Cáncer en urología con énfasis en la parte genética

1. Sara Gueirsman Martinez
Primer año
Especialidad de Urología
Patobiologia

2. Cáncer
• No es un enfermedad sino muchos trastornos
que comparten una alteración profunda de la
regulación del crecimiento.
• Existen algunos cánceres curables y otros por
el contrario tienen una elevada mortalidad.

3. Nomenclatura
Neoplasia: «nuevo crecimiento» « masa anormal de
tejido cuyo crecimiento excede y esta descordinado con el de los
tejidos normales» Willis
 Tumor: tumefacción causada por una inflamación, pero
actualmente el termino hace equivalencia a neoplasia.
Oncología: del griego ONCOS= tumor
Estudio de los tumores o neoplasias

4. Tumores malignos y
benignos
Componentes
1. Células neoplásicas clónales que
constituyen su parénquima
2. Estoma reactivo formado por tejido
conjuntivo , vasos sanguíneos y
cantidades variables de macrófagos y
linfocitos
Tumores Benignos
- Generalmente se designan con el sufijo
OMA a las células de origen
Ejem: tumores de células
mesenquimatosas  origen de tejido
fibroso = fibroma
- La nomenclatura en los tumores
benignos epiteliales, se clasifica de
forma variable
Ejem: Adenoma  derivada de las
glándulas aunque puede o no formar
estructuras glandulares.
Tumores Benignos
- Sigue esencialmente el mismo esquema
utilizado por las neoplasias benignas.
Sarcomas del griego sar= carnoso .
Ejem: fibrosarcoma, condrosarcoma
- Las neoplasias de origen celular epitelial
derivada de cualquier capa germinal se
llama carcinoma.

5. Diferenciación
Anaplasia
Grado en el que las células parenquimatosas
neoplásicas se asemejan a las células
parenquimatosas normales correspondientes, tanto
morfológica como funcionalmente
Ausencia de diferenciación, “formar hacia atrás”
se considera un marcador de malignidad
Pleomorfismo
Morfología nuclear anormal
Mitosis*
Pérdida de polaridad
Tanto las células como los núcleos desarrollan variación en el tamaño y la forma
La forma nuclear es variable e irregular. La cromatina con frecuencia está
distribuida a lo largo de la membrana nuclear.
Las figuras mitóticas atípicas, anormales, que en ocasiones producen husos tripolares,
cuadripolares o multipolares
Las sábanas o grandes masas de células tumorales crecen de forma anárquica,
desorganizada
* La presencia de mitosis, sin embargo, no indica necesariamente que un tumor sea maligno o que el tejido sea neoplásico

6. Metaplasia Displasia
Sustitución de un tipo de célula por otro
tipo.
Casi siempre se encuentra en asociación
con lesión, reparación y regeneración
tisular.
EJEM: Reflujo gastroesofágico lesiona el epitelio escamoso
del esófago, conduciendo a su sustitución por epitelio
glandular
crecimiento desordenado
Se encuentra principalmente en los
epitelios
Se caracteriza por cambios que
incluyen una pérdida de
uniformidad de las células
individuales, orientación
arquitectural
Aparece generalmente en el
epitelio metaplasico

7. La velocidad de crecimiento de un tumor
El tiempo de duplicación de las células
tumorales
La fracción de células tumorales que están en
el fondo común replicativo
La velocidad a la que se eliminan o mueren las
células.
se determina por
Durante la fase precoz la mayoría de las células
transformadas está en el fondo común proliferativo al
crecer, las células lo abandonan como resultado de su
emisión, la falta de nutrientes, la necrosis, la apoptosis, la
diferenciación y la reversión a la fase no proliferativa del
ciclo celular (G 0 ).
La velocidad de crecimiento de los tumores se correlaciona con su
nivel de diferenciación.

8. Las metástasis son implantes tumorales sin
continuidad con el tumor primario.
Siembra directa de las cavidades o superficies
corporales
¨extensión hematógena
extensión linfática

9. INCIDENCIA DEL CÁNCER

10. PREDISPOSICIÓN GENÉTICA AL CÁNCER
Síndromes cancerosos
hereditarios autosómicos
dominantes
Cánceres bien definidos en los que la herencia de un único gen
mutante autosómico dominante incrementa el riesgo de
desarrollar un tumor
Mutación puntual que se
produce en un único alelo de
un gen supresor tumoral. En cada síndrome, los tumores tienden a originarse
en localizaciones y tejidos específicos, aunque
pueden afectar más de una localización.
Los tumores de este grupo a menudo se asocian con
un fenotipo marcador específico

11. Síndromes de reparación
defectiva del ADN
Se caracteriza colectivamente por defectos en la
reparación e inestabilidad del ADN
Generalmente tienen un patrón de
herencia autosómico recesivo.El CCNPH es el síndrome de
predisposición al cáncer más frecuente,
incrementando la susceptibilidad al
cáncer de colon, intestino delgado,
endometrio y ovario
Cánceres familiares
Los rasgos que caracterizan incluyen edad precoz de inicio, tumores
que se originan en dos o más familiares cercanos del caso índice y, en
ocasiones, tumores múltiples o bilaterales.
No se asocian con fenotipos marcadores específicos.
La susceptibilidad familiar al cáncer
pueda depender de múltiples alelos
de baja penetrancia, cada uno de los
cuales contribuye sólo a un pequeño
incremento en el riesgo de desarrollo
del tumor

12. Base molecular del cáncer
Daño genético no letal. Se adquiere por la acción de agentes ambientales o puede heredarse en
la línea germinal
Expansión clonal de una única célula
precursora que ha sufrido daño genético
La clonalidad de los tumores puede
valorarse en mujeres que son
heterocigóticas para marcadores
polimórficos ligados a X
El método más frecuentemente utilizado para
determinar la clonalidad tumoral implica el análisis
de los patrones de metilación adyacentes al locus
muy polimórfi co del gen del receptor de andrógenos
hu- mano, AR

