Presentacion sobre enfoque clinico (1) (1)

ENFOQUE CLINICO DEL
PACIENTE REUMÁTICO

Lina Sofia Ocampo S.
Alvaro Oliva M.
Caroline Orozco F.
Daniela Paez J.
Luis Alejandro Pastor V.

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE
REUMATICO
1. Introducción
2. Características de la Historia Clínica
3. Anamnesis
4. Examen físico
 Articular
 Sistémico
5. Datos pivotes
6. Diagnóstico
7. Conclusiones

Introducción
En la reumatología, la principal fuente de
diagnóstico sigue siendo la anamnesis y el
examen físico adecuado. La mayoría de los
exámenes de laboratorio sirven mas bien
para sugerir, descartar, hacer un
seguimiento o la extensión de una patología
pero no para el diagnóstico.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA
CLÍNICA

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología

SINTOMA NO ARTICULAR ARTICULAR NO ARTICULAR
INFLAMATORIO INFLAMATORIO
Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve < 30min Significante > 30
min
Síntomas Ausente Ausente Presente
constitucionales
Presencia de dolor Con el uso de la Posterior al uso Común. Después
incapacitante articulación prolongado de un estado de
inactividad
prolongado

Simetría Infrecuente Ocasional Muy frecuente
Inflamación Tendón - bursa Ausente Muy frecuente
Enfermedad No No Frecuente
multisistémica


CLASIFICACION FISIOPATOGENICA


EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES
ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO
Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino
Fiebre reumática 50 - 20 ++ ++
LES 10 – 30 + +++
Artritis crónica < 20 +++ +++
Juvenil
Artritis Gonococcica <20 +++ +
Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ +
Artritis reumatoide 30 - 50 + +++
Enfermedad Mixta 20 - 40 + +++
del tejido Conectivo
Esclerodermia 30 - 50 + +++
Espondilitis 20 - 40 +++ +
anquilosante
Gota 30 - 50 +++ +
Osteoartritis >50 + +++
Osteoporosis >50 + +++
Dr. Carlo Vinicio Caballero Modulo de Reumatología +++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

ANAMNESIS < 6 semanas
5 Preguntas claves ¿Es aguda o crónica?
> 6 semanas

Rigidez
Malestar general
¿Es sistémica o localizada? Perdida de peso
Fiebre

¿Es articular o no articular?

Dolor
Calor
¿Inflamatoria o no inflamatoria? Tumefacción
Lim. Movimiento

Mono: Gota
Si es articular, ¿mono oligo o Oligo ( 2-4): S. Reiter
poliarticular?
Poli ( >5): Lupus

• http://www.youtube.com/watch?v=8qXn_Xr-nPU&feature=BFa&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2

• Movimientos de
extensión y flexión
• Artrosis degenerativa
(dolor irradiado

• subluxación
Atlantoaxoidea

•discopatías
degenerativas

http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&v=mqxWxFKhFf8&NR=1

http://www.youtube.com/watch?v=qL4Mev7ddjI&feature=BFa&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2

http://www.youtube.com/watch?v=fqrUTC0ZUJc

http://www.youtube.com/watch?v=-Ij-hUwIV_0

-Sacroiliacos -sacroelitis-
-Cuerpos vertebrales-
fracturas, sindromes
miofaciales-
-Cadera-bursitis
trocanterica-

Hiperextension cadera=
dolor?? Hay
radiculopatias? meralgia
parestesica??

-Marcha
-Curvas normales de
columna??
-Dolor al movimiento
flexión o extensión de
columna??

http://www.youtube.com/watch?v=CxK_iPQiYOg&feature=autoplay&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2&playnext=1

Tobillo=
-posterior tendinitis
aquileana
-plantaespolones calcaneos.
Pie fascitis plantares o
atrapamiento nervioso.

Tobillo poliartritis
Primer dedo gota

-Grupos proximales
(dermatopolimiositis)
-Grupos distales (trastornos
neurológicos)

http://www.youtube.com/watch?v=1xxAPnX2bds&feature=BFa&list=PLBF5C8B3B60FDB1F2

EXAMEN FISICO SISTEMICO

“LLEVAR SIEMPRE UN
ORDEN”

Afección Ocular


Afección Bucal


Afección en el
Cuello


Afección
Miocardica


Afección Pulmonar


Afección
Abdominal


Afección Cutánea

Eritema Malar: LES
Lesiones en disco:
LES
Eritema en Heliotropo:
Dermatopoliomiositis.

