Coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada para el control y seguimiento de la Diabetes Mellitus. Ana Moya Alvarez e Isabel Alonso Troncoso. Jornadas de la Estrategia de Salud en Diabetes del SNS (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)

1. Coordinación entre Atención
Primaria y Especializada para
el control y seguimiento de la
Diabetes Mellitus Tipo 2
Jornada sobre Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud
Ministerio de Sanidad y Consumo
Dirección General de Calidad . Madrid 07/06/07
Dra. Isabel Alonso Troncoso
Dra. Ana Moyá Alvarez
Endocrinología
Medicina Interna
Complejo Hospitalario
Centro de Salud de Lerez
Pontevedra.
Pontevedra.

4. COMUNIDAD
AUTÓNOMA
DE GALICIA
PONTEVEDRA

5. PROTOCOLO PARA LA
VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Instrumento de coordinación entre Medicina Familiar y Comunitaria y Atención Hospitalaria.
Congreso Gallego de Endocrinología 1997

6. Apryd2
Atención primaria y diabetes tipo 2
Avalado por la Sociedad Gallega de Endocrinología
Sociedad Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria

7. • Apryd2
Objetivos generales
• Diagnóstico precoz y control de la DM2
• Prevención de complicaciones agudas y crónicas
• Instrumento para valoración de calidad asistencial
y de la relación entre Medicina de Familia y
Especializada.

8. • Apryd2. Objetivos específicos
• Estudio descriptivo y transversal de los pacientes
diabéticos tipo2 que entren en el protocolo
• Estudio prospectivo a 1, 3, 5 y 10 años para evaluar:
– Control metabólico
– Factores de riesgo
– Incidencia de complicaciones micro- y macrovasculares
•Correlacionar la presencia de complicaciones
crónicas y el tiempo de evolución de la enfermedad
•Papel del control metabólico y de otros factores de riesgo
cardiovascular en la prevención primaria y secundaria
de complicaciones vasculares

9. • Apryd2
Instrumentos:
• Recursos materiales
• Recursos humanos

10. • Apryd2. Recursos materiales (1)
• Protocolo impreso en papel que consta
de 3 partes:
– Entrada en protocolo
– Control trimestral/semestral
– Revisión anual

11. • Apryd2. Recursos materiales (5)
• Soporte informático:
♦Programa a medida con base de datos
relacional que permite la captación de
todos los datos del protocolo escrito y su
almacenamiento para procesamiento
posterior
♦Precisa ordenador PC compatible, con
sistema operativo Windows 95

26. • Apryd2. Recursos humanos (1)
• Médicos y enfermeras de los EAP
participantes
• Servicio de Medicina Interna Hospital
Montecelo
• Servicio de Endocrinología Hospital
Montecelo
• Departamento de Estadística e Investigación
Operativa Universidad de Vigo

27. • Apryd2. Recursos humanos (2)
• Coordinadora:
Dra A. Moyá Alvarez (Centro de Salud Lérez, Pontevedra)
• Responsable del tratamiento estadístico:
Prof. A. Vaamonde Liste (Departamento de Estadística e Investigación
Operativa, Facultad de Ciencias Empresariales, Universidad de Vigo)
• Autor programa informático:
Prof.J. Díaz de Bustamante (Departamento de Matemática Aplicada,
Facultad de Ciencias Empresariales, Universidad de Vigo)
• Asesores:
Dr L. Piñeiro Gómez-Durán (Servicio de Medicina Interna, Hospital
Montecelo, Pontevedra)
Dra I. Alonso Troncoso (Sección de Endocrinología, Hospital
Montecelo, Pontevedra)

28. Apryd2
Estrategia de difusión
• Sociedades Científicas
• Presentación Institucional
• Reuniones Provinciales
• Comunicación de resultados

29. • Apryd2. Criterios
• De inclusión:
– Diabetes mellitus tipo 2
• De exclusión:
– Diabetes tipo 1
– Diabetes gestacional
– Diabetes secundaria
– Coexistencia de enfermedad terminal o
imposibilidad de seguir el protocolo

