Este documento presenta los datos de una paciente de 77 años que ingresó a la clínica con dolor, eritema y edema en el miembro inferior derecho. Se sospecha trombosis venosa profunda. Se detallan los antecedentes médicos, exámenes físicos y paraclínicos realizados. Se diagnostica trombosis venosa profunda en la vena femoral común y otras venas profundas del miembro inferior derecho.

1. Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente primer año
Medicina Interna UNAB

2. Datos personales
Edad: 77años Género: Femenino
Estado civil: Viuda Natural: Cucutá
Procedente: Bucaramanga Residente: Bucaramanga
desde hace 7 años
Escolaridad: Primaria Ocupación: Cesante
Religión: Católica Seguridad social: Cafesalud
Informante: Paciente e hija Confiabilidad: Buena
Hemoclasificación A Positivo

3. Ingreso : 20 mayo 2011
Clínica Chicamocha
Dolor en
miembro
inferior
derecho
• Progresivo
• Intenso
• Incapacitante
• Asociado a marcha
antálgica
Eritema en
miembro
inferior
derecho •Tercio inferior a nivel
posterior
Motivo
De
Consulta
NO FIEBRE
Edema en
miembro
inferior
derecho

4. Revisión por sistemas
Pérdida del apetito
Caída de su propia altura dos semanas previas con
trauma en hombro derecho que requirió
inmovilización con cabestrillo

5. Antecedentes personales
• PATOLÓGICOS:
₋ Demencia tipo Alzheimer ? (2009)
₋ Osteoporosis severa con fracturas por traumas a
repetición (2003) – en manejo con ortopedista
₋ Infecciones urinarias a repetición
₋ Prolapso rectal no corregido (larga data)
₋ Insuficiencia venosa periférica

6. Antecedentes personales
• QUIRÚRGICOS:
Por Fx : cadera izquierda, codo derecho, muñeca derecha
• ALÉRGICOS: Niega
• TÓXICOS:
IT: 4 paquetes año por 10 años, también fumadora pasiva 40 años
• FARMACOLÓGICOS:
Gingko Biloba tab x 120mg día, Glucosamina 1,5 gr - Condroitín
1,2 gr un sobre diario, Alendronato sódico 70 mg semanal

7. Antecedentes personales
• TRAUMÁTICOS:
Múltiples caídas de su propia altura
• FAMILIARES:
Madre y hermano con Enfermedad de Alzheimer
• SOCIOECONÓMICOS:
Vive en compañía de cuidadora e hijo menor
Apartamento 4 habitaciones

8. Examen físico – ingreso
Ingresa a la Clínica Chicamocha en marcha
antálgica en compañía de su hija
Regulares condiciones generales, álgica,
desorientada
TA 110/70, FC 72, FR 16, SAT 96%, FIO2 0.21
Peso 56Kg Talla 1,58mts IMC 22.4 kg/m2

9. Examen físico – Ingreso
CABEZA Y CUELLO:
Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oral
húmeda, sin lesiones en cavidad oral, sin glositis, sin
adenopatías ni masas en cuello, no ingurgitación yugular,
CARDIOPULMONAR:
Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, sin agregados
pulmonares. Sin dificultad respiratoria

10. Examen físico - Ingreso
ABDOMEN:
Sin dolor, no se palpan masas pulsátiles ni
de otras características, no visceromegalias. Ruidos intestinales
normales. No adenopatías inguinales.
EXTREMIDADES:
Cambios tróficos en miembros inferiores, edema de miembro
inferior derecho, pulsos simétricos. Hommans y Ollow Positivos
PIEL: Sin lesiones

11. Examen físico - Ingreso
SNC:
Desorientada en tiempo, habla incoherente, pupilas
isocóricas normorreactivas. No déficit a la exploración de
pares craneales, no alteración motora ni sensitiva
aparente

12. DIAGNÓSTICOS DE TRABAJO

13. DIAGNOSTICOS DE TRABAJO
MD . Urgencias - Clínica Chicamocha
Trombosis venosa profunda MID
Enfermedad de Alzheimer
Osteoporosis severa

