A senhora Maria, de 75 anos, está confusa e desmotivada após cirurgia cardiovascular. A avaliação sugere delirium hipoativo provavelmente devido à desidratação causada por distúrbios eletrolíticos.

1. DELIRIUM NO PACIENTE
IDOSO

2. ENCAMINHAMENTO
VOCE É MÉDICO GERIATRA,MÉDICO GERIATRA, DO SERVIÇO DE CLÍNICA
MÉDICA DE UM HOSPIAL GERAL. É CHAMADO PARA ATENDER
A UM ENCAMINHAMENTO DO SERVIÇO DE CIRURGIA
CARDIOVASCULAR.
“POR GENTILEZA ESTA É A SENHORA MARIA DE 75 ANOS.POR GENTILEZA ESTA É A SENHORA MARIA DE 75 ANOS.
ESTÁ NO 6º “PO” DEESTÁ NO 6º “PO” DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICAREVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
(2 SAFENAS E UMA MAMÁRIA)”(2 SAFENAS E UMA MAMÁRIA)”.
“PASSA DEITADA NA CAMA A MAIOR PARTE DO DIA, NÃO
INTERAGINDO COM A EQUIPE, E DESTA FORMA
DIFICULTANDO A SUA CONVALESCÊNCIA.
ESTÁ CONFUSA, PARECENDO TRISTE E DESMOTIVADA.
POR FAVOR AVALIE E TRATE SUA DEPRESSÃO”.

3. QUAIS SÃO AS
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS?
DEPRESSÃO?
DELIRIUM?
DEMÊNCIA?

4. ANTES DE AVALIAR A
PACIENTE, VOCÊ
PERGUNTA A SI MESMO
O QUE É DELIRIUM?

5. A DEFINIÇÃO DO DSM IV TR
1. Transtorno da consciência, com
redução da capacidade de manter ou
trocar a atenção.
2.2. Alteração da cogniçãoAlteração da cognição, ou
desenvolvimento de transtorno da
percepção, não explicado por doença
pré-existente.
3. Transtorno que se desenvolve após
curto período de tempo e tende a
flutuar durante o curso do dia.

6. ASPECTOS CLÍNICOS
Início agudo
– Desenvolve-se de horas a dias
– Início abrupto
Fase prodrômica
– Sintomas iniciais podem ser leves ou
transitórios
– Fadiga/sonolência diurna
• Redução da concentração
• Irritabilidade
• Agitação/ansiedade
• Comprometimento cognitivo leve

7. Flutuação
– Não previsível
• Durante o curso da anamnese
• Durante o curso do dia
– Intermitente
– Frequente piora a noite
– Períodos de lucidez
Transtornos psicomotores
– Vagância/agitação
– Letárgico/inativo
ASPECTOS CLINICOS

8. Transtornos de consciência
– Hiperalerta
– Alerta
– Letárgico ou sonolento
– Comatoso
Desatenção
– Redução da capacidade de focar,
sustentar ou mudar atenção
– Distraído com facilidade
ASPECTOS CLÍNICOS

9. Alteração do ritmo sono-vigília
– Fragmentação do sono
– Sonhos vívidos e pesadelos
• Dificuldade de distinguir sonhos de percepções reais
– Experiências da sonolência diurna são devaneios
Transtornos emocionais
– Medo
– Ansiedade
– Depressão
ASPECTOS CLÍNICOS

10. Alterações do pensamento
– Alterações na forma e conteúdo dos
pensamentos
• Comprometimento da organização e utilização
de informações
• Pensamento bizarro ou sem lógica
• Conteúdo empobrecido ou psicótico
– Delírios de perseguição são frequentes
• Pobreza de julgamento ou insight
ASPECTOS CLÍNICOS

11. Alterações da linguagem
– Fala lenta e enrolada
– Dificuldades em encontrar palavras
– Dificuldades na escrita
Alterações da memória e orientação
– Comprometimento da memória recente e
remota
– Confabulações
– Desorientação auto e alo psíquica
ASPECTOS CLÍNICOS

12. Transtornos da percepção
– Distorções
• Macropsia/micropsia
• Desrealização/despersonalização
– Ilusões
• Erros de interpretação de estímulos externos
– alucinações
• São reais para o indivíduo
• Visuais
– Mais frquente a noite
– Simples e ou complexas
• Auditivas
– Sons, músicas,vozes
• Táteis
ASPECTOS CLÍNICOS

