prazerosas e
recompensadoras dos alimentos, se
comparados aos indivíduos sem BN ou
TCAP.
Dopamina e o sistema opióide endógeno
= D.Q.
47
Referencia

48. 15 perguntas dos C.C.A.
48
http://ccaonline.zip.net/index.html
1 - Você come quando não está com fome?
2 – Você faz "farras alimentares" continuamente, sem razão aparente?
3 - Você sente culpa e remorso depois de comer compulsivamente?
4 - Você gasta muito tempo comendo, ou pensando em comida?
5 - Você espera com prazer e antecipação pelo momento em que pode comer sozinho?
6 - Você planeja com antecedência essas comilanças secretas?
7 - Você come sensatamente em companhia de outras pessoas, compensando depois, quando estás
sozinho?
8 - Seu peso está afetando seu modo de viver?
9 - Você tentou fazer dieta por uma semana (ou mais), somente para abandoná-la perto de sua meta?
10 - Você fica ressentido quando outras pessoas lhe dizem para "usar um pouco de força de vontade"
para parar de comer demais?
11 - Apesar das evidências em contrário, você continuou a afirmar que poderia fazer dieta "por si
mesmo", quando quisesse?
12 - Você anseia desesperadamente comer em um determinado momento, dia ou noite, fora das horas
das refeições?
13 - Você come para fugir de aborrecimentos ou dificuldades?
14 - Você já esteve em tratamento por obesidade ou problemas relacionados a alimentação?
15 - Seu comportamento alimentar faz você ou outras pessoas infelizes?

49. Saúde Mental
• Saúde mental (ou sanidade
mental) é um termo usado
para descrever um nível de
qualidade de vida cognitiva
ou emocional ou a
ausência de uma doença
mental.

50. Saúde Mental
• Pessoas estão adoecendo
• Vida moderna induz a
muitas mudanças
• A qualidade de vida cai
• O homem moderno se
afastou de vários modelos
que antes o protegia

51. Qualidade de vida
• Qualidade de vida é o
método usado para medir
as condições da vida de um
ser humano. Envolve o
bem físico, mental,
psicológico e emocional,
além de relacionamentos
sociais, como família e
amigos e também a saúde,
educação, poder de
compra e outras
circunstâncias da vida.

52. Qualidade de Vida = Equilíbrio

53. Qualidade de Vida
• Envolve fatores como :
- Mudanças de
comportamento
- Vivência de valores
- Crescimento profissional e
humano
- Disciplina e respeito,
- Cuidados com os ambientes,
- Atenção à saúde
- Vivência da espiritualidade

54. Qualidade de Vida – Leonardo Boff
• Teólogo brasileiro escritor e
professor universitário, Foi
membro da Ordem dos
Frades Menores
(Franciscanos)
• Valores e Principios

55. Qualidade de Vida – Leonardo Boff
• Valores:
• Gratuidade,
• Reciprocidade,
• Cooperação,
• Compaixão,
• Respeito à diversidade,
• Complementaridade,
• Comunidade,
• Amor.

56. Qualidade de Vida – Leonardo Boff
• Princípios:
• Autogestão,
• Respeito à diversidade e
complexidade,
• Convivência solidária com a
natureza e cuidado com o
meio-ambiente
• Democracia,
• Desconcentração do poder,
das riquezas, dos bens...

57. Tipos de Estresse
• Acontecimentos biográficos
críticos:
• Exigem uma reestruturação
profunda da situação de vida
• Provocam reações afetivo-
emocionais de longa duração.
• Esse acontecimentos podem
ser positivos e negativos e ter
diferentes graus de
normatividade.
• Exemplos são casamento,
nascimento de um filho, morte
súbita de uma pessoa,
acidente, etc.

58. Tipos de Estresse
• Estressores traumáticos: são
um tipo especial de
acontecimentos biográficos
críticos que possuem uma
intensidade muito grande e
que ultrapassam a
capacidade adaptativa do
indivíduo.

59. Tipos de Estresse
• Estressores Quotidianos
• São acontecimentos
desgastantes do dia-a-dia, que
interferem no bem-estar do
indivíduo e que esse
experiência como
ameaçadores, frustrantes...
• Exemplos : problemas com a
aparência, de saúde,
aborrecimentos diários
(cuidados com a casa,
aumento de preços,
preocupações financeiras, etc.)

60. Tipos de Estresse
• Estressores Crônicos são
situações ou condições que se
estendem por um período
relativamente longo e trazem
consigo experiências repetidas e
crônicas de estresse
• Exemplos: excesso de trabalho,
desemprego
• Situações pontuais (ou seja com
começo e fim definidos) que
trazem consigo conseqüências
duradouras
• Exemplo: estresse causado por
problemas decorrentes do
divórcio

61. E o estresse que pode ser controlado?

62. Por que adoecemos ?

63. Questionamentos – Robson Santarém
• Associação dos Dirigentes Cristãos
de Empresas do Rio de Janeiro :
• Qual o sentido da vida?
• Quais valores estão presentes em
nossa vida?
• Que prazer, que paz, que
harmonia, que felicidade, que vida
é esta afinal?
• Que herança se pretende deixar
para os filhos: imóveis, bens,
investimentos ou o orgulho de ter
sido uma pessoa íntegra?