14. Wells score – TVP
Cancer activo (tto en curso o últimos 6 meses o paliativo) 1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con férula de yeso en pierna 1
Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en últimas 12 semanas 1
Hiperestesia a lo largo del sistema venoso profundo 1
Edema de toda la extremidad 1
Edema en pantorrilla > 3 cm que en contralateral (medido 10 cm por debajo
tuberosidad tibial) 1
Edema con fóvea en pierna sintomática 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
Trombosis venosa profunda previa 1
Diagnostico alternativo igual o mas probable que TVP -2
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability
of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997. 27; 350: 1795-8

15. Wells score – TVP
Sensibilidad 91%
Especificidad 28%
VPP 0,17%
VPN 0,95%
>/=3 puntos: riesgo
elevado (75%)
1 a 2 puntos: riesgo
moderado (17%)
<1 punto: riesgo
bajo (3%)
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability
of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997. 27; 350: 1795-8

16. Eco dupplex miembros inferiores
TVP vena femoral común , vena femoral superficial,
vena poplítea, tibial anterior , tibial posterior y
unión safeno femoral con recanalización parcial e
incompetencia valvular MID, trombosis venosa
superficial que compromete el segmento
proximal y medio de la vena safena mayor
derecha

17. Cuáles ó cuáles de los siguientes, son signos
semiológicos de TVP ?
a) Signo de Homans
b) Signo de Ollow
c) Signo de Lowemberg
d) Signo de Pratt
Todos!

18. HOMANS

19. Signos semiológicos TVP
Signo de Homans: Dorsiflexión pie - dolor en región poplítea y pantorrilla
Signo de Ollow: Comprimir músculos de la pantorrilla contra el plano óseo
Signo de Lowemberg: Manguito del tensiometro alrededor de la
pantorrilla o el muslo. Hay dolor severo cuando el manguito se infla entre
60 y 150 mmHg
Signo de Pratt: Turgencia pequeños vasos pretibiales

20. Cuáles hacen parte de la circulación venosa profunda?
a) Tibiales anteriores y posteriores
b) Tronco tibio peroneo
c) Vena safena externa
d) Vena safena interna
e) Venas del sóleo

21. Cuáles hacen parte de la circulación venosa profunda?
a) Tibiales anteriores y posteriores
b) Tronco tibio peroneo
c) Vena safena externa
d) Vena safena interna
e) Venas del sóleo

23. • Hemograma
Hb 12,2gr/dl Hto 35,7%
RBC 3.800.000
VCM 108
HCM 37,1
IDE 15%
Leucocitos 7.300
Neutrófilos 71%
Linfocitos 23%
Plaquetas 406.000mm3

24. Anemias
VCM > 100
Alcoholismo, Hepatopatía,
fármacos, hipotirodismo
ReticulocitosDisminuídos Aumentados
B12, Ac fólico
B12 < 200 pg/ml
Ac. Anti FI
Estudio
digestivo
Ac. Fólico < 2 ng/ml Investigar
causas
B12 200 – 300 pg/ml
Ac. Fólico 2 – 4 ng/ml
Probable déficit
de B12/Ac. fólico
B12 > 300 pg/ml Ac.
Fólico > 4 ng/ml
Estudio de M. ósea, SMD
Anemia
posthemorrágica
LDH aumentada
Br ind aumentada
Haptoglobina
disminuída
Anemia
hemolítica
Test de Coombs
Anemia
Hemolítica
Autoinmune
Anemia
Hemolítica
Inmune
Anemia secundaria Sí
No

25. DURANTE HOSPITALIZACIÓN
Cirugía Vascular
Dalteparina 7500 U SC día
Warfarina 5mg día
INR lábiles (1,5 a 4,6)
Da de alta sólo con Dalteparina y control
ambulatorio por medicina interna - hematología

26. Existen factores de riesgo para TVP?

27. Factores generales procoagulantes
Obesidad
Inactividad física
Embarazo
Anticoncepción hormonal
Malignidad
Post quirúrgico
Factores de riesgo para TVP
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent
venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.

