Dokumen tersebut membahas tentang kendali mutu dan biaya dalam sistem pelayanan kesehatan terkelola (managed care). Secara ringkas, dibahas mengenai karakteristik pelayanan kesehatan, latar belakang masalah yang mendorong perlunya kendali mutu dan biaya, serta berbagai bentuk kendali yang dapat diterapkan secara prospektif, konkuren, atau retrospektif.

1. KENDALI MUTU DALAM MANAGEDKENDALI MUTU DALAM MANAGED
CARECARE
Oleh : ROFIANI VITRILIA.R

2. www.jpkm-online.net
KARAKTERISTIK YANKES
 Service/jasa,
 Uncertainty,
 Asymetry Information,
 Patient Ignorancy, Mutu ?
 Externality,
 Price In-elastic,
 Dominasi Profesional,
 PPK Induced Demand.

3. www.jpkm-online.net
LATAR BELAKANG MASALAH
 PERKEMB. TEKNOLOGI DAN
SUBSPESIALISASI
 1988 (33 JENIS) ---> 57 JENIS
 DAMPAK (+) dan (-)
 PASIEN BUKAN MANUSIA UTUH TAPI
DIANGGAP KUMPULAN ORGAN SHG
MERUP. KAVLING BANYAK DOKTER (1->10)
 MASYARAKAT SPESIALIS MINDED
 Di INDONESIA LBH LIBERAL DARI YANG
LIBERAL
 RUJUKAN TIDAK JALAN
 IN-EFISIENSI DAN MUTU TDK OPTIMAL

4. www.jpkm-online.net
KENDALI BIAYAKENDALI BIAYA
DALAMDALAM
PEMELIHARAAN KESEHATANPEMELIHARAAN KESEHATAN

5. www.jpkm-online.net
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
 PERSPEKTIF PENYELENGGARA
PELAYANAN KESEHATAN
 PERSPEKTIF PENGGUNA JASA
PELAYANAN KESEHATAN

6. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Biaya Pelayanan Kesehatan
 Jenis dan kompleksitas pelayanan
 Biaya satuan (unit cost) pelayanan
 Frekuensi penggunaan pelayanan
(utilisasi)
 Demografi dan pola epidemiologi
6

7. www.jpkm-online.net
MENGAPA BIAYA PELAYANANMENGAPA BIAYA PELAYANAN
KESEHATAN PERLUKESEHATAN PERLU
DIKENDALIKAN ?DIKENDALIKAN ?
 BIAYA KESEHATAN TERUS MENINGKAT
 TIDAK COST BASED,
 FRAGMENTED
 FAIR FINANCING (KESETARAAN)
 INLFASI KESEHATAN YANG TINGGI

8. www.jpkm-online.net
KENDALI BIAYA HARKESKENDALI BIAYA HARKES
 SISI SUPPLY
(PEMBERI PELAYANAN)
 SISI DEMAND
(PENGGUNA JASA )
 SISI PEMBIAYAAN (PRICING
AND PAYMENT)
 KONTROL

9. www.jpkm-online.net
SISI SUPPLYSISI SUPPLY
 PENINGKATAN EFISIENSI
a. TEKNIS
b. EKONOMIS
 SISTIM PEMBAYARAN
 STANDARISASI PELAYANAN
 PROMOTIF-PREVENTIF SEIMBANG
DGN KURATIF-REHABILITATIF

10. www.jpkm-online.net
SISI DEMANDSISI DEMAND
 EKSKLUSI, LIMITASI, PAKET STANDAR
 COST SHARING
 IDENTIFIKASI EPIDEMIOLOGI
DAN DEMOGRAFI

11. www.jpkm-online.net
Sumber : WHO. Social Health Insurance,
Perbandingan Kinerja Berbagai Sistem Pembayaran
Sistem Kendali biaya Kualitas Administrasi
Fee-for-service Sangat jelek Sangat baik Sangat sulit
DRG Baik Cukup Sulit
Per diem Cukup Jelek Sangat mudah
Bonus Baik Baik Mudah
Flat rate Baik Baik Mudah
Kapitasi Sangat baik Cukup Sangat mudah
Gaji Cukup Jelek Mudah
Budget Sangat baik Cukup Mudah

12. www.jpkm-online.net
KENDALI MUTU
DALAM
PEMELIHARAAN
KESEHATAN

13. www.jpkm-online.net
MUTU PELAYANANMUTU PELAYANAN
 Aspek Kualitas Pelayanan
 Aspek Efisiensi Pelayanan
 Struktur : sumber yang tersedia untuk
pelaksanaan kegiatan
 Proses : pelaksanaan kegiatan
berdasar
standar layanan
 Luaran : perubahan status kesehatan
pasca layanan

14. www.jpkm-online.net
PERSEPSI MUTUPERSEPSI MUTU
 KONSUMEN : KEPUASAN,
TANGGAP, RAMAH, CEPAT,
MANJUR
 PROVIDER : TERSEDIANYA ALAT,
PROSEDUR, KEBEBASAN
PELAYANAN, OUTCOME
 PENYANDANG DANA / PEMILIK :
EFISIEN, EFEKTIF, MENUTUP BIAYA
OPERASIONAL

15. www.jpkm-online.net
TIGA UNSUR POKOK MUTUTIGA UNSUR POKOK MUTU
 KEPATUHAN TERHADAP STANDAR
 KEPUASAN PELANGGAN
 EFEKTIF DAN EFISIEN
(SUPPLY AND DEMAND SIDE)

16. www.jpkm-online.net
 SPM (STANDAR PELAYANAN MEDIK)
TENAGA, PROSEDUR, SARANA, HASIL
 PEER REVIEW
(OPEN PANEL /CLOSE PANEL)
 CASE REVIEW /CASE MANAGEMENT
 PENANGANAN KELUHAN
(GRIEVANCES PROCEDURES)
BENTUK KENDALI MUTUBENTUK KENDALI MUTU

17. www.jpkm-online.net
KENDALI BIAYA & MUTU MNRTKENDALI BIAYA & MUTU MNRT
WAKTU PELAKSANAANNYAWAKTU PELAKSANAANNYA
 PROSPEKTIF = SEBELUM
YANKES
 KONKUREN = SELAMA YANKES
BERLANGSUNG
 RETROSPEKTIF = SETELAH
YANKES

18. www.jpkm-online.net
BENTUK KENDALI MUTUBENTUK KENDALI MUTU
 KREDENSIALING
 UTILIZATION REVIEW (UR)
(OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE )
a. PRIMARY HEALTH CARE
SERVICES
b. SECONDARY HEALTH CARE
SERVICES
c. INPATIENT CARE
 KONTRAK / IKS
 STANDARISASI

19. www.jpkm-online.net