VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Sevilla 2014

VII Jornada
de Seguridad del Paciente
en Atención Primaria
Sevilla, 23 de mayo de 2014
Menos es más,
también en atención primaria
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
www.seguridadpaciente.com
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CALIDAD ASISTENCIAL
#SegPacAP
CONSEJERÍA DE IGUALDAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES
Secretaría técnica:
Azul Congresos S.L.
Uría, 68 - 1º D
33003 Oviedo
984 051 604 – 984 051 671
seguridadpaciente@azulcongresos.com

VII Jornada
Seguridad del Paciente en Atención Primaria
Índice
Títulos por orden alfabético ID Área temática Pág
¿Cuándo podré tomar mi pastilla? ID010 Identificación y análisis de incidentes 6
¿Es la repetición de la emisión de recetas un acto
burocrático?
ID126 Uso de la medicación 7
¿Es posible mejorar la seguridad del paciente con
una intervención educativa?
¿Nuestros pacientes entienden nuestras
explicaciones
ID084 Casos que enseñan 9
¿Qué notificamos en AP?¿Estamos concienciados? ID070 Identificación y análisis de incidentes 10
¿Qué sucede con los incidentes que se originan en
el hospital pero afectan a nuestros pacientes?:
Experiencia de coordinación entre unidades
funcionales de gestión de riesgos sanitarios de
distinto nivel asistencial
ID018 11
Adrenalina: Siempre a punto para su uso en caso de
urgencia
Agente difusor de la cultura de seguridad del
paciente en los centros de salud: La unidad de apoyo
técnico
ID093 Formación y cultura 13
Alergias y/o contraindicaciones registradas en la
historia clínica digital. Codificación desde atención
primaria.
ID031 Otros 14
Análisis de causas del uso inadecuado de los
antibióticos en un área de salud
Análisis de la incidencia de los efectos adversos en
AP. Codificación CIE 9 MC
ID037 Gestión de riesgos 16
Análisis de reclamaciones en AP: Una oportunidad
para mejorar la seguridad del paciente
ID020 Participación de
ciudadanos/pacientes
17
Análisis proactivo, mediante método AMFE, de las
tareas del plan terapéutico en el paciente anciano
polimedicado
Atención al paciente anticoagulado y antiagregado ID027 Buenas prácticas en SP 19
Avances, logros y nuevos retos para la seguridad del
paciente en AP
ID123 Gestión organizativa en los centros 20
Balance en la implantación de receta en Andalucía
como competencia del técnico en documentación
sanitaria
ID016 Otros 21
Caso clínico: Importancia de la comunicación ID021 Casos que enseñan 22
Cinco años de notificaciones en el ámbito de AP ID135 Identificación y análisis de incidentes 23

VII Jornada
Cómo reducir las incidencias del laboratorio en un
centro de AP
ID024 Identificación y análisis de incidentes 24
Comprobando la seguridad y bienestar de nuestros
pacientes entre receta y receta
ID060 SP y comunicación en AP 25
Comunicación interprofesional ID068 SP y comunicación en AP 26
Consulta única ID022 Uso de la medicación 27
Continuidad asistencial: Mejora para la petición del
transporte sanitario no urgente desde los centros de
salud
Cuando la T se hace picuda… ID061 Casos que enseñan 29
Cultura de los residentes de familia sobre la
seguridad de los pacientes en centros de urgencias
de AP
Demora diagnóstica de fractura de tobillos en
paciente parapléjico
Detección de incidentes de seguridad de pacientes
en urgencias de AP
Diseño de un ampulario de seguridad para AP ID086 Uso de la medicación 33
Encuestas de satisfacción en AP. Seguridad para el
paciente
34
Error de identificación: Cosas de recetas ID062 Casos que enseñan 35
Errores de medicación en relación a una inadecuada
selección del fármaco en la historia clínica
informatizada
Estimación de eventos adversos por medicación en
AP a través del CMBD de urgencias
Estudio epidemiológico-documental de las
prescripciones de antibióticos en AP
Estudio sobre la Historia Digital. Diraya y DAE ID079 Gestión organizativa en los centros 39
Extractos hiposensibilizantes:¿Hay factores que
favorezcan errores en la administración?
Gestión de las consultas urgentes en atención
primaria. A propósito de un caso
Gestión de riesgos derivados de los traspasos
asistenciales
ID069 Buenas prácticas en SP 42
Gestión inadecuada e incompetencias con resultado
de sufrimiento innecesario
Herramientas para disminuir los errores de
identificación de pacientes en AP

VII Jornada
Higiene de manos en la atención sanitaria:
Prevención de enfermedades nosocomiales
ID129 Prevención de IRAS 45
Ictus, ¿consecuencia o casualidad? ID082 Casos que enseñan 46
Impacto de una intervención basada en
notificaciones de seguridad para minimizar pacientes
en riesgo
Implantación de las metas internacionales de
seguridad de los pacientes en AP de una comunidad
autónoma
Implicar al paciente, un proyecto hecho realidad: "Por
tu seguridad jugamos todos"
49
Incidencia de las reacciones adversas a
medicamentos(RAM) en AP; Auditoría de la HC
Incidentes de seguridad relacionados con sistemas
de información en una unidad funcional de riesgos
sanitarios
Inconvenientes de Diraya, inconvenientes para la
seguridad del paciente
Intervenciones para mejorar la seguridad en los
centros sociosanitarios
La bioética como herramienta para Seguridad del
Paciente
ID096 SP y cuidados 54
La seguridad del paciente en la historia clínica digital ID015 SP y comunicación en AP 55
La seguridad del paciente: Responsabilidad de todos ID136 Identificación y análisis de incidentes 56
Medición de indicadores en salud bucodental.¿Es útil
la metodología AMFE?
Mejora del indicador de cobertura de promoción de
estilos de vida saludables en el adulto
ID078 SP y comunicación en AP 58
Mejora en la seguridad del paciente diabético:
Intervenciones de profesionales sanitarios en un
equipo de AP
ID064 SP y cuidados 59
Mejorando el cumplimiento terapéutico ID023 Uso de la medicación 60
Mi madre no se toma todos esos medicamentos.
Conciliación, revisión y adherencia: Procesos
interdisciplinares.
Ni más ni menos: La radiación justa y necesaria ID132 Buenas prácticas en SP 62
Notificación de incidentes ID124 Identificación y análisis de incidentes 63
Optimización tiempo-respuesta en circuito sin
cita/urgencias en AP V3.0

VII Jornada
Para deprescribir estatinas en prevención primaria,
en ancianos y en mujeres. Acuerdos y desacuerdos
Percepción por los profesionales de AP del riesgo
para el paciente de diferentes aspectos y situaciones
de consulta
Percepción y valoración de los pacientes andaluces
respecto al derecho de la confidencialidad de datos
clínicos en AP.¿Aportan seguridad al paciente?
67
Prescripciones inadecuadas en los ancianos
polimedicados de un área sanitaria
Psicosis esteroidea ID057 Casos que enseñan 69
Recogida en historia clínica digital de alergias y
listado de problemas como elementos de seguridad
asistencial
Registro de antecedentes personales en la HC como
ID032 Otros 71
Relación entre el miedo a caídas y caídas sufridas en
el último año, con el consumo de fármacos
Salbutamol y ajuste de dosis en pediatría. Un punto
crítico en la administración de medicamentos
Seguridad del paciente. Intervención en higiene de
manos
Suplantación de identidad. A propósito de un caso ID130 Casos que enseñan 75
Taquicardia por "resto de medicación habitual" y
automedicación
Tendinitis aquílea. ¿Revisamos todo? ID058 Casos que enseñan 77
Urticaria por Traumeel. Efectos indesebles en las
terapias naturales

VII Jornada
010
TÍTULO: ¿Cuándo podré tomar mi pastilla?
ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del
Paciente
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve
RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema: Paciente de 68 años en seguimiento
por cardiología por estenosis subaórtica significativa secundaria a intervención del rodete
subaórtico .
En visita de control se objetiva flutter auricular no conocido, por lo que se decide iniciar
anticoagulación con Acenocumarol. Al informar al paciente del nuevo tratamiento y los
controles a realizar, y a consecuencia de su fobia a “los pinchazos”, éste presenta un síncope
vagal intenso con pausa sinusal por lo que se remite a Urgencias del Hospital de Referencia
para valoración. Tras confirmar el diagnóstico de flutter auricular se acuerda con el paciente,
como alternativa a Acenocumarol, iniciar tratamiento con Rivaroxaban, nuevo anticoagulante
oral (NACO) que no precisa controles en sangre. La prescripción del NACO se realiza en receta
electrónica, precisando de validación sanitaria por inspección.
La dispensación del nuevo fármaco no se pudo realizar en la oficina de farmacia habitual del
paciente, por faltar dicha validación, lo que motivó al paciente a acudir al día siguiente a
Urgencias de Atención Primaria para conseguir la validación. En esos momentos no se
encontraba en el centro la persona responsable de la validación electrónica, y se informa al
paciente que se efectuará en el plazo de 48 horas (plazo de tiempo contemplado para la
prescripción electrónica).
Finalmente la validación se realizó 72 horas tras la indicación del NACO para una patología
grave como es el flutter auricular, quedando el paciente en riesgo de tromboembolismo
cerebral durante ese tiempo.
Análisis: En la prescripción de estos nuevos fármacos las trabas administrativas han dificultado
el acceso al fármaco. La validación electrónica tarda 48 horas en hacerse efectiva dejando todo
este tiempo sin tratamiento al paciente.
Propuesta de mejora: Que la validación electrónica se haga efectiva en el mismo momento de
la prescripción y que desde el servicio de farmacia del Hospital que ha prescrito el fármaco le
entreguen un blister con las dosis suficientes para cubrir este espacio de tiempo. Resultados:
Revisión del sistema de validación actual. Mejora de circuitos entre Atención Hospitalaria y
Atención Primaria.
AUTORES COMUNICACIÓN: CARPIO CARRERA, ANA BELEN; DEL CERRO CALMÓ, JUDITH;
ROIG CARRIÓN, ANNA; RODRIGUEZ GONZÁLEZ, TANIA; MAUDOS PEREZ, M TERESA; AZNAR
VILELLA, ROSA M.
CENTRO DE TRABAJO:
EAP 9C CONGRES