28. Factores de riesgo para TVP
Estados procoagulantes hereditarios
Defecto Incidencia
Porcentaje de pacientes con
estado procoagulante
1. Factor V Leiden 5-10% 20-60%
2. Mutación del Gen de Protrombina 2-4% 6-8%
3. Homocisteinemia -- 10%
4. Deficiencia Proteína C 1:200 <5%
5. Deficiencia Proteína S -- <5%
6. Deficiencia Antitrombina 1:2-5,000 <1%
7. Disfibrinogenemia Desconocido ~1-2%
8. Lipoproteinas elevadas
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent
venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.

29. Factores de riesgo para TVP
Estados procoagulantes adquiridos
Defecto
1. Sindrome de Ac Antifosfolípidos
2. Coagulación intravascular diseminada
3. Trombocitopenia inducida por heparinas y Síndrome trombótico
4. Enfermedad intestinal inflamatoria
5. Desordenes mieloproliferativos
6. Síndrome nefrótico
7. Hemoglobinuria paroxística nocturna
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent
venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.

30. Qué otros exámenes de laboratorio
solicitaría?

31. ALGORITMO
PACIENTE CON
TROMBOFILIA
Paciente con Trombosis Venosa
Exámen físico e historia clínica completa
1. Considerar si el paciente
presenta alguno de los
Siguientes criterios:
Meno a 50ª
Trombosis recurrente
Trombosis en sitios inusuales
Historia familiar de trombosis
Trombosis idiopática
2. Considerar factores de riesgo
Transicionales o medioambientales:
Trauma, cirugía, POP, embarazo,
Inmovilización, anticonceptivos
3. Si es positivo sólo 2
No más
búsquedas
Si está presente 1 ,ó + 2
Estudiar trombofilia
Condiciones adquiridas adicionales
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39

32. Coagulación global: PT, PTTa,
TT, Fibrinógeno Factor V de Leiden
Análisis DNAResistencia a la prot C activada - Factor V Leiden
Libre
Ag Antitrombina
Mutación FII G200210A
Antitrombina
Proteina C
Proteína S
Ag Proteína C
Ag Proteína S
Total
ALGORITMO
PACIENTE CON
TROMBOFILIA
Primer paso estudios de alta probabilidad Segundo paso estudios de alta probabilidad
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39
+

33. Homocisteína
Factor VIII
Repetir 3 a 6 meses después
del inicial
Considerar laboratorios
de baja probabilidad
Si todos son negativos
Disfibrinogenemia Tiempo de trombina
Tiempo de reptilasa
ALGORITMO
PACIENTE CON
TROMBOFILIA
Segundo paso estudios de alta probabilidadPrimer paso estudios de alta probabilidad
Actividad
Antígeno
Actividad/antígeno
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39

34. a) Hemograma completo con plaquetas
b) Beta-HCG
c) TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activada) y PT (tiempo de
protrombina)
d) Actividad de antitrombina y el antígeno
e) Proteína C - antígeno y actividad
f) Proteína S libre
g) Factor V Leiden, polimorfismo del gen
h) Anticardiolipina, anti-ß2 glicoproteína-1 anticuerpos y anticoagulante lúpico
i) Gen de protrombina 20210 polimorfismo
j) Uroanálisis de orina
Federman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders.
Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.
Todos!

35. Federman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders.
Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.
Cuál o cuáles de los siguientes paraclínicos
solicitaría en ésta paciente?

36. a) Resistencia a la proteina C activada
b) Factor VIII (*FVIII:C)
c) Fibrinógeno (actividad y antígeno)
d) Factor activador del plasminógeno tisular (actividad)
e) Homocisteína
f) Lipoproteinas
Federman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders.
Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.