64. Como era pra ser ...

65. Como é !!!

66. Qualidade de Vida
• Estou sendo feliz no que faço
(trabalho, lazer, vida familiar...)?
• Meus objetivos/planos/metas
ainda são válidos para as atuais
condições?
• Do que tenho aberto mão em
função das atuais opções?
• O que estou fazendo para que
outras pessoas também tenham
mais qualidade de vida?
• O que posso fazer para ser mais
feliz na diversas dimensões da
vida?

67. Por que é tão difícil mudar ?

68. Mudanças para uma vida melhor

69. Mudanças para uma vida melhor

70. Mudanças para uma vida melhor

71. Mudanças para uma vida melhor

72. Mudanças para uma vida melhor

73. Como manter a saúde ?
• 1º passo – Encontrar o
equilíbrio
Questionamentos diários :
- O que esperar do trabalho?
- Quais as minhas necessidades
reais?
- Em qual momento entrei no
furacão onde me encontro?
- Qual a porta de saída? (já que
existiu uma de entrada)

74. Grupo de Família UNIAD-SBC
Tentativa de engajar no tratamento
Procurar ajuda para eles mesmos
Idéia de que a doença não é apenas do individuo
Realizada no dia da visita
Duração de 1:30h
- Psicoeducativo : apostilas rápidas sobre assuntos básicos
- Regras da visita
- Trocas de experiências
- Incentivar a busca de auxilio em grupos de mútua ajuda
Momento para perceber a família
interação com paciente
respeito à regras
74

75. Grupo de Família UNIAD-SBC
Psicoeducativo :
1 – O que é dependência química
2 – Quais os tipos de tratamento
3 – Como a família pode contribuir no tratamento
4 – Fatores de proteção e recaída
5 – Comorbidade
75

76. Família
É um dos sistemas da rede social do paciente
Em muitos casos é o mais importante
Influencia e é influenciada por outros membros
Cenário de risco ou de proteção
O tratamento é importante para a manutenção
Negligência ou descaso pode estar presente antes
Acreditam que é um problema individual
Nada teriam a/ poderiam fazer
76

77. Paciente
Sistema vivo
Equilíbrio interno
Constante evoluções durante ciclo da vida
Apto a modificações (internas/externas)
Mudanças em um órgão = mudanças nos demais
A bebida promove mudanças
Dificuldade de adaptação – inadequações
sofrimento
Mudanças podem gerar incomodo
outros sofrimentos
Propicia a manutenção da disfunção
Desequilíbrio inicial sem a bebida
77Terapia familiar sistemica e dependencia a substancias - Maria Fátima Olivier Sudbrack in Dependencia de drogas Seibel (2010)

78. Família
Sistema vivo
Equilíbrio interno
Constante evoluções durante ciclo da vida
Apto a modificações (internas/externas)
Mudanças em uma pessoa = mudanças nas demais
Bebida promove mudanças
Dificuldade de adaptação – inadequações
sofrimento
Mudanças podem gerar incomodo
outros sofrimentos
Propicia a manutenção da disfunção
Desequilíbrio inicial sem a bebida
78Terapia familiar sistêmica e dependência a substancias - Maria Fátima Olivier Sudbrack in Dependencia de drogas Seibel (2010)

79. Família x Paciente
Mudanças ocorrem de forma gradual
Algumas características da dependência química...
- Tolerância
- Estreitamento do repertório
- Saliência do comportamento de uso
- Reinstalação após período de abstinência
79

80. Família x Paciente
80
Adoecendo “ a seco”
Substancia mudando padrão
de comportamento

81. Engajando a Família
Trabalhar com um membro ou
Trabalhar com toda a família
Quanto mais membros maior a chance de mudança
E mudanças mais rápidas (uso e relações)
Crenças familiares e condutas assertivas
- Expectativas familiares
- Reforçar quebra de preconceitos
- Trabalhar as “culpas”
- Resgate de autonomia de cada um
- Mudança de padrões familiares
...lidar com todas as mudanças que virão!
Família deve estar preparada!
81

82. Expectativas Familiares
“Vai ter cura ?”
“ O marido da filha da minha vizinha parou”
“ O remédio vai tratar ?”
“ A internação resolverá ?”
“ Mas só 30 dias?”
“ Vai poder voltar a beber “socialmente” ?”
“ Dá pra deixar ela só com as crianças?”
82

83. Quebra de Preconceitos
“ Isso é coisa de vagabundo”
“ Falta de vontade”
“ Sem Jesus no coração”
“ Se é doença porque não morre logo?”
“ Então deixa que eu cuido”
“Ele ainda vai poder trabalhar um dia?”
“Quem está arrumando a sua cama?”
“ Eu TAMBEM terei que me tratar ????”
83

84. Trabalhar as culpas
“Eu devia ter batido mais”
“Eu não devia ter batido tanto”
“A culpa é toda dele”
“A culpa é toda minha”
“Deve ser porque tem muita gente que bebe na minha
família”
“Coitadinho com uma esposa dessa eu beberia”
“Destruí minha família”
“Perdi muitas oportunidade na vida”
84

85. Resgate da autonomia
- Trabalho
- Vida Social
- Atividades de laser
- Religião
- Tratamento
- .... Aqui mora o perigo (também)
85

86. 86
OBRIGADO!

87. 87
OBRIGADO!
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Tel 2338-8540
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