Infarto agudo al miocardio magisterio completa.pptx
Psicofármacos, embarazo y lactancia
1.
2. Los grandes cuadros psiquiátricos pueden
aparecer durante la edad fértil de la mujer
Las enfermedades mentales ya no son un
factor que excluye al individuo de la
sociedad
Los tratamientos cada vez producen menos
afección de la fertilidad
Las pacientes con trastorno mental grave
tienen mayor frecuencia de embarazos no
planeados que la población general
4. La posibilidad de sufrir depresión estando
embarazada es similar a la población general
Se asocia a efectos fetales, obstétricos y
neonatales adversos, y es factor de riesgo de
depresión periparto
La depresión en el periparto se asocia a
alteraciones en el cuidado del niño, peor
alimentación, peor atención a sus demandas,
mayor maltrato.
5. Sintomatología depresiva que se enmarca en
el periparto
70% mujeres sufre tristeza periparto
10% depresión peri parto, generalmente en
las siguientes 4 semanas
Psicosis periparto: 1/500-1/1000
Especialmente si: antecedentes de psicosis
periparto
Antecedentes de trastorno bipolar
Antecedentes de episodio psicótico previo
6.
7. Si no ha tenido síntomas o han sido muy leves
en los últimos 6 meses, se puede intentar
una retirada, reduciendo dosis un 25% cada 2
semanas
No retirar si ha habido intentos de suicidio,
sintomatología severa, trastorno bipolar,
psicosis
Interrumpir el tratamiento supone un riesgo
5 veces mayor de recaída
De las que recae, un 50% es en el primer
trimestre.
8. ISRS
Paroxetina: asociación leve con alteraciones
cardiovasculares en el primer trimestre.
Si iniciamos tratamiento durante el embarazo, no es
de primera elección salvo fracaso de los demás o
efectividad en ocasiones anteriores
Si venía tomándolo, se debe continuar. Se puede
plantear el cambio de fármaco, valorando el riesgo de
recaída, especialmente si otros han fallado
Sertralina, citalopram y fluoxetina han mostrado
seguridad en el embarazo
Todos los ISRS pueden producir sintomatología de
retirada en el neonato.
La relación con hipertensión pulmonar es dudosa
9. Bupropion no muestra aumento del riesgo de
malformación. Útil para la deshabituación
del tabaco.
Venlafaxina. No hay estudios que muestren
aumento de riesgo de malformación
Desvenlafaxina. No se han encontrado
efectos teratogénicos en animales
Mirtazapina. Aumento de muerte en
cachorros de rata suministrando a la madre
20 veces la dosis correspondiente a humanos
Duloxetina. Hay evidencias de
teratogenicidad en animales. Evitar en
primer trimestre
10. Amitriptilina. Aunque se han reportado casos
de afectación de extremidades, no se ha
demostrado asociación
Nortriptilina. Se considera seguro, aunque se
han reportado casos de afectación de
extremidades, no se ha demostrado
asociación.
Ojo efectos anticolinérgicos
11. Aparece hasta en el 30% de los casos
Aparece en las horas siguientes y puede
llegar a las 2 semanas
Los niños expuestos deben estar controlados
al menso 48 horas y alertar a los familiares
sobre los signos de alarma
¿se debe a la retirada o a la propia toxicidad
del fármaco?
12. Los antidepresivos se pueden metabolizar
más rápidamente durante el tercer
trimestre.
Tener siempre en cuenta el reajuste de dosis
en el post parto
La depresión peri parto debe manejarse
como la depresión en el embarazo
Buscar siempre la monoterapia
Avisar siempre del riesgo de interrumpir
bruscamente el tratamiento
13.
14. Valorar riesgo de suicidio (y suicidio ampliado) e
infanticidio
Peor control prenatal, malnutrición, mayor
estrés, alteración del sueño, poca adherencia a
la medicación, hábitos tóxicos
Complicaciones como aborto, hipertensión,
preeclampsia, parto prematuro, necesidad de
cuidado en UCI…
Afectación del vínculo y de la capacidad de
cuidado
Niños más irritables, menos estimulados, con
menor expresividad
Mayor agresividad hacia el niño, y más violencia
en la adolescencia
Mayor riesgo de embarazo antes de los 2 años en
adolescentes embarazadas deprimidas
Niños percibidos como “difíciles”
16. Clásicamente se les ha atribuído potencial
teratogénico, especialmente en el primer
trimestre
Actualmente, los datos indican una
teratogenicidad muy baja. Si hay relación es con
alteraciones del cierre de la cavidad oral
En el tercer trimestre, especialmente cerca del
fin del embarazo, se ha de tener precaución con
la aparición de hipotonía en el neonato y con
sintomatología de privación.