37. LDH 487 U/L (210-460 U/l)
Creatinina 0,74 mg/dl
BUN 13,8 mg/dl
FA 179,8UI/L (44 a 147 UI/L)
Bilirrubinas Tot: 0,75mg7/dL
Dir: 0,14mg/dL Ind: 0,61mg/dL
Acido úrico 4,4 mg/dl (2,6-6,0 mg/dl)

38. VDRL No reactivo
Sodio 133meq/L Potasio 4,2meq/L
Fósforo 4,3meq/L Calcio 9,3meq/L
GPT 12U/L GOT 18U/L
VSG 47mm -30min 53mm – 1hr

39. AFP 0,7ng/mL (<25ng/mL)
ACE 1,22ng/ml
CA 125 16,3 U/ml (<35U/mL)
Mamografía Normal
CCV Normal
Eco Abd. Normal
Acido fólico 10ng/mL (mayor a 2ng/mL)
Vit. B12 70ng/mL (200-900ng/mL)

40. Proteínas Albumina 3.01gr/dL
Globulinas 3,59 gr/dL Rel 0.84
Sudan III Negativo para grasas neutras y
ácidos grasos
Ac totales células parietales Reactivo 1/160
Homocisteína 100.29 umol/mL (repetido y confirmado)
Normal: Inferior a 15umol/mL

41. Anticoagulante lúpico con VVR 40,9 seg
Ig A 453mg/dL (100 a 450 mg/dL)
IgM 75mg/dL (45 a 250 mg/dL)
Ig G 945mg/dL (560 a 1800 mg/dL)
> 1.3 Indica presencia de inhibidor
1.2 Dudoso
< 1.1 Negativo

42. Anticuerpo anticardiolipina Ig M 5,24mg/L
Anticuerpos antinucleares (Ref. Menor de 15 U/mL)
Anti antígeno nuclear extractable LA 5,34
Anti antígeno nuclear extractable Ro 5,32
Anti antígeno nuclear estractable Sm 5,35
Anti Antígeno nuclear estractable RNP 4,47

43. • Esofagogastroduodenoscopia
Gastritis crónica atrófica antrocorpórea
Hernia hiatal

44. • Biopsia gástrica endoscópica
Gastritis antral crónica moderada, difusa con
atrofia moderada y metaplasia intestinal severa
Negativa para H. Pylori

45. Problemas del paciente
Medicina Interna

46. • Trombofilia por hiperhomocisteinemia asociado a Def. Vit B12
• TVP femoral y poplítea (20/05/2011)
• Anemia perniciosa
• Demencia tipo Alzheimer vs demencia por deficit Vitamina B12
• Osteoporosis severa con Fx múltiples

47. Vitamina B12 parenteral:
1mg IM Vitamina B 12 día por 7 días,
luego IM cada semana por 4 a 8 semanas,
Luego IM por 2 semanas,
luego cada mes durante el resto de la vida

48. Hiperhomocisteinemia

49. Hiperhomocisteinemia
• Incidencia USA: 1/100.000
• Internacional 1/50.000-200.000
• Ectopia lenticular, retraso mental, eventos
tromboembólicos, ACV like

50. An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid abr. 2001
5,20-Metilentetrahidrofolato
Tetrahidrofolato
5-metiltetra
hidrofolato
Dieta
Metionina
Metionina
sintasa
Homocisteína
Cistatiotina
liasa
Cistationina
Cisteína
5,20-Metilen
Tetrahidrofolato
reductasa
B2
B12
Cistatiotina
B-sintasa
B6
B6
Aceptor
Metil
Aceptor
Metilado
Acido fólico

51. An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid .abr. 2001
Radicales libres
H2O2 superóxido
HOMOCISTEINA
Oxidación
LDL
LDL
Homocisteína
tiolactona
Agregados LDL
homocisteína
Depósitos en arterias
ATEROSCLEROSIS
Lesión endotelial
Producción de sustancias
Procoagulantes y proagregantes
Disminución producción NO
Proliferación células musculares lisas
Depósitos tejido fibroso
Destrucción fibras elásticas

52. •Factores dietéticos: Vit B12 y ácido fólico
•Fármacos y tóxicos: metotrexate, teofilina, fenitoína, ácido
nicotínico, fibratos, tabaco
•Anemia perniciosa
•Carcinomas (mama, ovario, páncreas, leucemia linfoide aguda)
•Hipotiroidismo
•Enfermedad Renal crónica
•Envejecimiento: disminución actividad cistatiotina B-sintasa
Causas de Hiperhomocisteinemia
An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid .abr. 2001

53. •Tratamiento
•Seguimiento
•Pronóstico
Hiperhomocisteinemia
An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid .abr. 2001

54. Gracias!