SEMINARIO Criterios de ingreso y egreso a UCI
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SEMINARIO Criterios de ingreso y egreso a UCI
- 1. Criterios de ingreso y egreso UCI Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB Abril de 2013
- 2. Historia Síndrome de Florence Nightingale Florence Nightingale “Cuidados intensivos” Situación donde el terapeuta, usualmente un doctor o enfermera, desarrolla un “Dama de la lámpara” acercamiento emocional hacia pacientes Mortalidad 42% que están a su cuidado vulnerables al 2% Nightingale, Florence (1820-1910). Florence Nightingale: Measuring Hospital Care Outcomes. Books.google.com.
- 3. Historia Bjorn Aage Ibsen 1952 Poliomielitis 1958 150 unidades P. G. Berthelsen, M. Cronqvist (2003). "The first intensive care unit in the world: Copenhagen 1953". Acta Anaesthesiologica Scandinavica 47 (10): 1190–1195
- 4. Normatividad • Patologías (Art. 28-29 Resol. 5261 de 1994) • Ausencia de ciertas patologías (Art 30 Resol. 5261 de 1994) RESOLUCION NUMERO 5261 DE 1994. Ministerio de la Protección Social. República de Colomba
- 5. Artículo 28 La Unidad de Cuidados Intensivos es un servicio para la atención de La Unidad de Cuidados Intensivos es un servicio para la atención de pacientes adultos o niños, críticamente enfermos, recuperables, con pacientes adultos o niños, críticamente enfermos, recuperables, con disponibilidad permanente de personal médico especializado en cuidados disponibilidad permanente de personal médico especializado en cuidados intensivos, medicina interna y cardiología; personal paramédico con intensivos, medicina interna y cardiología; personal paramédico con adiestramiento en cuidados intensivos; equipos de ayuda diagnóstica y de adiestramiento en cuidados intensivos; equipos de ayuda diagnóstica y de complementación terapéutica: electrocardiografía, monitoría cardioscópica y complementación terapéutica: electrocardiografía, monitoría cardioscópica y de presión arterial, respiradores de presión y de volumen, gasimetría, de presión arterial, respiradores de presión y de volumen, gasimetría, oximetría, estimulación eléctrica intracardíaca (marcapasos temporales y oximetría, estimulación eléctrica intracardíaca (marcapasos temporales y definitivos) y equipos de desfibrilación, nebulizadores y otros. definitivos) y equipos de desfibrilación, nebulizadores y otros. RESOLUCION NUMERO 5261 DE 1994. Ministerio de la Protección Social. República de Colomba
- 6. Unidades de Cuidado Intensivo Definición «Son lugares para monitorizar y tratar pacientes con inestabilidad fisiológica severa que requieren soporte tecnológico o vital artificial que no puede ser dado en sala general o unidades intermedias» Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 7. Paciente crítico y terminal Paciente crítico «La UCI debe reservarse para aquellos «Se encuentran en fase aguda de una disfunción de uno o más órganos potencialmente recuperables pacientes críticamente enfermos, con que pone en peligro su vida» condiciones médicas reversibles, que Pacienteuna expectativa razonable de tienen terminal «Aquel con recuperación» una enfermedad aguda o crónica, avanzada, progresiva e incurable que no responde a ningún tratamiento médico» Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 8. Paciente crítico y terminal Ingreso Acto de ser remitido Traslado Llevar a un pte de un lugar a otro cumpliendo las normas para ello Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 9. Paciente crítico y terminal Muerte encefálica Decreto 2493, 2004. República de Colombia 1. Ausencia de respiración espontánea 2. Pupilas persistentemente dilatadas 3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz 4. Ausencia de reflejo corneano 5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares 6. Ausencia de reflejo nauseoso 7. Ausencia de reflejo tusígeno Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 10. Paciente crítico y terminal Muerte encefálica NO PROCEDE : 1. Alteraciones tóxicas, exógenos 2. Alteraciones metabólicas reversibles 3. Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso central y relajantes musculares 4. Hipotermia Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 11. Importante! “Demasiado “Demasiado “Demasiado “Demasiado bien para bien para mal para mal para beneficiarse” beneficiarse” beneficiarse” beneficiarse” Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 12. Ingreso a un servicio de medicina crítica Procedimiento Inicio: Solicitud del traslado Fin: Admisión (Criterios y prioridades) Por : Comunicación directa Documento de traslado ó remisión Disponibilidad inmediata ó a corto plazo Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 13. Condiciones generales • Edad 15 años o más (pacientes institución) • Disponibilidad? : Comunicación telefónica • POP ? : Anestesiólogo • POP programada: solicitud de cama “1 día” • Remitidos: Referencia y contrarreferencia • Admisiones debe ser informado Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 14. Condiciones generales • Autorización: Intensivista y enfermería UCI • No fue posible admisión? : Responsabilidad • Recurso costoso y limitado • Decisión definitiva de aceptación: en cabeza del intensivista de turno o evaluación conjunta Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 15. Descripción del proceso • Cx programada de alto riesgo: – Hora a la cual se inicia el procedimiento qxco – Al finalizar la cirugía vía telefónica – Anestesiólogo traslada Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 16. Descripción del proceso • Urgencias/Hospitalización: – No hay cama? Referencia y contrarreferencia – Podría habilitarse una unidad en hospitalización – Traslado: servicio remitente – Prioridad 3 o 4 – Varias opciones – No cama: cartelera como pendiente Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 17. Descripción del proceso • Otra institución: – No hay cama? : fijar en cartelera como pendiente – Hasta: • Confirme en otra institución • Se disponga de cama en UCI • Sea anulada por servicio tratante Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 18. Desarrollado por Cullen y colaboradores Massachussets General Hospital – Boston 1974 57- 70 intervenciones terapeúticas Puntuación : 0 a 4 Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 19. Clase I: < 10 ptos no necesitan UCI ClaseII: 10-19 ptos indicación UCI Clase III: 20-39 ptos inestabilidad hemodinámica (asistencia intensiva) Clase IV: score < 40 gran inestabilidad hemodinámica ( indicación UCI – prioridad) Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 20. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo: 2011; 11 (4): 287-294
- 21. • Corte para ingreso: 24 puntos ( S:77.4% E: 77.2%) • Patologias mas frecuentes: Pulmonar, cardiaca, trauma, Neurologico (P<0.0005) • Monitoreo mas frecuente: Neurologico, hemodinamico invasivo, metabolico • Ventilacion mecanica Soporte vital más frecuente (P<0.0001) Acta Colombiana de Cuidado Intensivo: 2011; 11 (4): 287-294
- 22. APACHE Crit Care Med. 1981 Aug;9(8):591-7 APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE.
- 23. APACHE • El Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) viene siendo diseñado y actualizado desde 1981 por Knaus y colaboradores. • La versión inicial, hoy conocida como APACHE I: 34 variables disponibles al ingreso en UCI, o para ser recogidas como máximo durante las primeras 32 horas de estancia. Crit Care Med. 1981 Aug;9(8):591-7
- 24. APACHE • 1985, APACHE II 14 variables: 12 variables fisiológicas de las primeras 24 horas de estancia en UCI, más la edad y el estado de salud previo. • 1991, APACHE III, no ha conseguido mejorar su antecesor, que sigue plenamente vigente. Crit Care Med. 1981 Aug;9(8):591-7
- 27. APACHE El APACHE y sus posteriores mejores, (APACHE II,III, IV) se basan en el concepto que la gravedad de la enfermedad de un paciente que ingresa en UCI viene determinada por su reserva fisiológica y la magnitud de la alteración fisiológica
- 28. APACHE
- 29. SAPS II Simplified Acute Phisiology Score
- 30. SAPS II
- 31. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ) • Desarrollo en 1994 durante una conferencia de consenso organizado por la sociedad europea de Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencias • En un intento de proveer un medio de descripción cuantitativa y objetiva del grado de falla orgánica relacionado a sepsis. • Objetivo inicial no era predecir el resultado sino describir una secuencia de complicaciones en el enfermo crítico
- 32. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ) Fue publicado en 1996 • Inicialmente denominado sistema de evaluación de falla orgánica relacionado a sepsis • Demostró posteriormente que este sistema describía adecuadamente la presencia o ausencia de disfunción-falla en otro tipo de pacientes.