VII Jornada
126
TÍTULO: ¿Es la repetición de la emisión de recetas un acto burocrático?
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la medicación en A. P.
RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: Identificar y analizar un incidente por
sobredosificación de un medicamento que causo daño grave y obligó al ingreso de la
paciente.METODOLOGÍA: Análisis por un grupo multiprofesional siguiendo las recomendaciones
del protocolo de Londres de la acción insegura causante de daño, de los factores
contribuyentes a la misma con el análisis de causa-efecto y la propuesta de acciones
preventivas para mejorar la seguridad.DESCRIPCIÓN: Mujer de 75 años con antecedentes de
Cáncer de Mama, Trastorno Ansioso-Depresivo e Hipertensión Arterial Esencial. Cuidadora de
su cónyuge afectado de EPOC Severa y de Enfermedad de Parkinson. Acude a consulta por
presentar en el último mes astenia intensa que le dificulta la realización de las actividades de
la vida cotidiana con dolores musculares generalizados. Cefalea. No otras alteraciones. En la
analítica solicitada se aprecia una insuficiencia renal aguda con cifras de creatinina de 3 mg/dl;
urea 291 mg/dl y acido úrico 21,7mg/dl. No hay alteraciones en los iones. Ecografía renal
normal.Se realiza una anamnesis dirigida para identificar posibles causas de la Insuficiencia
Renal Aguda y se descubre que desde hace tres meses estaba consumiendo un comprimido de
Clortalidona 50 mg cada 8 horas en lugar de 1 comprimido cada 24 h como se le había
indicado. La repetición de recetas se había realizado por la enfermera habitual, quedando el
registro en la historia informatizada.IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DEL EFECTO ADVERSO:El
efecto se produce en el proceso de administración del fármaco que ha sido consumido en dosis
excesivas.En el análisis de la acción insegura se identifican: una causa dependiente del
profesional, una del paciente, una de la tarea, una de la comunicación y una de la
organización y cultura de seguridad.En el análisis de los factores contribuyentes se identifican:
tres dependientes del profesional, dos dependiente del paciente, tres de la tarea, dos de la
comunicación, una de las condiciones laborales y dos de la falta de organización y cultura de
seguridad.
Tras este análisis se realizó una priorización de acciones posibles para recomendar una
atención más segura en el uso de la medicación crónica y el control de la
misma.CONCLUSIONES Y PROPUESTA DE MEJORA. 1) La acción de repetición de recetas no
debe ser considerada un acto burocrático y debe ser entendido como un acto sanitario de
riesgo. 2) Hay que establecer protocolos de seguimiento especialmente de algunos
medicamentos de mayor riesgo y mejorar la formación de los enfermeros en farmacología de
los medicamentos para patologías crónicas. 3) Hay que mejorar la comunicación entre
médico/enfermero. 4) Se propone como recomendación principal mejorar la comunicación con
el paciente confirmando que ha entendido las recomendaciones y entregando
sistemáticamente las mismas en la hoja de medicación y la copia de la receta.
AUTORES COMUNICACIÓN:
MORENO GONZÁLEZ, PILAR; MARTÍNEZ MARTÍNEZ, LUZ MARÍA; CALVO BÁEZ, LOURDES;
VELASCO MARCOS, MARÍA AUXILIADORA; CASADO ROMO, JOSÉ MARÍA; MADERUELO
FERNÁNDEZ, JOSÉ ÁNGEL.
CENTRO DE TRABAJO:
EAP LA ALAMEDILLA. SALAMANCA. SACYL; EAP LA ALAMEDILLA. SALAMANCA. SACYL; EAP LA
ALAMEDILLA. SALAMANCA. SACYL; EAP TEJARES. SALAMANCA. SACYL; EAP ALBA DE TORMES.
SALAMANCA. SACYL; GERENCIA AT PRIMARIA. SALAMANCA. SACYL;

VII Jornada
085
TÍTULO: ¿Es posible mejorar la seguridad del paciente en polimedicados con una intervención
educativa?
RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVO: Objetivo principal: Evaluar la efectividad de una
intervención multidisciplinar domiciliaria para disminuir los riesgos que implica la polimedicación.
Objetivos secundarios: Valorar el perfil del paciente polimedicado según la capacidad para el
desarrollo de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Conocer el contenido del
“botiquín casero” para valorar la automedicación en los pacientes polimedicados. Describir los
factores personales que se asocien con un mayor riesgo de interacciones medicamentosas. Analizar
la adherencia al tratamiento farmacológico y los aspectos relacionados con la cumplimentación.
Analizar el Riesgo Relativo en los pacientes del grupo intervención a los que se les realiza
intervención educativa en comparación con los sujetos del grupo control a los que solo se les realiza
Test del Botiquín en domicilio por enfermero, visita médica y Test de Hamdy. MATERIAL Y
MÉTODOS: Ensayo controlado con asignación aleatoria a los grupos. Se incluyeron en el estudio 73
pacientes 265 años que tomasen más de diez medicamentos durante seis meses, de ellos 2
fallecieron antes de terminar el estudio. 37 pacientes conformaron el grupo intervención y 34 el
grupo control. Las variables de estudio fueron sexo, edad, grado de autonomía, situación de
convivencia, Actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel).Test del Botiquín. Test de
Morisky-Green para valorar el cumplimiento terapéutico. Test de Hamdy. Se realizó una
intervención no farmacológica multidisciplinar, incluyendo intervención educativa en domicilio de los
pacientes del grupo intervención y protocolo habitual de polimedicado en el grupo control.
RESULTADOS Edad media 80±6,87 años. El 47,9% eran hombres y 52,1% mujeres. El 45,1%
dependientes para las ABVD. El 9,9% vivían solos. Media de medicamentos que toman al inicio del
estudio 11,89±2,13 y al finalizar de 10,77±2,71 (p<0,001 :T Student para muestras relacionadas
4,56). El 10,81% en grupo intervención (GI) y el 14,71% en grupo control (GC) tiene
medicamentos caducados al inicio, reduciendose a 2,78% tras intervención en GI mientras que en
GC aumenta al 18,18%. Tras la intervención el 91,4% GI conoce la posología de los medicamentos
frente al 64,5% en GC (p=0.008:x2). Son incumplidores según Test de Morisky-Green el 45,71%
en GI y 54,55 en GC y tras la intervención se reduce al 41 ,7% en el GI, aumentando a 61,8% en
GC. Más del 80% de los incumplidores según Test de Morisky-Green, no se consideran así mismos
incumplidores. CONCLUSIÓN: Una intervención educativa puede reducir los riesgos para la
seguridad del paciente, como tener medicamentos caducados así como mejorar el cumplimiento
terapéutico. Es necesario mejorar el conocimiento que tienen los pacientes sobre su medicación y
concienciarles de la importancia del cumplimiento terapéutico, del seguimiento de los profesionales
sanitarios de la adecuación de su tratamiento así como de la necesidad de realizar una
automedicación responsable.
MESA GALLARDO, MARÍA INMACULADA; GALLOSO SANTANA, DAVID; PÉREZ CAMACHO,
PURIFICACIÓN; ÁLVAREZ PALACIOS, NICOLÁS; CASTILLA MARTÍN, ANTONIA; BARBA
FERNÁNDEZ, ROSARIO.
CENTRO DE TRABAJO:
DISTRITO SANITARIO AP CONDADO-CAMPIÑA; UGC PALOS-MAZAGÓN; CS ' LUIS TARACIDO'
BOLLULLOS PAR DEL CONDADO; UGC PALOS-MAZAGÓN; CS ' LUIS TARACIDO' BOLLULLOS
PAR DEL CONDADO; CS ' LUIS TARACIDO' BOLLULLOS PAR DEL CONDADO

VII Jornada
084
TÍTULO: ¿NUESTROS PACIENTES ENTIENDEN NUESTRAS EXPLICACIONES?
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan
RESUMEN COMUNICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:
Paciente mujer de 84 años diagnosticada de diabetes melliuts en 2009 controlada con
modificación de estilos de vida saludable sin requerir tratamiento farmacológico. Otros
diagnósticos de interés: Hipertensión arterial, Insuficiencia Cardiaca, ACxFA, Insuficiencia renal
crónica. Tratamiento habitual: Digoxina, Aldactone y Warfarina
En analítica de control semestral diciembre 2013 destaca Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
13.2 %, previas en analíticas anteriores los últimos 3 años 6 %. Al interrogatorio la paciente
refiere transgresiones dietéticas frecuentes y disminución del ejercicio físico habitual.
Se inicia tratamiento farmacológico con Metformina 850 mg. En su receta electrónica se le
anota la pauta: primera semana 1-0-0 / segunda semana 1-0-1.
A los dos meses de iniciar tratamiento con Metformina se realiza glicemia capilar en consulta
coincidiendo con el control de anticolagulación oral, presenta glicemia 488md/dl (cuerpos
cetónicos negativos) Al interrogatorio la paciente refiere haber realizado tratamiento
antidiabético durante 2 semanas al inicio de la prescripción. Damos recomendaciones
higiénico-dietéticas y retomar tratamiento con Metformina. Actualmente glicemias capilares
inferiores a 200mg/dl.
ANALISIS:
- La paciente entendió que la duración de la pauta de antidiabético oral sólo eran dos
semanas tal como se le anotó en la receta electrónica.
- Cambio de enfermera referente que no conoce a la paciente y no realiza control
glicemia hasta dos meses después de la analítica. Cuando se realizó glicemia capilar en
consulta ya se habían realizado 2 controles de anticoagulación oral en consulta y no se había
realizado glicemia capilar.
- ¿Tratamiento insuficiente confiando que la paciente retomará hábitos saludables?
PROPUESTAS DE MEJORA:
- Contactar con un familiar o cuidador cuando se realice una modificación del tratamiento
en pacientes mayores que acuden solos a consulta.
- Las anotaciones en en la receta electrónica han de ser claras y concisas sin posibilidad
de interpretación errónea de la pauta.
- A los pacientes con inicio de tratamiento antidiabético oral con HbA1c muy elevada se le
puede ceder un glucómetro para poder hacer autocontroles de glicemia capilar hasta siguiente
analítica de control aunque no estén recomendadas según el tratamiento.
ESCUDERO HERNANDEZ, M MERCEDES; ALVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; THOMSEN,
ANGELIQUE-CASAS; PEREZ GAÑAN, MONTSERRAT; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT.
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCIÓN PRIMARIA DELTA DEL LLOBREGAT

VII Jornada
070
TÍTULO: ¿QUÉ NOTIFICAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA? ¿ESTAMOS CONCIENCIADOS?
Paciente
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Conocer y analizar la notificación de incidentes en
Atención Primaria de nuestro Área. Determinar quien notifica. Determinar los incidentes que
más se notifican en A P. Revisar los Análisis Causa Raíz realizados. Método:Estudio
retrosprospectivo sobre la notificación de incidentes en AP en un Área de salud. Notificaciones
extraídas del sistema de notificación de incidentes del Área Sanitaria Norte de Córdoba. La
Comisión de Seguridad junto con los servicios implicados realizan Análisis Causa Raíz. En
nuestro estudio estudiamos estas notificaciones y análisis que afectan a Atención Primaria y
analizamos sus consecuencias y áreas de mejora a implantar. Resultado:En 2012 se llevaron a
cabo 40 registros y en 2013 46. De ellos en 2012, desde AP se realizaron 16 notificaciones y 7
en 2013. Tras el análisis de ambos años: Respecto al tipo de incidente notificado: 1
comprometió la vida del paciente, 8 llegaron al paciente pero no causaron daños, 6 no llegaron
a los pacientes, 2 no causaron daños pero requirieron vigilancia del paciente, 6 Situaciones
con capacidad de causar incidente. A la categoría profesional: 17 incidentes registrados por
personal de enfermería, 5 por médico y 1 por administrativo. A los factores contribuyentes: 6
estaban relacionados con el entorno de trabajo y las instalaciones, 12 relacionados con la
organización, 1 a factores externos, 1 relacionados con el paciente, con la práctica profesional
y 1 a otros. A la fase del proceso asistencial en la que se desarrolla: 2 en fase de cuidados de
enfermería, 2 con atención a la ciudadanía, 11 con pruebas diagnósticas o terapéuticas, y 8
con otros (el paciente se encontró mal, consultas, registros, recogida resultados, vacunación,
transporte, urgencias). En todos los casos excepto en uno, el profesional que realiza la
notificación confirma que podría haberse evitado el incidente y el profesional aporta medida de
cómo se podría haber evitado. De todas las notificaciones se realizaron Análisis Causa Raíz.
Discusión:Un 78 % de las notificaciones hicieron referencia a las instalaciones y a la
organización en el centro. Un 4.3 % hace referencia a fallo en los equipos comprometiendo la
vida del paciente. Conclusiones:podemos establecer que hay que seguir concienciando en la
notificación de incidentes y reforzando en temas de seguridad del paciente. Siendo los
profesionales más concienciados los enfermeros. La mayoría de los incidentes notificados no
tuvieron repercusiones en el paciente, 1 caso llegó al paciente. Los incidentes se podrían
haber evitado y los profesionales somos conscientes. Consideramos básico que los Análisis
Causa Raíz sean públicos , la mayoría de los errores se repiten y de su conocimiento podemos
aprender todos. Las Áreas de mejora a implantar: reordenación de las agendas, revisión de
protocolos y formación, remodelación de estancias, señalizaciones, revisión de equipos.Todas
estas áreas de mejora están implantadas y funcionando.
GARCÍA JIMÉNEZ, CARMEN MARÍA; MARTÍNEZ LARA, MARÍA CARMEN; MÁRQUEZ GARCÍA,
ISABEL MARÍA.
CENTRO DE TRABAJO:
ÁREA SANITARIA NORTE DE CÓRDOBA

