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クリニカルパスを活用した在宅での肺炎治療
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クリニカルパスを活用した
在宅での肺炎治療
2016.06.09
第58回日本老年医学会学術集会
桜新町アーバンクリニック
○五味一英 永田美由紀 尾山直子
杉谷真季 篠田裕美 遠矢純一郎
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日本老年医学会
CO I 開示
筆頭発表者名:五味 一英
演題発表に関連し,開示すべきCO I 関係にある
企業などはありません.
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世田谷区 904,694人
(推定人口 2015年5月1日)
往診範囲は世田谷区の
南半分 ほぼ半径3㎞圏内
<在宅医療診療実績>
患者数 325名
(個人宅230名,施設95名)
看取り数 105名/年
桜新町アーバンクリニック 在宅医療部
※厚生局届出実績(H25,6~26.5実績)
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背景
在宅患者の発熱の原因として気管支炎・肺炎
による下気道感染症が最も多い.
(Yokobayashi K, et al. BMJ Open 2014;4)
肺炎を“自宅で診る”ことは,入院に伴うせん妄
やADLの低下などリロケーションダメージを防
ぐ意味でも重要である.
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目的
複数の医師による訪問診療を行っている当院で
は,診断・治療,家族へのケアに関する指導につ
いて統一した方法はなく,各医師の裁量に任さ
れていた.
標準化した質の高い医療の提供や,訪問看護
師を中心とした在宅療養スタッフとの円滑な連携,
患者家族への教育ツールとして肺炎クリニカル
パスを作成した.
(http://www.sakura-urban.jp/torikumi/haien.html)
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目的
今回,クリニカルパスを活用した肺炎治療の
有用性について検討した.
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方法
当院で2014年1月~2015年12月までの2年
間に訪問診療を行った一般在宅(個人宅),
有料老人ホーム,グループホーム患者のう
ち,肺炎と診断した患者を対象とした.
2015年1月に肺炎クリニカルパスを導入した
前後1年間の治療経過や転帰を後ろ向きに
調査した.
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肺炎パス
肺炎の診断基準
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(Lim WS, et al: Thorax 64 Suppl 3:iii1-55, 2009)
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肺炎パス
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治療の場
の確認
重症度
(A-DROP)
治療方法
の選択
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結果
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パス導入前 パス導入後
(2014年1月~12月) (2015年1月~12月)
症例数 87例(48人) 54例(42人)
男女比 1:1.18 1:1.47
平均年齢 84.4歳(49-102歳) 86.4歳(59-101歳)
重症度分類
(A-DROP)
軽症 6例( 6.9%) 2例( 3.7%)
中等症 69例(79.3%) 48例(88.9%)
重症 10例(11.5%) 3例( 5.6%)
最重症 2例( 2.3%) 1例( 1.8%)
治療期間 平均6.0日(1-18日) 平均6.9日(1-15日)
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結果
初期治療に使用した抗菌薬
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導入前 導入後
その他
LVFX
CFPN-PI
AMPC/CVA
AMPC
MEPM
ABPC/SBT
CTRX
点滴
内服
・約半数の症例でCTRXの経静脈的投与を行っていた.
・内服例ではAMPC,LVFXの使用例が多い.
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結果
74.1%
5.6%
16.7%
3.7%
69.0%
13.8%
14.9%
2.3%
在宅治癒
在宅死亡
入院治癒
入院死亡
2014年1~12月
87例
2015年1~12月
54例
導入前 導入後
在宅治癒率 69.0% → 74.1%
在宅死亡率 13.8% → 5.6%
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結果
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パス使用 パス不使用
症例数 19例(17人) 35例(27人)
重症度分類
軽症 ― 2例( 5.7%)
中等症 15例(78.9%) 33例(94.3%)
重症 3例(15.8%) ―
最重症 1例( 5.3%) ―
パスの使用率は35.2%.
軽症~中等症ではパスの使用率が低い.
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結果
71.4%
8.6%
14.3%
5.7%
78.9%
21.1%
在宅治癒
在宅死亡
入院治癒
入院死亡
19例 35例パス使用 パス不使用
転帰
パス使用群で在宅治癒率が高く(78.9%>71.4%),
在宅・入院とも死亡例は無かった.
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考察
肺炎クリニカルパス導入後,在宅治癒率が上昇し,
死亡率が減少した.
クリニカルパスを使用し速やかに治療を開始できた
ことで重症例においても良好な転帰が得られた可
能性がある.
在宅では誤嚥性肺炎の発症頻度が高く,抗嫌気性
菌薬が推奨されているが多くの症例ではCTRXが有
効であった.
入院は重症度によらず,介護環境や本人・家族の
意向が影響していると考えられた.
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結語
肺炎クリニカルパスは在宅での肺炎治療に
おいて有用である可能性が示唆された.