- 33. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ) Evalúa 06 sistemas – Respiratorio Pa/FiO2 – Coagulacion Plaquetas – Hepatico Bilirrubinas – Cardiovascular PAM; Dopa, Adre, Noradrenalina – Nervioso Central SCG – Renal Diuresis, Creatinina
- 34. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment )
- 35. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment )
- 36. Modelo de prioridades 1- Modelo de priorización La Sociedad Americana de Cuidado Intensivo y el 2- Colegio Americano de Medicina Crítica Modelo Diagnóstico recomiendan que la disponibilidad de 3- Modelo conde UCI debe ser alrededor camas parámetros de 4 camas por cada 100 hospitalizados objetivos Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 37. Enfermería en UCI Estudio multicentrico en Pennsylvania, 168 hospitales (1998-1999) Se midieron el riesgo de mortalidad y el fracaso en el rescate de complicaciones dentro de los primeros 30 días del ingreso. Se valoró también la prevalencia de insatisfacción en el trabajo y del Síndrome de Burnout. El 50% de los hospitales tenían una relación paciente – enfermero de 5:1 o menor. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-1993
- 38. 1. Modelo de priorización 1- Prioridad 1 2- Prioridad 2 3- Prioridad 3 3- Prioridad 4 (categ.) Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 39. 1. Modelo de priorización Categorías prioridad 4 1- Poco o ningún beneficio anticipado del cuidado de UCI basados sobre el bajo riesgo de la intervención activa (Tan poquito como para beneficiarse de UCI) 2- Pacientes con enfermedad Terminal o enfermedad irreversible colocandolo en inminencia de muerte (Tan enfermo para beneficiarse de UCI) International Association for the Study of Pain (IASP), 1996
- 40. Esquema de abordaje de ingreso a medicina crítica con base en el modelo de prioridades Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 41. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos - UCI Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 42. 2. Modelo Diagnóstico SISTEMA CARDIOVASCULAR 1) IAM complicado 2) Shock cardiogénico 3) Arritmias con compromiso hemodinámico 4) FC con falla respiratoria y/ó necesidad de soporte hemodinámico 5) Emergencias hipertensivas 6) Angina inestable 7) Paro cardíaco 8) Taponamiento cardíaco 9) Disección aórtica 10) Bloqueo AV completo u otro que requiera MP Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 43. 2. Modelo Diagnóstico SISTEMA RESPIRATORIO 1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio 2) Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica 3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio 4) Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad 5) Hemoptisis masivas 6) Falla respiratoria con intubación inminente 7) Obstrucción de vía aérea PO Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 44. 2. Modelo Diagnóstico DESORDENES NEUROLOGICOSç 1) ACV con deterioro del estado de conciencia. 2) Coma agudo 3) Hemorragia intracerebral 4) Hemorragia sub-aracnoidea 5) Meningitis con alteración de conciencia o respiratoria 6) Estado epiléptico 7) Encefalopatía hipertensiva 8) TEC 9) Vasoespasmo 10) Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en vías de determinar condición de donante Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 45. 2. Modelo Diagnóstico SOBREDOSIS DE DROGAS 1) Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica 2) Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia 3) Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar 4) Convulsiones post-ingesta de drogas Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 46. 2. Modelo Diagnóstico DESORDENES GASTROINTESTINALES 1) Hemorragia digestiva masiva 2) Pancreatitis aguda grave 3) Insuficiencia hepática aguda 4) Perforación esofágica con o sin mediastinistis Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 47. 2. Modelo Diagnóstico SISTEMA ENDOCRINO 1) Cetoacidosis diabética complicada 2) Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica 3) Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad hemodinámica 4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica 5) Hipercalcemia severa con alteración conciencia 6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del estado mental 7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad 8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinámico,conciencia y/o arritmias 9) Hipofosfatemia con debilidad muscular Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 48. 2. Modelo Diagnóstico QUIRURGICOS 1) Pacientes postoperados con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías, etc) Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 49. 