Distocias.

1. Ginecología y Obstetricia.
Dr. Gardea.
Alumno: Saúl Hernández
Marzo/ 2016
Modulo 3

2. Introducción.
Distocia = Parto difícil
Avance anormalmente lento del TdP
TdP anormal: desproporción entre la
presentación y el conducto de parto.

3. Producto de los cambios ambientales
de nuestra época:
Los seres humanos están mal
adaptados a la opulencia de la dieta
moderna.
Cambios en la edad materna,
paridad, peso pregestacional y
aumento de peso durante el
embarazo.

4. Distocias.
Producto de 3 anomalías mecánicas:
De las potencias Del pasajero Del conducto de paso
Producto de 4 anomalías diferentes:
De las fuerzas
expulsivas
De la presentación
De la pelvis ósea
materna
De los tejidos
blandos del aparato
reproductor

7. Distocias: Anomalías
básicas.
De las fuerzas expulsivas
• Contracciones uterinas de intensidad insuficiente o
inapropiadamente coordinadas para lograr el borramiento y la
dilatación.
• Disfunción uterina.
• Esfuerzo inadecuado de músculos voluntarios durante el IIº
periodo.
De la presentación
• Variedad de posición o desarrollo del feto.
De la pelvis ósea materna
• Contracción pélvica.
De los tejidos blandos del aparato reproductor
• Los cuales constituyen un obstáculo para el descenso del feto.

8. Distocias: Anomalías
mecánicas.
• Contractilidad
uterina.
• Fuerza expulsiva
materna.
De las
potencias
• Del feto.
Del pasajero
• De la pelvis.
Del conducto
de paso

9. Hallazgos clínicos frecuentes
en mujeres con TdP ineficaz:
• TdP prolongado, avance lento.
• TdP detenido, sin avance.
• Esfuerzos expulsivos inadecuados, “pujo” ineficaz.
Dilatación del cuello uterino o descenso fetal
inadecuados
• Dimensiones fetales excesivas.
• Capacidad pélvica inadecuada.
• Presentación anómala del feto.
Desproporción cefalopélvica
Rotura de membranas sin TdP

10. Distocias y
sobrediagnósticos.
Desproporción cefalopélvica:
TdP obstruido (disparidad entre las
dimensiones de la cabeza fetal y la
pelvis materna).
Posición anómala de la cabeza fetal
dentro de la pelvis (asinclitismo) o de
contracciones uterinas ineficaces.
Detención del avance del TdP:
TdP ineficaz (falta de dilatación
progresiva del cuello uterino o del
descenso fetal).
Diagnóstico.: D ≥ 4 cm.
Las distocias constituyen la indicación más frecuente de la 1º
cesárea.

11. Distribución de la dilatación del cuello
uterino en el momento de la cesárea
por distocia.

12. Mecanismos de las
distocias.
Las
contracciones
uterinas.
La resistencia
del cuello
uterino.
La presión
anterógrada
ejercida por la
cabeza fetal.
Disfunción del
músculo
uterino.
Alteración en la
proporción
cefalopélvica.

13. Al término del embarazo
Segundo periodo del TdP

14. Anomalías en las fuerzas
de expulsión.
• Dilatación del cuello.
• Propulsión y expulsión del feto.
Contracciones uterinas + pujo
• Carencia de intensidad.
Disfunción uterina
Retraso o interrupción del TdP

15. • Nulípara: > 20h. Y Multípara: > 14h.
Fase latente prolongada (Dx retrospectivo)
• Error  Tratamiento en la FA del TdP.
• Prolongación del TdP  morbimortalidad perinatal.
• Uso de oxitocina en ciertos tipos.
• Uso más frecuente de la cesárea que de la aplicación de
un fórceps.
Disfunción uterina

16. Tipos de disfunción
uterina.
Duración e intensidad
máximas en el fondo.
Disminuye en dirección
al cuello.
Pmínima: 15 mmHg;
Contracciones
espontaneas = 60 mmHg.

17. Disfunción uterina hipotónica
No hay hipertonía
basal.
Gradiente normal
(sincrónicas).
Leve incremento de la
presión  insuficiente
para la dilatación.
Disfunción uterina hipertónica
o incoordinada
El tono basal esta alto.
Distorsión de la
gradiente de presión
(asíncronia).