13. Las principales dianas del daño
genético 4 clases de genes
reguladores normales
Los genes que regulan la muerte celular
programada (apoptosis)
Protooncogenes (promotores del crecimiento)
Los genes supresores tumorales, inhibidores del
crecimiento
Genes implicados en la reparación del ADN
haploinsuficiencia La pérdida de la función
génica causada por la lesión
de un único alelo
Los alelos mutantes de los protooncogenes se consideran dominantes, porque transforman las células a
pesar de la presencia de un equiva- lente normal.
Típicamente deben dañarse ambos alelos normales de los genes supresores tumorales
antes de que pueda producirse la transformación
excepción

14. ALTERACIONES ESENCIALES PARA LA
TRANSFORMACIÓN MALIGNA
- En las dos últimas décadas se han descubierto cientos de genes asociados al cáncer
Cada uno de los genes asociados al
cáncer tiene una función específica
Su desregulación contribuye al origen o
la progresión de la malignidad
Cambios fundamentales de la fisiología celular que juntos determinan el
fenotipo maligno
1. Autosuficiencia en las señales de crecimiento
2. Insensibilidad a las señales inhibitorias del crecimiento
3. Evasión de la apoptosis
4. Potencial replicativo ilimitado
5. Angiogenia mantenida
6. Capacidad para invadir y metastatizar
7. Defectos en la reparación del ADN
proliferación sin estímulos externos - activación de oncogenes
Tumores no responden a moléculas que son inhibitorias
resistentes a muerte celular programada -inactivación de p53 o de la activación de genes
antiapoptósicos.
capacidad proliferativa no restringida
Formación de un aporte vascular que lleve nutrientes y oxígeno
Procesos intrínsecos a la célula o que son iniciados por señales del
entorno tisular.
Los tumores no reparan el daño en el ADN causado por carcinógenos conduciendo a inestabilidad genómica
y mutaciones en los protooncogenes y los genes supresores tumorales.

15. AUTOSUFICIENCIA EN LAS SEÑALES DE CRECIMIENTO:
ONCOGENES
Oncogenes promueven el crecimiento celular autónomo en las células cancerosas, en ausencia
de señales promotoras del crecimiento normales
Sus homólogos celulares no mutados se denominan protooncogenes
Oncoproteinas
Desprovistas de elementos reguladores internos importantes y su producción en las
células transformadas no depende de factores de crecimiento ni de otras señales
externas.
Producto

17. Generalidades
> Pesa aproximadamente 20g
> Retroperitonea que rodea el cuello de la vejiga y la uretra
> El parénquima prostático se puede dividir en cuatro zonas o regiones biológica y
anatómicamente diferenciadas: zonas periférica
HPB
Carcinomas

18. > Histológicamente compuesta por glándulas revestidas
por dos capas de células una capa basal de epitelio
cúbico bajo cubierta por una capa de células cilíndricas
secretoras
> Los andrógenos testiculares controlan el crecimiento y
la supervivencia de las células prostáticas
* La castración conduce a la atrofia de la próstata mediante una apoptosis diseminada.
1. La inflamación
2. El aumento de tamaño nodular benigno HPB
3. Tumores malignos
Procesos patológicos que
afectan a la próstata
Adenocarcinoma
 Es la forma más frecuente de cáncer en varones y es responsable del 29% de los cánceres en EE. UU. en 2007
 La probabilidad de ser diagnosticado de un cáncer de próstata a lo largo de la vida es de una entre seis
 La incidencia de cáncer de próstata en autopsias es bastante alta, 70% entre los varones de 70 a 80 años de
edad
 es infrecuente entre los asiáticos y más frecuente en pacientes de raza negra

19. Etiología y patogenia
participación de varios factores
La edad, la raza los antecedentes familiares,
las concentraciones hormonales y las
influencias ambientales
Los andrógenos
El crecimiento y supervivencia de las células
cancerosas prostáticas depende de los
andrógenos
Se unen a los receptores androgénicos (RA)
e inducen la expresión de los genes
inductores del crecimiento y la supervivencia
El gen de los RA ligado al X contenga una secuencia
polimorfa compuesta por repeticiones del codón CAG (que
codifica la glutamina).
Los RA que tienen las extensiones más
cortas de poliglutamina tienen la mayor
sensibilidad a los andrógenos.
la longitud de las repeticiones está inversamente relacionada con la velocidad en que se desarrolla el
cáncer de próstata en modelos de roedores
La mayoría de los tumores se volverán en último término resistentes al bloqueo con andrógenos
la adquisición de
hipersensibilidad ante niveles
bajos de andrógenos
Mutaciones de los RA que
permiten su activación
mediante ligandos no
androgénicos
Mutaciones o cambios epigenéticos
que activan las vías de señalización
alternativa y que pueden evitar la
necesidad final de los RA

20. Polimorfismos hereditarios Los varones con un familiar de primer grado con CA de próstata
tienen un riesgo de desarrollar CA de próstata doble, que llega a
ser cinco veces mayor cuando los afectados son dos familiares
de primer grado
Mutaciones en la línea
germinal del gen supresor
tumoral BRCA2 tienen un
riesgo 20 veces mayor de
sufrir cáncer de próstata
Mayoría de los cánceres de próstata familiares se
deben a la variación de otros loci que confieren un
pequeño incremento del riesgo de cáncer
el cromosoma q24 que parece
aumentar el riesgo en los
varones afroamericanos
Las mutaciones somáticas
y cambios epigeneticos
Reordenamientos cromosómicos que yuxtaponen la secuencia de
codificación de un gen de factor de transcripción de la familia ETS
(principalmente, ERG o ETV1) en la proximidad del gen promotor
TMPRSS2 regulado por andrógenos
1
2 3
Sitúan al gen ETS afectado bajo el control del promotor TMPRSS2 y esto induce su sobreexpresión de
forma dependiente de andrógenos.
Estos
reordenamientos
Células epiteliales normales de la próstata sean más invasivas, posiblemente a
través de la regulación positiva de las metaloproteasas de matriz.
Lo que hace

21. Hipermetilación del gen
glutatión S-transferasa (GSTP1)
Alteración Epigenetica
Regula negativamente la expresión
Está situado en el cromosoma 11q13 y es un
componente importante de la vía que previene el
daño por una amplia variedad de carcinógenos
Este gen
PTEN, RB, p16/INK4a, MLH1, MSH2 y APC.
genes silenciados
genes y proteínas otros biomarcadores Perdida de E-cadherina Proteína de adhesión que se
regula negativamente
Represor de la
transcripción
Niveles altos de EZH-2 La AMACR
Enzima que participa en la B -
oxidación de los aminoácidos de
cadena ramificada
PCA3
Gen del cromosoma 9g
que parece codifi car el
ARN regulador.