14. O DELIRIUM SE
APRESENTA COM A
MESMA CLÍNICA EM
TODOS OS PACIENTES?
NÃO!
EXISTEM TRÊS FORMAS CLÍNICAS!

15. FORMAS CLÍNICAS
1. Hiperativo
– Agitação - Agressivo/Hiper-reativo
– Exitação autonômica - 15-47% dos casos
2. Hipoativo
– Letárgico/sonolento
– Apático/inativo
– Calado/confuso
– Pouco reconhecido
– Frequentemente confundido com depressão
– 19-71% de casos
3. Misto
– 43-56% dos casos

16. Agora que esta familiarizado com a
apresentação clínica do delirium você
está pronto para seguir em frente
com o nosso caso clínico!
QUE OUTRAS INFORMAÇÕES VOCÊ
PRECISA SABER DA SENHORA
MARIA?

17. HISTÓRIA CLÍNICA
1. AMP (antecedentes mórbidos pessoais)
2. História psiquiátrica anterior
3. Medicação em uso atual
4. AMF ( antecedentes mórbidos familiares)
5. Estado cognitivo pré-morbido

18. CASO CLÍNICO
Agora você encontrará a senhora Maria para realizar
a anamnese e observar seu estado mental. Ela esta
vestida com um pijama do hospital, deitada na cama.
Seus olhos estão fechados e você tem dificuldade
para acordá-la. Sua fala é enrolada e difícil de ser
compreendida. É incapaz de responder
apropriadamente suas perguntas. Ela parece estar
pegando coisas no ar. Você está incapaz de avaliar o
seu humor, mas o seu afeto esta embotado. Ela está
confusa e quando pergunta aonde está, ela
resmunga algo como “estou na Nova Terra”.

19. INSTRUMENTOS PARA
TRIAGEM DO DELIRIUM
Como parte de sua avaliação, qual o
melhor instrumento de triagem para
delirium?
MEEM (mini exame do estado mental)
CONFUSION ASSESSMENTCONFUSION ASSESSMENT
METHOD (CAM)METHOD (CAM)
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA)

20. CONFUSION
ASSESSMENT METHOD
1 -Mudança aguda no
estado mental com
curso flutuante
2- Desatenção
E
3- Pensamento
desorganizado
Ou
4- Nível alterado de
consciência
Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-948Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-948

21. Como você está impossibilitado de
obter mais informações da senhora
Maria o que você pode fazer?
ANAMESE COM O
FAMILIAR!

22. • VOCÊ REVISA O PRONTUÁRIO
MÉDICO E INTERROGA A FILHA DA
SENHORA MARIA.
• ELA LHE DA AS SEGUINTES
INFORMAÇÕES:
CASO CLÍNICO

23. ANAMNESE COM A FILHA
NEGA DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS
ANTERIORES
Nega história de depressão
AMP
1. Angina
2. Hipertensão
3. Dislipidemia
4. Comprometimento auditivo
Uso de Prótese auditiva
1. Histerectomia (1985)
2. Fumante (15 cigarros /dia por 40 anos)

24. Medicamentos
1. Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia
2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia
3. AAS 100mg 1X ao dia
4. Polivitamínico 1 comp ao dia
5. Amitriptilina 25 mg ao deitar
6. Ramipril 5 mg 1 x ao dia
7. Ranitidina 150 mg 1 x ao dia*
8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia *
*Novas medicações
ANAMNESE COM A FILHA

25. Nega história familiar de doença mental
AMP
A senhora Maria é a segunda mais velha de uma
prole de seis filhos. Nascida em Maringá, estudou
até o 8º ano do ensino fundamental. Trabalhou
numa loja de calçados até casar-se aos 21 anos de
idade. Teve 3 filhas. Seu marido aposentou-se
aos
65 anos de idade e então passaram a morar em
Camburiú. Ele faleceu dois anos atrás, e agora a
senhora Maria vive sozinha numa ILP. Antes da
cirurgia tinha vida social intensa, adorava jogar
cacheta com um grupo de amigas duas vezes por
semana. Ela não toma bebidas alcoólicas.
ANAMNESE COM A FILHA