2. Modelo Diagnóstico MISCELANEA 1) Shock séptico 2) Monitoreo hemodinámico 3) Terapias con cuidados d enfermeria especiales (ventilación mecánica no invasiva) 4) Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo/hipertermia). 5) Terapias nuevas con potenciales complica ciones (trombolisis de ACV, TEP) 6) PO trasplantes 7) Cirugía en EPOC Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 50. 3. Modelo con parámetros objetivos Signos vitales -Pulso <40 o > 150 -TA sistólica : <80 -Tensión arterial media<60 -TA diastólica > 120 -F. resp > 35 Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 51. 3. Modelo con parámetros objetivos Laboratorios -Na sérico : <110 o > 170. -K sérico : <2 o > 7. -PaO2 : <50 -pH : < 7,1 o > 7,7 -Glucemia > 800 -Calcio sérico> 15 Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 52. 3. Modelo con parámetros objetivos Imaginológicos • Hemorragia cérebro vascular, contusión o hemorragia sub-aracnoidea con alteración del estado mental o signos neurológicos focales. • Rupturas de vísceras,vejiga, hígado,varices esofágicas o útero con inestabilidad hemodinâmica. • Aneurisma disecante de aorta. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 53. 3. Modelo con parámetros objetivos Electrocardiografía IAM com arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o ICC. Taquicardia ventricular sostenida o Fibrilacíón ventricular. Bloqueo cardíaco completo con inestabilidad hemodinámica Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 54. 3. Modelo con parámetros objetivos Hallazgos físicos de comienzo agudo -Anisocoria -Anuria -Obstrucción de via aérea -Coma -Convulsiones continuas -Taponamiento cardíaco Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 55. De otros ordenes Requerimiento monitoría invasiva ó ventilación mecánica Implantación una línea invasiva (CVC per se NO) Inotrópicos o vasoactivos Estrecha vigilancia Soporte terapeuta respiratorio continuo Notas del intensivista: “Deben hacerse según las necesidades del enfermo, pero como mínimo DOS veces al día” Evaluación dinámica! Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 56. Criterios de salida de la UCI 1- Cuando se ha estabilizado el estado fisiológico del paciente y la necesidad para monitoreo en UCI y manejo ya no es necesario Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 57. Criterios de salida de la UCI 2- Cuando se deteriora el estado fisiológico y no se planean más intervenciones activas y se va a pasar a un nivel de tratamiento inferior. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 58. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intermedios Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 59. Cuidados Intermedios Esta indicada la admisión en un grupo de pacientes que no requieren cuidado intensivo pero necesitan más cuidados que el que se puede dar en salas generales. Pueden necesitar frecuente monitoreo de signos vitales o intervenciones de enfermería pero no requieren monitoreo invasivo. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 60. Cuidado Intermedio Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 61. 2. Modelo Diagnóstico SISTEMA CARDIOVASCULAR -Sospecha de infarto de miocardio para excluirlo. -IAM con estabilidad hemodinámica KI -Cualquier arritmia hemodinamicamente estable que requiera monitoreo no invasivo. -Cualquier paciente hemodinamicamente estable sin IAM que requiera marcapaso temporal. -ICC moderada descompensada. -Urgencia hipertensiva. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 62. 2. Modelo Diagnóstico SISTEMA RESPIRATORIO -Pacientes medicamente estable con ventilación mecànica para destete crònico. -Pacientes hemodinamicamente estables con compromiso del intercambio gaseoso y enfermedad de base con potencial para empeorar su insufiencia respiratoria que requieren observaciòn y monitoreo frecuente -Requerimiento de control frecuente de signos vitales o terapia resp agresiva. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 63. 2. Modelo Diagnóstico DESORDENES NEUROLOGICOS -ACV estables con requerimiento de frecuente evaluación neurológica o frecuente succión o cambios de posición. -TCE con Glasgow> 9 que requieren frecuente control por riesgo de deterioro. -TCE severo estable que requieren frecuentes cambios de posición e higiene respiratoria. -Hemorragia sub aracnoidea con clipaje de aneurisma que requieren monitoreo por signos de vasoespasmo o hidrocefalia. - trauma raquimedular estables. -Desordenes neurológicos crónicos pero estable con frecuentes requerimientos de cuidados de enfermería. -Hemorragia sub aracnoidea I-II en espera de cirugía. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 64. 