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⼊院 4⽇⽬
2⽇⽬ 3⽇⽬
CTRX MEPM (メロペネム)
0
10
20
30
35
36
37
38
39
40
体温℃
酸素 L/min
呼吸回数 /min
(左)
(右)
(右)
WBC (/μL)
3800 12500 10020 6800
2⽇⽬の体温上昇,⽩⾎球上昇は状態悪化を⽰唆して
いるのではなく,最初が重症すぎて,低体温になり
⽩⾎球数低下していたものが,適切な治療により,
むしろ遅れて上昇してきただけなのでは︖︖
体温上昇や⽩⾎球上昇のみに着⽬すると
あたかも CTRX が無効で MEPM が奏功したように
⾒えるが・・・︖
24. 「感染症の診断」と「重症度」は分けて考える
④ 治療
② 臓器
③ 微⽣物
重症度=臓器障害の程度
●呼吸︓ P/F⽐、呼吸数、
●循環︓⾎圧(カテコラミン量)、尿量、
⾎清乳酸値、代謝性アシドーシス
●その他︓意識障害、低体温、急性腎障害、
⾎清 Bil、PT-INR、⾎⼩板数、⼆次線溶
マーカーなど
評価のポイント②
感染症の診断
36. ①臓器が違う例
症状,所⾒ (誤) (正)
発熱、下肢痛 蜂窩織炎︖ 壊死性筋膜炎
発熱、肺浸潤影 肺炎︖ 敗⾎症性塞栓
②微⽣物が違う例
症状,所⾒ (誤) (正)
急性腎盂腎炎 ⼤腸菌︖ 緑膿菌
誤嚥性肺炎 ⼝腔内常在菌︖ 結核菌
③診断が感染症ではない例
症状,所⾒ (誤) (正)
胸部X線で両側浸潤影 両側肺炎︖ ⼼不全
患者が元気なのに発熱が続く 別の感染症合併︖ 薬剤熱
37. CTRX
Day 2 Day 3 Day 4
⼤腸菌による急性腎盂腎炎で⼊院。CTRX で治療開始。
尿グラム染⾊陰性化、尿中⽩⾎球も消失。
患者さんも⾷事全量摂取で元気。
発熱のみ継続・・・
38. CTRX ABPC
Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 8
⼤腸菌による急性腎盂腎炎で⼊院。CTRX で治療開始。
尿グラム染⾊陰性化、尿中⽩⾎球消失。
患者さんも⾷事全量摂取で元気。
発熱のみ継続・・・
CTRX 薬剤熱を疑い ABPC に変更。
以降、解熱。
39. 中央値 (days) 平均値 (days)
抗腫瘍薬 0.5 6
抗菌薬 6 7.8
中枢神経作動薬 16 18.5
心血管作動薬 10 44.7
薬剤熱
Pharmacotherapy 2010;30:57-69
• 熱の高さや重症感,熱型では判断できない。好酸球上昇も頻度は低い。
基本は除外診断︕投与7-10⽇前後での発症が多い
• 薬剤中止後72時間以内の解熱が多い(平均1.3 1.1日)
Ann Intern Med 1987; 106: 728-733
40. 薬剤熱の原因薬剤(例)
• 抗腫瘍薬
• 抗菌薬,アシクロビル,アムホテリシンB
• ジルチアゼム,ドブタミン,フロセミド,ヘパリン,ヒドロクロロチアジド,
メチルドーパ,プロカインアミド,キニジン・キニーネ,トリアムテレン
• アザチオプリン,ミコフェノールモフェチル,エベロリムス,シロリムス
• イブプロフェン,ナロキセン
• カルバマゼピン,フェニトイン
• 抗うつ薬(ドキセピン,ノミフェンシン)
Pharmacotherapy 2010;30:57-69
• アロプリノール,シメチジン,メトクロプラミド,プロピルチオウラシル,
プロスタグランジンE2,スルファラジン,テオフィリン,チロキシン,
アンフェタミン
41. 感染症 原因 検査 対処法
細菌性肺炎 膿胸合併 胸部X線、胸部CT 胸腔ドレナージ
急性腎盂腎炎
尿管結⽯による
⽔腎症
腹部単純CT 経⽪的 or 経尿管的に
ドレナージ
腎膿瘍合併 腹部造影CT
急性胆管炎 胆管閉塞 腹部単純CT 胆道ドレナージ
化膿性脊椎炎 硬膜外膿瘍合併 脊椎MRI
⼿術 or CTガイド下
穿刺ドレナージ
壊死性筋膜炎 筋膜壊死 試験切開、MRI 緊急デブリドマン
Drainage, Debridement
42. 肺炎の胸部X線所⾒の経過
Clin Infect Dis 2007; 45: 983-991
• 重症肺炎では、7⽇⽬の時点で 75% の患者で異常陰影が残存。
(約半分で臨床所⾒は改善)
• 28⽇⽬時点でも半分の患者で異常陰影が残存。
J Am Geriatr Soc 2004; 52: 224-229
• 70歳以上の肺炎患者の異常陰影が改善するのは、3週間以内で
33%、9週間以内で 66%、12週時点で 76%.
44. Am J Med 1996;101:277-80
急性腎盂腎炎の⾃然経過
• 70⼈の単純性急性腎盂腎炎(合併症なし)
• 治療開始から解熱までの時間(平均 34 時間)
治療開始 48 時間後も発熱 26 %
治療開始 72 時間後も発熱 13 %
適切な抗菌薬治療を開始後,37.5℃以下に解熱するまで
38.5時間(中央値) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:2185-2192
53. ③ 微⽣物
④ 治療
• CTRX,ABPC/SBT で良くなった
→ 緑膿菌や MRSA ではなさそう
• VCM で良くなった
→ グラム陽性菌の何か.グラム陰性菌ではなさそう
• MEPM 投与中に状態悪化
→ MRSA, Stenotrophomonas maltophilia,真菌など.
またはマイコプラズマやレジオネラなどの細胞内寄⽣菌︖
治療薬から微⽣物を推定することができます