1. Scienze e Tecniche Psicologiche
I semestre – a.a. 2013-14
NEUROPSICOLOGIA CLINICA
M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara
Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health
Department of Psychology, University of Turin
Via Po 14, 10123
sara.palermo@unito.it
3. Il Deterioramento Cognitivo
Il deterioramento cognitivo rappresenta un settore di grande interesse per la ricerca e per
la clinica, all’interno dell’invecchiamento generale (e cerebrale).
Dato l’impatto sanitario, sociale e politico della patologia si è assistito ad un notevole
investimento nella ricerca finalizzata a comprenderne la patogenesi e predisporre
trattamenti efficaci.
Invecchiamento
normale/primario
Deterioramento
cognitivo lieve
demenze
4. Deterioramento cognitivo Lieve
I quadri intermedi in cui si osserva un deterioramento che non soddisfa i criteri per la
diagnosi di demenza sono:
CIND
Cognitive Impairment No Dementia
MCI
Mild Cognitive Impairment
Condizioni che non rientrano nella normalità, ma ancora non sono patologia da
inquadrare nelle «demenze».
Non esistono evidenze sulla possibile efficacia dei trattamenti farmacologici
Esistono evidenze per ciò che concerne gli interventi di tipo psicosociale, utili per:
Interferire e aiutare le persone con MCI a mantenere più a lungo possibile le
proprie abilità;
Costruire metodi di intervento per supportare coloro che vivono l’MCI come
preludio di una futura demenza
5. Mild Cognitive Impairment (Albert et al., 2011)
Lamentele di deficit della memoria, preferibilmente confermato da un’altra
persona
Deficit della memoria obiettivato
Normale funzionamento cognitivo generale
Autonomia nelle capacità quotidiane conservata
Assenza di demenza
MMSE: 23.8 ≤ x ≤ 27
Percentuale di progressione a demenza estremamente variabile per
l’eterogeneità dei criteri diagnostici e l’instabilità del disturbo
Conversione annuale:
10-15%
Conversione nei 5 anni successivi:
80%
Petersen et al, 2009; Henry et al, 2012
6. disturbi cognitivi soggettivi
non normali per l'età
assenza di demenza
declino cognitivo
normale funzionamento nelle attività quotidiane
MCI
compromissione della memoria?
sì
no
MCI amnesico
sì
MCI non-amnesico
esclusiva
compromissione
della memoria?
compromissione di
un unico dominio
cognitivo non di
memoria?
MCI amnesico
a singolo dominio
no
MCI amnesico
a multiplo dominio
sì
MCI non-amnesico
a singolo dominio
no
MCI non-amnesico
a multiplo dominio
7. Mild Cognitive Impairment (Albert et al., 2011)
Sottotipi MCI
Eziologia
classificazione clinica
Degenerativa
MCI
amnesico
MCI nonamnesico
singolo
dominio
AD
multiplo
dominio
AD
singolo
dominio
DLB
Psichiatrica
Condizioni
mediche
FTD
multiplo
dominio
Vascolare
Depressione
VaD
Depressione
VaD
Abbreviazioni: AD, malattia di Alzheimer; VaD, demenza vascolare; FTD, demenza frontotemporale; DLB, demenza
a corpi di Lewy.
8. Segni critici di conversione (Albert et al., 2011)
perdita di memoria
difficoltà a svolgere compiti noti
difficoltà nel linguaggio
disorientamento spazio-temporale
scarsa o diminuita capacità di giudizio
difficoltà nel pensiero astratto
difficoltà nel riporre gli oggetti negli spazi adatti
cambiamenti nell’umore o nel comportamento
cambiamenti nella personalità
perdita d’iniziativa
9.
10. Validità Diagnostica
Criteri clinici per la diagnosi di Malattia di Alzheimer (AD)
Categoria diagnostica
Probabile Demenza AD
Basata su criteri clinici
Con 3 livelli di accertamento del
processo patofisiologico dell'AD
Probabilità di eziologia AD
derivante da biomarker
non informativa
intermedia
intermedia
alta
Aβ (PET o CSF)
Degenerazione neurale (tau
CSF, FDG-PET, MRI)
non disponibile, contrastante o non disponibile, contrastante o
indeterminata
indeterminata
non disponibile o
positiva
indeterminata
non disponibile o
positiva
indeterminata
positiva
positiva
Possibile Demenza AD
Basata su criteri clinici
non informativa
Con accertamento del processo
patofisiologico dell'AD
alta ma non esclude una
differente diagnosi
Demenza probabilmente non
dovuta all’AD
la più bassa
non disponibile, contrastante o non disponibile, contrastante o
indeterminata
indeterminata
positiva
positiva
negativa
negativa
Abbreviazioni: Aβ, beta-amiloide; PET, tomografia a emissione di positroni; CSF, fluido cerobrospinale; FDG, fluorodeossiglucosio; MRI,
risonanza magnetica.