VII Jornada
018
TÍTULO: Qué sucede con los incidentes que se originan en el hospital pero afectan a nuestros
pacientes?: experiencia de coordinación entre Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos
Sanitarios de distinto nivel asistencial.
NO AUTORIZADA SU PUBLICACION

VII Jornada
044
TÍTULO: Adrenalina: siempre a punto para su uso en caso de urgencia
RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema:
Se ha identificado a través del sistema de notificación de incidentes y errores de medicación el
caso de un paciente transeúnte que acude a urgencias del centro de salud por síncope,
vómitos y erupción cutánea. Al preparar la adrenalina para dejarla en la cabecera, el
profesional se da cuenta de que la jeringa precargada no tiene aguja, con la consiguiente
pérdida de tiempo en buscar una aguja adecuada para su administración. La Unidad Funcional
de Gestión de Riesgos (UFGR) decide analizar el caso y tomar medidas con el objetivo de
evitar una pérdida de tiempo innecesaria en una situación de urgencia.
Análisis: La adrenalina está disponible en los botiquines de urgencia de los centros de salud en
dos presentaciones: en ampollas y en jeringa precargada, ambas en solución inyectable a
concentración de 1 mg/ml (1:1000). La jeringa precargada es de la marca Level, ® que viene
protegida con un capuchón y no tiene incorporada ninguna aguja. Los centros de salud pueden
disponer de ampollas, jeringas o ambas en función de sus necesidades y práctica habitual. La
jeringa precargada de adrenalina no puede venir con su aguja correspondiente pues la vía de
administración es diferente según la indicación y requiere distintos tipos de aguja: parada
cardiorrespiratoria, vía intravenosa (IV) o intraósea (IO); shock anafiláctico, vía intramuscular
(IM) o IV, reacciones alérgicas y ataque agudo de asma, vía IM o subcutánea (SC).
Propuestas de mejora: 1. En el botiquín de la sala de urgencias y en el carro de parada del
centro de salud, se recomienda colocar junto a las jeringas precargadas de adrenalina, las
agujas necesarias para su administración (IM, SC, IV e IO), bien en el mismo cajetín o bien en
un cajetín adyacente, y en lugar bien visible la tabla con indicaciones, vías de administración y
dosis (se elabora una tabla para imprimir). 2. Además de jeringas precargadas, es conveniente
disponer también de ampollas en el centro de salud para poder cargar de manera más precisa
la dosis en niños de menos de 20 kg de peso, ya que el volumen mínimo que permite dosificar
la jeringa es de 0,2 ml.
Resultados: Realización de informe con análisis y recomendaciones y retroalimentación a los
profesionales a través de aplicación web de comunicación de incidentes y errores de
medicación. Desde la UFGR se elabora un documento de recomendaciones a los profesionales
que incluye las propuestas de mejora y se difunde a todos los centros de salud de la
comunidad autónoma.
Discusión/Conclusiones: La elaboración de recomendaciones dirigidas a los profesionales para
minimizar los riesgos en la administración de medicamentos, puede optimizar dicho proceso y
así evitar errores.
MARTINEZ PIÉDROLA, MERCEDES; MARTINEZ SANZ, HENAR; GARCÍA AMADO GARCÍA, Mª
JESÚS; MORENO RODRÍGUEZ, ALICIA; PRIETO GARCÍA CALDERÓN, CONCEPCIÓN; ESCRIVA
DE ROMANI DE GREGORIO, BLANCA.
CENTRO DE TRABAJO:
GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID. UFGR SURESTE; SERVICIO DE FARMACIA DE
LA DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE DE MADRID. UFGR SURESTE; CENTRO DE SALUD DR
TAMAMES. MADRID. UFGR SURESTE; CENTRO DE SALUD ÁNGELA URIARTE. UFGR SURESTE;
CENTRO DE SALUD VALDEBERNARDO. MADRID. UFGR SURESTE; UNIDAD DE ATENCIÓN AL
PACIENTE DE LA DIRECCIÓN ASISTENCIAL SURESTE DE MADRID. UFGR SURESTE;

VII Jornada
093
TÍTULO: Agente difusor de la cultura de seguridad del paciente en los centros de salud: la
Unidad de Apoyo Técnico
ÁREA TEMÁTICA: Formación en SP, cultura
RESUMEN COMUNICACIÓN: La Unidad de Apoyo Técnico (UAT) está orientada a facilitar a
los profesionales de los centros de salud de la Gerencia de Atención Primaria (GAP), el trabajo
diario y especialmente en lo relacionado con el ámbito de la calidad. Tras el cambio de
estructura en Atención Primaria, en 2010, las líneas estratégicas de la Gerencia de Atención
Primaria contemplan la mejora de la seguridad del paciente en el objetivo estratégico 10, que
sirve de referencia para la UAT. Objetivos: Contribuir a la difusión de la cultura de seguridad
del paciente entre los profesionales de las distintas categorías, de los centros de salud.
Material y métodos: Estrategia elaborada por la Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad a
través de la Dirección Técnica de Procesos y Calidad, para la consecución del objetivo:
desarrollo de una estrategia de difusión de seguridad del paciente en todos los centros de
salud de Atención Primaria (AP); participación en todas las Unidades Funcionales de Gestión de
Riesgos Sanitarios (UFGRS) de AP, asumiendo el perfil diferenciado de análisis técnico, tanto
metodológico como de tecnologías informáticas, de los incidentes y aportando una visión
integradora de las distintas partes de la organización; formación y concienciación de los
profesionales asistenciales y profesionales en formación a través de la formación continuada y
común complementaria de los residentes; difusión y formación en herramientas informáticas
para la notificación de incidentes de seguridad sin daño y errores de medicación; elaboración
de videos tutoriales para los profesionales; participación en la elaboración de Prácticas seguras
y Recomendaciones de seguridad a propósito de los incidentes analizados; colaboración en la
organización de jornadas de calidad y seguridad que se realizan anualmente; difusión de
nuestras experiencia en seguridad en foros nacionales. Resultados: Se ha difundido la cultura
de seguridad y la utilización de la herramienta informática CISEM-AP en una sesión formativa
presencial en los 262 centros de salud. Llegando a un total de 5937 profesionales.
De 2011 a 2013, los 13 miembros de la UAT han participado en las 7 UFGRS en un total de
140 reuniones y en el análisis de 430 notificaciones. Ha colaborado en la elaboración de 27
recomendaciones de seguridad de la GAP. Han colaborado en la organización de 3 jornadas de
Calidad y Seguridad del paciente de la GAP. Se ha colaborado en la formación de 2325
profesionales y 211 en proceso de formación.
Se han elaborado 5 videos tutoriales relacionados con la seguridad del paciente. Se han
presentados 2 comunicaciones a congresos. Discusión: La instauración de la cultura de
seguridad del paciente precisa de la implicación de todas aquellas personas y medios
disponibles desde la Institución. La UAT, como unidad de apoyo a la GAP, por su proximidad a
los profesionales de los centros de salud puede contribuir en gran medida a la concienciación
de éstos y a la mejora de la seguridad de los pacientes.
MARTÍNEZ PIÉDROLA, MERCEDES; BARBERÁ MARTÍN, AURORA; DEL REY GRANADO,
YOLANDA; BECERRIL ROJAS, BEATRIZ; LÓPEZ ROMERO, ANDRÉS; MIQUEL GÓMEZ, ANA.
CENTRO DE TRABAJO:
GERENCIA ADJUNTA DE PLANIFICACIÓN Y CALIDAD

VII Jornada
031
TÍTULO: Alergias yo contraindicaciones registradas en la historia clínica digital. Codificación
desde atención primaria.
ÁREA TEMÁTICA: Otros
RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETVO:
Analizar la evolución del registro de alergias y contraindicaciones que presenta el paciente
como estrategia para la mejora en la seguridad del paciente.
Promover esta información a los profesionales como ayuda a la toma de decisiones y alertas en
seguridad, como objetivo de estrategia para la mejora de la seguridad de los pacientes del
Sistema Sanitario Público de Andalucía y de la calidad de la historia clínica.
Difundir la importancia de la práctica de codificar los códigos V como fuente de información del
paciente al ser personas con riesgos sanitarios desde atención primaria.
Divulgar la codificación de historia personal que presenta riesgos para la salud referente a un
tipo específico de alergias.
MATERIAL Y MÉTODO:
El estudio ha sido realizado por Técnicos Especialistas en Documentación Sanitaria en el
ejercicio de su función relacionada en el tratamiento, y explotación de datos.
La codificación corresponde a la Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Revisión
Modificación Clínica, en la clasificación suplementaria de factores que influyen en el estado de
salud y contacto con los servicios sanitarios, códigos V 14.
El método empleado para el resultado del estudio son porcentajes para el análisis de los
resultados y posteriores discusiones.
El estudio se ha realizado entre los años 2012 al 2010 retrospectivamente en pacientes con
hoja de seguimiento de consulta.
RESULTADOS: Obtenemos unos resultados
Año 2005 un porcentaje del registro de alergias es del 2,83 %
DISCUSIONES:
El registro de las alergias y contraindicaciones ha aumentado un 10,24 %, incluyendo a
pacientes que presentan alguna alergia y/o contraindicación registrada en su historia clínica.
Dado que la historia clínica debe contener los datos más relevantes del paciente, garantizando
su accesibilidad a todos los profesionales que le prestan asistencia en cualquier nivel y
circunstancia: atención primaria, ingresos, urgencias, consultas, etc, la codificación en la
clasificación V 14 denominada “Historia personal de alergia a agentes medicamentosos” con
sus subclasificaciónes, representa un factor adicional importante a tomar en cuanta cuando la
persona recibe cuidados para una enfermedad o lesión actual, formando parte en su seguridad.
GARCIA ROSILLO, LUCIA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA.
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCIÓN PRIMARIA