30. Apryd2.
Resultados objetivos
específicos

31. Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)
Regresión logística
Variable dependiente: complicaciones crónicas (si/no)
Odds
Variable Coef Sign ratio IC 95%
Edad actual 0,021 0,004 1,02 1,01 1,04
Tiempo de evolución 0,059 0,000 1,06 1,04 1,08
Sexo varón 0,767 0,000 2,15 1,62 2,87
TA sistólica 0,008 0,034 1,01 1,00 1,02
HbA1c 0,207 0,000 1,23 1,12 1,35
IMC1 0,059 0,000 1,06 1,03 1,09

32. Estudio APRYD2. Seguimiento
• N=481 (58.8% mujeres)
• Edad media: 66.3 ± 10.4 años. Rango 31-91
• Tiempo de evolución: 6.29 años (mediana)
Rango: 0-36
• Tiempo de seguimiento: 2.4 años (mediana)
Rango: 0.3-5.16; equivalente a 1208
personas-año

33. Estudio APRYD2 . Micro- y macroangiopatía
Micro Macro
1,0 1,0
Proporción con Macroangiopatía
Proporción con Microangiopatía
,8 ,8
,6 ,6
,4 ,4
,2 ,2
0,0 0,0 varón
mujer
-,2
-,2
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Tiempo seguimiento Tiempo seguimiento
Sig.
Hazard IC 95% Sig. Hazard IC 95%
ratio Inf Sup ratio Inf Sup
Tiempo de evolución 0,065 1,03 1,00 1,06 Sexo (varón) 0,367 1,33 0,71 2,48
Sexo (varón) 0,004 1,94 1,24 3,04 Edad actual 0,005 1,05 1,01 1,08
Edad actual 0,031 1,03 1,00 1,05 Colesterol total 0,010 1,01 1,00 1,02
Control metabólico 0,013 HbA1c 0,050 1,17 1,00 1,37
C. metab. aceptable 0,038 0,39 0,16 0,95 Perímetro cintura 0,009 1,03 1,01 1,06
C. metab. bueno 0,004 0,36 0,18 0,72 HTA basal 0,010 3,05 1,31 7,14
IMC 0,034 1,05 1,00 1,11
Regresión de Cox

34. Estudio APRYD2 . Micro- y macroangiopatía
Micro Macro
1,0 1,0
Proporción con microangiopatía
Proporción con macroangiopatía
,8 ,8
,6 ,6
,4 ,4
,2 ,2
0,0 0,0
varón
mujer
-,2
-,2
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Tiempo Tiempo
Seguimiento, años
Microangiopatía 17,35
Tasa de incidencia
Macroangiopatía 7,16
(por 100 pacientes-año)
Micro- y/o macro 17,49

35. VALORACION DEL
PROTOCOLO
• Balance de resultados:
Adhesión al protocolo limitada a la
decisión personal del facultativo
• Propuesta de futuro:
Integración del Protocolo en el modelo de
Historia Clínica Electrónica de la
Comunidad Autónoma Gallega (IANUS) y
en las Comunidades Autónomas que lo
asuman

36. GRUPO APRYD2:
Centros de Salud: Abadín: Alvarez Choren I, Díaz Grandio C. Bueu: Gil
Cons C, Rey López C, Pazos Soto FJ. Cangas: Saenz Castro R. Casco
Vello 2: Fluiters Casado E, Soto Vazquez MJ, Muñoz Novas L, Gómez
Mendez P. Begonte: Asensi Pernas A, López Rodríguez I. Carballino:
Modroño Freire MJ. La Carballeira: Prieto Robisco LA. Friol: Sánchez de
Enciso Ruiz M. Gondomar: Castañal Canto J. La Doblada: Curto Pérez C,
Moreno Moliner M, Puime Montero P, Rios Rey MT. La Estrada: Brañas
Rodriguez JJ, Fernández Merino C, García Iglesias, Rey García J,
Romero Rodríguez F, Tuñez Bastida MC, Verez Vivero L. Labañou:
Vaamonde P. Lérez: Esteban Monlat I, Facal García F, Gallego Martínez
C, Molina Poch MD, Moyá Alvarez A, Ruiz Rivas A. Nóvoa Santos:
Novoa Rodriguez B, Fernández Silva MJ. Palas de Rei: López Silva C.
Poio: Menduiña Sanin J. Sárdoma: Lago Deibe F. Seoane do Caurel:
Rodríguez Lado P. Sobrado dos Monxes: Zapata Medín L. Villagarcía:
Castro Pazos M. Virgen Peregrina: Santiago Esperon L. Hospital
Montecelo: Alonso Troncoso I, Piñeiro Gómez-Durán L. Universidad de
Vigo (Departamento de Estadística e Investigación Operativa, F. de
Ciencias Empresariales): Vaamonde Liste A, Diaz de Bustamante J.