18. Trastornos de la fase
activa.
Trastorno
de
retraso
Trastorno
de
detención

19. Nulípara Multípara
Trastorno de
retención
Dilatación <1.3 cm/hr < 1.5 cm/ hr
Descenso <1.0 cm/hr <2.0 cm/hr
Trastorno de
detención
No dilatación > 2 hr >2 hr
No descenso > 1 hr >1 hr
Criterios para el diagnóstico del
trabajo de parto anormal por
retraso o detención.
Partograma (OMS): retraso:
dilatación <1cm durante un
mínimo de 4h
Contracciones uterinas
inadecuadas: < 180 U Montevideo

20. Inducido con Oxitocina.
Se alcanza 200 a 225 U Montevideo.

21. Detención durante el 1er.
periodo del TdP.
Fase latente
concluyera con
una dilatación ≥
4cm.
Contracciones
uterinas ≥ 200 U
Montevideo en 10
min, durante 2 h.
(4 h.) sin cambios
cervicales.

22. Trastornos del IIº periodo.
• Inicia con una dilatación: 10 cm, y
termina con el nacimiento del feto.
• Nulíparas: 50 min; Multíparas: 20
min.
Definición
• Nulíparas ≥ 2h (3h); Multíparas ≥
1h (2h).
• Aumento de 1h por analgesia
regional.
Criterios

23. “pujar”
analgesia

24. Altura de la presentación
al inicio del TdPA.
Mayor altura de la
presentación al inicio del
TdP – distocia
subsiguiente.

25. Causas comunicadas de
disfunción uterina.
Analgesia
epidural
*Prolonga-
ción del Iº,
IIº y del
descenso
fetal.
Corioamnio-
nitis
*Actividad
uterina
anormal.
*Indicador
de las
cesáreas
por distocia.
Posición
materna
durante el
TdP
*Ambula-
ción
durante el
TdP no es
lesiva y la
movilidad
puede dar
una mayor
comodidad.
Posición
para el II°
periodo del
TdP
*Silla
obstétrica
*Posición
erecta
Inmersión
en agua
*Método de
relajación
*Disminuye
presión
arterial
materna

26. Rotura de membranas sin
TdP.
Inducción del
TdP con
oxitocina IV.
Menos
infecciones
intraparto y
posparto.

27. Trabajo de parto y parto
precipitado.
• Resistencia anormalmente baja de las
partes blandas.
• Presencia de contracciones uterinas y
abdominales anormalmente fuertes.
• Falta de percepción del TdP vigoroso.
TdP demasiados rápidos,
resultados de:
• Aquel que culmina con la expulsión del
feto en menos de 3h.
Definición

28. • Velocidad de dilatación ≥ 5cm/h
(nulíparas) o 10cm/h (multíparas).
Los TdP breves:
• Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
• Expulsión de meconio.
• Hemorragia posparto.
• Abuso de cocaína.
• Bajas puntuaciones Apgar.
Se relacionan con:

29. Efectos maternos:
• Raros; si: dilatación y borramiento se
completan, vagina se distiende y hay
relajación del perineo.
• Si no hay lo anterior, y se le agrega
contracciones uterinas vigorosas:
• Rotura uterina.
• Laceraciones amplias de cuello, vagina,
vulva y perineo.
• Embolia de líquido amniótico.
• Si el útero se contrae con vigor poco
común antes del parto posiblemente
presente como consecuencia hipotonía
después del nacimiento o hemorragia del
sitio de inserción placentaria.

30. Efectos sobre
el feto y RN:
• Aumenta la morbi-mortalidad.
• Contracciones uterinas desordenadas: Impiden
el riego uterino y la oxigenación fetal adecuada.
• Resistencia del conducto del parto:
traumatismo craneal.
Tratamiento:
• Interrupción inmediata de cualquier oxitócico.
• No hay beneficio en el uso de tocolíticos.

31. Disminución de la
capacidad pélvica.
Talla excesiva del
feto.
Combinación de
ambas.
DCP: Detención
del TdP durante
+4h en
presencia de
contracciones
uterinas
normales.
Detención del
avance, no
había progreso
del TdP y la
actividad
uterina era
hipotónica.
Desproporción
Cefalopélvica.