22. Morfología
El 70% de los casos, surge en la zona
periférica de la glándula
Localización posterior, donde se puede
palpar en el tacto rectal
El tejido neoplásico es arenoso y firme
Extensión local afecta principalmente al tejido
periprostático, a las vesículas seminales y a la base
de la vejiga
Las metástasis se diseminan primero por vía linfática
hacia los ganglios obturadores y finalmente, hacia los
ganglios paraaórticos
Diseminación hematógena tiene lugar
principalmente hacia los huesos, en particular en el
esqueleto axial
Las metástasis óseas son típicamente osteoblásticas

23. Clasificación y estadificación
sistema de Gleason
los cánceres de próstata se clásica en 5 grados según los patrones de
diferenciación glandular
grado 1 grado 5
no muestran diferenciación
glandular y las células tumorales
infiltran el estroma en forma de
cordones, sábanas y nidos
glándulas neoplásicas son
uniformes y de aspecto
redondeado, y se organizan en
nódulos bien delimitados
Grado 2-3-4
suma de los dos patrones mas frecuentes (grado 1-5) de crecimiento
tumoral observados y oscila entre 2 y 10, siendo 2 el menos agresivo y 10
el mas agresivo.
< 6: Buen pronostico
7: pronostico intermedio
8, 9 o 10 : Mal pronostico
Ejemplo un tumor con un grado 3 dominante y un grado 4
secundario representaría una puntuación de Gleason de 7

24. El PSA
Producto del epitelio de la próstata y se segrega
normalmente en el semen
Es una serina proteasa cuya función es escindir y licuar el
coágulo de semen que se forma después de la eyaculación
Sólo circulan cantidades diminutas de PSA en
suero y su elevación se asocia al cáncer tanto
localizado como avanzado.
HPB, prostatitis, un infarto, la
manipulación de la próstata y la
eyaculación
Factores que modifican resultados

25. Variantes del carcinoma
Adenocarcinomas ductales originados en
los conductos periféricos pueden
presentarse de una forma similar al cáncer
de próstata ordinario se asocian a un
pronostico malo.
El cáncer adenoescamoso o epidermoide
puro se caracteriza por diferenciación
epidermoide, después del tratamiento
hormonal o de novo
Carcinoma coloide de la próstata el cual presenta
secreciones mucinosas abundantes
Carcinoma microcítico la variante más
agresiva del cáncer de próstata
Cáncer urotelial, la forma de
presentación
Mas frecuente que invade de
manera secundaria a la próstata
Grandes invasivos invaden
directamente desde la vejiga hacia
la próstata
Los CIS de la vejiga pueden extenderse hacia la
uretra prostática y llegar hasta los conductos y
ácinos prostáticos.

26. Enfermedad inflamatoria granulomatosa multisistémica crónica caracterizada por
la presencia de una o múltiples placas blandas en varios órganos del cuerpo.
Puede darse en todas las edades, con una edad media al diagnóstico de 50 años
Predominio femenino
Más común en pacientes inmunodeficientes con una historia de diabetes, trasplante,
linfoma, terapia de esteroides o alcoholismo.
En la mayoría de casos (60-80%),afecta al tracto urinario (vejiga, riñones y uretra)
el aparato digestivo (colon izquierdo, sigma, recto, estómago) la segunda zona más
común (15%)

27. La malacoplasia parece ser
debida a una respuesta
defectuosa a una infección
bacteriana
Los macrófagos y los monocitos
muestran una actividad
fagolisosomal defectuosa:
fagocitan las bacterias pero son
incapaces de digerirlas
completamente
Las bacterias parcialmente digeridas se
acumulan en el citoplasma y dan lugar
a una reacción granulomatosa de las
células inmunitarias. La actividad
fagolisosomal defectuosa puede
deberse a una disminución en la
concentración del guanosín
monofosfato cíclico (cGMP) intracelular.
- se confirma mediante biopsia del tejido
afectado
- Los cuerpos de Michaelis-Gutmann
corresponden con las inclusiones bacterianas
calcificadas parcialmente digeridas.
-Células von Hansemann (histiocitos con
núcleos pequeños y citoplasma acidofílo
granular)

29. El cáncer de vejiga es responsable del
7% de todos los cánceres y del 3% de
la mortalidad por cáncer en EE. UU.
El 95% de los tu- mores de la vejiga son
de origen epitelial y el resto corresponden
a tumores mesenquimatosos
La mayoría de los tumores epiteliales
son de tipo urotelial (células
transicionales) y, por tanto, se
denominan indistintamente tumores
uroteliales o transicionales

30. Tumores uroteliales
Representan el 90% de todos los tumores
vesicales
Muchos de esos tumores son multifocales
en su presentación.
Tumores papilares no invasivos Carcinoma urotelial plano no invasivo.
lesiones precursoras diferenciadas del carcinoma urotelial
Lesiones precursoras más
frecuentes
Se originan a partir de la
hiperplasia papilar urotelial
Se clasifican de acuerdo con
su comportamiento biológico
Denominado carcinoma in situ o CIS*
*se utiliza para describir las lesiones epiteliales que presentan cambios citológicos de malignidad, pero que están confi nados al epitelio sin invasión de la
membrana basal
De consideran de alto grado
Cáncer de vejiga invasivo Tumor ya ha infiltrado la pared vesical en el momento de la presentación
y no se pueden detectar lesiones precursoras
La invasión de la lámina propia empeora el
pronóstico
invasión de la muscular propia