26. Função cognitiva pré-mórbida
No último ano a senhora Maria
ocasionalmente esquece nomes de amigos e
familiares, todavia não apresenta outros
déficits de memória.
É independente para todas as AVDs e
AIVs.
Atingiu 30/30 no MEEM numa consuta
médica há 15 dias atrás.
A familia agora a acha sonolenta e confusa,
piorando muito no final do dia.
ANAMNESE COM A FILHA

28. DIAGNÓSTICO
Então, com as informações da filha você
resume o caso
Mulher com 76 anos de idade pós
cirurgia RVCM
– Diminuição do nível de consciência
– Confusa e desorientada
– Desmotivada e apática
– Sintomas flutuantes ao longo do dia
– Nenhuma história pregressa de depressão
ou demência

29. QUAIS SÃO AS
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS?
DEPRESSÃO
DELIRIUM
DEMÊNCIA

30. QUAL O SEU
DIAGNÓSTICO?

31. DELIRIUMDELIRIUM

32. QUAL O TIPO DE
DELIRIUM É ESTE?
HIPERATIVO?
HIPOATIVO?
MISTO?

33. HIPOATIVOHIPOATIVO

34. E AGORA QUAL É O
PRÓXIMO PASSO?
DELIRIUM “WORK UP”
VOCÊ ESTA PROCURANDO UMA CAUSA!VOCÊ ESTA PROCURANDO UMA CAUSA!

35. DELIRIUM “WORK UP”
QUE EXAMES VOCÊ SOLICITA?
 Hemograma
 Eletrólitos
 Uréia/creatinina
 Magnésio/fósforo
 Cálcio/Albumina
 Provas de função hepática
 TSH
 Urinálise
 Gasometria
 Hemoculturas
 RX de Tórax
 ECG

36. DELIRIUM “WORK UP”
LEMBRE-SE QUE DELIRIUM É UMA
EMERGÊNCIA GERIÁTRICA!!!
IMPORTANTE REALIZAR UM EXAMEIMPORTANTE REALIZAR UM EXAME
FÍSICOFÍSICO
1. Exame neurológico
2. Hidratação e estado nutricional
3. Evidência de sepsis
4. Evidência de abstinência ou abuso de
álcool

37. RESULTADOS DA PACIENTE
VOCÊ OBTÉM OS SEGUINTE RESULTADOS
ANORMAIS:
– Na: 149
– TODOS OS OUTROS RESULTADOS SÃO
NORMAIS
O QUE SUGEREM OS RESULTADOS
ACIMA?
DESIDRATAÇÃO

38. AGORA VAMOS ELABORAR UM PLANO DE
TRATAMENTO. ANTES DISSO VAMOS
APRENDER UM POUCO DA
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DO
DELIRIUM.
O Delirium é muito frequente?
SIM
Ele ocorre em mais de 50% dos
pacientes idosos admitidos em PA

39. EPIDEMIOLOGIA
Incidência na comunidade
– Idade >85: 10%
– Idade >65 com demência: 13%
Pacientes em hospital
– Admissão no hospital
• 10-20% prevalência na hora da internação
• 5-10% incidencia durante a hospitalização
Populações especiais
– Residentes de ILPs: 6-14%
– Pacientes cirúrgicos gerais: 10-15%
– Pacientes de cirurgia cardíaca: 30%
– Fratura de fêmur: 50%
– Idade >65 admitidos em UTI: 70%
– Câncer avançado em cuidado paliativo: 88%

40. Delirium frequentemente não
é reconhecido!!
– Muitos casos não são diagnosticadosMuitos casos não são diagnosticados
~40% dos idosos são mandados de volta pra casa
do PA
– Diagnosticados erroneamente como
depressão
~40% dos casos em um dos estudos
Hustey et al 2002
Cole 2004
EPIDEMIOLOGIA

42. Quais os fatores de risco de
delirium?
• Homem
• Déficit cognitivo
– Demência
• Comp. Funcional
• Depressão
• Comp. sensorial
• Medicamento em uso
– Narcoticos
– Psicotropico
• Abuso álcool
• Doença sist. severa
• Febre
• Hipotensão
• Alt. eletroliticas
• Alta relação
Ureia/creatinina
– Desidratação
• Hipoxia
• Fratura na admissão
• Cirurgia
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO DA SENHORA
MARIA?
Idade avançada
Medicação
Comp. sensorial
Alt eletrolíticas
Alta relação ureia creatinina
Cirurgia

