A presentation by Jacob Greisen at the 2017 meeting of the Scandinavian Society of Anaestesiology and Intensive Care Medicine. All available content from SSAI2017: https://scanfoam.org/ssai2017/ Delivered in collaboration between scanFOAM, SSAI & SFAI.

1. VV-ECMO
Indications and concerns
Greisen
Thoracic anaesthesia, AUH
Malmø 08.09.2017

2. ECMO and ARDS

3. Pulmonary ECMO AUH
Indication
• Indicated at 80% mortality
• PaO2/FiO2 < 8,0 kPa (FiO2 1,0) and/or
Murray Score 3-4
• PaCO2 > 10 kPa, pH< 7,25 eller Pplat > 30 cm
H20
• Serious air leakage syndromes

5. Contraindications
• Mechanical ventilation with FiO2 > 0,7 and Pplat > 30 cmH20 > 7
days
• Intracraniel bleeding
• Moribund pt or other contraindication for active treatment
• Cardiac failure not caused by pulmonary failure
• Bone marrow transplantation
• Contraindication for AC treatment
• Relative contraindications: Chronic systemic disease
• Immunosuppression (neut. Leuc. 0,4)
Severe incontrollable sepsis.
• Age of patient is considered.

9. Pulmonary ecmo in AUH
• Ca 20-25 patients/year
• Median Murray score 3,7
• 85% of patients initiated ecmo on another hospital
• Median 9 days on ecmo
• 78% are weaned from ecmo
• 71% survive to discharge from ICU
Lindskov C, Acta Anaesth Scand 2013; 57:303-311

10. Pulmonary ecmo
• Organisation
• 7 anaesthesiologists visitation (telephone advice)
• 3 heart surgeons ecmo retrieval team
• 8 perfusionists
• 14 intensivists
• All nurses in our ICU
• 5 cardiologists
• Daily multi-disciplinary rounds

11. Cardiohelp

12. Cardiohelp + cannulas

13. Double lumen cannulation

14. Double lumen cannulation

15. Case
• 25 year old healthy man
• Tendency to furunculosis
• Admitted with knee purulent arthritis
• Exploration x 2 and extubated.
• Reintubation and descending pulmonary
• Staf aureus PVL producing
• pO2 – 7,0, pCO2 – 9,0, pH – 7,25

16. Day -8

17. Day -6

18. Day -1

19. Day 1

20. Day 2

21. Day 4

22. Day 11

23. Day 11

24. Day 11

25. Day 15

26. Day 20

27. Day 21

28. Summary
• VV-ECMO increases ressource requirements and costs
• Indication decision for VV-ECMO is a specialist team work
• Prediction scores (like the RESP score) can be helpful
• Complications
(bleeding, pneumothorax, infections, organ failures) are frequent
• Early recognition and aggressive treatment of complications is a
specialist team work

30. CRP + leukocyte count

31. Ekstrakorporal CO2 fjernelse
• Er en funktion af friskgasflow
• 1 liter vene-blod indeholder ca 500 ml CO2
• CO2 niveau kan kontrolleres med blood flow
på 0,3 -1,0 l/min i en effektiv membran

32. ECCO2R

33. Oxygenering ved lavt bloodflow

34. Ekstrakorporal CO2 fjernelse
ECCO2R
• Ekstrakorporal CO2 fjernelse normaliserede PaCO2 og
pH ved reduktion i VT fra 6 til 4 ml/kg
• CT lunge og cytokiner fra BAL indikerede bedring i
lungefunktion

35. Ekstrakorporal CO2 fjernelse

36. PALP
Pump Assisted Lung Protection

37. PALP
• Oxygenator 1,0 m2
• Bloodflow 0,3 – 0,8 l/min (0,3 – 2,8 l/min)
• Indikation:
• Dekompenseret hypercapnisk COPD
• Hypercapni af forskellig årsag
• Tidlig ARDS

38. PALP

39. PALP

40. PALP

41. PALP
• Endnu ikke kliniske data
• Oxygenator afventer godkendelse
• Formentlig primært ECCO2R

42. Novalung iLA

43. iLA
• A-V, ingen pumpe, simpelt system
• Blodflow 0,5 - 4,5 l/min
• Stor oxygenator 1,3 m2
• Iskæmiske komplikationer 12 – 25%
• NA til kontrol af afterload
• Pt skal kunne tåle en shunt på 1 – 1,5 l/min
• Lavt oxygeneringspotentiale

44. iLA
• Bein T, Critical Care Med 2006:
• Retrospektiv opgørelse, 90 patienter
• PaO2/FiO2 fra 58 til 82 mmHg efter 2 timer
• 24 % fik iskæmiske komplikationer
• 59% døde

46. iLA

48. iLA
• Kan kontrollere PCO2 og pH
• Kan oxygenere i let til moderat grad
• Har iskæmiske bivirkninger i UE
• Indikation afgørende for outcome
• Kræver stort set-up

49. Hemolung RAS

50. Hemolung RAS
• Bloodflow 350 – 550 ml/min
• Filter 0,6 m2
• 15 F katetre (lyske eller hals)
• Indikation:
• Alternativ til intubation ved NIV failure
• Supplement til IMV ved ARDS