VII Jornada
128
TÍTULO: Análisis de causas del uso inadecuado de los antibióticos en un área de salud
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Analizar las causas de inadecuación de los
tratamientos antibióticos que reciben los pacientes de un área de salud. Material y Método:
Estudio descriptivo transversal de prescripción-indicación. Emplazamiento: Un Distrito de
Atención Primaria en Andalucía. Participantes: Pacientes adscritos a claves médicas del
Distrito. Se seleccionó una muestra (muestreo aleatorio simple; nivel de confianza: 95%;
precisión: 5%) de pacientes con prescripciones de antimicrobianos en 2009. Variable principal:
adecuación de la prescripción de antibióticos a las recomendaciones de las guías locales.
Fueron contemplados los siguientes motivos de inadecuación: ausencia de registro de
infección, uso de dosis erróneas de antibiótico, duración de tratamiento inadecuada,
prescripción de antibiótico incorrecto o situaciones que no requieren tratamiento antibiótico.
Los datos fueron obtenidos a través del sistema de facturación de recetas y la Historia de
Salud Digital.Resultados: La muestra aleatoria incluyó 703 pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión. La edad media de los pacientes fue de 34 años (DE: 1, IC 95 %: 32-36),
el 54% eran mujeres y el 28 % pensionistas. La prescripción de antibióticos fue apropiada, de
acuerdo a las recomendaciones, en el 36% de los pacientes.Los motivos más frecuentes de
inadecuación fueron la duración del tratamiento equivocado (43.5%), seguido por la selección
del antibiótico inadecuado (32.2%) y el uso injustificado de antibióticos (23.3%).Se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las razones de la prescripción
inadecuada de acuerdo a la edad, el tipo de antibiótico y el lugar de la infección. En los
pacientes jóvenes (< 44 años), la razón principal de inadecuación fue la duración del
tratamiento equivocado (< 15 años 63.4%; 15-44 años 50%), mientras que para los pacientes
de más de 45 años, la razón principal fue el uso de un antibiótico inadecuado (45-64 años
35.6%; >65 años 68%), p< 0.001. La razón más común de uso inadecuado de antibióticos en
las infecciones respiratorias fue la duración del tratamiento incorrecto (53%). La selección de
un antibiótico equivocado fue la razón más común de la inadecuación de las infecciones
urinarias (80%) y la piel (70.9%), p< 0.001. Se observaron también diferencias por grupos
terapéuticos, en el grupo de betalactamicos la causa más frecuente de inadecuación fue la
duración incorrecta del tratamiento (63.4%), para las fluorquinolonas la selección de
antibiótico inadecuado (72.2%), y para los macrólidos la prescripción innecesaria (63.3%), p<
0.001.Discusión: Las causas de inadecuación del uso de antibióticos difieren según el grupo de
edad, el tipo de infección y el tipo de antibiótico utilizado. Un análisis pormenorizado de estas
razones podría permitir el diseño de estrategias más concretas y focalizadas, y de esta forma
conseguir una mayor eficacia en las intervenciones dirigidas a mejorar el uso de los
antibióticos.
FERNÁNDEZ URRUSUNO, ROCÍO; FLORES DORADO, MACARENA; VILCHES ARENA, ANGEL;
MONTERO BALOSA, MCARMEN.
CENTRO DE TRABAJO:
DAP ALJARAFE

VII Jornada
037
TÍTULO: ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA DE LOS EFECTOS ADVERSOS EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Codificación CIE 9 MC
ÁREA TEMÁTICA: Gestión de riesgos relacionados con la atención sanitaria en A. P.
RESUMEN COMUNICACIÓN: OBJETIVOS
Estudiar la seguridad de los pacientes en Atención Primaria. Mejorar el conocimiento de los
efectos adversos relacionados con Atención Primaria. Detectar las principales causas de los
mismos en pacientes ambulatorios. Informar de la codificación de los efectos adversos a
drogas o sustancias medicamentosas, dado que son las de mayor índice de causalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Trabajo basado en estadísticas sobre asistencia primaria en un
número aleatorio de centros ambulatorios de Andalucía. RESULTADOS: Pacientes con algún
EA: 10.11 %; Pacientes con más de un EA: 6,7 %; El 58 % de los pacientes con EA
presentaban algún factor de riesgo. El 25.7 % de los EA estaba relacionado con los cuidados;
el 24.6 % con la comunicación; el 13.1 % con el diagnóstico, el 8.9 % con la gestión y el 14.4
% con otras causas. El 47.8 % estaba relacionado con la medicación; las infecciones
relacionadas con los cuidados de cualquier tipo fueron del 8.4 % del total de los EA; el 10.6 %
se asociaron a algún procedimiento y el 6.5 % con los cuidados. EA evitables: 6.7 %; poco
evitables: 23.1 %; claramente evitables: 70.2 % de los casos. La posibilidad de evitar el EA se
relacionó con su gravedad, siendo los EA leves evitables: 65.3 %; los moderados:75.3 % y los
graves: 80.2 %.
DISCUSIONES: 1. La práctica sanitaria en AP es razonablemente segura.
2. La frecuencia en que aparecen los EA es baja pero son muchos los pacientes afectados. 3.
Es fundamental el desarrollo de estrategias de prevención de los mismos. 4. Sus causas son
diversas pero habría que destacar los que tienen su origen en el uso del medicamento y de
cuidados. 5. Cuanto más graves son los EA más evitables son, siendo esta diferencia
estadísticamente significativa. 6. Muchos de los eventos adversos identificados en AP que
están relacionados con la instrumentalización del paciente provienen desde otro nivel
asistencial. 7. La prevención de
los EA en AP se perfila como una estrategia prioritaria ya que el 70 % de los casos son
evitables. 8. La correcta codificación 909.5 Efecto tardío reacción adversa a drogas, sustancias
medicamentosas o sustancias biológicas, nos da la información para su posterior explotación,
estudio, y detección, posibilitando la seguridad del paciente.
GARCIA ROSILLO, LUCIA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA.
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCIÓN PRIMARIA

VII Jornada
020
TÍTULO: Análisis de reclamaciones en Atención Primaria: una oportunidad para mejorar la
ID: añroro1.doc
ÁREA TEMÁTICA: Participación de cuidadanos/pacientes y Seguridad del Paciente
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: conocer si es factible utilizar la información obtenida
de las reclamaciones de pacientes para contribuir a mejorar la seguridad del paciente
Metodología: estudio observacional retrospectivo de las reclamaciones interpuestas por los
pacientes durante un año, en una Comarca de Atención Primaria que atiende a una población
de 313. 432 habitantes. Se revisaron todas las reclamaciones escritas por los pacientes
durante ese periodo de tiempo
De las 770 reclamaciones quedaron excluidas 165 bien por estar incompletas, bien por no
estar escaneadas y guardadas en la base de datos de la que se obtuvo la información. De las
605 reclamaciones válidas para el estudio, 28 se consideraron como incidencias de seguridad
del paciente, y se analizaron una a una junto con sus correspondientes respuestas.
Resultados: se detectó algún tipo de problema de seguridad clínica en 28 de las 605
reclamaciones válidas (4,6 % de las reclamaciones analizadas). El 43 % se debían a problemas
relacionados con el diagnóstico, 18 % a problemas relacionados con la medicación, 18 %
problemas de gestión, 11 % relacionadas con los cuidados, 7 % catalogadas como “otros”
(problemas instalaciones, caídas) y 4 % restante problemas de comunicación
Se describen resultados en cuanto al impacto en el paciente y necesidad de atención posterior
como consecuencia del suceso adverso descrito en la reclamación; tipo de respuesta dada a las
reclamaciones (escrita en el 93 % de los casos y oral en un 7 %), clasificándolas en diferentes
categorías según si se realizó algún tipo de indagación sobre lo sucedido (35 %) o si la
respuesta fue puramente burocrática (65 %); según existencia o no de revisión de historia
clínica, existencia de una o dos versiones de lo sucedido y si las versiones fueron coincidentes
o divergentes. Finalmente se indican edad, sexo, tipo de centro y lugar del mismo en el que
surgió el problema notificado por el reclamante, y la categoría profesional a la que va dirigida
la reclamación. Discusión: concluimos que las reclamaciones son una valiosa fuente de
información para conocer los problemas de seguridad detectados por los pacientes y en qué
aspectos debemos mejorar, y que existe un amplio margen de mejora en el tipo de respuesta
que se da a estas reclamaciones
Proponemos como buena práctica para la mejora de la seguridad del paciente en nuestra
organización el fortalecer el Servicio de Atención al Paciente dotando a sus profesionales de
formación específica para identificar problemas de seguridad del paciente y establecer un canal
de comunicación con el equipo de seguridad y con el equipo directivo. En nuestra opinión y
derivado de todo lo anteriormente expuesto, los profesionales del SAPU deberían participar en
el desarrollo de acciones dirigidas la mejora de la calidad asistencial. Se especifican las
limitaciones del estudio
AÑEL RODRIGUEZ, ROSA MARIA; CAMBERO SERRANO, MARIA ILUMINADA; IRURZUN
ZUAZABAL, ESTHER.
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD LANDAKO (DURANGO - VIZCAYA)

VII Jornada
034
TÍTULO: ANÁLISIS PROACTIVO MEDIANTE EL MÉTODO AMFE DE LAS TAREAS DEL PLAN
TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE ANCIANO POLIMEDICADO
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo
Determinar cuales son las tareas del PT en las que se esconden los fallos latentes de seguridad
más relevantes, cuales son las causas potenciales de dichos fallos y plantear medidas
proactivas que eviten o disminuyan los riesgos.
Material y método: Un grupo de 5 médicos y 3 enfermeras de primaria analizan la bibliografía
para determinar las tareas imprescindibles del PT. Aplicando la herramienta de análisis modo
fallo efecto (AMFE) sobre las tareas del PT, valoran fallos potenciales y posibles causas.
Mediante la tabla de matriz de riesgos clasifican las tareas en relación al nivel de riesgo que
soportan, en graves, importantes y apreciables. Plantean medidas para aceptar, controlar o
eliminar fallos y causas en las tareas agrupadas como graves o importantes. La población de
intervención es mayores de 65 años, que toman durante más de 6 meses 5 o más
medicamentos. Resultados: Tareas con nivel de riesgos graves: Tener PT explicito y
actualizado, medicación y posología adecuada, conciliación, el paciente-cuidador conocen el
PT, el paciente manipula y organiza la medicación y gestión del botiquín. Tareas con nivel de
riesgos importantes: Duración adecuada de los tratamientos, el PT incluye automedicación,
hierbas…, existe objetivo terapéutico, se da información explicita del PT, búsqueda proactiva
de interacciones y efectos adversos y conocer la adherencia. Las causas predominantes de los
fallos: Falta de tiempo, conocimiento y motivación, herramienta informática inadecuada,
conciliación, historia clínica incompleta, falta de supervisión y adiestramiento, y problemas de
comunicación. Soluciones a los fallos y causas: Buscar tiempo en las agendas para elaborar un
PT explícito y actualizado; integrar en el servicio unificado de prescripción (SUPRE)
información útil para la seguridad del paciente; utilizar la hoja activa del plan terapéutico para
mejorar la seguridad y el cumplimiento; disponer de alertas informáticas rápidas y eficaces de
interacciones, reacciones adversas y alergias; informar, adiestrar y supervisar el cumplimiento
del PT y la manipulación y organización de la medicación. Se elabora una propuesta de hoja de
PT y 3 decálogos dirigidos a médicos, enfermeras y pacientes. Discusión: El proceso de
confección, seguimiento y actualización del PT lo componen múltiples tareas y en su
elaboración intervienen diferentes profesionales y el propio paciente con su entorno. El
paciente anciano y polimedicado es muy sensible a los fallos de seguridad que inevitablemente
se producen en los sistemas inseguros. Reconocer que nuestro sistema es inseguro, detectar
los fallos y sus causas y proponer soluciones es lo que hemos hecho utilizando el análisis modo
fallo efecto pero además nos ha sido muy útil agrupar las tareas en relación a los niveles de
riesgo que soportan mediante la tabla de riesgos: útil para plasmar los resultados de manera
ordenada y para presentar, en su momento, los descensos de nivel de riesgos conseguidos.
AUTORES COMUNICACIÓN: AGUIRREZABAL BAZTERRICA, IÑAKI; ORDOÑO BOLINAGA,
JESÚS MARÍA; FERNANDEZ RUBIO, MARÍA ASUNCIÓN; MORALES BRAVO, MICAELA; ELEJALDE
LOPEZ DE VERGARA, ARANTZA; BOLLAIN ZUBIZARRETA, HELENA.
CENTRO DE TRABAJO:
SAN MARTÍN (VITORIA-GASTEIZ)