43. QUAIS SÃO AS CAUSAS
POTENCIAIS DE DELIRIUM?
• Induzido por drogas
– Sedativos/Hipnóticos
– Anticolinérgicos
– Opióides
• Álcool e abstinência
drogas
• Procedimentos cirurgicos
• Infecção
– Pneumonia
– ITU
• Disturb. Hidro-
eletrolíticos
– Desidratação
• Dor severa
• Endócrino/metabólico
– Uremia
– Hipo/hipertireoidismo
• Cardiopulmonar
• Hipoperfusão/hipóxia
– ICC
• Intracraniano
– AVC
– Trauma de cabeça
• Sensoorial/ambiental
– Comp. sensorial
– Enfermaria/hospital
Quais são as causas potenciais da senhora Maria?
Induzida por drogas
Dist. Hidro eletrolíticos
Sensorial/ambientall
Procedimentos cirúrgicos

44. “I WATCH DEATH”
• Infectious
• Withdrawal
• Acute metabolic
• Trauma
• Central nervous system pathology
• Hypoxia
• Deficiencies (nutritional)
• Endocrinopathies
• Acute vascular
• Toxins/drugs
• Heavy metals

45. MEDICAÇÃO DE ALTO
RISCO
Sedativo/hipnótico
– Benzodiazepinas
– Barbitúricos
– Antihistamínicos
Drogas anticolinérgicas
– Oxibutinina
– ADT
– Antipsicóticos
– Warfarina
– Furosemida
Opióides
Bloqueador histamínico
– Ranitidina
anticonvulsivantes
– Fenitoina
Antiparkinsonianos
-Agonistas
dopaminérgicos
– Levodopa-carbidopa

46. MEDICAÇÃO DA SENHORA
MARIA
1. Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia
2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia
3. AAS 100mg 1 x ao dia
4. Polivitamínico 1 Comp ao dia
5. Amitriptilina 25 mg ao deitar
6. Ramipril 5 mg 1 X ao dia
7. Ranitidina 150 mg 1 X ao dia
8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia
QUAIS MEDICAMENTOS PODEM CAUSAR
DELIRIUM?
Amitriptilina
Ranitidina
Hidromorfona

47. CASO CLÍNICO
VOCÊ IDENTIFICOU VÁRIOS FATORES DE RISCO
E POTENCIAIS CAUSAS PARA ESTE CASO
CLÍNICO. QUAL É A CAUSA MAIS PROVÁVEL
DE DELIRIUM?
O DELIRIUM TEM VARIAS CAUSAS
FREQUENTEMENTE!
LEMBRE-SE
SE VOCÊ NÃO ENCONTROU UMA CAUSASE VOCÊ NÃO ENCONTROU UMA CAUSA
ESPECÍFICA NÃO SIGNIFICA QUE OESPECÍFICA NÃO SIGNIFICA QUE O
DELIRIUM NÃO ESTÁ PRESENTE.DELIRIUM NÃO ESTÁ PRESENTE. EMEM
MUITOS CASOS NÃO EXISTE UMA CAUSAMUITOS CASOS NÃO EXISTE UMA CAUSA
DEFINITIVADEFINITIVA

48. MANEJO
QUAIS SÃO AS PRIMEIRAS
ESTRATÉGIAS NO MANEJO DA
SENHORA MARIA?
TRATE TODAS AS CAUSAS
PASSÍVEIS DE CORREÇÃO!

49. DUAS ABORDAGENS?
SIM
NÃO FARMACOLÓGICANÃO FARMACOLÓGICA
FARMACOLÓGICAFARMACOLÓGICA
MANEJO

50. NÃO FARMACOLÓGICA
Avalie a segurança
– Previnir danos para si e para outros
– Evite contenção física
Estabilize a fisiologia
– Oxigenação adequada
– Restabeleça e equilíbrio hidro-eletrolítico
– Restabeleça a hidratação
Trate os fatores de risco modificáveis
– Corrigir déficits sensoriais
– Controle da dor
– Medidas de higiene do sono