11. Il percorso Diagnostico (1)
Gli anziani tendono a manifestare una maggiore vulnerabilità e complessità
clinica;
l’espressione della malattia è spesso atipica e subdola;
Presentano maggiore incidenza di problemi cognitivi, affettivi e funzionali;
Sono particolarmente esposti ai danni iatrogeni;
Sono spesso socialmente isolati;
Hanno problemi di ordine economico e sono a rischio di
istituzionalizzazione inadeguata e prematura.
LA VALUTAZIONE DELLA SALUTE DEGLI ANZIANI COMPORTA UN
APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE
il cui fulcro è la valutazione funzionale
12. Il percorso Diagnostico (2)
La storia clinica
La valutazione delle funzioni cognitive
La valutazione del comportamento
La valutazione della depressione
La valutazione dello stato funzionale
La valutazione della comorbilità somatica
La valutazione dei caregiver
13. Il percorso Diagnostico (3)
La valutazione delle funzioni cognitive:
Questionario informativo sul declino cognitivo negli anziani (IQCODE);
Mini-Mental State Examination (MMSE);
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ);
Milan Overall Dementia Assessment (MODA);
Alzheimer Disease Assessment Scale, parte cognitiva (ADAS-cog);
Batteria per la valutazione del deterioramento mentale (BDM);
Disegno dell’orologio (Clock Drawing Test);
Clinical Dementia Rating Scale (CDR);
Severe Impairment Battery (SIB);
Confusion Assessment Method (CAM).
14. Il percorso Diagnostico (4)
La valutazione del comportamento:
BEHAVE-AD;
Neuropsychiatric Inventory (NPI);
Scala dell’aggressività di Ryden;
Scala per l’agitazione di Cohen-Mansfield (CMAI);
Scala del comportamento alimentare (EBS).
La valutazione della depressione:
Geriatric Depression Scale (GDS);
Cornell Scale for Depression in Dementia;
Beck Depression Inventory (BDI);
Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D).
15. Il percorso Diagnostico (5)
La valutazione dello stato funzionale:
Instrumental Activities of Daily Living (IADL);
Barthel Index (BI);
Questionario delle attività funzionali (FAQ);
Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANSS);
Scala di Tinetti;
Physical Performance Test (PPT);
Direct Assessment of Functional Status (DAFS).
La valutazione della comorbilità somatica:
Indice cumulativo di comorbilità (CIRS);
Indice geriatrico di comorbilità (GIC);
Hachinski Ischemic Score (HIS).
16. Il percorso Diagnostico (6)
La valutazione dei caregiver:
Caregiver Burden Inventory (CBI);
Evaluation’s Scale Of The Caregiver’s (QOL-C)
NPI;
Scala SF-12.
17. L’organizzazione degli strumenti di assessment
Variabili che definiscono la scelta degli strumenti:
Setting:
Territorio (MG, UVA o altro)
CSM, DSM
Ospedale (per acuti o riabilitativo)
Residenza protetta o RSA
Obiettivi della valutazione:
Screening
Diagnosi
Valutazione carico assistenziale
Valutazione efficacia terapie / riabilitazioni
Pianificazione dell’utilizzo di servizi e risorse
Risorse disponibili (inclusa tipologia personale)
Gravità della demenza
19. Test di Screening
Mini-Mental State Examination (MMSE)
valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio,
abilità nel copiare una figura
10 minuti di tempo richiesto
Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R)
valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilità
visuospaziali
20 minuti di tempo richiesto
Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog)
comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio
3 minuti di tempo richiesto
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Valuta abilità visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo,
astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale
10 minuti di tempo richiesto
20. Il protocollo di Caltagirone (1)
Batteria clinica generale
Esami ematochimici (emocromo completo, VES, elettroliti sierici, azotemia,
glicemia, creatinemia, uricemia, bilirubinemia, SGOT, SGPT, γGT, elettroforesi
proteica)
Valutazione della funzionalità tiroidea
Dosaggio vitamina B12 e folati
Sierologia per la sifilide
Analisi delle urine
Rx torace
Elettrocardiogramma
Esame Obiettivo Neurologico
TC o RM encefalo
21. Il protocollo di Caltagirone (2)
Batteria neuropsicologica
Valutazione cognitiva generale: Mini-Mental State Examination
Memoria Episodica: Rievocazione Immediata e Differita delle 15 parole di Rey; Test
di Memoria di Prosa
Memoria a Breve Termine: Digit Span; Test di Corsi
Funzioni Frontali: Fluenza Verbale Fonologica e Categoriale
Linguaggio: Token Test; Test di denominazione di stimoli visivi (Aachener Aphasie
test)
Problem Solving: Matrici Progressive Colorate di Raven
Attenzione: Matrici Attentive
Prassia Costruttiva: Copia di Disegni a Mano Libera e Copia di Disegni con
Elementi di Programmazione
Stadiazione della demenza: Clinical Dementia Rating Scale
22. Il protocollo di Caltagirone (3)
Batteria comportamentale per l’esclusione di patologie psichiatriche maggiori
Beck Depression Inventory 2
Questionario consistente in 21 domande con risposta a scelta multipla, volte ad
indagare la presenza di sintomi depressivi; fornisce un punteggio per depressione
assente, lieve, moderata e grave.