VII Jornada
027
TÍTULO: Atención al paciente anticoagulado y antiagregado
ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas en Seguridad del Paciente
RESUMEN COMUNICACIÓN: Los anticoagulantes orales se consideran como medicamentos de
alto riesgo .Esto significa que son medicamentos que si no se utilizan correctamente, presentan una
gran probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes. Objetivos: • El
objetivo es definir la terapia anticoagulante y antiagregante como proceso asistencial integrado y
diseñar las estrategias necesarias para garantizar la transversalidad y la seguridad clínica en la
atención de los pacientes anticoagulados y antiagregados.
• Gestión de incidencias relacionadas con la terapia anticoagulante
• Formación al personal y pacientes
Material y Métodos:
1 Creación del equipo. Equipo multidisciplinar de carácter permanente, integrado por
profesionales de atención primaria y hospitalaria y flexible al cual se irán incorporando facultativos y
enfermeras procedentes de diferentes especialidades y ámbitos según necesidades.
2. Análisis de situación. Problemas informáticos que dificultan la trazabilidad de dichas
historias 1000000 debido a que se han fusionado mal y no se asocian al CIC. Necesidad de revisión
de los protocolos existentes. Nacos,al ser una terapia nueva y ante las escasas evidencias científicas
disponibles, los protocolos existentes en este momento son bastante conservadores.
Infradeclaración de las incidencias relacionadas con el tratamiento con anticoagulantes. Carpeta de
salud: Debemos contemplar como parte del proceso la carpeta de salud ya que en ella está recogida
la información clínica del paciente y por lo tanto la anticoagulación,por lo que se podría pensar para
programas de control .
3. Líneas de acción
Mejorar la trazabilidad de las historias del sintrom / Revisión y actualización de los protocolos
existentes / Revisión del proceso de anticoagulación / Pilotaje carpeta salud / Snasp
(implantación y despliegue).
Resultados:
• Difusión e implementación de la guía de profilaxis antitrombótica en pacientes médicos y
quirúrgicos.
• Elaboración del protocolo de prevención secundaria en Ictus.
• Revisión y actualización del protocolo de odontología
• Revisión y actualización del protocolo de antiagregación y doble antiagregación.
• Detección de discrepancias relativas al AAS.
• Análisis de incidencias relacionas con la anticoagulación y antiagregación. Conclusiones: La
comercialización de los Naco, los enorme cantidad de protocolos existes ,el constante incremento de
pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales entre otros motivos ,nos han hecho recapacitar
y plantearnos que para garantizar la transversalidad y la seguridad clínica del paciente ,el camino
correcto es contemplar la anticoagulación y antiagregación como un proceso asistencial integrado.
La revisión y elaboración de protocolos nos ha permitido detectar discrepancias relativas a la
prescripción del AAs 300 mgr y establecer una línea de trabajo encaminada a la revisión de cada
caso.
AUTORES COMUNICACIÓN: BURZACO PÉREZ, MIREN ARANTZA; PERAL AGUIRREGOITIA,
JAVIER; PINEDO BROCHADO, ANA CRISTINA; GONZÁLEZ LARROCHA, OSCAR; ZUGAZABEITIA
IRAZABAL, GERMAN; SANTOS VILLAR, CARLOS.
CENTRO DE TRABAJO:
OSI BARRUALDE- GALDAKAO

VII Jornada
123
TÍTULO: Avances, logros y nuevos retos para seguridad del paciente en atención primaria.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión organizativa en los centros de A. P.
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo: Evaluar el grado de desarrollo de la Estrategia para la
seguridad del paciente de un Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) en las unidades de
gestión clínica de atención primaria (UAP) e identificar estrategias de mejora.Material y
método: Estudio descriptivo. Periodo: 2013. Sujetos de estudio: Total de UAP del SSPA
(n=427). Instrumento de medida: Herramienta virtual que contiene 46 criterios de evaluación
cualitativos en los que las UAP deben posicionarse. El posicionamiento es mediante escala:
cumple totalmente, cumple parcialmente, no cumple y no aplica. La herramienta además
permite adjuntar evidencias que justifiquen el cumplimiento de cada criterio y plantear
acciones de mejora, así como compartir esta información con el resto de unidades del SSPA.
Análisis: distribución de frecuencias o media y desviación estándar (DE).Resultados:
Participación: 388 UAP (90,8%). Promedio del porcentaje de UAP que cumplen totalmente los
distintos criterios: 34,2% (DE: 14,4), cumplen parcialmente: 9,0% (DE: 3,8), no cumplen:
13,2% (DE: 7,7) y no se autoevalúan: 37,0% (DE: 3,4). Los criterios con mayor porcentaje de
cumplimiento total están relacionados con la creación de comisiones de participación
ciudadana (93%), la implementación de estrategias de mejora de higiene de las manos (91%),
la disposición de protocolos para la identificación de pacientes (87%) y su verificación (77%),
la comunicación de resultados a los profesionales (78%) y el establecimiento de
recomendaciones para pacientes ante procesos de alto riesgo (75%). Entre los criterios con
mayor porcentaje de no cumplimiento se sitúan la investigación en seguridad (53%), la
identificación en los mapas de riesgo de los momentos de información al paciente para buscar
su participación (47%), la monitorización de los puntos críticos en seguridad dentro de los
procesos asistenciales (46%) o la incorporación del ciudadano en la mejora de su seguridad
dentro de la hoja de ruta de los procesos asistenciales (45%). El número de evidencias
aportadas es 6172 y de acciones de mejora identificadas, 612. Discusión: La alta participación
y el análisis realizado han permitido conocer cuáles son los puntos fuertes y débiles de la
seguridad del paciente en atención primaria a nivel regional y local. Cabe destacar los
importantes avances realizados en la formación e información a pacientes y en el fomento de
organizaciones transparentes que faciliten la notificación y gestión de incidentes de seguridad.
No obstante, se ha identificado una significativa área de mejora en cuanto al desarrollo de
líneas de investigación en seguridad que permitan evaluar resultados en salud.
El reto para el próximo año es promover el trabajo colaborativo entre unidades potenciando el
compartir, a través de la herramienta habilitada para ello, las buenas prácticas desarrolladas a
nivel local, que han demostrado mejorar la seguridad del paciente.
PÉREZ-PÉREZ, PASTORA; VÁZQUEZ-VÁZQUEZ, MARTA; SANTANA-LÓPEZ, VICENTE.
CENTRO DE TRABAJO
OBSERVATORIO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE
ANDALUCÍA

VII Jornada
016
TÍTULO: BALANCE EN LA IMPLANTACIÓN DE RECETA ELECTRÓNICA EN ANDALUCÍA COMO
COMPETENCIA DEL TÉCNICO EN DOCUMENTACIÓN SANITARIA
ÁREA TEMÁTICA: Otros
RESUMEN COMUNICACIÓN: TITULO: BALANCE DE LA IMPLANTACIÓN DE LA RECETA
ELECTRÓNICA EN ANDALUCÍA COMO COMPETENCIA DEL TÉCNICO ESPECIALISTA EN
DOCUMENTACIÓN SANITARIA OBJETIVOS Analizar la trayectoria desde la implantación de la
receta electrónica en Andalucía retrospectivamente. Son ya 10 años desde que se comenzó a
hablar de receta electrónica en nuestra comunidad. Realizar un balance de las ventajas e
inconvenientes que ha supuesto la implantación de la receta electrónica en Andalucía.
Andalucía fue la primera comunidad autónoma, en colaboración con el Consejo Andaluz de
Farmacéuticos, en poner en marcha la receta electrónica. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha
realizado un estudio retrospectivo teniendo en cuenta las estadísticas, estudios de campo y
encuestas realizadas a lo largo de todos estos años (2004-2013). RESULTADOS 1. El 81%
reconoce que ha mejorado la seguridad y calidad en la prescripción de fármacos, así como la
pauta y duración del tratamiento, facilitando la labor de detección de duplicidad, pautas o
duración inadecuada de los medicamentos prescritos. 2. Ahorro de unos nueve millones de
consultas en los centros de atención primaria. 3. El 80% reconoce la ayuda que ha supuesto
evitar el desplazamiento de usuarios, mejorando en alto grado lo referente a enfermos
crónicos. 4. El 81% del personal farmacéutico reconoce que ha mejorado ostensiblemente el
proceso de facturación con su colegio. 5. Ha evitado 29 millones de trámites sanitarios
relacionados con visado. 6. Ha supuesto una importante medida de eficiencia con un ahorro de
8.1 millones en Andalucía con la sustitución del papel. 7. Hay un amplio sector que considera
que no cumple las expectativas de Interoperabilidad entre las diferentes comunidades
autónomas y la comunicación directa con el médico. Así como de la posibilidad de compartir la
historia clínica. DISCUSIÓN: Es evidente el alto beneficio que ha supuesto la implantación de la
receta electrónica en Andalucía, destacando su aportación en accesibilidad, economía,
seguridad y prescripción de medicamentos. Desde que se implantó la receta electrónica se está
llevando a cabo a distintas velocidades y con tecnologías diferentes, debido a ello se ha
enlentecido la actividad e interoperabilidad.
GARCIA ROSILLO, LUCIA; ORIHUELA GONZÁLEZ, INMACULADA; ISLA LÓPEZ, YOLANDA.
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCIÓN PRIMARIA

VII Jornada
021
TÍTULO: CASO CLÍNICO: IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN
RESUMEN COMUNICACIÓN: CASO CLÍNICO: IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:
Varón de 77 años institucionalizado dependiente para las actividades básicas de la vida diaria,
con antecedentes patológicos de deterioro cognitivo severo, importante comorbilidad y
desnutrición. Presenta lesión de 15 días de evolución de 0.5cm de base necrótica y eritema
perilesional en espacio interdigital 1-2 dedos pie D.
La enfermera de la residencia contacta por teléfono con el equipo de atención primaria, que
gestiona los cuidados de los pacientes institucionalizados, para informar de la mala evolución
de la lesión.
Se realiza primera valoración basándose en: antecedentes patológicos, exploración y
valoración realizada por el equipo sanitario de la residencia, que envía imágenes de la lesión
vía mail. Se decide tratamiento antibiótico oral y cura desbridante asumidas por el personal
sanitario de la residencia. Solicitamos consentimiento informado para el seguimiento de la
lesión vía mail o telefónica.
Debido al empeoramiento de la lesión, el paciente es remitido en dos ocasiones al servicio de
urgencias del Hospital desde la residencia, donde después de realizar la valoración, se
aconseja medidas de confort, tratamiento con antibiótico vía oral y curas tópicas c/24 para
evitar su progresión.
En el informe de alta se observan diagnósticos que no constaban en historia clínica del
paciente.
ANALISIS:
Falta de coordinación y comunicación en la transferencia de información en los diferentes
niveles asistenciales. Se objetiva que hay una infradiagnosticación porque el paciente
provenía de otro CAP con un sistema informático diferente. Antes del traslado al servicio de
urgencias no revisó su HCC, lo que dificultó la correcta toma de decisiones a la hora de
establecer el diagnóstico y tratamiento del paciente.
PROPUESTAS DE MEJORA
• Revisión del circuito de comunicación entre la residencia y el ambulatorio para mejorar
el abordaje y seguimiento de los pacientes.
• Facilitar el acceso, al personal sanitario de las residencias, a las sesiones de formación
realizadas en el centro de atención primaria.
• Unificar criterios en la utilización de los apósitos y curas.
ESCUDERO HERNÁNDEZ, M.MERCEDES; ÁLVAREZ RODRIGUEZ, MARIFE; PÉREZ GAÑÁN,
MONTSERRAT; THOMSEN, ANGELIQUE-CASAS; VILLANUEVA VILLANUEVA, MONTSERRAT.
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCIÓN PRIMARIA