31. Sistemas de clasificación más frecuentes de estos tumores
Clasificación reciente
Nodular
Papilar
Planas
Los cambios histológicos abarcan un
espectro desde el papiloma benigno a
los cánceres anaplásicos muy agresivos

32. Carcinomas epidermoides Representan el 3-7% de los cánceres de vejiga en EE. UU
Países en los que la esquistosomiasis es
endémica son mucho más frecuentes
Enfermedad parasitaria producida por gusanos platelmintos
de la clase trematodos. La patología cuando se encuentra en
vejiga incluye, hematuria, calcificaciones, carcinoma,
ocasionalmente embolias por granulomas cerebrales o
espinales
metabolitos del triptófano, compuestos N-nitrosos y la betaglucuronidasa
Se asocian prácticamente siempre a una irritación e
infección crónicas de la vejiga
Carcinomas uroteliales mixtos con
áreas de carcinoma epidermoide
La mayoría son tumores invasivos
fungoides o infiltrantes y ulcerados
El grado de diferenciación
citológica es muy variable
Muy diferenciadas que
producen abundante quera-
tina
Tumores más anaplásicos con
evidencias sólo focales de dife-
renciación escamosa.

33. Epidemiología y patogenia
La incidencia de carcinoma de vejiga
es mayor en los varones que en las
mujeres
3:1
El 80% de los pacientes tiene entre 50 y 80
años
El 80% de los pacientes tiene entre 50 y 80 años
El cáncer de vejiga no es una entidad
familiar, con raras excepciones
Factores implicados en la aparición
Aumenta el riesgo entre tres y
siete veces dependiendo del
número de paquetes-año y del
hábito tabáquico
La exposición industrial a
arilaminas, en particular a
2-naft ilamina
El uso de analgésicos a largo plazo
Exposición importante a largo plazo
a ciclofosfamida

34. Alteraciones genéticas
Son la monosomía del cromosoma 9 o
las deleciones 9p y 9q, así como las
deleciones 17p, 13q, 11p y 14q
Las deleciones del cromosoma son los
únicos cambios genéticos frecuentes en los
tu- mores papilares superficiales y, en
ocasiones, en los tumores planos no
invasivos.
Las deleciones 9p (9p21) afectan al gen
supresor tumoral p16 (INK4a), que
codifi ca un inhibidor de una cinasa
dependiente de ciclina
Aún se desconoce la identidad
del supuesto segundo locus
supresor tumoral en el
cromosoma 9q
Muchos carci- nomas invasivos uroteliales muestran
deleciones de 17p, incluida la región del gen p53, y
también mutaciones p53, lo que indica que las alteraciones
de p53 contribuyen a la progresión del carcinoma urotelial

35. Estudio citológico y los análisis de orina más modernos, que
detectan la presencia de varios marcadores como
La proteína relacionada con el factor H del complemento en el hombre, la telomerasa,
los productos de degradación de fibrina- fibrinógeno, las mucinas, el antígeno
carcinoembrionario, el ácido hialurónico, la hialuronidasa, las proteínas de la matriz
nuclear y las anomalías cromosómicas detectadas mediante hibridación in situ con
fluorescencia en las células que aparecen en la orina
La principal limitación del estudio citológico es que no se reconocen suficientemente las
neoplasias papilares de bajo grado, mientras que las pruebas que miden los marcadores
en orina tienen una especificidad relativamente baja debido a los resultados positivos
causados por otras afecciones asociadas a la lesión uroteliales

36. Se dividen en dos categorías principales
Tumores de células germinales Tumores de cordones sexuales y
del estroma

37. Tumores de células
germinales
En EE. UU. es de 6 casos por 100.000
habitantes, con 300 muertes anuales
Las 15-34 años constituyen los tumores más
frecuentes en el varón.
Causan el 10% de
todas las muertes por
cáncer. En EE. UU.
La incidencia de los tumores testiculares de células
germinales es dos veces menor en Finlandia que en
Suecia, mientras que la segunda generación de
inmigrantes finlandeses en Suecia tiene una incidencia
del tumor que se acerca a la observada en la población
suecas
Mas frecuentes en la raza
blanca
Se asocian a un espectro de trastornos que
se conoce como síndrome de disgenesia
testicular ( criptorquidia, hipospadias y esperma de
baja calidad)
La exposición intraútero a
pesticidas y estrógenos no
esteroideos
Predisposición familiar. cuatro
veces mayor de lo normal y 8-10
veces mayor entre hermanos
polimorfismos genéticos del locus Xq27

38. Tumor mas frecuentes y suponen
hasta el 50% de todos los casos.
Su incidencia máxima se detecta
en la 3ra década de la vida y casi
nunca se presentan en lactantes
Pueden observarse
tumores idénticos en el
ovario, donde se
denominan
disgerminomas
El 25% de esos tumores tiene
mutaciones activadoras de c-
KIT y también se ha descrito la
amplificación de c-KIT, aunque
puede aumentar la expresión
c-KIT sin defectos genéticos.
Contienen un isocromosoma 12p
y expresan OCT3/4 y NANOG
SEMINOMA
Tumores Seminomatosos

