Este documento describe las úlceras venosas y arteriales en términos de su definición, etiología, características clínicas, hallazgos histopatológicos, diagnóstico diferencial y tratamiento. Las úlceras venosas son más comunes y ocurren en mujeres mayores, mientras que las arteriales ocurren en varones mayores y fumadores jóvenes. Ambas pueden causar necrosis de la piel, pero las venosas son menos dolorosas y las arteriales pueden exponer estructuras subyacentes. El

1. Tema 150
ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES
Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y P. Ortiz
DEFINICIÓN CLÍNICA
Las úlceras cutáneas son soluciones de conti- Las úlceras venosas aparecen en mujeres de
nuidad por necrosis como mínimo de la epidermis edad avanzada, sobre una base de edema, indura-
y dermis, originadas por insuficiencias arteriales, ción y lipodermatoesclerosis, secundarias a insufi-
venosas o factores neuropáticos. ciencia y estasis venoso crónico, sobre las que apa-
recen zonas eritematosas o azuladas. De forma
espontanea o más frecuentemente tras un trauma-
ETIOLOGÍA tismo mínimo, se originan úlceras no dolorosas,
típicamente en el tobillo o tercio distal de piernas
La causa más frecuente de úlceras cutáneas, (Fig. 1), redondeadas u ovaladas en su inicio, de
especialmente en las piernas, son las enfermeda- bordes eritemato violaceos, no sobreelevados, y
des venosas en un 70%, arteriales en un 15% y fondo necrótico en fases de progresión y con teji-
mixtas en un 10%. La mayoría de las úlceras cróni- do de granulación sano en fases de curación (Fig.
cas en miembros inferiores son secundarias a esta- 2). Si el proceso se cronifica, se originan grandes
sis venoso crónico, bien en el contexto de un sín- úlceras, con riesgo de sobreinfección o incluso de
drome postflebítico o más raramente, por shunts transformación maligna. No es raro que los distin-
arterio-venosos, lo que provocaría un aumento de tos tratamientos utilizados a lo largo de años, aca-
la presión venosa y sus efectos secundarios sobre ben produciendo eczema de contacto.
la microvasculatura. Las úlceras de origen arterial suelen aparecer
Las úlceras arteriales son las segundas en fre- en varones mayores de 35 años, frecuentemente en
cuencia tras las venosas, se producen como con- los pulpejos de los dedos de los pies, y ocasional-
secuencia de la pérdida de aporte sanguíneo arte- mente en la cara lateral del tercio distal de las pier-
rial, generalmente debido a procesos oclusivos de nas. Son úlceras muy dolorosas, profundas, redon-
arterias de gran tamaño, secundarios a: a) proce- deadas o irregulares, de base gris o negra, con
sos extramurales, como cicatrices tisulares, radio- apenas tejido de granulación (Fig. 3) y donde pue-
dermitis, esclerodermia, progeria, etc; b) altera- den incluso quedar expuestos tendones y otras
ciones murales, generalmente muy intensas o de estructuras subyacentes. Los pulsos arteriales de la
instauración brusca, como la arterioesclerosis, zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pie
vasculitis, úlcera hipertensiva, algunas formas de frío y cianótico, y en fases muy avanzadas, pueden
calcinosis cutis, fenómeno de Raynaud o trastor- presentar gangrena digital. Los pacientes suelen
nos vasoespásticos causados por medicamentos presentar arterioesclerosis, factores de riesgo car-
como ergotamina o butanolamina de ácido metil- diovascular (hipertensión arterial, hipercolesterole-
lisérgico, inyección intraarterial accidental de mia…), historia de claudicación intermitente e
medios de contraste, tiopental, amobarbital sódi- incluso dolor de miembros inferiores en decúbito.
co, etc.; y c) de causa intramural por trombosis o Las úlceras arteriales en la tromboangeitis obliteran-
embolización (trastornos de la coagulación, te o enfermedad de Buerger aparecen en adultos
émbolos de colesterol...), arteriosclerosis, o más fumadores más jóvenes (20-40 años) y hasta en un
raramente tromboangeitis obliterante. Por último, tercio de los casos se localizan en extremidades
las úlceras de carácter neurotrópico secundarias a superiores.
neuropatía diabética. Las úlceras de carácter neuropático son in-
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2. Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 1. Úlcera venosa pretibial y maleolar de trayecto sinuoso y bordes bien
definidos.
Figura 2. Úlcera venosa maleolar, de bordes abruptos y fondo fibrinoso.