VII Jornada
135
TÍTULO: Cinco años de notificaciones en al ámbito de atención primaria
Paciente
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo
En el 2009 se constituye la comisión de Seguridad Clínica en A.P. En este período se ha
fomentado la cultura de seguridad y la notificación. El objetivo es analizar las notificaciones
realizadas en nuestros centros de Atención Primaria, entre 2009 y 2013. Metodología: Análisis
de las notificaciones, mediante si son pertinentes o no. El grado de gravedad, que proporciona
la persona que notifica y el grupo de análisis. Y también su tipología. (Access) Resultados: En
el período de 5 años, se han recibido un total de 308 notificaciones, del cual el 90.3% son
pertinentes. En el año 2009 se notifico el 5,5%, seguido de un 18.5% el año 2010. En el 2011
se recibió el 24,3% de las notificaciones, seguido de un 21,7% en el 2012. Y en el 2013 se
recibieron el 29,9%. Ha habido un descenso de la notificaciones de prescripción y
administración de fármacos, pasando del 58.8% al 16,7%. En las notificaciones de
procedimiento e identificación de usuarios hubo un aumento. Las de tipo de procedimiento
pasó de un 17.6%, el año 2009, al 31.9% el año 2013. Mientras que el tipo de identificación
de usuario paso del 23,5% al 45,8%. Según la gravedad, el 33,7% son hechos o
circunstancias que pueden provocar un error o incidentes cuando puntúa el notificador. Y este
valor desciende al 26,8% cuando es analizada por el grupo. Discusión: Hay una disminución de
las notificaciones del tipo de prescripción y administración de fármacos hasta el 16.7% de las
notificaciones a mucha distancia de los resultados del estudio APEAS. También las
notificaciones de tipo de procedimiento ha aumentado hasta un 31,9% más elevado que los
resultados del estudio APEAS. Han aumentado las notificaciones de tipo identificación de
usuarios, llegando casi a las mitad de notificaciones en el año 2013. La cual cosa se puede
explicar por la duplicidad de historias clínicas y puede servir como mecanismo para solucionar
dicho problema. Una explicación para la variación en la tipología de las notificaciones podría
ser que se notifican más aspectos que corresponden a otros servicios que a las propias
acciones que se realizan en los centros de primaria. Des el año 2009 se han incrementado las
notificaciones, aunque el buzón de notificación se puso en marcha en el 2005. Este aumento se
podría explicar a partir de la formación sobre seguridad del paciente que se ha realizado en los
centros por los miembros de la comisión, a partir de su creación. Hay diferencias entre la
valoración de la persona que notifica y el análisis del grupo, otorgando este último grados más
elevados de gravedad. En este sentido, cuando a aparecido un evento centinela se a realizado
un análisis mediante la metodología London. Una limitación para el estudio de las
notificaciones es, que al realizarse de manera voluntaria y anónima, hay una infrautilización
del buzón de notificaciones. Por este motivo, y para un futuro, seria aconsejable una
metodología complementaria para el estudio de los incidentes o casi incidentes
MAGRE AGUILAR, JAUME; BUENO DOMÍNGUEZ, MARÍA JOSÉ; BRIANSÓ FLORENCIO, MARIA;
RODRÍGUEZ DÍEZ, CATALINA; JIMÉNEZ HERRERA, MARÍA FRANCISCA.
CENTRO DE TRABAJO
ABS REUS V Y UNIVERSIDAD ROVIRA I VIRGILI; SAGESSA; SAGESSA; ABS LA SELVA DEL
CAMP; UNIVERSIDAD ROVIRA I VIRGILI

VII Jornada
024
TÍTULO: Cómo reducir las incidencias en las muestras del laboratorio en un centro de atención
primaria
Paciente
RESUMEN COMUNICACIÓN: Introducción: Durante el año 2013 se detectaron incidencias
remitidas desde el laboratorio que procesa las muestras biológicas de nuestro centro. La
comisión de calidad analizó los datos y decidió crear un grupo de mejora para elaborar un
protocolo dentro de la política de calidad y seguridad del paciente. Las incidencias obligaban a
repetir la analítica generando un gasto de recursos económicos y humanos. El protocolo
incluye la revisión de las muestras y peticiones por dos profesionales que no han participado
en la extracción o en la recogida de muestra, sin tener en cuenta la técnica de la extracción.
Las incidencias referentes a la falta de muestra por no aportarla el paciente, las notificamos al
laboratorio a través de una hoja de incidencias. Objetivos: Comprobar la disminución de las
incidencias desde la implantación del nuevo protocolo.
Material y métodos: Estudio descriptivo longitudinal. Muestra: 22770 del año 2012 y 21375 en
el año 2013, y se valoran los siguientes ítems: muestras hemolizadas, muestra insuficiente,
falta muestra, muestra coagulada y muestra que se debería realizar extracción directamente
en laboratorio por error de programación.
Se creó una base de datos (acces). Sesión formativa para la difusión del protocolo a todo el
equipo de enfermería y taller práctico a los estudiantes de pre-grado y las EIR. Excluimos las
muestras no remitidas por no aportarlas el usuario.
Resultados: 2012: incidencias 132, muestra hemolizada: 69, muestra insuficiente: 4, muestra
coagulada: 16, falta muestra: 36, muestras que se debería realizar extracción directamente en
laboratorio por error de programación: 7
2013: incidencias 94, muestra hemolizada: 51, muestra insuficiente: 4, muestra coagulada:
15, falta muestra: 20, muestras que se debería realizar extracción directamente en laboratorio
por error de programación: 4. Conclusión:
Han disminuido las incidencias totales de 0.57 % en 2012 al 0.43 % en 2013 por la aplicación
del protocolo. Analizando todos los datos hemos observado que las incidencias relacionadas
con la obtención de la muestra sanguínea en el 2012 representan el 64.39 % y en 2013 el
70.21 % del total. Según estos resultados la comisión de calidad del centro ha creado un
grupo de mejora para solventar estas incidencias. Este grupo actualmente está preparando
sesiones formativas para mejorar la técnica de extracción de la muestra por parte de
enfermería.
Todo el personal que realiza extracciones y recoge muestras está formado en el protocolo.
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCIÓN PRIMARIA

VII Jornada
060
TÍTULO: COMPROBANDO LA SEGURIDAD Y BIENESTAR DE NUESTROS PACIENTES ENTRE
RECETA Y RECETA
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y comunicación en A. P.
RESUMEN COMUNICACIÓN: INTRODUCCION:
La satisfacción de los pacientes es un excelente parámetro que nos da una aproximación a la
calidad de nuestras consultas.Los ajustes económicos han originado una serie de cambios en
horarios y en disponibilidad de consultas que ha llevado a modificar la forma de trabajo de los
sanitarios.Además la renovación de recetas para tratamientos crónicos es uno de los
principales motivos de consulta en Atención Primaria y con la receta electronica se quiere
contribuir a desburocratizar las consultas y agilizar la entrega de medicación a los pacientes.
OBJETIVOS: Valorar la satisfacción que los pacientes muestran de los profesionales sanitarios
de un equipo de atención primaria de su atención sanitaria e información de la medicación
que reciben .Comprobar si la prescripción por receta electrónica supone algún problema para
el paciente y verificar la complacencia con su implantación. MATERIAL Y METODOS: Estudio
descriptivo,transversal.Test autoadministrados en un Centro de Salud a 292 pacientes
aleatorizadamente seleccionados que acudieron a consulta. Aquellos que reciben tratamiento
con receta electrónica también responden a las preguntas sobre la misma.Cada pregunta se
responde según escala de 6 puntos: muy bien, bien, ni bien ni mal, mal, muy mal y no
sabe/no contesta a excepción de la satisfacción con la receta electrónica donde la puntuación
se corresponde con una escala de 0 a 10. RESULTADOS: Edad media 60.23 años, 56 %
mujeres. 46.2 % con nivel de estudios primarios. Le han atendio muy bien o bien los
siguientes aspectos: rapidez de asistencia en el domicilio 94,2 % y la atención en ese
domicilio 79,2 %. Conocimientos del profesional 94 %, trato con respeto 98,9 %, amable
97.2 % y eficaz 92.2 %, Manteniendo una actitud de escucha 97.2 %, transmisión de
información 94.4 % y tiempo dedicado 94.4 %.La intimidad en consulta 93,4 %, confianza del
profesional 93 %, exploración realizada 94,3 %, y la explicacion de lo que se desea saber
92,5 %. La explicacion de como tomar los medicamentos 96,5 % así como sus posibles efectos
secundarios 79.4 %. A 81,5 % le explicaron correctamente el funcionamiento de la receta
electrónica, 79,4 % estaban bien informados. 36.9 % ha tenido problemas con la dispensación
de medicamentos. 13,1 %le entregaron más medicación de la que necesitaba. 43,6 % le
entregaron el calendario de entregas con un 89,6 % de valoración bien o muy bien de la hoja
de medicación . 20,4 % creen que relación con su médico ha mejorado Valoran media de la
receta electrónica 7.81. 19,72 % no considera cómoda la receta electrónica y 24,06 %
prefieren la receta tradicional.. CONCLUSIONES: A pesar de los cambios en la atención
primaria la satisfacción del paciente con el profesional de atención primaria, sigue siendo muy
elevada. Existe una buena valoración de la implantación de la receta electrónica,de la
explicación de la misma con pocos problemas pero alguna reticencia en su dispensación
prefiriendo ¼ de los pacientes el sistema tradicional
SANCHEZ HOLGADO, JAVIER; CALZADA GOMEZISABEL; BULLÓN DE DIEGO, PABLO;
GONZALEZ GONZALEZ, JAIME; ARENAS SOTELO, SUSANA; GARCIA GARCIA, LUIS JAVIER.
CENTRO DE TRABAJO:
SANTA OLALLA