39. Morfología Producen masas voluminosas, a veces con un tamaño diez veces mayor que el
del testículo normal
No atraviesa la túnica albugínea, pero en ocasiones se produce la
extensión hacia el epidídimo, el cordón espermático o el saco
escrotal.
La célula clásica del seminoma es grande y redonda o poliédrica
y tienen una membrana celular diferenciada, un citoplasma
transparente o de aspecto acuoso y un gran núcleo central con
uno o dos nucléolos prominentes
Las células del seminoma son difusamente positivas para c-KIT, (con
independencia del estado de mutación de c-KIT), OCT4 y fosfatasa
alcalina placentaria (PLAP), a veces con células dispersas positivas a
queratina
En este subgrupo de pacientes, las concentraciones séricas de
gonadotropina coriónica humana (HCG) están elevadas
El término seminoma anaplásico indicar la mayor irregularidad
nuclear, la mayor frecuencia de células gigantes en el tumor y la
presencia de muchas mitosis. No se asocia a un peor pronostico
células claras del seminoma dividiéndose en
lóbulos mal delimitados por tabiques finos
células grandes núcleos pálidos, nucléolos
prominentes, escasos infiltrados linfociticos

40. SEMINOMA ESPERMATOCÍTICO
Es un tumor infrecuente que representa el 1-2% de
todas las neoplasias testiculares de células
germinales
La edad de afectación es mucho mayor que
en la mayoría de los tumores testiculares >65
años
Tumor de lento crecimiento que no produce
metástasis
contienen tres poblaciones celulares, entre- mezcladas:
1) células de mediano tamaño, las más numerosas
con núcleos redondos y citoplasma eosinófilo
2) otras células más pequeñas con un
ribete estrecho de citoplasma eosinófilo
que se parecen a los espermatocitos
secundarios
3) otras células gigantes dispersas, que pueden ser uni o multinucleadas. La cromatina de algunas
células de tamaño intermedio es similar a la que se ve en la fase meiótica de los espermatocitos no
neoplásicos (cromatina espirema).
Tumores Seminomatosos

41. Tumores NO Seminomatosos
CARCINOMA EMBRIONARIO
Se presentan principalmente en el grupo de 20-30 años de edad. Son más agresivos que los
seminomas.
Normalmente reemplaza a todo el testículo. La
superficie de corte de la masa tiene un aspecto
variado, mal delimitado en sus bordes y punteado
por los focos de hemorragia o necrosis
Macroscópicamente
Las células crecen adoptando patrones alveolares
o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares
Histológicamente
Comparten algunos marcadores con seminomas como OCT3/4 y PLAP, pero difieren por ser positivos para citoqueratina y
CD30 y negativos para c-KIT. 79
muestra láminas de células indiferenciadas y también
diferenciación glandular primitiva. Los núcleos son grandes
e hipercromáticos

42. Tumores NO Seminomatosos
TUMOR DEL SACO VITELINO
También conocido como tumor del seno
endodérmico
Es el tumor testicular más frecuente en
lactantes y niños de hasta 3 años de edad
El tumor no está encapsulado y en el
corte se presenta con un aspecto
mucinoso homogéneo, amarillo o
blanco
Es característica una red a modo de
encaje (reticular) de células cúbicas y
aplanadas de mediano tamaño
Aproximadamente en el 50% de los
tumores pueden verse estructuras que
parecen senos endodérmicos (cuerpos de
Schiller- Duval), que consisten en un núcleo
mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y
parietal de células que se parecen a los glomérulos
primitivos.
La presencia de AFP en las células tumorales es muy característica y confirma la diferenciación en células del saco vitelino.
Macroscópicamente
Histológicamente

43. Tumores NO Seminomatosos
CORIOCARCINOMA
Es una forma muy maligna de tumor
testicular
Son raros y suponen menos del 1% de
todos los tumores de células germinales.
A menudo no provocan un aumento del
tamaño testicular y se detectan sólo como un
pequeño nódulo palpable no superan los 5cm
los tumores contienen dos tipos de células
- Las células sincitiotrofoblásticas son
grandes y tienen muchos núcleos
hipercromáticos irregulares o lobulados y un
abundante citoplasma eosinófilo vacuolado
- Las células citotrofoblásticas son más
regulares y tienden a ser poligonales, con
bordes diferenciados y cito- plasma
transparente.
Macroscópicamente Histológicamente

44. Tumores NO Seminomatosos
TERATOMA
Grupo de tumores testiculares complejos que tienen
varios componentes celulares u organoides, que
recuerdan a los derivados normales procedentes de
más de una capa germinal.
Se presentan a cualquier edad
son normalmente grandes 5 y 10 cm
es heterogéneo con zonas sólidas y a
veces cartilaginosas y quísticas
La frecuencia de los teratomas mixtos con otros
tumores
colección heterogénea desordenada de células
diferenciadas o estructuras organoides, como tejido neural,
haces musculares, islotes de cartílago, grupos de epitelio
escamoso, estructuras similares a la glándula tiroides,
epitelio bronquial o bronquiolar y fragmentos de pared
intestinal o sustancia cerebral, todo ello inmerso en un
estroma fi broso o mixoide
Macroscópicamente Histológicamente

45. Se subdividen según su supuesta histogenia y
diferenciación
Tumores de las células de Leydig Tumores de las células de Sertoli
pueden elaborar andrógenos y, en
algunos casos, tanto andró- genos
como estrógenos e incluso
corticoesteroides
Pueden aparecer a cualquier edad
pero es mas común de 20 y los 60
años
presentación  tumefacción testicular,
la ginecomastia es el primer síntoma.
En niños, los efectos hormonales,
manifestados principalmente como
precocidad sexual, son las
características dominantes
son hormonalmente silentes y se
presentan como una masa testicular
La mayoría de los tumores de las
células de Sertoli son benignos, pero
algunos (aproximadamente el 10%)
siguen una evolución maligna.