51. Otimize a comunicação
Monitoramento do estado mental
Evite confronto
Use estratégias de re-orientação
• Relógio, calendários
Envolva familiares
Educação sobre o delirium
NÃO FARMACOLÓGICA

52. Otimize o ambiente
– Evite privação/sobrecarga sensorial
– Reduza ruidos para promoção de um bom
ambiente de sono
– Iluminação apropriada
• Redução de ilusões
– Traga objetos familiares(Fotos)
NÃO FARMACOLÓGICA

54. MANEJO FARMACOLÓGICO
Princípios
1. Medicação psicotrópica deve ser reservada
para pacientes com agitação excessiva ou
sintomas psicóticos
2. Não é recomendável tratar com medicação
antipsicótica delirium hipoativo
3. Medicação psicotrópica não é indicada para
vagância
4. Preconizar monoterapia em baixa dosagem
5. Retire tão logo seja possível

55. QUE MEDICAMENTOS SÃO
FREQUENTEMENTE UTILIZADOS
NOS SINTOMAS DO DELIRIUM?
ANTIPSICÓTICOS
(TÍPICOS E ATÍPICOS)
BENZODIAZEPINAS
INIBIDORES DA COLINESTERASE
OUTROS
MANEJO FARMACOLÓGICO

56. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
Evidência para o Haloperidol
Preferência sobre os Antipsicóticos de baixa
potência
• Menos anticolinérgico
• Menos sedante
• Várias formas
Qual dose considerar?
Inicie baixa dosagem
P. Ex. 0.25ou 0.5 VO 2 Xs ao dia

57. HALOPERIDOL
QUE EFEITOS COLATERAIS
MONITORAR?
Prolongamento QT
Risco de arritmias ventriculares
– Considere o ECG de base
Efeitos Extrapiramidais
– Distonia aguda
– Parkinsonismo
– Acatisia
Sindrome Neuroléptica maligna
Hipotensão ortostática (Quedas)
Sedação excessiva

58. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Alguma evidência para Risperidona,
Olanzapina e Quetiapina
Clozapina não é recomendada
Baixo Efeito Extra piramidal comparado ao
haloperidol

59. Dose
– Risperidona
• 0.25 mg uma a duas vezes ao dia
– Olanzapina
• 1.25-2.5 mg/dia
– Quetiapina
• 12.5-50 mg/dia
Prefira se o paciente tiver
– Doença de parkinson
– Demência de Corpos de lewy
ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS

60. OUTROS TRATAMENTOS
Benzodiazepinas
– Indicado na abstinência ao álcool ou
benzodiazepínicos (BZDZ)
– ““BZDZ podem exacerbar as formas deBZDZ podem exacerbar as formas de
delirium, por isto não devem ser usados”delirium, por isto não devem ser usados”
Inibidores da colinesterase
– Pouca evidência
Outros (ex. trazodona) tem evidência
limitada

61. CASO CLÍNICO
VOCÊ SUGERE AS SEGUINTES
CONDUTAS A EQUIPE
CIRÚRGICA:
• Corrigir hipernatremia
• Corrigir desidratação
• Dar a senhora Maria sua prótese auditiva
• Criar um ambiente calmo e bem iluminado
• Frequentemente re-orientação do paciente
Apesar destas medidas a senhora MariaApesar destas medidas a senhora Maria
continuou a apresentar delirium hipoativocontinuou a apresentar delirium hipoativo

62. NESTE PONTO VOCÊ GOSTARIA DE
TRATAR A SENHORA MARIA COM
ANTIPSICÓTICOS?
NÃO
Ela não está agitada
Ela não está sofrendo com sintomas
psicóticos

63. REVISÃO DA MEDICAÇÃO
QUE MUDANÇAS VOCÊ PODE
FAZER?
1. Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia
2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia
3. AAS 100mg 1 x ao dia
4. Polivitamínico 1 Comp ao dia
5. Amitriptilina 25 mg ao deitar
6. Ramipril 5 mg 1 X ao dia
7. Ranitidina 150 mg 1 X ao dia
8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia

64. CASO CLÍNICO
Suas sugestões de medicamentos
foram seguidas, e a Senhora Maria
melhorou das dores com uso de
acetaminofem no lugar do opióide.
Após três dias seu estado mental
melhora dramaticamente. Não está
mais confusa ou sonolenta. O delirium
parece estar “curado.”
QUAL O PROGNÓSTICO DO
DELIRIUM?