VII Jornada
068
TÍTULO: COMUNICACION INTERPROFESIONAL
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y comunicación en A. P.
RESUMEN COMUNICACIÓN: La comunicación es un aspecto básico de la asistencia sanitaria.
La transferencia de pacientes (clinical handovers) definida como “el intercambio de información
entre profesionales de la salud que acompaña a una transferencia del control y responsabilidad
sobre el paciente”, es un punto débil de la asistencia que se asocia a muchos eventos
adversos. Dicha transferencia no solo ocurre interniveles (hospital-primaria) o intrahospitalario
(interconsultas), sino en el mismo centro de salud al valorar pacientes de otros cupos o en el
servicio de urgencias extrahospitalarias.
El objetivo de nuestro trabajo es estandarizar el proceso de transferencia de
responsabilidades/pacientes en una zona básica de salud. Como objetivos secundarios
mejoraríamos la comunicación entre los distintos profesionales del centro, aumentaríamos la
seguridad del paciente y desarrollaríamos una atención más integral centrada en este.
Para ello hemos establecido un documento de transferencia de información que estaría
presente en todas las consultas, tanto de atención primaria como del servicio de urgencias del
centro. Los datos a recoger serían: Número de la seguridad social del paciente, año de
nacimiento, médico de familia, motivo de consulta, juicio clínico, observaciones (por qué es de
especial atención), médico de urgencias y fecha de asistencia. Posteriormente, se llevaría a
cabo estudio observacional retrospectivo en el que se revisaría la historia de los pacientes en
los que se relleno el documento de transferencia para observar si ha habido un seguimiento
por su médico de familia.
Lo que se pretende es mejorar la comunicación entre los profesionales y garantizar la
continuidad asistencial de los pacientes mejorando así, la calidad de la asistencia prestada.
SERRANO LEÓN, MARÍA TERESA; ROMERO GARCIA, ANTONIO; MOLINA JIMÉNEZ, JOSE
ANTONIO.
CENTRO DE TRABAJO:
C.S. SALOBREÑA; C.S. SALOBREÑA; C.S. SAN ANTONIO, MOTRIL

VII Jornada
022
TÍTULO: Consulta única
RESUMEN COMUNICACIÓN: Consulta única
Introducción:
Las consultas del centro son espacios compartidos por varios profesionales, por este motivo el
orden es primordial para la seguridad paciente, ya que las consultas se organizaban según
criterios particulares sin control de cantidad ni caducidad del material y fármacos.
La comisión de calidad detectó que la organización de las consultas no garantizaba la
seguridad de los fármacos ni del material de curas que se utilizaba.
Objetivo: - Estandarización de la consulta para mejorar la calidad asistencial y seguridad del
paciente. - Realizar una gestión correcta del material sanitario y fármacos de las consultas.
Material y métodos: Grupo multidisciplinar, definido por la comisión de calidad del centro
trabajó en el proyecto de mejora “Consulta única”.
Junio 2012: inicio del proyecto de mejora, se consensua material sanitario y ubicación dentro
de la consulta. Se decide la ubicación de los fármacos en una sola consulta (consulta
urgencias) para garantizar el control de stock y caducidad. Al mismo tiempo se evita
accesibilidad de la medicación a los usuarios y posibles reacciones adversas. Se define check-list
y procedimiento de consulta única: responsable, reposición del material y control de
caducidad. Septiembre 2012: implantación. Se implica a todos los profesionales del equipo
facilitando el mismo horario laboral para que reorganicen la consulta según check-list.
Diciembre 2012: La comisión de calidad realiza auditoría interna de todas las consultas
sanitarias, check-list. Se evalúan y se corrigen las incidencias. Mayo 2013: Segunda auditoría
interna. Mejoran los resultados
Resultados: Primera auditoria:
-En algunas consultas el material y las cantidades no eran las que se establecieron en el
check-list.
-Se realiza sesiones de formación en calidad y seguridad del paciente con la finalidad de
concienciar a los profesionales.
Segunda auditoria:
-En ésta mejoran los resultados esperados respecto a la primera auditoria.
-Se detectan errores en la falta de etiquetación (fecha de apertura de medicación, antisépticos,
etc...) y conservación (fármacos fotosensibles)
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCIÓN PRIMARIA

VII Jornada
125
TÍTULO: Continuidad Asistencial: Mejora para la pertición del Trasporte Sanitario no Urgente
desde los centros de salud.
Paciente
RESUMEN COMUNICACIÓN: Descripción del problema
Desde la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios (UFGRS) de una Dirección Asistencial
(DA) de Atención Primaria (AP) se detectaron alto número de reclamaciones de usuarios y
notificaciones de incidentes de seguridad sin daño en la aplicación de comunicación de Incidentes
de seguridad sin daño y errores de comunicación de AP “CISEM AP”, relacionados con la inadecuada
cumplimentación de la petición del “Transporte Sanitario no Urgente” (TSNU).Análisis: Las causas
detectadas y en las que podíamos intervenir fueron las siguientes: 1. Probable falta de
conocimiento de proceso correcto de solicitud de TSNU. 2. Desconocimiento de normativa
reguladora del TSNU por parte del personal de los centros de salud y de los usuarios. 3. Escaso
tiempo de formación de la nueva aplicación informática.
Propuestas de mejora. Se deberán de tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Conocer la normativa del TSNU: personal y usuarios. 2. El personal deberá conocer cómo acceder
vía intranet a la documentación necesaria de prescripción electrónica de TSNU. 3. El personal
deberá conocer documento de TSNU de prescripción electrónica. 4. Proporcionar información y
educación sanitaria de forma oral y escrita.5. Doble verificación: profesional y cliente. 6.
Recordatorio de circuito entre niveles asistenciales. Resultados: En el periodo de enero-marzo del
2013 se elaboró y difundió una recomendación de seguridad para el ámbito del 100% de los centros
de salud de la Dirección Asistencial donde se detectaron reclamaciones e incidentres de seguridad
sin daño, cuyo alcance de difusión ha sido de los 49 (100%)centros de salud de dicha Dirección
Asistencial, con un total de 2261 profesionales sanitarios y no sanitarios de AP, un 19.60% de los
profesionales de toda la Comunidad y cuyo contenido se centro en:1. Facilitar el acceso a la
normativa de prescripción electrónica de TSNU.2. Facilitar el acceso por intranet a documentación
necesaria para prescripción electrónica de TSNU. 3. Facilitar acceso a documentos de consultas más
frecuentes de prescripción electrónica de TSNU.4. Proporcionar información y educación sanitaria de
forma oral y escrita en los 49 centros de salud.5. Expresar corresponsabilidad de los
clientes/pacientes y distintos niveles asistenciales.Discusión: Para la elaboración de la
Recomendación de Seguridad nos marcamos como pilares de sustentación: la corresponsabilidad de
los clientes a los que damos cobertura como barrera de primera línea y la fluida difusión de
información entre los niveles asistenciales, para la correcta gestión de la continuidad asistencial,
aunque esto no nos permita concluir la relación directa con la inexistencia de notificaciones
relacionadas con Trasporte Sanitario no Urgente (TSNU) durante este año, si podríamos manifestar
que la elaboración y difusión de Recomendación de Seguridad Local ha tenido un impacto positivo.
DEL REY GRANADO, YOLANDA; ZAMARRÓN FRAILE, ESTER; GAMO GONZALEZ, MARIA
VICTORIA; ALEJO BRU, NURY; MIEGIMOLLE HERRERO, MONICA; RAPP FERNANDEZ, PILAR.
CENTRO DE TRABAJO:
UNIDAD DE APOYO TÉCNICO. GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA; C.S BAVIERA. DIRECCIÓN
ASISTENCIAL CENTRO; C.S LOS ROSALES. DIRECCIÓN ASISTENCIAL CENTRO; UNIDAD
FUNCIONAL DE GESTION DE RIESGOS; UNIDAD FUNCIONAL DE GESTION DE RIESGOS; C.S
LAS CALESAS. DIRECCIÓN ASISTENCIAL CENTRO;

VII Jornada
061
TÍTULO: Cuando la T se hace picuda…
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo:
Descripción de un error diagnóstico causado por una mala calibración del electrocardiógrafo.
Descripción del incidente: Matrimonio que acude a la visita de seguimiento de sus patologías
crónicas. En consulta de enfermería se les realiza electrocardiograma (EKG) de control. El
electrocardiógrafo está mal calibrado con todos los canales a 20 mm/mV en lugar de 10
mm/mV lo que ocasiona una lectura errónea de ambos EKG que pueden sugerir patologías
inexistentes y que conllevan a la repetición de los EKGs una vez que se corrige el problema del
electrocardiógrafo. Vulneración de la seguridad de los pacientes:
-Preocupación por posible enfermedad coronaria en pacientes con factores de riesgo de
cardiovascular.
- Posible medicación y derivación innecesaria.
¿Dónde estuvo el error?
-No se realizó un correcto calibrado del aparato.
-En la interpretación del electrocardiograma, no se realizó la comprobación sistemática del
voltaje de salida.
¿Qué se hizo bien?
-Se notificó el incidente a la Comisión de Seguridad de la UGC.
-Se informó del incidente al resto de profesionales del centro en sesión clínica.
-Se comprobaron los electrocardiogramas realizados ese mismo día.
-Se realizó una auditoría de electrocardiogramas en días aleatorios.
Conclusiones:
-Conviene comprobar periódicamente el correcto funcionamiento de los equipos electromédicos
-La comunicación de incidentes ha supuesto una mejora en cuanto a la prevención de errores
diagnósticos
SANDOVAL CODONI, JAVIER; PÉREZ ROMERA, FRANCISCO JAVIER; MAADI AHMED, SANA;
RIVERA RODRIGUEZ, NOELIA; BERENGUER CALLEJÓN, MAGDALENA; REYES GÓMEZ,
ANTONIO.
CENTRO DE TRABAJO:
MIR UGC LA MOJONERA; UGC LA MOJONERA; MIR UGC LA MOJONERA; MIR UGC LA
MOJONERA; MIR UGC VICAR; MIR UGC VICAR;

VII Jornada
083
TÍTULO: Cultura de los residentes de familia sobre la seguridad de los pacientes en centros de
urgencias de atención primaria
ÁREA TEMÁTICA: Formación en SP, cultura
RESUMEN COMUNICACIÓN: Antecedentes
A pesar que la cultura de seguridad del paciente es el eslabón base sobre el que se sustenta la
prevención de eventos adversos y que los residentes de medicina de familia y comunitaria
(MFyC) realizan un rotatorio de 12 meses en los centros de urgencias de atención primaria
(CUAPs), se desconoce cuál es su nivel percepción sobre dicha cultura de seguridad. Objetivo:
Analizar la cultura que tienen los residentes de MFyC sobre seguridad del paciente en los
centros de urgencias de atención primaria de una ciudad española en 2013. Material y
métodos: Estudio transversal y descriptivo realizado en cuatro CUAPs de una misma ciudad. La
población de estudio fueron los residentes de MFyC (n=47) que durante 2013 estaban
asignados a estos 4 centros. La cultura de seguridad del paciente se analizó con la versión
Española validada y adaptada del cuestionario “Hospital Survey on Partience Culture (HSPC) de
la Agency for Healthcare Research and Quality”. La HSPC consiste en un cuestionario
voluntario, autocumplimentado y anónimo, que consta de 49 ítems de los cuales 42
constituyen 12 dimensiones de la cultura de seguridad, seis recogían las características de los
participantes y un ítem al final las opiniones abiertas. Las encuestas se recogieron entre julio y
noviembre de 2013, obteniéndose un total de 24 encuestados y una tasa media de respuesta
del 51,06 %. Se calcularon las frecuencias y los porcentajes de respuestas positivas, negativas
y neutras para los 42 ítems y las 12 dimensiones de análisis. Igualmente, se calculó la tasa de
respuestas positivas (TRP), como el total respuestas positivas respecto al total de respuestas
emitidas (negativas o neutras) para cada una de las 12 dimensiones en los 4 centros en global
e independientemente. Igualmente, se calculó la TRPmedia para las 12 dimensiones
(TRPm12d) en cada CUAP. La significación de las diferencias se analizó con la Chi-cuadrado.
Resultados: La dimensión mejor valorada por los residentes fue la del trabajo en equipo
(TRP=92,71 %), apenas sin variación entre centros, mientras que la peor valorada fue la de
frecuencia de eventos notificados (TRP=17,39 %). Los residentes del CUAP de Casernes
mostraron una mejor cultura sobre la seguridad del paciente (TRPmedia 12
dimensiones=45,03 %); siendo los del CUAP de Horta los que la mostraron más baja
(TRPm12d=34,84 %). Mientras que la respuesta no punitiva a los errores fue muy bien
valorada por los residentes en los CUAP de Sant Martí (TRP=75,00 %), Casernes (TRP=66,67
%) y Manso (TRP=65,52 %), estuvo muy pobremente valorada en el de Horta (TRP=33,33
%). Discusión: Entre los residentes de MFyC que realizan su rotatorio de 12 meses por los
CUAPs existen importantes déficits en la cultura de seguridad del paciente, que tendría que ser
tenidos en cuenta en los planes de acción de mejora de su formación
URBIZTONDO SABRIDO, INÉS; MARTÍ OLTRA, ZULEMA; CARTANYÀ FERNÁNDEZ, ANNA;
QUINTILLÁ PUEO, ROCIO; OBRADORS ALMODOVAR, LAIA; CAMPOS SERNA, JAVIER.
CENTRO DE TRABAJO:
CAP DE RAVAL NORD, BARCELONA (BARCELONA); CAP DE RAVAL NORD, BARCELONA
(BARCELONA); CAP BON PASTOR, BARCELONA (BARCELONA); CAP BON PASTOR, BARCELONA
(BARCELONA); CAP DE RAVAL NORD, BARCELONA (BARCELONA); CUAP CASERNES DE SANT
ANDREU, BARCELONA (BARCELONA);