51. Hemolung RAS

52. Hjertestop
Ekstrakorporal cirkulation og mekanisk HLR ved manglende ROSC

53. Cardiel ECMO
• Hjertestop
• Mekanisk HLR
• ECMO

54. Mekanisk HLR

56. Cardiel ECMO
Indikationer
• Post cardiotomi
• Hjertesvigt
• ECPR
• Drukning/hypothermi

57. Cardiel ECMO
Cardiel
ECMO
2008
(overl./død)
2009
(overl./død)
2010
(overl./død)
2011
(overl./død)
2012
(overl./død)
2013
(overl/død)
Post
cardiotomi
4 (2/2) 2 (1/1) 6 (3/3) 6 (4/2) 3 (3/0) 3 (3/0)
Hjertesvigt 1 (1/0) 2 (1/1) 0 3 (1/2) 0 3 (3/0)
ECPR 0 3 (1/2) 0 3 (0/3) 7 (3/4) 5 (3/2)
Drukning 0 0 0 1 (1/0) 1 (0/1) 3 (2/1)
I alt 5 (3/2) 7 (3/4) 6 (3/3) 13 (6/7) 12 (6/6) 14 (11/3)

58. Case 1
• 27 årig mand
• Falder om med hjertestop efter 20 km løb
• HLR ved redder, brandmand og læge
• Efter 7 min lægebil, LUCAS
• PEA, VF, PEA
• Card Lab 40 min efter hjertestop:
• BT 40/15 (70/40); pH 6,9; lactat 17

59. Case 1
• KAG ok; lang ledning; ekko - bevægelse
• 100 min efter stop kører ECMO
• På intensiv
• Trigger respirator
• Svært vol. krævende, lactat falder, BT lavt
• Koagulations derangeret, bløder
• Stivhed i muskulatur over hofte/knæ/ankel

60. Case 1
• ECMO kører dårligt, lactat stiger, pH falder
• Pt. inkarcererer 14 timer efter hjertestop
• Behandlingen indstilles

61. Case 2
• 46 årig kvinde findes med hø. hemiparese
• På vej mod trombolyse VF, LUCAS 15-20
minutter, ROSC
• CTC og CTT i.a. ; EKG forandringer,
bradykardi og Zoll paces
• Card Lab 160 minutter efter hjertestop:
• BT 55/15 (70/30), pH 6,98; lactat 17
• KAG: LAD ok, Cx kronisk occl., RCA
lukket, åbnes og stentes. Lang ledning

62. Case 2
• På ny VF, LUCAS, DC x mange, PEA
• ECMO kører 4 t 30 m efter første stop
• Har været hjertemasseret i alt 110 min.
• På intensiv:
• Tamponade, dræneres med pigtail
• Retter sig langsomt
• Afvikles fra ECMO efter 3 døgn

63. Case 2
• Ekstuberes efter 5 døgn
• Hø. hemiparese
• Overflyttet til neurologerne efter 8 døgn
• Efter genoptræning på Hammel
Neurocenter er stort set alle funktioner
genvundet. Styringsbesvær af hø. hånd

64. Evidens for mekanisk HLR
• Dyrestudier viser:
• Øget perfusionstryk over hjerte
og hjerne
• Øget corticalt flow

65. Evidens for mekanisk HLR
• CIRC (Circulation Improving Resuscitation Care) trial
• 4231ptt. Randomiseret 1:1

66. Evidens for mekanisk HLR
• LINC (LUCAS In Cardiac Arrest)
M-CPR C-CPR P-værdi
Alle patienter 1300 1289
4 h overlevelse 307 (24) 305 (24) 1.0
CPC (1-2) v. udskr. 108 (8) 100 (8) 0.61
CPC (1-2) v. 1 mdr. e. u. 105 (8) 94 (7) 0.43
CPC (1-2) v. 6 mdr. e. u. 110 (9) 98 (8) 0.46

67. Evidens for mekanisk HLR
Konklusion
• Mekanisk HLR er lige så godt som
konventionel HLR med hensyn til
overlevelse og neurologisk outcome

68. Hvad er perfusionstrykket over
hjertet med pågående LUCAS?

71. Evidens for ECPR
• In hospital: 20-25% overlevelse,
overlegent i forhold til konventionel
behandling ved matchede grupper
• Out of hospital? 4-45%
• Ingen randomiserede studier

72. The cardiac-RESCUE program

73. The cardiac-RESCUE program

74. Refraktært hjertestop, algoritme
Algoritme til beslutningstøtte ved Cardiel ECMO til refraktært hjertestop
Komorbiditeter
(balanceret,individuelt)
> 10 min eller ubevidnet
Rytme analyse
Asystoli/PEA
ETCO2< 1,3 kPa
Eller
Low-flow > 100 min
- Bevægelse af hjertet
Refraktært hjertestop
Varighed af no-flow
0-10 min
VT, VF
Varighed af low-flow
Ekko + Adrenalin + PM
Intoxikation
Hypothermi (< 32°C)
Tegn på liv under CPR
ETCO2> 1,3 kPa
og
Low flow < 100 min
Bevægelse af hjertet
Ingen indikationPågående diagnostikMulig indikation