SBRH Goiânia 2010

1. Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Clínica de Andrologia & Reprodução Humana
Campinas, São Paulo
Esteves, 1

2. Esteves, 2
Por que assistir esta aula?
Existem novos conceitos na
investigação da Infertilidade
Masculina que vocês
precisam saber, pois farão
diferença na sua prática
clínica

3. Esteves, 3
Objetivos
Panorâma
• Infertilidade masculina na era TRA
Análise Seminal
• Novos valores de referência da OMS
Novos Testes Diagnósticos
• Além da análise seminal convencional
O homem ou o seu gameta
• O que mais importa ?

4. Esteves, 4
dos
homens na
idade
reprodutiva
procuram
atendimento
médico com
a queixa de
infertilidade

5. US Census Bureau Estimates, 2004

8. Azoospermia
• Não é sinônimo de esterilidade
• Produção normal
• Bloqueio mecânico
• Vasectomia, Pós-infecciosa,
Congênita
Obstrutiva
• Produção deficiente ou
ausente
• Criptorquidia, Orquite,
Radiação, Quimioterapia,
Trauma, Genética,
Gonadotoxinas, Idiopática
Não-
obstrutiva

9. Azoospermia Obstrutiva
• Reconstrução
microcirúrgica
• RTU-DE
Tratamento
Potencial
• Epidídimo
• Testículo
• Simples e
efetiva
Recuperação
espermática
TRA
Fonte: Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; Published by Cambridge, UK, 2010.

10. Azoospermia Não-obstrutiva
• Produção reduzida ou
ausente
• Localização geográfica
imprevisível
Recuperação
espermática
TRA
Não
tratável
TESA
TESE
Fonte: Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; Published by Cambridge, UK, 2010.

11. 11
Algoritmo
Avaliação Homem Infértil
História clínica
Exame físico
Análise seminal
(mínimo 2 exames)
Testes de função espermática:
 Avaliação integridade DNA espermático
 Pesquisa anticorpos anti-espermatozóides
 Outros testes de função espermática
Avaliação genética
Ecografia transretal
Ecografia escrotal/vias urinárias
Pesquisa ejaculação retrógrada
Biópsia de testículo
Vasografia
Avaliação
endócrina
Excluir
gonadotoxinas
Exames complementares
Normal
Avaliação parceira
Anormal
FSHTestosterona

12. Esteves, 12
Análise Seminal
• Está simplificada
• Novos valores de referência da OMS
Parâmetro Seminal OMS 1999
Volume (mL) ≥2,0
Concentração (x106/mL) ≥20
Concentração Total/ejaculado ≥40
Motilidade (%) ≥50 (a+b)
Vitalidade (%) ≥75
Morfologia (%)2 (14)
Leucócitos (x106/mL) <1,0
1Limite inferior (percentil 5%); Homens com paternidade recente
Grau a = motilidade progressiva rápida
Grau b = motilidade progressiva lenta
2Critério estrito
OMS 20101
1,5
15
39
32 (a+b)
58
4
<1,0

13. OMS 2010
Volume (mL)
Concentração (x106/mL)
Concentração Total/ejaculado
Motilidade (%)
Vitalidade (%)
Morfologia (%)
Percentil 50%
3,7
73
255
55 (a+b)
79
15
Percentil 5%
1,5
15
39
32 (a+b)
58
4

14. Morfologia Espermática pelo
Critério Estrito
Comprimento
Cabeça
5.0–6.0 m
Peça
intermediária
1.5x comprimento
cabeça
Cauda
45 m
Largura cabeça 2.5–3.5 m
TF Kruger et al., 1986
Dimensões no
método de
coloração Diff-Quik
Cabeça oval, formato regular
Acrosomo: 40%-70% área cabeça
Ausência defeitos peça intermediária e cauda
Formas limite normalidade = anormais
Espermatozóide anormal
(defeito cauda)
Espermatozóide anormal
(defeito cabeça)

15. Valores Morfologia Estrita
OMS 2010 e outros estudos
Valor de corte
Autor População Fértil Subfértil Infértil
Menkveld et al, 2001 fértil vs subfértil
Curva ROC 4
Ajustada 3
Guzick et al, 2001 fértil vs subfértil >12 9-12 <9
Haugen et al, 2006 fértil
Percentil 10% 4
Percentil 5% 3
OMS 2010 Paternidade
recente
Percentil 5% 4

16. Taxa Gravidez
por ciclo
Morfologia Estrita ≤4% >4%
Montanaro-Gauci et al. (2001) 2,6% 15,6%
Ombelet et al. (1997) 12,1% 16,5%
Karabinus and Gelety (1997) 6,5% 9,0%
Lindheim et al. (1996) 1,0% 19,5%
Toner et al. (1995) 7,0% 11,3%
Matorras et al. (1995) 10,9% 13,0%
Total 8,7%
(64/731)
12,8%
(208/1628)
P <0,001
Valor Preditivo da Morfologia
(OMS 2010) na IUI