VII Jornada
089
TÍTULO: Demora diagnóstica de fractura de tobillos en paciente parapléjico
ÁREA TEMÁTICA: Comunicación Oral Breve
PRESENTACIÓN: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del
Paciente
RESUMEN COMUNICACIÓN: Análisis de un evento adverso según el protocolo de Londres.
Descripción del error: varón 62 años, parapléjico desde hace años, acude a consulta del centro
de salud (CS) por cuadro de infección de orina (ITU) y edemas bimaleolares (E). Recibe
antibiotico para ITU y se programa control. A las 24hs acude a urgencias al CS por aumento de
E y se le pauta furosemida. Como no mejora tras 24hs, el paciente acude a urgencias de dos
centros hospitalarios. Vuelve a recibir furosemida y hacen cultivo de orina. Familia decide
hacer radiografía de tobillo (T) izdo en centro privado por no mejora E de pie izdo. Se
diagnostica fractura T izdo. Realizan reducción y férula de yeso con heparina de bajo peso
molecular y revisión en 3 semanas. El paciente acude a los dos días a urgencias de CS por
vomitos. Se le remite al hospital y le diagnostican sindrome suboclusivo intestinal y durante el
ingreso realizan rx T dcho por no mejora de E, con diagnóstico de otra fractura de T dcho.
Recabar información: En todos los puntos de atención se realizó una correcta entrevista y la
exploración de T fue indolora por la paraplejia; no deformidad evidente tan sólo E. No se
preguntó a la familia el manejo del paciente, es decir, si se le ponía en pie o había sufrido
alguna caida. El paciente disponía en domicilio de una botas que permitían a la familia
desplazarlo desde la silla de ruedas a otra ubicación sin grúa. El primer día que presentó ITU
tuvo un síncope miccional y se cayó sobre sus pies, según refirió a posteriori la familia. Pudo
ser el momento de las fracturas T. Identificar problemas: 1. Cierre precoz del diagnóstico tras
identificar ITU. 2. ITUconfirmada confundió la orientación diagnóstica de E de T. 3. Contacto
con 6 profesionales diferentes en 10 dias, no permitió reencuadre diagnóstico a los
profesionales; 4. No se preguntó sobre manejo del paciente en domicilio; 5. Falta de hábito en
el manejo de pacientes parapléjicos, no presentan dolor de cintura hasta pies; 6. En el centro
privado sólo rx T izquierdo a petición de la familia, no hubo valoración médica. Factores
contribuyentes: 1. Los profesionales consideraron la alta prevalencia de ITU en estos pacientes
y cerraron el diagnóstico. 2. Opinaron 6 profesionales en 10 días sin disponer de información
previa ya que no tenían acceso a la historia del paciente entre niveles asistenciales. 3.
Patología compleja del paciente por la exploración T con la paraplejia; 4. Defectuosa
comunicación con familia, no se preguntó a la familia por el manejo del paciente.
Recomendaciones: 1. Trabajar en equipo la mejora del razonamiento clínico para controlar el
cierre precoz del diagnóstico y considerar varios diagnósicos en un mismo caso. 2. Compartir
información clínica entre niveles asistenciales. 3. Reforzar el papel del paciente y cuidadores
ante casos complejos de larga evolución escuchando su análisis de la situación.
ASTIER PEÑA, MARIA PILAR; GUIU CAMPOS, MIGUEL; ABADIA BUISAN, CAROLA.
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD DE CASPE

VII Jornada
077
TÍTULO: DETECCIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DE PACIENTES EN URGENCIAS DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Paciente
RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivo.
Conocer la prevalencia y características de los incidentes relacionados con la seguridad de pacientes
(SP) detectados por residentes de medicina familiar y comunitaria (RMFC) en pacientes atendidos
en dispositivos de urgencias de atención primaria (AP). Material y métodos. Estudio observacional
transversal de incidentes relacionados con la SP detectados por 12 residentes de MFC de cuarto año
en pacientes mayores de 14 años que acuden a urgencias de AP. Incidente: evento o circunstancia
que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente. Periodo de estudio:
15/7/2013 a 31/12/2013.
Lugar: urgencias de 4 Centros de Salud (CS) y Centro de urgencias de atención primaria (CUAP) de
referencia.
Los RMFC realizaron formación específica en SP.
Variables: edad, género, tipo de incidente, lugar de origen, daño ocasionado, factores causales,
factores contribuyentes y atenuantes.
Resultados.
Pacientes atendidos 6192. Total de detecciones: 121. Prevalencia 1,9 % (IC 95 %: 1,62-2,33).
Media de edad: 53,4 años (DE 20,4)
Mujeres: 61,2 %
Lugar de origen del incidente: 34,7 % en domicilio, 28,1 % en urgencias de CS y el 14 % en oficina
de farmacia.
Clasificación: 19 % circunstancias notificables y casi incidentes; 48,4 % incidentes sin daño; 32,2
% eventos adversos.
De los 39 (32,2 %) eventos adversos: 7,4 % daño leve y 24,8 % daño moderado. No se detectaron
casos de mayor gravedad.
Factores causales: medicación 84,3 % (prescripción 45,1 %, automedicación 29,4 %) Factores
contribuyentes (National Patient Safety Agency): complejidad clínica del paciente 42,1 %,
comunicación oral 19,8 %, factores psicológicos profesional 18,2 %. Factores atenuantes: 67 %
relacionados con el paciente.
Discusión.La prevalencia de incidentes observada es similar a la de otros estudios realizados en AP,
pero con menor detección de EA. El elevado porcentaje observado de incidentes relacionados con la
medicación, podría estar relacionado con posible sesgo de detección (más fácil detectar que otros).
Destaca el domicilio del paciente como lugar origen del incidente, El factor paciente como atenuante
en los incidentes, refuerza el potenciar la participación del paciente en la SP. Es importante implicar
a los RMFC en la formación e investigación como elementos clave para difundir la cultura de la SP.
CALVET JUNOY, SÍLVIA; CANELA PUJOL, CLARA; PÉREZ GRANADOS, ANA; CÉSPEDES MARTÍNEZ,
MARÍA ANGELES; CARBONELL SOLER, PAULA; GÁRATE DOMÍNGUEZ, GERALD AUGUSTO.
CENTRO DE TRABAJO:
CS LA MINA.SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS LA MINA.SAP LITORAL
ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS POBLENOU.SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS EL
CLOT. SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS LA MINA. SAP LITORAL
ESQUERRA.BARCELONA .ICS; CS LA PAU. SAP LITORAL ESQUERRA.BARCELONA .ICS;

VII Jornada
086
TÍTULO: DISEÑO DE UN AMPULARIO DE SEGURIDAD PARA ATENCIÓN PRIMARIA
RESUMEN COMUNICACIÓN: Resumen: La administración de cualquier medicamento está
sujeta, inevitablemente, a la posibilidad de que un error humano favorezca la producción de un
suceso adverso, incluyendo incidentes críticos. El uso inadecuado o el error de administración
de la medicación de los carros de parada generan situaciones de riesgo, tanto por las
características de los medicamentos como por la situación asistencial hacia la que va dirigida.
Una disposición ordenada y el uso de códigos durante el almacenaje de dicha medicación
pueden ayudar a evitar o disminuir la incidencia de errores, al tiempo que mejora la eficacia
asistencial. El tiempo necesario de entrenamiento para el personal de nueva incorporación es
mínimo. Los tiempos de identificación de la medicación correcta se reducen, siendo entre 4 a
10 veces más rápido con respecto a los ampularios y repositorios habituales. Son numerosos
los estudios que han comprobado la concurrencia de estos errores con consecuencias, en
algunos casos, irreparables. De entre todos los medicamentos que utilizamos en el marco de la
Atención Primaria, existe un grupo de ellos que son especialmente peligrosos por su aspecto,
presentación o características farmacodinámicas y químicas, o bien porque se utilizan en un
momento de la atención al paciente especialmente complejo: nos referimos a la medicación del
carro de parada. Nuestro análisis ha consistido básicamente en la revisión del contenido
medicamentoso aconsejado por diversas instituciones y grupos de expertos para los carros de
parada en el contexto de la Atención Primaria de Salud, incluyendo los de la ERC, y habiendo
hecho una adaptación local de dicho contenido. Partiendo de la experiencia en cuidados críticos
de una parte de los profesionales que participamos de esta propuesta de seguridad, hemos
interrogado, mediante entrevistas informales y con preguntas abiertas, a diversos
profesionales de nuestro entorno, tanto del campo de la Atención Primaria como del campo de
los Cuidados Críticos, sobre cuáles eran sus dudas o dificultades a la hora de identificar,
dosificar, administrar, revisar y contabilizar, la medicación contenida en los carros de parada
de sus centros o unidades móviles. Paralelamente, y al mismo tiempo, hemos observado y
fotografiado, en algunos casos, el contenido medicamentoso de los carros de parada en varios
centros de nuestro entorno inmediato. Tras el análisis proponemos un prototipo de ampulario
de seguridad para el carro de parada en Atención Primaria. En el mismo, se han constatado
todas esas áreas de mejora identificadas por los profesionales, que a nuestro modo de ver,
mejoran la seguridad en el uso y administración de la medicación del carro de parada en
Atención Primaria. Creemos que la IMPLANTACIÓN de este ampulario en nuestras
urgencias/emergencias dentro del carro de parada es un MODELO DE UTILIDAD, que
consideramos INNOVACIÓN ORGANIZATIVA con una mejora obvia para la seguridad de los
pacientes.
LOPEZ GARRIDO, JOSE MANUEL; SANCHEZ BLANCO, JOSE; BENITEZ MERELO, DANIEL;
MARQUEZ CRESPO, ENRIQUE; MALDONADO CAMPAÑA, MARGARITA; LUQUE RIVERA,
CONCEPCIÓN.
CENTRO DE TRABAJO:
UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC OLIVAR
DE QUINTO; UGC OLIVAR DE QUINTO; UGC MEDICINA INTERNA HUV VALME

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