Mantener en estrecha vigilancia al recién nacido
expuesto
17. Tratar de usar la dosis mínima eficaz
A ser posible, de vida media corta,
especialmente al final del embarazo
Si se ha de retirar, hacerlo progresivamente
En caso de insomnio, zolpidem
El lorazepam ha mostrado ser seguro
Tratar de reducir PAULATINAMENTE la dosis al
acercarse al parto
18. Litio
La retirada del tratamiento con litio durante el
embarazo produce un riesgo de recaída similar a
las no embarazadas, del 50-60%
Sin embargo, en el post parto, el riesgo es 3
veces mayor.
Más frecuencia de cuadros depresivos o mixtos
100 veces más riesgo de sufrir psicosis periparto
(10%)
El uso del litio durante embarazo y post parto,
reduce el riesgo de 3 a 5 veces
19. El potencial teratogénico del litio parece
haber estado sobrevalorado (hasta 400 veces
el riesgo de alteraciones cardiacas)
NNH 1 de cada 1000-2000 niños cuyas madres
toman litio sufrirán alteraciones cardiacas
por esta razón
Indicaciones de la Asociación Americana de
Obstetricia y Ginecología
Mujeres con síntomas leves y bajo riesgo de
recaída, disminuir progresivamente el litio antes
del embarazo
Mujeres con síntomas moderados y riesgo de
recaída moderado, reducir el litio antes de la
concepción y reintroducir en el 2ndo trimestre
Mujeres con síntomas severos, continuar
tomando el litio tras informar a la paciente.
20. En el tercer trimestre se asocia a
alteraciones tiroideas en el neonato,
cianosis, arritimias… que tienden a resolverse
espontáneamente
El aumento de volumen plasmático y del
aclaramiento renal obligan a un seguimiento
estrecho de las litemias
Reducir dosis antes del parto
Asegurar una buena hidratación durante el
parto, especialmente si es prolongado
Reajustar la dosis en el post parto
21. Hasta el 10% de los niños expuestos al ácido
valproico durante el primer trimestre
sufrirán alteración del tubo neural
El riesgo de espina bífida es 50 veces mayor
que en la población general y 4 veces mayor
que con cualquier otro anticonvulsionante
El riesgo es dosis dependiente y mayor en
politerapia
22. Si la mujer queda embarazada tomando
valproico o si no hay opción de retirarlo,
suplementar con ácido fólico, aunque no está
demostrada su efectividad.
Si se ha de usar, en monoterapia, en dosis
fraccionada y la mínima dosis efectiva
En todo caso, no retirar de modo brusco, por
el riesgo de desencadenar un estatus
epileptico.
Ecografía de control, amniocentesis,
alfafetoproteína materna…
23. Se describe afectación de cavidad oral en
1/100 niños expuestos
Se considera un fármaco seguro en su
balance riesgo beneficio
El embarazo supone un aumento del
aclaramiento de lamotrigina de mas del 50%
y un aumento del volumen plasmático, que
se reduce rápidamente en el post parto, lo
que requiere un control estrecho de dosis
24. Supone el doble de riesgo sobre la población
general de malformaciones congénitas
Menor peso al nacer, con hasta 250 gramos
Riesgo aumentado de muerte fetal
Es el que menor riesgo muestra en una
comparación entre carbamacepina, fenitoína
y fenobarbital
25. Estudios insuficientes
Ensayos en animales muestra efecto
teratogénico. En general se desaconseja su
uso.
26. Tanto típicos como atípicos se han mostrado,
por lo general, seguros en su uso durante el
embarazo
Los estudios en atípicos son mas escasos, con
tamaño muestral menor y resultados menos
consistentes
Si encontramos sintomatología en el neonato
que puede incluir síntomas extrapiramidales
que pueden prolongarse más allá de las 2
semanas
27. Por la mejora en los tratamientos, la mejor
recuperación funcional, la menor afectación
en la fertilidad y el uso más extenso de
antipsicóticos, encontramos más pacientes
embarazadas
Pese al riesgo de sintomatología de retirada y
de clínica extrapiramidal al nacer, el riesgo
de no tratar a una paciente embarazada con
clínica psicótica parece ser mayor que el del
fármaco
28. HALOPERIDOL Y CLORPROMAZINA se muestran
seguros como antipsicóticos durante todo el
embarazo
ARIPIPRAZOL no ha mostrado teratogenicidad,
aunque los estudios son escasos, por lo que es
adecuado como continuación de tratamiento en
paciente que estaba estabilizada con él, pero no
como inicio.
CLOZAPINA. Existen pocos datos. Dado el riesgo
de afectación hematológica, no es indicado
como primera línea en el embarazo
OLANZAPINA Tampoco hay estudios que muestren
teratogenicidad. Pasa más la barrera placentaria
que otros y parece presentar más complicaciones
en el neonato que otros.