46. Carcinoma de células renales
(adenocarcinoma renal)
Causa el 85% de los cánceres
renales en los adultos en EE. UU
Los tumores son más frecuentes en sujetos
mayores, normalmente en la sexta o séptima
décadas de la vida
Preponderancia 2:1 a
favor de los varones
El tabaco es el factor de riesgo
más significativo.
Obesidad (en particular en
mujeres)
La hipertensión
Tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal
Exposición a asbestos, derivados del petróleo y metales
pesados
La incidencia aumenta en la insuficiencia renal
crónica y en la enfermedad quística adquirida y
y en la esclerosis tuberosa.
Existen casos infrecuentes familiares de herencia
autosómica dominante, normalmente en sujetos
más jóvenes.
Aunque son responsables de
sólo el 4% de los cánceres
renales
Factores de riesgo

47. Las tres características diagnósticas
dolor costovertebral Masa palpable Hematuria*
se ven sólo en el 10% de los casos
El tumor se mantiene silente hasta que
alcanza un gran tamaño, momento en el
que se asocia a síntomas constitucionales
generalizados
fiebre malestar
debilidad y pérdida de peso
El carcinoma de células renales se
considera uno de los grandes
simuladores en medicina
se atribuyen a la producción anormal
de hormonas
Tiene tendencia a metastatizar
difusamente antes de dar lugar
a síntomas o signos locales
pulmones (más del 50%) y huesos (33%),
seguidas en frecuencia hígado,
suprarrenales y cerebro.
La tasa de supervivencia media a 5 años del carcinoma de células renales es del 45% y puede llegar hasta el 70% en
ausencia de metástasis a distancia.

48. Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL)
Angiomatosis familiar cerebeloretinal, hemangioblastomatosis o angiofacomatosis retiniana y cerebelosa
 Aparición de múltiples tumores en
diferentes órganos a lo largo de toda
la vida del individuo.
 Se cataloga como una
enfermedad rara de carácter
hereditario autosómico dominante
 Está Relacionada con una mutación
genética en la síntesis del gen
supresor tumoral de von Hippel-
Lindau situada en el cromosoma 3
 Su funcionamiento se relaciona con
la proteína clara elongina-B y
elongina-C
 Se considera responsable del
desarrollo de los tumores de células
claras, tanto familiares como
esporádicos

49. CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
HEREDITARIO (FAMILIAR)
Es el tipo más frecuente,
responsable del 70- 80% de los
cánceres de células renales
Los tumores contienen células
claras o de citoplasma granular
Pueden ser familiares, pero en la mayoría
de los casos (95%) son esporádicos. En el
98% de esos tumores, tanto familiares
como esporádicos o asociados al VHL
Se observa la pérdida de secuencias en el brazo
corto del cromosoma 3 que se produce por
deleción (3p–) o por una translocación
cromosómica no equilibrada (3;6, 3;8, 3;11) con la
consiguiente pérdida en el cromosoma 3 de las
regiones 3p12 a 3p26. Esta región alberga el gen
VHL (3p25.3).
Un segundo alelo no delecionado del gen VHL
muestra mutaciones somáticas o inactivación
inducida por hipermetilación en hasta el 80% de
los cánceres de células claras, lo que indica que el
gen VHL actúa como gen supresor tumoral en los
cánceres tanto esporádicos como familiares
El gen VHL codifica una proteína que forma
parte del complejo ubicuitina ligasa dirigido a
otras proteínas para su degradación

50.  El patrón de crecimiento varía desde sólido a trabecular
(a modo de cordón) o tubular.
 Las células tumorales son redondeadas o poligonales y
presentan un abundante citoplasma claro o granular que
contiene glucógeno y lípidos
 Tienen una vasculatura ramifi cada delicada y pueden
mostrar áreas quísticas y también sólidas.
 La mayoría son bien diferenciados, pero algunos
muestran atipia nuclear con presencia de núcleos
pleomorfos y células gigantes

51. EL CARCINOMA PAPILAR
Es responsable del 10-15% de los cánceres renales. Representa en formas familiares y
esporádicas
No se asocian a deleciones
de 3p.
Las anomalías citogenéticas más frecuentes
son las trisomías 7, 16 y 17 y la pérdida del
cromosoma Y en los varones en la forma
esporádica o triso- mía 7 en la forma familiar.
El gen de la forma familiar se ha lo- calizado en un
locus del cromosoma 7 y afecta al locus MET, un
protooncogén que actúa como receptor de la
tirosina cinasa para el factor de crecimiento de los
hepatocitos
Tienen con frecuencia un origen multifocal.
Los carcinomas papilares son el
tipo de cáncer renal más frecuente
en pacientes que desarrollan una
enfermedad quística asociada a
diálisis.

52.  Parece originarse en los túbulos contorneados
distales.
 Pueden ser multifocales y bilaterales
 Normalmente son hemorrágicos y quísticos,
especialmente cuando son grandes.
 Está formado por células cúbicas o cilíndricas bajas,
organizadas en formaciones papilares.
 Las células espumosas intersticiales son frecuentes
en los tumores papilares

53. EL CARCINOMA RENAL CROMÓFOBO
Representa el 5% de los cánceres de
células renales
Está compuesto por células con membranas
celulares prominentes y citoplasma eosinófilo
pálido, normalmente con un halo que rodea el
núcleo.
En el estudio citogenético, esos tumores muestran
múltiples pérdidas de cromosomas y una
hipodiploidía extrema
Está formado por células eosinófi las pálidas, a
menudo con un halo perinuclear, organizadas en
láminas sólidas de forma que las células más
grandes se concentran alrededor de los vasos
sanguíneos

54. EL CARCINOMA DEL CONDUCTO COLECTOR
(CONDUCTO DE BELLINI)
Representa el 1% o menos de las neoplasias
renales epiteliales
Se origina en las células del conducto colector
en la médula
Se han descrito varias pérdidas y deleciones
cromosómicas relacionadas con este tumor,
pero no se ha identificado un patrón
diferenciado.
Se caracterizan por nidos de células malignas
atrapadas en un estroma fibroso prominente,
típicamente en una localización medular

55. Es la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme como para
tener una relación sexual satisfactoria
Se estima que del 5 al 47% de la población adulta
presenta o manifiesta DE moderada a completa
Esta proporción aumenta en
relación directa con la edad
1. Orgánica.
•I. Vasculogénica.
• A. Arteriogénica.
• B. Cavernosa.
• C. Mixta.
•II. Neurogénica.
•III. Anatómica.
•IV. Endocrinológica.
•2. Psicógena.
• I. Generalizada.
• II. Situacional.
ETIOLOGÍA