17. Leucocitospermia
> 1,0 milhão leucócitos por mL sêmen
Esteves, 2010
Infecção
(subclínica)
• Bactérias
• Vírus
• Protozoários
Inflamação
inespecífica
• Sequela
infecção
• Tabagismo

18. Leucócitos no Sêmen
Teste da Mieloperoxidase
Esteves, 2010
Peroxidase-negativa
Peroxidase-positiva
Granulócitos Polimorfonucleares
substrato
+
H2O2
+
sêmen

19. Leucocitospermia
● ●
Estresse
Oxidativo
Dano
Espermático
Subfertilidade
Motilidade
Morfologia
Integridade
DNA

20. Novos Testes Diagnósticos
• Indo além da análise seminal
1) Fragmentação DNA Espermático
2) Microdeleção Cromossomo Y
Esteves, 2010

21. Esteves, 21
Além da análise seminal
• Fragmentação DNA
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Férteis Inférteis
Espécies Reativas de
Oxigênio no Plasma
Seminal (ROS)
(Log ROS + 1; cpm)
Pasqualotto et al., Fertil Steril 2000

22. Esteves, 22
Testes Avaliação Integridade DNA
Espermático
• Cromatina do espermatozóide
essencial para transmissão
informação genética paterna
Base
Científica
• Infertilidade masculina
• Aborto Repetição
• Piores resultados IUI e FIV clássica
Dano DNA
Espermático
• Quantificar quebras na fita DNA
espermáticoPrincípio
• SêmenEspécime
• Corantes núcleo (Acridine orange, SCSA)
• Avaliação direta quebra fita DNA (TUNEL, COMET)
• Matriz nuclear (Halosperm)
Técnicas

23. Esteves, 23
TUNEL
TdT-mediated dUTP nick end-labeling

24. Esteves, 24
Fragmentação DNA Espermático
Resultados TRA
19
1,5
Normal Alterada
% Nascidos Vivos vs
resultados Fragmentação
(SCSA); IUI (N=387)
Adaptado de Bungum et al., Hum Reprod 2007
OR: 0.07
95% IC: 0.01-0.48)
Adaptado Bungum et al., Hum Reprod 2007
29 26
35
41
Normal Alterada
Nascidos Vivos vs.
resultados Fragmentação;
FIV clássica (N=388) e
ICSI (N=223)
FIV clássica ICSI
*p<.05

25. Esteves, 25
Fragmentação DNA Espermático
Infertilidade
inexplicada
• Análise seminal
normal
Candidatos
para IUI e FIV
Aborto
recorrentte

26. Esteves, 26
Pesquisa Microdeleções
Cromossomo Y
• Microdeleções associadas à
falência espermatogênica
Base
científica
• Homens com azoospermia
não-obstrutivaPara quem?
• PCR do braço longo do
cromossomo YPrincípio
• SangueAmostra
• Preditivo das chances de
sucesso na extração
espermatozóides
Significado
Clínico
80%
5%
10%
5%
Infertilidade
Masculina Genética
Síndrome Klinefelter (47,XXY)
Microdeleções cromossomo Y
Agenesia Canais Deferentes

27. Esteves, 27
Microdeleção Cromossomo Y
Deleção AZFa
Aplasia Germinativa
Impossível extrair Sptz
Deleção AZFb
Parada Maturação
Impossível extrair Sptz
Deleção AZFc
Hipoespermatogênese
70% chance de sucesso
na extração Sptz

28. O homem ou o seu gameta
• O que mais importa ?

29. Esteves, 29

30. Esteves, 30
Mensagens
Análise Seminal
• Simplificada
• Valores referência diminuíram
• Morfologia Estrita e Leucócitos
Novos Testes Diagnósticos
• Fragmentação DNA
• Microdeleção Cromossomo Y
• Prognóstico
O homem produz o seu gameta

31. Esteves, 31
Principais Mensagens
Sim, estamos na era da ICSI
• Não está definido qual o melhor método de seleção do gameta
Análise seminal foi simplificada: OMS 2010
• Valores de normalidade diminuíram
Parâmetros seminais ligados às chances de gestação
• Concepção natural e resultados IUI e FIV
Estresse oxidativo e Integridade do DNA espermático
• Novos testes auxiliam a planejar o tratamento
O homem ou o seu gameta
• Melhorando a saúde reprodutiva masculina em 1o. lugar

32. Esteves, 32
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