37. De mis naufragios me nutro,
entre mis escombros moro…
A. Infante.: Diario de ruta, 2006

38. APRYD2
Evaluación transversal (n=1067)

39. Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(1)
Varones Mujeres
Variables cuantitativas
(n=455, 42.6%) (n=612, 67.4%)
media DE media DE
Edad al diagnóstico, años 57,3 11,0 59,0 11,3
Edad actual, años 64,7 10,2 66,8 10,4
Evolución, años 7,3 7,2 7,7 7,3
TA diastólica, mmHg 81,5 9,7 82,6 9,3
TA sistólica, mmHg 142,8 18,4 146,8 18,8

40. Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(2)
Varones Mujeres
Variables cuantitativas (n=455, 42.6%) (n=612, 67.4%)
media DE media DE
Colesterol total, mg/dl 221,6 44,4 229,9 46,3
Colesterol HDL, mg/dl 48,9 14,4 55,0 15,0
*
Colesterol LDL, mg/dl 146,7 38,7 150,8 41,6
Triglicéridos, mg/dl 143,6 91,0 132,3 88,8
*
Creatinina, mg/dl 1,0 0,3 0,8 0,2
1,6 *
HbA1c, % 6,4 1,6 6,5
*
IMC, kg/m2 29,4 4,3 30,8 5,1
* p<0.05

41. Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(3)
Variables cualitativas Varones Mujeres
% %
AF: coronariopatía<50 años 10,1 13,0
Fumador actual 14,3 0,7
*
Hiperlipemia 84,7 85,1
Obeso 60,9 69,0
*
Diagnóstico de HTA 91,0 95,2
GRADO1(JNC VI) normal-alta 25,0 17,9
*
Estadio 1 44,3 48,7
Estadio 2 25,8 25,2
Estadio 3 4,9 8,2
Control de la HTA 4,7 2,9
* p<0.05

42. Estudio APRYD2 . Datos iniciales (n=1067)(4)
Variables cualitativas Varones Mujeres
% %
Control metabólico: malo 15,0 15,7
aceptable 12,6 17,0
bueno 72,4 67,3
Cardiopatía isquémica 15,6 12,4
Vasculopatía cerebral 6,8 4,6
Vasculopatía periférica 8,4 4,6
Nefropatía diabética 30,3 17,2
*
Neuropatía 11,9 8,8
Retinopatía 15,6 16,2
* p<0.05

43. APRYD2
Resultados evolutivos (n=481)

44. Estudio APRYD2. Hipertensión arterial (1)
Diagnóstico de HTA:
• Criterio ADA (<130/80): 94.1% (basal) 98.3%
• Criterio <140/90: 75.8% (basal) 88.1%
Evolución de las cifras de tensión arterial
180
160
140
120 144,6 140,8 139,9 137,6
100
80
60
81,6 79,8 79,3 78,0
40
20
sistólica diastólica
0
basal 1 2 3
Diferencias: 7 mmHg (sistólica), 3.6 mmHg (diastólica) p=0.04

45. Estudio APRYD2 . Hipertensión (fármacos)
Idem, según el estadio de la HTA
Número de fármacos utilizados
en la visita inicial
80 90
ninguno
ninguno
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
1
20
20 1
10
2 2
10
3 3
4
0 0
basal 1 2 3 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
normal-
alta
Fármacos utilizados globalmente: Calcioantagonistas 25,2
IECAS 48,7
Diuréticos 20,3
Beta-bloqueantes 5,8