2. Modelo Diagnóstico SOBREDOSIS DE DROGAS Sobredosis de droga o exposición a tóxicos por cualquier vía con estabilidad hemodinámica que requieren monitoreo neurológico, pulmonar o cardíaco frecuente. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 65. 2. Modelo Diagnóstico DESORDENES GASTROINTESTINALES • Hemorragia de vías digestivas sin inestabilidad hemodinámica después de reanimación con líquidos, con alto riesgo de sangrar de nuevo. • Sangrado por várices sin evidencia de sangre rutilante en lavado gástrico y estable. • Abdomen abierto sin inestabilidad hemodinámica y con signos claros de recuperación de su estado séptico o Hemorrágico que requiera monitoreo o cuidados de enfermería que no se puedan dar en piso. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 66. 2. Modelo Diagnóstico SISTEMA ENDOCRINO - Cetoacidosis que requiera infusión continua de insulina durante la fase temprana de recuperación. - Estado hiperosmolar con coma resuelto. - Tirotoxicosis o estado hipotiroideo requiriendo monitoreo frecuente. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 67. 2. Modelo Diagnóstico QUIRURGICOS POP de cirugía mayor hemodinamicamente estables que requieren resucitaciòn liquida y trasfusión por perdidas mayores de sangre. POP que requieran cuidado estricto de enfermeria en las primeras 24 h. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 68. 2. Modelo Diagnóstico MISCELANEA - Sepsis en resolución sin shock o falla multiorgánica. - Estrecho manejo y dosificación de LEV - Embarazadas para tto de eclampsia /preeclampsia u otras complicaciones médicas del embarazo sin criterio de manejo en UCI Vigilancia de enfermería con monitoreo de signos y otros parámetros al menos cada 2 horas. Carmelo Dueñas, et al. Criterios de ingreso a UCI e intermedios. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.Vol 3, Sup 3 (Dic 2009)
- 69. Criterios de salida de la unidad intermedia 1- Cuando se estabilizó su condición y la necesidad de monitoreo estrecho pasó y el paciente puede ser manejado en sala general.
- 70. Criterios de salida de la unidad intermedia 2- Cuando el estado fisiológico se deteriora y requiere soporte vital activo debe ser trasladado a UCI
- 71. Gracias!
Notes de l'éditeur
- "El concepto de cuidados intensivos" : La Unidad de Cuidados Intensivos fue diseñada como una unidad de seguimiento de pacientes graves por la enfermera Florence Nightingale. Nightingale, Florence (1999-08). Florence Nightingale: Measuring Hospital Care Outcomes . Books.google.com. ISBN 0866885595. Consultado el 7 de abril de 2013
- Bjørn Aage Ibsen (August 30, 1915 – August 7, 2007) was a Danish anesthetist and founder of intensive-care medicine. [1] He graduated in 1940 from medical school at the University of Copenhagen and trained in anesthesiology from 1949 to 1950 at theMassachusetts General Hospital, Boston. He became involved in the 1952 poliomyelitis outbreak in Denmark, where 2722 patients developed the illness in a 6 month period [2] with 316 suffering respiratory or airway paralysis. Treatment had involved the use of the fewnegative pressure ventilators available, but these devices, while helpful, were limited and did not protect against aspiration of secretions. After detecting high levels of CO 2 in blood samples and inside a little boy's lung, [3] Ibsen changed management directly. He instituted protracted positive pressure ventilation by means of intubation into the trachea, and enlisting 200 medical students tomanually pump oxygen and air into the patients lungs. In this fashion, mortality declined from 90% to around 25%. Patients were managed in 3 special 35 bed areas, which aided charting and other management. In 1953, Ibsen set up what became the world's first Medical/Surgical ICU in a converted student nurse classroom in Kommunehospitalet (The Municipal Hospital) in Copenhagen, and provided one of the first accounts of the management of tetanus with muscle relaxants and controlled ventilation. In 1954 Ibsen was elected Head of the Department of Anaesthesiology at that institution. He jointly authored the first known account of ICU management principles in Nordisk Medicin, September 18, 1958: ‘Arbejdet på en Anæsthesiologisk Observationsafdeling’ (‘The Work in an Anaesthesiologic Observation Unit’) with Tone Dahl Kvittingen from Norway. [4]