Hamilton Ansia (HAMA)
Questionario che esplora 14 categorie di sintomi: Umore ansioso, Umore
depresso, Disturbi somatici muscolari, Disturbi sensoriali somatici, Sintomi
cardiovascolari, Sintomi respiratori, Sintomi gastrointestinali, Sintomi genitourinari, Sintomi vegetativi, Tensione, Paure, Insonnia, Deficit intellettuale e il
comportamento della persona ansiosa durante l'intervista.
23. Il protocollo di Caltagirone (4)
La presenza dei criteri clinici per la diagnosi di MCI viene valutata sulla base della
presenza alla batteria neuropsicologica di:
1.
un punteggio (corretto per età e scolarità) al MMSE > 23.8
2.
un punteggio alla CDR = 0.5
3.
almeno un punteggio su 3 patologico in una delle prove di memoria episodica
4.
punteggi nella norma a tutte le altre prove della batteria
1.
2.
3.
Inoltre alla batteria clinica generale si devono evidenziare:
alterazioni della funzionalità tiroidea, del dosaggio di B12 e folati, della VDRL
dell’esame obiettivo neurologico
della TC e/o RM encefalo
Alla valutazione per i disturbi psichiatrici non si devono riscontrare punteggi che
indicano la presenza di depressione o ansia moderata o grave.
25. Symptom of Dementia Screener (SDS) (1)
Identifica un numero volutamente limitato di elementi o sintomi da indagare risultati
discriminanti
Fornisce una valutazione quantitativa dei sintomi presenti ed essendo indicato un
valore soglia consente una valutazione qualitativa orientativa (normale/ patologico)
del risultato.
Le consegne da rispettare sono:
l’intervistato deve essere la persona identificata come referente principale del
possibile paziente;
le domande sono da porre sostanzialmente come proposte;
le domande sono da riferire ad un arco di tempo predefinito, per es. nell’ultimo anno,
o sei mesi , o simili;
la risposta è da considerare positiva se identifica un cambiamento rispetto al
comportamento precedente.
Il risultato di tale indagine anamnestica è da integrare con la clinica e le valutazioni
oggettive testistiche, bio-umorali e neuroradiologiche.
26. Symptom of Dementia Screener (SDS) (2)
La risposta positiva a cinque degli item giustifica la somministrazione del MMSE
27. Questionario informativo sul declino cognitivo
negli anziani (1)
Vi chiediamo la cortesia di ricordare di come era il/la vostro/a parente o amico/a 10 anni
fa e di confrontarlo/la a come è adesso.
Di seguito troverete una lista di situazioni nelle quali questa persona deve utilizzare la
propria intelligenza o memoria. Per ogni situazione vi preghiamo di indicare se la
persona, rispetto a 10 anni fa, é migliorata, rimasta invariata o se é peggiorata.
Insistiamo sull’importanza del confronto tra oggi e 10 anni. Per esempio se 10 anni fa
questa persona dimenticava spesso dove lasciava le cose ed adesso lo fa ancora, si
dovrebbe indicare “nessun cambiamento”.
Vogliate cortesemente segnalare i cambiamenti che avete osservato cerchiando la
risposta appropriata.
Se non sapete rispondere ad una domanda lasciate la risposta in bianco.