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3. Úlceras venosas y arteriales
Figura 3. Tromboangeitis obliterante: Úlcera distal, de gran
tamaño, dolorosa, profunda, de contornos irregulares y fondo
negruzco.
dolorosas, profundas, rodeadas de un área de quetarios, hemorragia perivascular, depósitos de
hiperqueratosis, se localizan sobre prominencias fibrina y finalmente necrosis epidérmica y de los
óseas (dedos, talones, antepié), sobre todo en dia- anejos cutáneos (Fig. 4). En las fases crónicas de la
béticos y pueden asociarse a cualquiera de las dermatitis de estasis, en el borde de la úlcera, se
anteriores. observa hiperplasia psuedoepiteliomatosa, extra-
vasación hemática, proliferación marcada de
pequeños vasos en la dermis superficial y de
HISTOPATOLOGÍA vénulas en la dermis reticular y tejido celular sub-
cutáneo (Fig. 5), e importante fibrosis con abun-
En general, son lesiones que no se suelen biop- dantes hemosiderófagos en toda la dermis.
siar, ya que son mayores las complicaciones que En las úlceras de causa arterial, se observa
lo que aporta la biopsia. Los hallazgos microscópi- además de necrosis (Fig. 6), la causa que la ha
cos van a depender de la etiología de la úlcera. provocado, así en las embolias de colesterol, se
Así, en el caso de las úlceras de causa venosa por pueden identificar las características agujas de
dermatitis de decúbito, observaremos inicialmen- cristales de colesterol en pequeños vasos arteria-
te, en la dermis superficial vasos dilatados con les, fibrosis perivascular y células gigantes fagocí-
células endoteliales hinchadas e infiltrado linfoci- ticas; en las vasculitis, la necrosis de la pared del
tario perivascular con pequeños agregados pla- vaso; en la úlcera hipertensiva, hialinosis suben-
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4. Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 4. Úlcera venosa: La piel en los bordes y base de la úlcera muestra lesiones
de estasis crónico con fibrosis, depósitos de hemosiderina y proliferación vascular.
Figura 5. Úlcera venosa: Las paredes de venas profundas muestran una marcada
hiperplasia muscular.
dotelial y engrosamiento muscular arteriolar, con DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
obliteración progresiva de la luz (Fig. 7); y en la
enfermedad de Raynaud, en fases avanzadas, Desde el punto de vista clínico, el primer pro-
hiperplasia de la íntima con estrechamiento arterial blema es dilucidar si la causa es venosa o arterial.
e incluso trombosis. La ausencia de lipodermatoesclerosis, de pulsos
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5. Úlceras venosas y arteriales
Figura 6. Úlcera arterial: En las proximidades de la úlcera se observan arterias
con importante engrosamiento de la pared y reducción de su luz.
Figura 7. Úlcera arterial: Fibrosis de la íntima con obliteración casi completa de
la luz en arterias de mediano calibre.
pedios o la baja presión arterial en piernas exigen por neuropatía diabética son secundarias a trau-
la realización de doppler y arteriografía, para con- mas repetidos que el paciente no nota por su neu-
firmar la sospecha de enfermedad vascular arterial. ropatía. Por último, la enfermedad de Raynaud se
Las úlceras de causa reumatoide o traumática, se confirma sumergiendo las manos en agua fría.
van a confirmar por la historia clínica. Las úlceras Desde el punto de vista histológico, lo más
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6. Dermatología: Correlación clínico-patológica
importante es descartar transformación maligna. ca. Se aconseja limpieza y desbridamiento frecuen-
En las úlceras por decúbito se pueden desarrollar te de la úlcera y el empleo de apósitos hidrocoloi-
lesiones que simulan un sarcoma, conocidas como des, así como de antibióticos si existe celulitis y
fibroplasia atípica decubital o fascitis isquémica, en corticoides tópicos para las áreas eritematoedema-
las que se observa necrosis, neovascularización y tosas de la dermatitis de estasis. Las úlceras de
proliferación fibroblástica atípica pseudosarcoma- mayor tamaño pueden ser tributarias de injertos.
tosa en la dermis profunda, tejido celular subcutá- En las úlceras arteriales es útil la limpieza con
neo y fascia. gasas húmedas, pero sin desbridantes enzimáticos.
Si se sospecha celulitis o sobreinfección bacteriana
se tomarán cultivos y pautarán antibióticos. Está
TRATAMIENTO contraindicado el vendaje elástico y las piernas
deberán colocarse “en pendiente” durante el des-
Para las úlceras venosas, son útiles medidas canso para favorecer la irrigación de áreas distales.
que favorezcan el retorno venoso como el mante- Es importante un buen control de la analgesia. En
nimiento de la pierna en alto, el ejercicio discreto caso de existir tejido de granulación suficiente se
con movilización del tobillo o de los músculos de puede plantear un injerto. Las lesiones producidas
la pierna, y el uso de medias de compresión elásti- por émbolos de colesterol suelen curar solas.
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