- CONTEXTO: los servicios de Medicina critica se componen de Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) donde entran los pacientes más complejos y las Unidades de Cuidado intermedio o especiales (UCE) donde ingresan pacientes menos graves que requieren menos recursos pero mas que en una sala de hospitalización. Estos servicios se encuentran muy limitados en los países en desarrollo, por lo que se requiere una herramienta objetiva que permita tomar la decisión correcta para ingresar un paciente a estos servicios. OBJETIVO: correlacionar los criterios empleados por el especialista para ingresar pacientes al servicio de cuidados intensivos con un corte obtenido con el puntaje Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS 28). DISEÑO: estudio multicentrico, prospectivo, conducido en 6 centros de la ciudad de Medellín, entre octubre de 2009 y octubre de 2010, en 508 pacientes adultos que se ingresaron a UCI o UCE. El estudio fue aprobado por los comités de investigación y de ética de los centros participantes. INTERVENCIÓN: se aplico el formulario TISS 28 a todos los pacientes adultos que fueron ingresados a las UCI o UCE de los centros participantes y se describió los criterios de ingreso del Medico intensivista. RESULTADOS: 24 puntos fue el punto de corte arrojado por el formulario TISS 28 que se correlacionó con la patología de ingreso o el monitoreo que requería el paciente para ingreso a UCI (sensibilidad de 77,4%, especificidad de 77,2%); las patologías más frecuentemente encontradas fueron la pulmonar, cardiaca, trauma y neurológica, (p <0,0005); el monitoreo más frecuente en estos pacientes fue el neurológico, hemodinámico invasivo, y metabólico; la ventilación mecánica fue el soporte vital mas frecuente en los pacientes con mas de 24 puntos del score TISS. (p< 0,0001). CONCLUSIONES: los pacientes que al ingreso en UCI tienen un puntaje TISS 28 mayor de 24 se correlaciona con los criterios de ingreso a UCI aplicados por el Especialista de Medicina critica
- La Sociedad Americana de Cuidado Intensivo y el Colegio Americano de Medicina Crítica recomiendan que la disponibilidad de camas de UCI debe ser alrededor de 4 camas por cada 100 hospitalizados. Los modelos de prioridades, diagnósticos y las indicaciones fisiológicas son guías para seguir al momento de considerar la necesidad de Ingreso a medicina crítica y como tal deben considerarse e integrarse en un análisis conjunto con el modelo de prioridades
- Otro estudio: Establecieron grados de intensidad: BAJA cuando el ratio enfermera/ paciente era 1:3 o menor durante los turnos de día y la noche, MEDIA con un ratio 1:3 día o noche y ALTA con ratios de 1:2 o mayor de día y de noche. Los resultados- mostraron que los pacientes atendidos por turnos de alta intensidad presentaban tasas de complicaciones postoperatorias de dos a cinco veces más bajas.
- 1-MODELO DE PRIORIZACIÒN: -Prioridad 1 : Pacientes críticamente enfermos,inestables que necesitan tratamiento intensivo y monitoreo que no puede ser dado fuerea de la UCI.Usualmente esos tratamientos incluyen ventilación mecànica,infusión continua de drogas vasoactivas etc.Estos pacientes no tienen generalmente limitaciòn de esfuerzo terapéutico.Ejemplos de èstos pacientes son : Falla resp aguda o post-operatorios que requieran ventilación mecànica o pacientes en shock o inestabilidad hemodinámica reviviendo monitoreo invasivo o infusión continua de drogas vasoactivas. -Prioridad 2: Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar intervención inmediata.No tienen tampoco limitaciòn estipulada de esfuerzo terapéutico.Ejemplos son pacientes con condiciones comorbidas crònicas quienes desarrolan enfermedad severa aguda mèdica y quirùrgica. -Prioridad 3 : Pacientes inestables críticamente enfermos pero con pocas probabilidades de recuperaciòn a causa de su enfermedad de base o naturaleza de su enfermedad aguda.Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para mejorar su condiciòn aguda pero limitaciòn de esfuerzo terapéutico como intubaciòn o resucitaciòn cardio-pulmonar.Ejemplos : Cancer metastàsico con Infecciòn aguda,taponamiento cardìaco u obstrucción de vìa aerea. -Prioridad 4 : Pacientes que usualmente no son apropiados para admisión en UCI.LA admisión debe individualizarse.Pueden ser puestos en las siguientes categorías :
- CATEGORÍA 4: 1- Poco o ningún beneficio anticipado del cuidado de UCI basados sobre el bajo riesgo de la intervención activa (Tan poquito como para beneficiarse de UCI) Ej : Cetoacidosis diabètica hemodinamicamente estable,falla cardiaca congestiva leve o sobredosis de droga con mantenimiento del estado de consciencia. 2-Pacientes con enfermedad Terminal o enfermedad irreversible colocandolo en inminencia de muerte (Tan enfermo para beneficiarse de UCI).Ej : Daño cerebral severo irreversible,falla multiorgànica irreversible,cancer metastasico sin respuesta a quimioterapia,pacientes con capacidad de decisión quienes declinan el manejo en UCI.