31. Test di Screening demenza (1)
Mini-Mental State Examination (MMSE)
valuta orientamento, trascrizione, attenzione e calcolo, richiamo, linguaggio,
abilità nel copiare una figura
10 minuti di tempo richiesto
Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R)
valuta attenzione/orientamento, memoria, fluenza verbale, linguaggio, abilità
visuospaziali
20 minuti di tempo richiesto
Mini-Cognitive Assessment Instrument (MINI-Cog)
comprende 3 item di richiamo e il disegno di un orologio
3 minuti di tempo richiesto
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Valuta abilità visuo-spaziali costruttive, linguaggio, MBT, Attenzione e calcolo,
astrazione, apprendimento, orientamento spazio-temporale
10 minuti di tempo richiesto
32. Test di Screening demenza (2)
Time and Change Test (T&C)
Accurato nell’identificare pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni per
possibile demenza.
2 task differenti:
Clock drawing test (ore 11:10)
Restituzione di 1 euro di resto a partire da un assortimento di monete
3 minuti di tempo richiesto
Test di Screening per la demenza per Medici di Medicina Generale (GPCOG)
Valutazione del paziente: memoria, orientamento temporale, funzionalità
visuospaziale, informazione
Intervista con un familiare
Se
SEZIONE A) = 5-8
e
SEZIONE B) < 3
Allora DETERIORAMENTO COGNITIVO
33. Severe Mini-Mental State Examination
Particolarmente
indicato per pazienti con un
punteggio
al MMSE < 15
La differenza media tra MMSE
e SMMSE è di 8.9±4.3
(range 1-19)
34. Batterie di Screening
ALZHEIMER’S DISEASE ASSESSMENT SCALE (ADAS)
MILAN OVERALL DEMENTIA ASSESSMENT (MODA)
MATTIS DEMENTIA RATING SCALE (MDRS)
SEVERE IMPAIRMENT BATTERY (SIB)
35. Alzheimer’s Disease Assessment Scale (1)
Nato non come strumento per la diagnosi, ma per la caratterizzazione dei sintomi
cognitivi nell’AD.
Somministrazione 30-40 minuti
Forme parallele per re-test successivi
La scala è suddivisa in due parti:
la subscala non cognitiva (ADAS-noncog) che serve a dare una descrizione degli
aspetti clinici rilevanti del paziente
la subscala cognitiva (ADAS-cog) che valuta specifiche caratteristiche di
efficienza cognitiva che sono state considerate come particolarmente sensibili al
processo di deterioramento da demenza degenerativa primitiva.
L'ADAS-Cog è preceduto da una breve conversazione con il paziente; conversazione
neutrale anche nelle pause per gli intervalli delle prove di memoria in differita
36. Alzheimer’s Disease Assessment Scale (2)
L'ADAS-cog è composto da 9 prove di valutazione clinica:
Compromissione del linguaggio parlato, Comprensione del linguaggio parlato,
Ricordo delle istruzioni, Difficoltà nel reperimento dei vocaboli, Ordini,
Denominazione degli oggetti e delle dita, Prassia costruttiva, Prassia ideativa,
Orientamento, Memoria
Tutte queste prove ricevono una valutazione lungo una scala di gravità, dal
valore 0 per l'assenza di risposte errate al valore più elevato per una completa
mancanza di risposte corrette.
L'ADAS-noncog è composta da 10 item ed il suo punteggio va da 0 a 50, massimo
della anormalità nelle aree valutate da quest'ultima scala.
Quest'ultimo punteggio non è dotato di norme di riferimento e va usato come
indicatore generico di gravità delle condizioni cliniche del paziente.
37. Alzheimer’s Disease Assessment Scale (3)
Il punteggio viene calcolato sommando il
punteggio di ciascuna delle 11 prove. In base
al livello scolastico del paziente si apporterà
la opportuna correzione utilizzando i
seguenti criteri:
0
-2
-4
-6
Grado di deterioramento
0-13
Assente
14-17
Marginale
(da riconfermare dopo almeno 6 mesi)
18-22
Università
Media superiore
Media inferiore
Elementare
Punteggio corretto
I
23-26
II
27-30
III
31-34
IV
35-38
V
39-43
VI
44-47
VII
48-51
VIII
52-55
IX
56-60
X
61-64
XI
65-68
XII
68-70
XIII
38. Milan Overall Dementia Assessment (1)
L'accertamento riguarda soprattutto soggetti affetti da una demenza d'esordio, anche
se può essere applicato anche a pazienti gravi, per lo più a fini medico-legali o di
selezione per una casistica di studio.
Prevede:
la raccolta di dati di inchiesta (ricavati da un congiunto)
dati testistici che si riferiscono a molteplici domini cognitivi (attenzione,
intelligenza, memoria, linguaggio, cognizione spaziale e percezione visiva)
La parte ad inchiesta si articola su un massimo di 35 punti per gli orientamenti
(personale, temporale, spaziale, familiare) e in 15 punti relativi all'autonomia
(prevalentemente motoria) nella vita di tutti i giorni. Il punteggio complessivo è
uguale a 100.