32. Cualquier estrechez
de los diámetros
pélvicos.
Estrecheces: plano
de entrada, medio o
de salida.
Capacidad pélvica.

33. • Diámetro AP < 10cm o su diámetro Transversal < 12 cm.
• Diámetro. AP: Conjugado diagonal >1.5cm.
• Conjugado Diagonal < 11.5cm.
• D. Biparietal fetal = 9.5-9.8cm.
• En estas gestantes:
• Presentación de cara y hombros: +3v.
• Prolapso de cordón umbilical: 4-6v.
Estrechez del plano de entrada pélvico:

34. • Es más frecuente.
• Detención transversa de la
cabeza fetal.
• Conduzca: aplicación difícil de
fórceps o cesárea.
Estrechez del plano
medio de la pelvis:
• Inicia: Borde inferior de la sínfisis
del pubis.
• Hacia: Espinas ciáticas.  línea
transversal (ant. Y post.).
• Alcanzando: Sacro (unión entre
la 4º y 5º vértebra).
• Anterior: borde inferior de la
sínfisis y por las ramas
isqiopúbicas.
• Posterior: sacro y los ligamentos
sacrociáticos mayores.
Plano obstétrico de la
pelvis media:

35. Diametro
Transversal
(biciático,
interespinoso):
10.5cm.
D. AP (borde inf.
Sínfisis – unión
S4-S5): 11.5cm.
Sagital posterior
(punto medio de
la línea
interespinosa –
sacro): 5cm.
Dimensio
-nes del
plano
medio de
la pelvis:
D. Interespinoso
+ sagital
posterior ≤
13.5cm.
Sospecha: D.
Interespinoso
< 10cm.
Contraída: D.
Interespinoso
< 8cm.
Estrechez
del plano
medio de
la pelvis:

36. Contracción del plano
de salida de la pelvis:
• D. Biisquiático ≤ 8cm.
• Casi siempre asociado
a una contracción del
plano medio.
• Causales de desgarros
perineales, si no de
distocias graves.
Fracturas de pelvis y
contracturas raras:
• Fracturas bilaterales
de las ramas del
pubis.
• Formación de callos
y uniones
defectuosas.
• Pelvimetría por
tomografía
computarizada (etapas
avanzadas del
embarazo).

37. Dimensiones fetales en la
DCP.
El tamaño fetal solo rara
vez constituye una
explicación adecuada del
fracaso del TdP.
60% de los RN que
requirió cesárea después
de un intento de
aplicación de fórceps pesó
<3700 g.

38. Cálculo de las dimensiones de la cabeza
fetal. Maniobra de Müller y Hillis.
Presentación occipucio:
La frente y la región
suboccipital del feto se
sujetan a través de la
pared abdominal con
los dedos y se aplica
presión firme hacia
abajo en el eje del plano
de entrada.
Compresión fúndica
por un ayudante.
El efecto de las fuerzas
se valora por TV.
Si no hay DCP, la
cabeza entra fácilmente
a la pelvis y puede
predecirse un parto
vaginal
La imposibilidad de
impulsar la cabeza la
interior de la pelvis no
necesariamente indica
que el parto vaginal sea
imposible.
No hay actualmente un
método de predicción
precisa.

39. Cabeza:
hiperextendida.
Occipucio:
contacto con el
dorso.
Mentón: se
proyecta hacia
el plano de
entrada.
Presen-
tación
de cara

40. Presentación de cara
El avance de TdP esta impedido en variedades
mentoposteriores:
• Frente choca contra la sínfisis.
• Impide la flexión suficiente de la cabeza.
• Muchas tienen evolución espontanea hacia la variedad anterior.
En presentaciones mentoanteriores:
• La flexión de la cabeza y el parto vaginal son usuales.

41. Presentación de cara por
demostración radiográfica.
Presentación de
cara: Dx
• TV: palpación: boca,
nariz, eminencias
malares, bordes
orbitarios
(características
faciales).
• Demostración
radiográfica.

42. Causas
• Favorecen la
extensión e impida
la flexión.
• Crecimiento
notorio del cuello.
• Fetos anencéfalos.
• Feto grande.
• Alta paridad.
Mecanismo del TdP
• Descenso: cabeza
y hombros al
mismo tiempo.
• Rotación interna:
mentón  sínfisis.
• Flexión.
• Extensión.
• Rotación externa.

43. Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha, con rotación
subsiguiente del mentón hacia adelante y el nacimiento.
Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)

44. Tratamiento
• En ausencia de una pelvis contraída y con
TdP eficaz  Parto vaginal exitoso.
• Si hay algún grado de contracción 
cesárea.
• No se intenta ni la conversión manual o por
forcéps en presentación de cara, mentón
posterior, anterior y la versión podálica
interna..

45. Variedad de posición
mentoposterior
Presentación de
frente
• Es la más rara.
• Frente entre el borde
orbitario y la fontanela
anterior, en el plano de
entrada de la pelvis.
• Posición intermedia:
flexión total y la
extensión.
• No hay encajamiento…
no parto vaginal.

46. Diagnóstico
• Palpación abdominal:
• Occipucio y
mentón.
• TV:
• Sutura frontal, gran
fontanela anterior,
bordes orbitarios,
ojos, raíz de la
nariz.
• No boca ni mentón.
Causas
• Son la mismas que la
anterior.
• Es una presentación
inestable  cara o
occipucio.

47. Mecanismodel
TdP
• Fácil: feto pequeño o pelvis grande.
• Moldeamiento considerable: caput
succedaneum se forma sobre la frente,
imposibilita su identificación.
• Frente transitorias: Pronóstico de la
presentación final.
• Frente estable: Pronóstico malo para el
parto vaginal.

48. • Eje longitudinal del
feto es casi
perpendicular al de
la madre.
• Situación oblicua
(inestable): Eje
longitudinal forma
un ángulo agudo
con el de la madre.
• Dx: Palpación
abdominal.
Situación
transversa

49. DIAGNÓSTICO
Abdomen amplio
FU apenas por encima del ombligo
No se detecta polo fetal en el fondo, cabeza móvil en una fosa iliaca.
TV: Parrilla costal, escápula, clavícula, axila.

50. Causasfrecuentesde
Situacióntransversa
Relajación de la pared
abdominal por paridad
alta.
Parto Pretérmino.
Placenta previa.
Anatomía uterina anormal.
Exceso de líquido
amniótico.
Pelvis estrecha.
♀ ≥ P4  incidencia 10 veces P.
transversa que la nulípara.

51. La posición de la axila
indica el lado de la
madre hacia el que se
dirige el hombro.
El hombro se impacta
intensamente en el
conducto pélvico, y
mano y brazo se
prolapsan por la vagina
a través de la vulva.

52. • Imposible el parto vaginal.
• Rotura de membranas.
• El hombro fetal se proyecta
sobre la pelvis, con prolapso del
brazo correspondiente.
• Útero se contrae de manera
vigorosa.
• Formándose un anillo de
contracción.
• Situación transversa
desatendida.
• Rotura uterina.
• Feto < 800g y pelvis grande 
parto espontaneo.
• Conduplicato corpore: cabeza y
el tórax pasan por la cavidad
pélvica al mismo tiempo, y el
feto doblado sobre sí mismo es
expulsado.
Mecanismo del TdP

53. Tratamiento
• El inicio de TdP activo es
indicación de cesárea.
• Manipulación abdominal para
acomodamiento antes del inicio del
tdP.
• Es indicativo una cesárea con
incisión vertical.

54. “una extremidad se
prolapsa junto con la
presentación y ambas
llegan a la pelvis de
manera simultánea”

55. Incidencia: 1 de cada 700 partos.
Causas:
falta de oclusión completa del plano
entrante de la pelvis por la cabeza fetal.
parto pretérmino
Pérdidas perinatales aumentan cuando se
trata de Parto Pretermino, prolapso de
cordón y procedimientos obstétricos
traumáticos concomitantes.

56. Presentan rotación anterior
espontánea seguida de parto sin
complicaciones.
La mayoría son resultado de una
rotación anómala desde la
variedad OA durante el trabajo
de parto.

57. Parto vaginal:
Nacimiento espontáneo: plano pélvico
amplio, introito vaginal y perineo
relajados por partos anteriores.
Rotación manual a la variedad anterior:
La mano localiza el oído posterior para
confirmar la variedad, se sujeta la cabeza
con índice y meñique sobre un oído y
pulgar sobre el otro.