- IAM Complicado K II- III-IV Cor-pulmonare agudo Angina inestable con arritmia,inestabilidad hemodinàmica. Bloqueo AV completo hasta la colocacion de marcapasos. Bloqueo AV de II grado Mobitz II hasta colocacion de marcapaso. Extrasistolia ventricular multifocal Cualquier tipo de arritmia ventricular o supraventricular de alto grado en las últimas 48 horas previas al ingreso. Dolor torácico isquémico recurrente que requiere cirugía de revascularización miocárdica o angioplastia coronaria transluminal percutánea , con enfermedad coronaria multivaso y/o compromiso critico de tronco de coronaria izquierda . Tratamiento trombolítico y las primeras 24 horas posterior a este o 24 horas posterior a la resolución de las complicaciones secundarias a la terapia de reperfusión . Disfunción protésica aguda Endocarditis infecciosa complicada (inestabilidad hemodinámica, embolización séptica, falla cardiaca por disfunción valvular aguda, aneurismas micóticos, etc Infarto agudo de miocardio con o sin supradesnivel del ST no reperfundido de menos de 48 horas de evolución y/o complicado por una o mas de las siguientes patologías: -Trastornos del ritmo -Falla cardiaca izquierda (Bajo gasto cardiaco y/o Edema pulmonar) -Falla de ventrículo derecho -Extensión del infarto - Angina -Angioplastia fallida -Ruptura de la pared libre y/o tabique interventricular -Insuficiencia mitral isquémica y/o disfunción mitral por ruptura del músculo papilar. -Choque cardiogénico -Pericarditis pos infarto -Complicaciones tromboembólicas -Complicaciones isquémicas Enfermedad del nodo sinusal sintomática. Necesidad de cardioversiòn o Desfibrilación. Inestabilidad hemodinàmica. Miocardiopatìas de difìcil manejo,bajo gasto cardìaco y/o falla de bomba. Pacientes con Shock sèptico,cardiogènico,hipovolèmico o Neurogènico con posibilidad de recuperaciòn. Falla ventricular Izquierda aguda POP de Cx Cardìaca POP de Cx Vascular mayor. Post reanimaciòn cardiopulmonar inestables hemodinamicamente. Emergencias Hipertensivas Taponamiento cardiaco o constriccion con inestabiliad hemodinàmica. Aneurisma Disecante de Aorta
- Sistema Respiratorio Insuficiencia repiratoria aguda de cualquier etiologìa que requieran asistencia ventilatoria invasiva o No invasiva. TEP con inestabilidad hemodinàmica o respiratoria. Pacientes en UCI intermedia con deterioro respiratorio que requieran vent no invasiva o IOT + Vent invasiva. Necesidad de cuidados de enfermeria y respiratorios no disponible en otras àreas. Hemoptisis masiva Falla respiratoria con inminencia de intubaciòn. Neumonia comunitaria grave o Nosocomial grave con inestabildiad hemodinàmica o falla respiratoria.
- Sistema Neurològico Polirradiculoneuromielopatias agudas de cualquier etiologìa con compromiso de funciòn respiratoria. Porfiria aguda con compromiso hemodinàmico. Edema cerebral post-trauma con alteraciòn del estado de consciencia,deterioro progresivo del cuadro neurològico o empeoramiento de signos vitales sin criterios de muerte cerebral. Estatus convulsivo que requiera asistencia ventil. ACV con signos de HTE, edema cerebral con potencialidad de recuperaciòn ACV con criterios de trombolisis. Coma metabòlico,Tòxico,anòxico Hemorragia intracerebral con potencial herniaciòn. Hemorragia sub aracnoidea H-H III o màs Meningitis con estado mental alterado o compromiso respiratorio Vasoespasmo TCE severo POP Cx craneoespinal Trauma raquimedular severo Necesidad de drenaje ventricular externo o Neuromonitoreo que sòlo pueda hacerse en UCI.