56. FACTORES DE RIESGO
Edad
Tabaquismo
Hipertensión
Dislipidemia
Diabetes
está directamente relacionada con el proceso de envejecimiento
causa conocida de daño vascular endotelial que aumenta el riesgo para enfermedad coronaria y
enfermedad cerebrovascular el riesgo relativo (RR) para DE en los fumadores versus los no fumadores
fue de 1,97
Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: Prospective results from the
Massachusetts Male Aging Study. Prev Med. 2000;30:328-38
el 15% de los pacientes en tratamiento para la hipertensión tienen DE completa. la medicación
antihipertensiva es una posible causa adicional de DE como efecto adverso en pacientes
hipertensos. La incidencia es > en los tratados que en los no tratados
el riesgo de DE completa en los diabéticos es 3 veces mayor que en no diabéticos, La DE puede ser
uno de los primeros síntomas de la diabetes
Los niveles de colesterol están aumentados en el 26% de los hombres con DE, El uso de
estatinas y fibratos se han definido, en algunas publicaciones, como posibles causas de DE
secundaria a medicamentos

57. Síndrome metabólico
Síndrome urinario
obstructivo
bajo/hiperplasia prostática
benigna
Está claramente demostrada la mayor prevalencia de DE en personas
sedentarias que adicionalmente tienen hipertensión y sobrepeso.
Los factores de riesgo relacionados con enfermedad vascular revisten
cada vez mayor importancia. De allí que la DE puede ser una
manifestación clínica del compromiso de la circulación peneana y a su vez
se constituye en centinela de enfermedades vasculares en otros órganos,
especialmente de enfermedad coronaria y cerebrovascular
Se involucra factores comunes como la isquemia pélvica los síntomas
urinarios obstructivos bajos más severos demuestran mayor
compromiso de la erección

58. Medicamentos
Varios medicamentos son conocidos por desencadenar DE. Los agentes usados
para tratar la hipertensión y algunos trastornos psiquiátricos son los
medicamentos principalmente asociados con DE.
(+) Reporte de caso.
(++) Baja frecuencia.
(+++) Moderada frecuencia.
(++++) Alta frecuencia.
(+−) Reportes indican mejoría de DE

59. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: Recommendations of the
Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol. 2000;86:175-81.
Categorías del panel consenso de
Princeton
Bajo riesgo
•• Asintomáticos, menos de 3 factores de
riesgo.
•• Hipertensión controlada.
•• Angina leve, angina estable.
•• Revascularización coronaria exitosa.
•• Asintomático, sin isquemia en la prueba de
estrés postinfarto de miocardio (6-8 semanas).
•• Enfermedad valvular leve.
•• Disfunción ventricular izquierda (NYHA
clase i).
Riesgo intermedio
•• Asintomáticos, 3 o más factores de
riesgo.
•• Angina moderada, angina estable.
•• Antecedente de infarto de miocardio
(2-6 semanas).
•• Disfunción ventricular izquierda (NYHA
clase ii).
•• Secuela no cardiaca de enfermedad
aterosclerótica (p. ej., enfermedad
cerebrovascular)
Riesgo alto
•• Angina inestable o angina refractaria.
•• Hipertensión no controlada.
•• Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA
clase iii/iv).
•• Infarto de miocardio reciente (< 2 semanas).
•• Arritmia de alto riesgo.
•• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
•• Enfermedad valvular moderada a severa

60. DÉFICIT DE TESTOSTERONA
 La prevalencia de la deficiencia de testosterona en hombres de mediana edad y adultos mayores
está en rangos tan variables como entre el 2,1% a cerca del 39%
 se encontró que a mayor número de factores de riesgo para síndrome metabólico, mayor posibilidad
de disminución en los valores de testosterona
 Se ha identificado particularmente una asociación fuerte entre síndrome metabólico y baja
testosterona
La testosterona tiene una actividad tanto directa
como indirecta sobre todo el mecanismo de
erección. Ella se encarga de activar las células madre
para convertirse en músculo liso cavernoso
Regula la formación de óxido nítrico (ON) actuando
en la óxido nítrico sintetasa endotelial y neuronal
La testosterona controla positivamente los pasos
enzimáticos necesarios para la iniciación de la
erección
Las concentraciones de testosterona total se afectan
por alteraciones en la proteína transportadora de
hormonas sexuales
o edad medicamentos
o índice de masa corporal
o comorbilidades como
diabetes mellitus tipo 2,
depresión, ansiedad,
trastornos tiroideos,
desnutrición y alcoholismo

61. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRABAJO
 Debe concentrarse en el momento de aparición de la DE y en los diferentes factores de
riesgo si es súbita o progresiva, y la asociación con otras disfunciones sexuales (eyaculación
precoz, deseo sexual hipoactivo la relación con la pareja y los tratamientos previos
recibidos.
 debe indagarse si hay otras condiciones tales como enfermedad renal, enfermedades
neurológicas, traumatismos, cirugía o radiación pélvica y trastornos del sueño.
 Uso de medicamentos naturistas, homeopáticos, cirugías enfatizando en las urológicas,
Examen físico
Masa corporal (IMC)
perímetro abdominal
(presión arterial y pulso) y un examen neurológico
básico (sensibilidad perineal, reflejos
cremasterianos y bulbocavernoso, reflejos
rotulianos, fuerza y sensibilidad de miembros
inferiores).
Se deben examinar los genitales externos en
busca de deformidades, hipotrofias y placas
fibróticas de los cuerpos cavernosos, así como
atrofias testiculares, ginecomastia, galactorrea