29. Quetiapina: El que menos paso placentario
presenta, y el que mejor mantiene los
niveles plasmáticos durante el embarazo. De
elección para iniciar un tratamiento
Risperidona: no ha mostrado más potencial
teratogénico, aunque se ha reportado algún
caso de afectación neurológica que no ha
podido demostra relación
Ziprasidona. Pocos estudios, pero ha
mostrado teratogenicidad en animales a dosis
inferiores a las habituales
Asenapina: pocos datos, pero también ha
mostrado aumento de muerte fetal en
animales a dosis baja y bajo peso al nacer
30. Paliperidona: A ocho veces la dosis
recomendada en humanos, no ha mostrado
afectación en fetos animales.
En caso de usar presentaciones depot,
continuarlas.
31. Si la paciente estaba estabilizada con un
antipsicótico concreto, continuar con él. El
embarazo no es el momento de hacer
experimentos
Si comienza la clínica psicótica durante el
embarazo, probar lo más seguro, quetiapina
En todo caso, todos los antipsicóticos pueden
producir sintomatología de retirada y síntomas
extrapiramidales, por lo que se debe hacer un
control estrecho en el post parto
Se puede intentar reducir la dosis durante el
último trimestre de embarazo.
32. El embarazo no es el momento de intentar
una retirada brusca de opiáceos
La metadona se ha mostrado útil en el
tratamiento de sustitución de opiáceos,
aunque,como con otros, hay de un 60 a un
90% de posibilidades de que el neonato
muestre síntomas de abstinencia
Para evitarlo, se puede intentar una
reducción PROGRESIVA antes del parto.
En todo caso, es más segura que la heroína.
33. La buprenorfina se asocia a malformaciones
fetales en animales, abortos y alteraciones
esqueléticas. No hay datos controlados en
humanos
La naloxona cruza rápidamente la placenta.
No muestra potencial teratogénico, pero
puede producir síndrome de abstinencia
tanto en madre como en feto.
34. Metilfenidato: su uso se asocia en el primer
trimestre a alteraciones cardivasculares
mayores. Categoría C de la FDA
Atomoxetina. No hay estudios en humanos,
en animales ha mostrado fetotoxicidad y
letalidad. Categoría C de la FDA
35.
36.
37. Peor adaptación intestinal
Aumento de incidencia y duración de procesos
infecciosos
Mayor riesgo de hospitalización
Mayor riesgo de mortalidad postneonatal.
Dificultades de alimentación a medio y largo plazo
Peor desarrollo neurológico
Incremento del riesgo de obesidad, cáncer,
enfermedades autoinmunes y alergicas.
Peor involución uterina en la madre
Peor recuperación del peso
Mayor incidencia de artritis reumatoide
Aumento del riesgo de algunos tipos de cáncer y
diabetes
38. La prolactina facilita el maternaje
Tiene efecto ansiolítico. Las madres que
amamantan puntúan más bajo estrés y
depresión. Especialmente en madres con
trastornos afectivos.
Promueve el desarrollo de conductas de
protección.
39.
40. Favorece la eyección de leche
Media en el vínculo madre hijo
Aumenta sentimientos de confianza y
bienestar materno
Ansiolítico
Mejora las relaciones sociales.
Produce los mismos efectos en el lactante
41. Económicas: sobre unos 600€ años
Ecológica
OMS: lactancia exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida y mixta durante al
menos 2 años.
El destete fisiológico se situa entre los dos
años y medio y los 7 años
42. La enfermedad mental dificulta de por si la
lactancia materna
La enfermedad mental dificulta la relación
madre hijo
La lactancia materna en la madre con
enfermedad mental debe ser valorada y
apoyada, y su ausencia, respetada.
En todo caso, la lactancia favorece el
contacto madre hijo, que ya puede estar
alterado de base.
43.
44. La mayoría son seguros durante la lactancia.
Todos pueden pasar a leche, pero eso no
supone riesgo para el lactante.
45.
46. Paroxetina:
Riesgo 0. Seguro, no pasa o pasa en muy pequeña cantidad
a leche materna. No se detectan metabolitos en plasma
del neonato.
Sertralina
Riesgo 0, seguro, no pasa o pasa en muy pequeña
cantidad. Ausencia de efecto en el sistema central del
neonato.
Fluoxetina
Se han comunicado casos en los que el lactante presenta
nerviosismo, irritabilidad y alteraciones del sueño y la
alimentación, sin que se haya podido establecer unar
elación directa. Se excreta en leche más que otros. Nivel
1. Bastante seguro.
Citalopram
Nivel 0. Seguro. Se describe un caso en un neonato con
problemas de sueño. Cedió al bajar la dosis de citalopram
Escitalopram.