- Toxicos Intoxicados que requieran asistencia ventilatoria. Ingestion de drogas con inestabilidad respiratoria o hemodinàmica. Ingestion de drogas con alteraciòn del estado mental con inadecuada proteccion de la vìa aerea. Convulsiones seguidas de ingestiòn de tòxicos.
- Hemorragia digestiva que amenace la vida con hipotensiòn,angina,persitencia de sangrado a pesar de tto o condiciones comorbidas Falla hepatica fulminante Pancreatitis severa Perforaciòn esofàgica con o sin mediastinits.
- Trastornos metabòlicos severos que requieran asistencia ventilatoria. Cetoacidosis diabètica complicada con inestabilidad hemodinàmcia,estado mental alterado,Insuficiencia respiratoria o acidosis severa. Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinàmica Crisis adrenal con inestabilidad hemodinàmica. Hipocalcemia severa con alteracion del sensorio requiriendo monitoreo hemodinamico. Hipo o hipernatremia con convulsiones Hiper o Hipomagnesia con compromiso hemodinàmico o arritmias. Hiper o Hipokalemias con arritmia o compromiso muscular. Hipofosfatemia con compromiso de fuerza musc.
- POP con necesidad de monitoreo hemodinàmico o soporte vasopresor o ventilatorio o extensos cuidados de enfermerìa.
- Otros Hipertermia maligna Leucemias agudas que requieran asistencia ventilatoria o soporte hemodinàmico Pacientes con necesidad de monitoria invasiva. Requerimiento de inserciòn y manejo de balòn de contrapulsaciòn,catèter de arteria pulmonar,marcapaso transitorio,lìnea arterial o catèter de PIC. Uso de inotròpicos o agentes vasoactivos. Vigilancia intensiva por enfermeria con necesidad de monitorear signos vitales con frecuencia de cada hora o menor. Politraumatismos con inestabilidad hemodinàmica o respiratoria
- CRITERIOS DE EGRESO DE UCI 1-Cuando se há estabilizado el estado fisiológico del paciente y la necesidad para monitoreo en UCI y manejo ya no es necesario. 2-Cuando se deteriora el estado fisiològico y no se planean màs intervenciones activas y se va a pasar a un nivel de tratamiento inferior.
- CRITERIOS DE EGRESO DE UCI 1-Cuando se há estabilizado el estado fisiológico del paciente y la necesidad para monitoreo en UCI y manejo ya no es necesario. 2-Cuando se deteriora el estado fisiològico y no se planean màs intervenciones activas y se va a pasar a un nivel de tratamiento inferior.
- Las unidades de cuidado intermedio pueden ser de tres tipos: 1. Independientes: están locativa y administrativamente diseñadas para que operen en forma independiente de las unidades de cuidado intensivo. 2. Adyacentes: están localizadas en un sitio distinto del que ocupa la unidad de cuidado intensivo, pero dependen administrativa y científicamente de ésta. 3. Internas: son las unidades que se encuentran involucradas completamente dentro de la UCI y que, por ello, utilizan el mismo recurso de ella. En ellas es posible brindar servicios de cuidado intermedio en un área diseñada, estructuralmente, para cuidado intensivo. Las unidades de cuidado intermedio pueden recibir enfermos cuyo ingreso se determina directamente desde los servicios de urgencias, hospitalización general, sala de operaciones o consulta externa, o pueden servir como paso intermedio entre la UCI y la habitación regular o el cuidado ambulatorio si el enfermo así lo requiere.
- CRITERIOS DE SALIDA DE LA UNIDAD INTERMEDIA 1-Cuado se estabilizò su condiciòn y la necesidad de monitoreo estrecho pasò y el paciente puede ser manejado en sala general. 2-Cuando el estado fisiològico se deteriora y requiere soporte vital activo debe ser trasladado a UCI.
- CRITERIOS DE SALIDA DE LA UNIDAD INTERMEDIA 1-Cuado se estabilizò su condiciòn y la necesidad de monitoreo estrecho pasò y el paciente puede ser manejado en sala general. 2-Cuando el estado fisiològico se deteriora y requiere soporte vital activo debe ser trasladado a UCI.