66. PROGNÓSTICO DO
DELIRIUM
Prognóstico ruim em idosos
Associado com:
– Aumento de incapacidade
– Aumento no tempo de internação
hospitalar
– Aumento de institucionalização
– Mortalidade aumentada
• 1 mês: 16%
• 6 meses: 26%
Os sintomas podem persistir por 6 meses
Cole 2004

67. CASO CLÍNICO II
Três anos depois a senhora Maria foi
admitida para realizar uma cirurgia
ortopédica por fratura de colo do femur.
Após colocação de prótese você foi chamado
para vê-la no 6º PO. Ela estava lúcida pela
manhã e ficava muito agitada no final do dia.
Este comportamento durava quase toda a
noite chegando a agredir a enfermeira que
estava administrando um medicamento.

68. Você tomou a mesma conduta do outro
internamento, e descobriu que ela fora
diagnosticada com alzheimer há cerca de
dois anos atrás. Ela vive numa ILP.
Voce realizou rotina de exames
complementares que resultaram normais.
Os medicamentos são os mesmos, exceto
que esta tomando morfina para dor a cada
quatro horas. Não é possível realizar o
MEEM pois está muito confusa e agitada.
CASO CLÍNICO II

69. QUAL O DIAGNÓSTICO PROVÁVEL?
DELIRIUM
TIPO HIPERATIVO

70. QUAIS OS FATORES DE RISCO
QUE A SENHORA MARIA TEM
PARA DELIRIUM?
Idade avançada
Demência
Uso de medicamento Opióide
Fratura na admissão
Comprometimento auditivo
História pregressa de delirium

71. CASO CLÍNICO II
A equipe otimizou o ambiente e a
morfina foi descontinuada. Todavia a
senhora maria continuava muito
agitada a noite, e agrediu novamente
uma das enfermeiras.
QUAL O SEU PRÓXIMO PASSO?
MANEJO FARMACOLÓGICOMANEJO FARMACOLÓGICO

72. Utilizando seu conhecimento em
delirium você sugere Haloperidol 0, 5
mg duas vezes ao dia.
A senhora Maria gradualmente
retorna a seu funcionamento cognitivo
normal com resolução da agitação.
CASO CLÍNICO II

73. Na noite anterior a alta a Senhora Maria
novamente torna-se confusa e agitada.
QUAL SERÁ SEU PRÓXIMO PASSO?
SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES
(PARA EXCLUIR PATOLOGIA DE BASE )
CASO CLÍNICO III

74. Uma nova bateria de exames foi
solicitada e a urinálise evidenciou ITU
(infecção do trato urinário).
A senhora Maria foi tratada com
antibióticos e o delirium resolveu. Ela
retornou para ILP e você aguarda o
próximo encaminhamento!.
CASO CLÍNICO III

75. • 1 Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
• 2 Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6.
• 3 Pisani MA, Murphy TE, van Ness PH, Araujo KL, Inouye SK. Characteristics
Associated With Delirium in Older Patients in a Medical Intensive Care Unit. Arch
Intern Med. 2007;167:1629-34.
• 4 McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-
month mortality. Arch Intern Med 2002;162:457-63.
• 5Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK.
Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med
2005;165:1657-62.
• 6Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L, Inouye SK. One-year health
care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med
2008;168:27-32.
• 7van Munster BC, de Rooij SE, Korevaar JC. The Role of Genetics in Delirium in the
Elderly Patient. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28:187-95.
• 8 van Munster BC, Korevaar JC, de Rooij SE, Levi M, Zwinderman AH. The association
• between delirium and the apolipoprotein E 4 allele in the elderly. Psychiatr Genet
2007; 17: 261–6.
• 9 Leung JM, Sands LP, Wang Y, Poon A, Kwok PY, Kane JP, et al. Apolipoprotein E e4
allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing
noncardiac surgery. Anesthesiology 2007;107:406–11.
• 10 Ely EW, Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon SM, Thomason JW, et al.
Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill
patients. Crit Care Med 2007;35:112–117.
BIBLIOGRAFIA

76. MUITO OBRIGADO
PELA SUA ATENÇÃO!!!