Nivel 0, hay menos estudios pero no se han observado
efectos adversos
47. Bupropion
Nivel 1, bastante seguro. Precaución en madres
epilépticas. Puede producir hipogalactia, por lo
que es mejor evitar hasta el establecimiento de
la lactancia, más allá de los 3 meses.
Venlafaxina
Nivel 0, seguro, compatible
Desvenlafaxina
Nivel 0, seguro, compatible
Mirtazapina
Nivel 1, bastante seguro.
Amitriptilina
Nivel 0, no se detecta en suero de lactante
Nortriptilina
Nivel 0, no detectable en suero del lactante
48. Es adecuado evitar el uso de las de vida media
más larga como el diazepam y el clonazepam,
puesto que hay algunos casos de sedación,
letargia y pérdida de peso.
El Lorazepam es el de elección, también el
oxazepam o temazepam.
En general, se sugiere las de vida media corta o
moderada y siempre de manera puntual.
No debemos olvidar el soporte familiar, la
psicoterapia y “descargar” a la madre de otros
conflictos
49. Alprazolam
Nivel 1. Bastante seguro. Se ha descrito un síndrome de
retirada al dejar la madre el alprazolam a los 9 meses y
algunos casos de sedación. Mientras que la mayoría de las
benzodiacepinas reducen el nivel de prolactina, el
alprazolam lo aumenta.
Lormetazepam
Nivel 1. Bastante seguro. Usado como hipnótico. Se ha de
recordar a los padres que, si bien el colecho en sí no
aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante, está
contraindicado cuando alguno de los progenitores toma
hipnóticos.
Diazepam
Nivel 1. Bastante seguro. Puede producir sedación y es de
vida media prolongada, por lo que es adecuado usar otros
Midazolam
Nivel 0. A las 4 horas no hay rastro en plasma materno, por
lo que, en caso de necesitar dosis alta (inducción
anestésica) se puede posponer la lactancia sin problemas.
50. Tradicionalmente se ha desaconsejado su uso
durante lactancia y el embarazo.
En estudios recientes se observa que los niveles
de litio en leche y en seuro plasmático son bajos
y bien tolerados por lo que está pendiente de
revisión las recomendaciones internacionales.
Las recomendaciones en lactante, leche materna
y plasma materna siguen la regla de los medios.
Hay una alta variabilidad en el paso a leche
materna, con lo que requiere una monitorización
estrecha.
51. Carbamazepina.Pasa a leche materna y,
aunque la mayoría de los lactantes no
presentan problemas clínicos, se han
reportado casos de somnolencia y síntomas
de retirada al eliminar la lactancia
Valproico. Hay reportado un caso de
complicaciones hematológicas. Sin embargo,
el paso a leche materna y a plasma del
lactante es muy bajo, por lo que tiene un
nivel de riesgo 0
52.
53. Clorpromazina:
Nivel 1. Es el más estudiado. Pasa a leche
materna y a suero de lactante, pero en estudio
de seguimiento a 5 años no se detectó ningún
efecto secundario atribuible al fármaco. A dosis
de 200mg no se ha encontrado efecto secundario
en lactantes
Haloperidol
Riesgo 0. El lactante recibe entre el 1 y el 10%
de la dosis plasmática materna sin que presenten
repercusión clínica
Perfenazina
Riesgo 0. No se reportan complicaciones
54. Asenapina
Nivel 1. Pocos datos pero su nivel elevado de unión a
proteínas hace improbable el paso a leche materna
Aripiprazol
Nivel 1. Muy bajo paso a leche materna
Clozapina
Nivel 1. Muy bajo paso a leche materna
Olanzapina
Nivel 0, muy bajo paso a leche materna y no se han
observado efecto en lactantes
Quetiapina
Nivel 0, Se excreta en cantidades no significativas y sin
repercusiones en el lactante
Risperidona
Nivel 0, niveles no significativos en plasma de lactante
Paliperidona
Nivel 0, niveles no significativos en plasma de lactante
55.
56. Metilfenidato
Nivel 0, paso mínimo a leche materna, no
consecuencias clínicas
Atomoxetina
Pasa a leche materna, nivel 2, no indicado.
57.
58. Metadona
Nivel 0, paso mínimo a leche materna.
Buprenorfina
Nivel 0, paso mínimo a leche materna.
Ambos pueden producir un síndrome de
abstinencia menor al retirar la lactancia
materna de modo brusco.
En todo caso, son mejores que la alternativa.
59.
60. Es necesaria la información adecuada a los
padres
Alertar sobre posibles secundarismos
Establecer un control pediátrico estrecho
No es necesario medir niveles plasmáticos
del fármaco
Mantener un adecuado seguimiento por parte
de psiquiatría, respetando las decisiones
maternas.