62. Exámenes de laboratorio
 Perfil lipídico y glucemia
 Testosterona total
 Prolactina.
 TSH y T4
Imágenes
 Ecografía doppler dúplex peneana
- Arterias cavernosas
- Arterias dorsales
- Arterias helicoidales
- Comunicaciones cavernoesponjosas

63. FARMACOTERAPIA
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Los inhibidores de la PDE5 son antagonistas competitivos de la acción de la PDE5 que
inducen aumento intracelular de los niveles de GMP cíclico en el músculo cavernoso, lo que
conlleva la relajación del músculo liso y la erección en respuesta al estímulo sexual. En
Colombia, los 3 agentes de esta clase actualmente de venta libre
VardenafiloSildenafilo Tadalafilo
 Fue el primer inhibidor de
la PDE5 clínicamente
utilizado en todo el mundo
 la acción se produce 30-
60 min después de la
administración oral
 Tasa de éxito del 76% vs. el
22% del grupo placebo
 El inicio de acción se produce
30 min tras la administración oral
 La mejoría de las erecciones fue
reportada en el 69% del grupo de
vardenafilo, con el 26% en el
grupo de placebo
 Vardenafilo está contraindicado en
los pacientes que toman
antiarrítmicos (quinidina,
procainamida) o antiarrítmicos de
clase iii (p. ej., amiodarona) y en
pacientes con QT prolongado
 El inicio de acción se
produce 30 min después de
la administración oral, y se
mantiene por 36 h
 también inhibe la PDE11.
La importancia de la
inhibición de la PDE11, que
se encuentra
principalmente en la
próstata, el testículo y el
músculo esquelético, es
desconocida.

64. Esterilidad: Ausencia de concepción después de 12
meses de relaciones sexuales regulares sin
protección. ( American society for reproductive medicine) 24
meses según la OMS.
Primaria
secundaria
Imposibilidad de
concebir incluso con
otras parejas
Paciente con
antecedente de
concepción con la misma
pareja o con otra
Es mandatorio realizar una buena anamnesis
para descartar o para apuntar a las causas
Campbell-Walsh Urology. 1 Vol., 10th Edition

65. Testículo
Espermatogénesis
Secreción de Hormonas
Túbulos seminíferos
Células de leyding
 GnRH es la hormona hipotalámica mas
importante para la función reproductiva (péptido
de 10aminoácidos que secretan los cuerpos neuronales de los
núcleos pre óptico y arcuato)
 La LH y la FSH son las principales hormonas
hipofisarias que regulan la función testicular
 La FSH es la principal hormona de la
espermatogénesis en lapubertad, se une a las
membranas de las células de sertoli y de las
espermatogonias en el testículo ( es el principal
estimulo para el crecimiento de los túbulos seminíferos
durante el desarrollo)
 la testosterona es producida principalmente en
los testículos y una pequeña parte por las
glándulas suprarrenales, es principalmente
sintetizada en las células de Leydig

66. ¿QUÉ CAUSA LA INFERTILIDAD MASCULINA?
•Trastornos de los espermas: Los problemas con la
producción y el desarrollo de los espermas son los más
comunes de la infertilidad masculina. Los espermas puede no
estar completamente desarrollado, puede tener forma
anormal o ser incapaz de moverse bien. O, puede ocurrir que
los espermas producido sea normal pero que la cantidad
producida no sea suficiente (oligospermia) o que
directamente no se produzca (azoospermia).
•Varicocele: Son venas escrotales dilatadas que están
presentes en un 16 por ciento de los hombres pero que son
más comunes en los hombres infértiles (40%). Inhiben el
desarrollo de espermios porque evitan que haya un flujo
adecuado de sangre. Los varicoceles son fácilmente
detectables con un examen físico, ya que las venas se
presentan marcadamente al tacto como una bolsa de gusanos.
También pueden ser lo suficientemente grandes y retorcidos
como para ser visibles en el escroto. Esta es la causa corregible
más común de infertilidad masculina.

67. •Eyaculación retrógrada: La eyaculación retrógrada está ocasionada
por una falla de los nervios y los músculos del cuello de la vejiga o
de los músculos responsables de la apertura en la uretra que no se
cierran durante el orgasmo, lo que hace que el semen retroceda
hasta la vejiga en vez de salir por el pene. Es una de las varias
dificultades que una pareja puede tener para entregar espermios en
la vagina durante las relaciones. La eyaculación retrógrada puede
haber sido ocasionada por una cirugía previa, medicamentos o
enfermedades que afectan al sistema nervioso. Los signos de esta
afección pueden incluir orina turbia luego de la eyaculación y una
eyaculación menor o "seca" con el orgasmo.
Genética: La genética tiene una participación central en la
fertilidad, en particular porque el espermios lleva la mitad de
la combinación de DNA del hombre al óvulo de su
compañera. La presencia de anormalidades en la cantidad
de cromosomas y en su estructura, así como partes faltantes
en el importante cromosoma Y que está presente en los
hombres normales, también pueden tener un impacto sobre
la fertilidad

68. Obstrucción: Las obstrucciones bloquean el pasaje normal
del espermios y pueden deberse a una variedad de
factores, como ser infecciones repetidas, cirugía previa,
inflamación u otros problemas de desarrollo. Cualquier
porción del tracto reproductor masculino, como los vasos
deferentes o el epidídimo, puede quedar obstruida y de esa
manera evita el transporte normal del espermios desde los
testículos a la uretra, por donde sale del cuerpo durante la
eyaculación
Hormonas: Responsables de estimular a
los testículos para que produzcan espermios,
las hormonas de la glándula hipófisis tienen
una participación importantísima en la
fertilidad. Por lo tanto, cuando los niveles de
hormonas son extremadamente bajos, el
resultado puede ser un bajo desarrollo de
espermios

69. •Medicamentos: Hay ciertos medicamentos que
afectan la producción de espermios, la función
del espermios y la eyaculación. Estos
medicamentos normalmente se recetan para
tratar enfermedades como la artritis, la
depresión, los problemas digestivos, las
infecciones, la hipertensión e incluso el cáncer.