58.  La mayoría de las veces es transitoria por la tendencia del occipucio
a rotar anteriormente.
 Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotación
espontáneo anterior, e incluso la cabeza puede simular estar
encajada cuando realmente no lo está.
 La rotación puede no darse por contracciones uterinas hipotónicas.
 Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar
oxitocina.

59. Acumulación excesiva LCR + crecimiento
craneal
Circunferencia cefálica normal: 32-38cm
Hidrocefalia: >50cm hasta 80cm
LCR= 500-1500ml pero se puede acumular
hasta 5L.

61.  La mayoría esta en presentación pélvica.
 Tratamiento: cefalocentesis (aguja por vía transvaginal
en un cuello uterino en 3-4cm de dilatación o bien
incertada a través del abdomen materno en la cabeza
fetal.
El Contorno crecido de cabeza fetal
normal es sugerente al de hidrocefalia
por la presentación
Difícil
Diagnóstico
USG
Medir diámetro de ventrículos laterales
Grosor de corteza cerebral
Relación de tamaño de cabeza con tórax y abdomen

62. Suele ser producto de una vejiga distendida, ascitis o
crecimiento de riñones o hígado
Se diagnostica por USG
Mal pronóstico

63. Causa: creciente peso al nacer.
desproporción entre hombros y cabeza,
y entre tórax y cabeza.
Se pueden usar maniobras profilácticas o bien
resolutivas.
“se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la
cabeza y el del cuerpo para definirla”

64.  Hemorragia posparto
por:
Atonía uterina
Laceraciones
vaginales
Laceraciones de
cuello uterino
 Morbilidad y
mortalidad.
 Lesión más frecuente:
parálisis transitoria de
Erb o Duchenne del
plexo braquial
 Seguida de: fractura de
clavícula y húmero.

65.  Resultado de la
tracción descedente
sobre el plexo braquial
durante el parto del
hombro anterior
 Parálisis de Erb: lesión
de n.r. C5, C6 y
ocasionalente C7.
 Parálisis de m. hombro
y brazo = péndulo
 Lesión de C7-T1 =
parálisis de mano

66. Clavicular:
Relativamente frecuentes
Las aisladas son
inevitables, imprecindibles
y carecen de consecuencias
clínicas

67.  Obesidad
 Multiparidad
 Diabetes
 Antecedente de distocia de hombros
“la distocia de hombros aumenta conforme
lo hace el peso al nacer”

68.  Se recomienda identificar la macrosomía por
USG y el uso liberal de la cesárea.
 Los casos de distocias no pueden predecirse de
manera precisa.
 La inducción de trabajo de parto o cesárea
electiva por sospecha de producto macrosómico
son inapropiados.
 Se planea cesárea para pacientes con producto
<5000g s/DM, o c/DM >4500g

69. Se recomienda un intento suave inicial de
tracción asistido por el esfuerzo materno
expulsivo.
Realizar una gran episiotomía
Después de limpiar boca y nariz del RN:
1.- Aplicar compresión suprapúbica
moderada mientras se hace tracción
descendente de la cabeza fetal

70. 2.- Maniobra de McRoberts:
“retirar las piernas de la
madre de los estribos y
flexionarlas agudamente
hacia su abdomen”
endereza el sacro en relación
con las vértebras lumbares.
rota sinfisis del pubis hacia
la cabeza materna.
disminuye ángulo de
inclinación de la pelvis.
fuerzas necesarias para
liberar el hombro anterior
fetal impactado

71. 3.- Maniobra de Woods o de tornillo de
Woods: rotación progresiva del hombro
posterior por 180° a manera de tornillo
se busca liberar hombro anterior

72. 4.- Nacimiento del
hombro
posterior:
“deslizamiento
cuidadoso del
brazo posterior
sobre el tórax
del feto, seguido
por su
nacimiento”

73. 5.- Maniobras de Rubin:
a)Se agitan los hombros
fetales de un lado a otro
aplicando fuerza al abdomen
materno.
b)La mano en la pelvis
alcanza el hombro fetal más
fácilmente accesible que se
empuja hacía la cara anterior
del tórax.
abducción de ambos hombros
disminuye diámetro
intracromial
desplaza hombro anterior de
detrás del la sínfisis del pubis