Eritema Palmar: LES

Nódulos reumatoides:
AR, fiebre reumática.
Alopecia difusa:
LES Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatología

Datos Guías o Pivotes de Algunas
Afecciones Reumáticas
ARTRITIS AGUDA
• Artritis septica
• Pseudogota y Gota
• Artritis seudoseptica de AR o
artritis reactivas
• Fractura intraarticular

http://www.scribd.com/doc/21018419/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-Vinicio-Caballero-Uribe

Afecciones FIEBRE Y
ARTRITIS, Reumáticas
ERITEMA

• Rubeolla parvovirus B-19
• Gonococcemia
• Borrelisois de lyme
• Sifilis secundaria
• Vasculitis urticariana
• Sarcoidosis aguda
• Fiebre reumatica del adulto
• Hiperinmunoglobulinemia D y
sindrome de fiebre períodica.


ARTRITIS Y NODULOS
SUBCUTANEOS:

• Artritis reumatoidea
• Gota
• Pseudogota (raro)
• Sarcoidosis
• Fiebre reumatica aguda
• Hemocromatosis
• Enfermedad de whipple


MONOARTRITIS CRONICA

• Daño mecánico
• Artritis psoriatica
• Infección por tuberculosis
• Sinovitis vello nodular pigmentada
• Condromatosis sinovial


ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO

• Artritis reumatoidea severa
• AR con vasculitis
• Artritis reactiva
• AR o espondilitis con amiloidosis
• Infeccion por HIV
• Enfermedad de whipple
• Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal
bacteriano


ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO

• Endocarditis bacteriana subaguda
• Espondilitis anquilosante
• Artritis reactiva
• Fiebre reumatica aguda
• Lupus eritematoso sistemico
• Policondritis recidivante


ARRITIS Y DEBILIDAD
MUSCULAR

• Espondilitis anquilosante
• Polimiositis
• LES, escleroderma y enf. mixta del
tejido conectivo
• Sarcoidosis
• HIV
• Enfermedad de Whipple


DOLORES GENERALIZADOS Y
FIBROMIALGIA

• Fibromialgia
• Osteomalacia
• Hipotiroidismo
• Viremia
• Bacteremia
• Retiro de narcóticos.


Laboratorio de las enfermedades
reumáticas

Importancia de los exámenes
• Sugerir, descartar, hacer un seguimiento o
evaluar una extensión de la enfermedad.

• NO para el diagnostico

Hemograma: Parcial y citoquimico
•Anemia Orina:
•Leucocituria/Cilindruria
/Proteinuria
•Leucocitosis/Leucopenia
•pH
•Creatinina serica
•Trombocitosis/ Depuracion de creatinina
Trombocitopenia • Albumina en orina de 24
horas.

Exámenes Generales Reumatológicos
• VSG y PCR: Severidad y magnitud del
compromiso inflamatorio.

• ASTO y ácido úrico, Pruebas más antiguas
para el diagnóstico de las enfermedades
reumáticas.

Dr. Carlo Vinicio Caballero. Modulo de Reumatologia

http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl071-2c.pdf

Exámenes Inmunológicos

• ANA y Factor Reumatoide en todo paciente que se
sospeche o se quiera descartar una enfermedad
reumática inflamatoria.

• Los exámenes como ANA y FR siempre deben
cuantificarse si son positivos ya que esto puede
ayudarnos a definir el diagnóstico y pronóstico del
paciente afectado.


Factor reumatoide
• Su principal indicación es para el diagnóstico de la
AR donde la positividad alcanza el 80%
Factor reumatoideo positivo en las Enfermedades Reumaticas

Enfermedad %

Artritis reumatoidea 50-90

Sindrome de Sjogren 75-95

Lupus Eritematoso 15-35

Enfermedad Mixta del Tej Conectivo 50-60

Esclerodermia 20-30

Dermatopolimiositis 5-10

Crioglobulinemia 40-100


Factor reumatoideo positivo en enfermedades NO reumáticas
Enfermedad %
Vejez (+ de 70) 10-25
Endocarditis bacteriana 25-50
Enf hepática infecciosa 14-40
TBC 8
Sifilis 13
Enf Parasitarias 20-90
Lepra 5-58
Fibrosis Pulmonar Intersticial 10-50
Cirrosis Biliar Primaria 45-70
Sarcoidosis 3-33
Silicosis 30-50
Asbestosis 30
Malignidad 5-25


Otras pruebas inmunológicas
• Complemento: Su principal utilización clínica es para
establecer el pronóstico de los pacientes con LES.