La prova comprende una preliminare valutazione in punteggio dell'uso premorboso
del linguaggio e del livello socioculturale, nonché del manciniscmo e della
depressione.
Lo svolgimento dell'intero accertamento dura dai 20 ai 30 minuti.
39. Milan Overall Dementia Assessment (2)
Composto da una serie di 14 prove che sono raccolte in tre sezioni:
Orientamenti: nello spazio, nel tempo, a livello personale e familiare
Autonomia: deambulazione, capacità di vestirsi, cura dell'igiene personale, controllo
degli sfinteri e capacità di alimentarsi autonomamente
Testistica:. apprendimento reversal; test attentivo; ragionamento logico-astratto;
memoria di prosa; fluenza semantica; comprensione verbale; gnosia digitale; prassia
costruttiva; percezione di figure degradate.
La classificazione descrittiva secondo punteggio MODA comprende:
deterioramento cognitivo lieve per valori superiori a 60;
deterioramento cognitivo medio tra 40 e 60;
deterioramento cognitivo grave per valori inferiori a 40.
Non esiste un tempo massimo di esecuzione complessiva del M.O.D.A: un soggetto
normale dovrebbe impiegare all'incirca 1/2 h, mentre un paziente con sospetto
deterioramento cognitivo 3/4h-1h.
40. Mattis Dementia Rating Scale (MDRS)
Batteria usata come misura del funzionamento cognitivo globale sensibile ai deficit
frontali-subcorticali
indaga: attenzione, apprendimento, ritenzione, processi cognitivi, ragionamento
astratto e memoria.
utile per indagare iniziazione-perseveranza nei processi di pensiero, nell’impairment
motorio e visuospaziale
Tempo di somministrazione: 20-45 min
Range 0-144 (Norma ≥ 137; impairment severo ≤ 100)
41. Severe Impairment Battery
La SIB è stata sviluppata per valutare diversi domini cognitivi in soggetti troppo
compromessi per completare i test neuropsicologici standard (MMSE ≤ 13)
La SIB valuta abilità cognitive di basso livello. Le sei subscale principali sono:
Attenzione
Orientamento
Linguaggio
Memoria
Abilità visuospaziali
Costruzione
Sono comprese brevi valutazioni di prassia, interazione sociale e orientamento al
nome
E' breve, richiede approssimativamente 20 min. per la somministrazione.
E' composta da comandi molto semplici che sono presentati con suggerimenti
gestuali e permette risposte non verbali e parzialmente corrette.
La SIB è uno strumento attendibile e permette valutazioni ripetute.
43. Clinical Dementia Rating Scale (1)
è necessario disporre di
informazioni raccolte da un
familiare o operatore che
conosce il soggetto
di una valutazione delle
funzioni cognitive del
paziente con particolare
riferimento a:
1) memoria;
2) orientamento temporale e
spaziale;
3) giudizio ed astrazione;
4) attività sociali e
lavorative;
5) vita domestica, interessi ed
hobby;
6) cura della propria persona.
44. Clinical Dementia Rating Scale (2)
Ogni aspetto va valutato in modo indipendente rispetto agli altri. La memoria è
considerata categoria primaria; le altre sono secondarie.
Se almeno tre categorie secondarie ottengono lo stesso punteggio della memoria,
allora il CDR è uguale al punteggio ottenuto nella memoria.
Se tre o più categorie secondarie ottengono un valore più alto o più basso della
memoria, allora il punteggio della CDR corrisponde a quello ottenuto nella maggior
parte delle categorie secondarie.
Qualora due categorie ottengano un valore superiore e due un valore inferiore rispetto
a quello ottenuto dalla memoria, il valore della CDR corrisponde a quello della
memoria.
45. Global Deterioration Scale (GDS)
Si tratta di una scala composta da un solo item articolato su 7 livelli, dall’assenza di
compromissione cognitiva (= 1) alla compromissione molto grave (= 7)
Il giudizio è formulato sulla base di un’intervista con il paziente e del colloquio con
le persone che si prendono cura di lui.
La GDS è una scala facile da applicare, ampiamente usata e studiata, che si è
dimostrata valida ed affidabile.
stadio 1 (GDS 1) soggetti normali
stadio 2 (GDS 2) soggetti con disturbi soggettivi della memoria
stadio 3 (GDS 3) soggetti con demenza lieve
stadio dal 4 al 7 (GDS 4-7) soggetti con demenza da moderata a grave
In questa scala i soggetti con MCI corrispondono ad uno stadio 2 o 3