74. 6.- fractura deliberada de la clavícula: por
compresión anterior en la rama del pubis al
querer liberar la impacción del hombro.
7.- Hibbard: aplicar compresión a la
mandíbula y cuellos fetales en dirección del
recto materno, con compresión fuerte sobre
FU por un ayudante, conforme se libera el
hombro anterior.
compresión en momento equivocado: mayor
impacción

75. 8.- Maniobra de Zavanelli: se retorna la
cabeza a la variedad OA u OP, se flexiona y
la empuja lentamente en retroceso dentro
de la vagina
se busca la recolocación cefálica en la pelvis
para seguir con una cesárea
9.- cleidotomía: división de clavícula por
tijeras y otro cortante, se usa en feto
muerto.
10.- sinfisiotomía: alta mortalidad tanto fetal
como materna

76. 1.- Intento suave de tracción. Se drena vejiga
para evitar distensión.
2.- Episitomía amplia (mediolat o
episiproctotomía)
3.- Compresión suprapúbica (1 ayudante)
4.- Maniobra de McRoberts (2 ayudantes)
Sujetan la pierna y flexiona de manera
aguda el muslo sobre el abdomen materno.

77. 5.- Maniobra de Woods en Tornillo
6.- Se intenta nacimiento de hombro
posterior.
7.- Ultimo recurso con mal pronóstico:
Fractura intencionada de
clavícula o húmero anteriores
Maniobra de Zavanelli

78.  Factores de riesgo:
Tactos vaginales frecuentes después de la RM.
• Complicaciones:
Neumonía fetal por broncoaspiración de líquido amniótico
infectado.
Rotura de
membranas
Bacterias a
líquido
amniótico
Atraviesan
amnios
Invaden
decidua y
vasos
coriónicos
Bacteriemia
y septicemia
materna y
fetal

79.  Rotura uterina.
 Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento
uterino inferior.
Desproporción
pronunciada
entre la cabeza
fetal y la pelvis
No hay
encajamiento
o descenso
Segmento uterino
inferior se distiende
cada vez más
Rotura uterina
Anillo de
retracción
patológica
Nacimiento
abdominal

80. Anillo de retracción patológica de
Bandl.
Resultado de un trabajo de parto
obstruido con distorsión y
adelgazamiento notorios del segmento
uterino inferior
Rara vez se observa tomando en cuenta
que el TP prolongado y obstruido es
inaceptable.
Se manifiesta como una constricción en
“reloj de arena”

81. Formación de fístulas.
Por compresión excesiva de la pared
pélvica y los tejidos del conducto de parto
involucrados en la presentación
La necrosis por compresión es consecutiva
a un segundo periodo de trabajo de parto
muy prolongado.
Compresión de
tejidos
Necrosis
notoria varios
días después de
parto
Fistulas
vesicovaginales,
vesicocervicales
o rectovaginales

82.  Lesión del piso pélvico.
 Lesión tanto de músculos como de nervios.
 Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a
episiotomía
Fuerza
expulsiva
materna y
compresión
directa de
cabeza fetal
Distensión
del piso
pélvico
Alteraciones funcionales y
anatómicas: incontinencia
urinaria, prolapso, desgarro de
esfínter anal

83.  Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica.
 Se manifiesta con “pie péndulo”
 Causas: Lesión a nivel de la raíz lumbosacra, n.
lumbosacro, n. ciático o el n. ciático poplíteo
externo
 Factores de riesgo: macrosomía fetal y presentaciones
anómalas como la OP
 Lo más común es por posición inapropiada de las
piernas en los estribos, sobretodo en el segundo
periodo de trabajo de parto prolongado.
 La mayoría resuelve en 6 meses

84.  Se da cuando la pelvis esta
contraída durante el trabajo de
parto en la porción más baja de
la cabeza fetal
 Puede alcanzar el piso pélvico
aunque se trate de una cabeza
no encajada
 Desaparece en unos días
después del parto
 Por las fuertes compresiones
uterinas, la cabeza cambia de forma
“moldeándose”
 Factores de riesgo: nuliparidad,
estimulación del TDP con oxitocina
y nacimiento mediante extractor por
vacío
 Si es notoria: desgarros en cerebelo,
laceración de vasos sanguíneos
fetales y hemorragia intracraneal