• HLA: HLA-B27 (Espondilitis Anquilosante, Sindrome de
reiter), HLA-DR4 (Artritis Reumatoide)

• ANCA: Diagnostica y seguimiento de Granulomatosis de
Wegener, caracterizada por un patrón de tinción
citoplásmico (C-ANCA).


Artrocentecis
• Todas las artritis monoarticulares requieren
artrocentesis para evaluar la posibilidad de una
artritis séptica o de una artropatía por
microcristales.

• Recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de
microcristales.


CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL EN LA ARTROCENTESIS

PARAMETRO NO INFLA- INFLA-MATORIO
NORMAL SEPTICO-GRUPO III
EXAMINADO MATORIO GRUPO I GRUPO II

Volumen (Rodilla) Menor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml

Viscosidad Alta Alta Baja Variable

Sin color a color De color paja a
Color Amarillo Variable
Paja Amarillo

Glóbulos Blancos. mm3Menor de 200 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000

Neutrófilos(%) Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75

Frecuentemente
Cultivo Negativo Negativo Negativo
positivo

Coagulo de Mucina Firme Firme Friable Friable

Igual a la Igual a la 50% menor a la 50% mayor a la
Glucosa (En ayunas
sanguínea sanguínea sanguínea sanguínea


Recomendaciones para solicitar un
paraclínico
1. No solicite un laboratorio a menos que sepa porque lo
solicita.

3. El ASTO y el Acido Úrico no deben considerarse
pruebas reumáticas de rutina.

5. Los ANA y el FR so pruebas de tamizaje. En la solicitud
de los ANAs es importante solicitar el sustrato deseado

Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico
<http://www.slideshare.net/anadue/enfoque-clinico-y-diagnostico-del-paciente-reumatologico>

4. Los exámenes como ANA, fR o PCR se deben
cuantificar sin son positivos.

3. Todas las artrititis monoarticulares requieren
artrocentesis.

5. Las pruebas generales, los anticuerpos específicos
incluidos los antifosfolipidos y los ANCA deben
solicitarse de acuerdo al criterio clínico y
sospecha diagnostica

Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico
<http://www.slideshare.net/anadue/enfoque-clinico-y-diagnostico-del-paciente-reumatologico>

DIAGNÓSTICO
3.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS
4.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD
5.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES
6.INVESTIGAR DATO PIVOTE
7.APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Caso clínico
 Varón de 64 años que acude a la consulta por
presentar dolor e inflamación articular en rodilla
derecha acompañado de rubor y calor local con
movilidad limitada. El paciente refiere haber
estado afebril y sin otra sintomatología añadida.
El cuadro se repite periódicamente 3 ó 4 veces al
año desde que presentara una gastroenteritis
infecciosa por Salmonella no typhi contraída en
un viaje a Paraguay hace 4 años con presentación
monoarticular siempre localizada en rodillas.
Entre brotes permanece asintomático.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3711/1/Artritis-reactiva-A-proposito-de-un-caso-clinico.html

Caso clínico
 Antecedentes personales

Sin alergias medicamentosas conocidas. No
hiperuricemia ni psoriasis diagnosticadas. No fumador.
Exploración física
El paciente presenta buen estado general con maniobras
lumbares y radiculares negativas. Constantes vitales y
pulsos pedios en la normalidad.

 Se realiza analítica de sangre con hemograma y
bioquímica sin hallazgos significativos, a los que se
asocia una ligera elevación de reactantes de fase aguda.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3711/1/Artritis-reactiva-A-proposito-de-un-caso-clinico.html

¿EN QUE ESTAS
PENSANDO?

¿QUE TE LLEVO A ESE
DIAGNOSTICO?

Conclusión
En Reumatología siempre será
importante hacer un buen
interrogatorio y un adecuado
examen físico; sin embargo no
debemos dejar de lado que las
pruebas de laboratorio aunque no
nos realizan diagnósticos podrían
sugerirnos o descartarnos un
proceso patológico e incluso nos
orientarían acerca del progreso de
la enfermedad.

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