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Three-Hypers Series：Hyperlipidemia – 14 The most important thing you probably don't know about cholesterol
- 1. 認識三高疾病系列 – 高血脂 高血壓 高血脂 高血糖 14 99% 的人都不知道關於膽固醇的事實
- 3. 摘要 1 將膽固醇簡單的區分成為 “好” (HDL) 或“壞” (LDL) 的觀點， 導致心臟疾病的持續流行。
- 4. 摘要 2 並非所有的低密度脂蛋白膽固醇都是一樣的。 只有小而密 LDL 顆粒與心臟疾病有關， 而大的、具有浮力的 LDL 是良性或是可以預防心臟疾
- 5. 摘要 3 美國心臟協會數十年的建議– 用碳水化合物取代飽和脂肪， 會減少 HDL 和增加小而密 LDL ， 這兩者都與心臟疾病的風險增加有關。
- 6. 摘要 4 飲食中的膽固醇 對血液中總體 LDL 膽固醇水平的影響可以忽略。 然而，每天吃雞蛋會減少小而密 LDL ， 從而減少心臟疾病的風險。
- 7. 摘要 5 降低小而密 LDL 和保護自己免受心臟疾病的 最好方法就是少吃碳水化合物 ( 而不是脂肪和膽固 醇 ) ，
- 8. 安那托爾 · 佛朗士 (Anatole France) 是作家 賈克 · 安那托爾 · 法蘭索瓦 · 蒂博 (Jacques Anatole François Thibault) 的筆名。 法朗士是法國小說家， 1921 年諾貝爾文學獎獲得者 。 Anatole France (1844 年 4 月 16 日－ 1924 年 10 月 12 日 )
- 9. If a million people say a foolish thing, it is still a foolish thing. ~ Anatole France 即使一百萬個人重複地說一件傻事， 它仍舊是一件傻事情。
- 10. 並非所有的膽固醇都是一樣的
- 11. 一種叫高密度脂蛋白 (High Density Lipoprotein, HDL) 膽固醇， HDL 被認為是好的，越低越好。 如果對膽固醇稍為有點認識， 應該聽過膽固醇有好壞之分。
- 12. 如果對膽固醇稍為有點認識， 應該聽過膽固醇有好壞之分。 一種叫低密度脂蛋白 (Low Density Lipoprotein, LDL) 膽固醇， LDL 被認為是壞的，越高越好。
- 13. 事實上，沒這麼簡單。
- 14. 把 HDL 膽固醇當做“好”膽固醇和 LDL 膽固醇當作“壞”膽固醇的過度簡化的觀點， 不僅是不完整的看法， 這也直接促成了心臟疾病持續的流行全球。
- 16. LDL 和 HDL 並不是膽固醇。 雖然我們稱它們為膽固醇，但其實它們不是。 LDL( 低密度脂蛋白 ) 和 HDL( 高密度脂蛋白 ) 是 運輸膽固醇通過血液的蛋白質。
- 17. 膽固醇，與所有的脂肪一樣，不溶解於水中 ( 或血 液 ) ， 所以它必須藉由這些脂蛋白的運輸來通過血液。 LDL 和 HDL 是指運輸膽固醇的不同類型脂蛋白。
- 18. 除了膽固醇，脂蛋白攜帶三種脂肪分子 ( 多不飽和、單不飽和的、飽和的 - 也稱為甘油三 酯 ) 。
- 20. 打個比喻： 我們 ( 膽固醇 ) 不會游泳 ( 在血液自由流動 ) ， 所以只能靠坐船 ( 脂蛋白 ) 到不同的地方。
- 21. 一種叫高密度脂蛋白顆粒 HDL-P(HDL-Particles) 。 HDL-C(HDL-Cholesterol) 就是坐在 HDL-P 船上的 膽固醇，也就是我們經常說的好膽固醇。 我們坐的船 ( 脂蛋白 ) 被分為兩大類：
- 22. 我們坐的船 ( 脂蛋白 ) 被分為兩大類： 一種叫低密度脂蛋白顆粒 LDL-P(LDL-Particles) 。 LDL-C(LDL-Cholesterol) 就是坐在 LDL-P 船上的 膽固醇，也就是我們經常說的好膽固醇。
- 23. 平常我們量測的好膽固醇和壞膽固醇， 就是 HDL-C 和 LDL-C 。
- 25. 當我們談到所謂的“膽固醇水平”，其實真正被測量的 是 各種脂蛋白 ( 如 LDL 和 HDL) 的水平。
- 26. 簡單來說： 膽固醇就像乘客，要坐船到不同地方。 LDL-P 和 HDL-P 就是船， LDL-C 和 HDL-C 就是乘客 。 我們最普遍驗血寫的 HDL 或 高密度脂蛋白， 其實就是 HDL-C 。 我們最普遍驗血寫的 LDL 或 低密度脂蛋白， 其實就是 LDL-C 。
- 27. 之所以說 LDL-C 是不好的膽固醇，是因為我們經常 在 被堵塞的心血管裡找到被氧化的 LDL-P ， 科學家自然認定是 LDL-C 導致心臟病了。
- 28. 我們平常驗血報告的 LDL 數字就是 LDL-C ， 也就是被 LDL-P 載著的膽固醇量。 我們想像一下，一條公路塞車，是因為這條公路上 的 總乘客太多，還是公路上的車太多？ 想想看，一輛載著十個乘客的巴士，和十輛載著一 個人的車，你就想像得到了，當然是後者。 可惜的是，我們驗血得到的數字， 是乘客總數 (LDL-C) ，而不是車子總數 (LDL-P) 。 要真正看心血管疾病風險， LDL-P 數字要比 LDL-C 有用得多。
- 31. Low-Density Lipoprotein Subclass Patterns and Risk of Myocardial Infarction Melissa A. Austin, PhD; Jan L. Breslow, MD; Charles H. Hennekens, MD; Julie E. Buring, DSc; Walter C. Willett, MD; Ronald M. Krauss, MD JAMA. 1988;260(13):1917-1921. doi:10.1001/jama.1988.03410130125037. 刊登於 1988 年 10 月《美國醫學會雜誌》 由加州大學柏克萊分校主導的一篇論文表示： 小而密 (small, dense)LDL 比正常的 LDL 高出三倍更容易引起心肌梗塞 。
- 32. 另一方面，體積較大的 LDL 較具浮力 (buoyant) 和 容易通過循環系統移動而不致損壞動脈。
- 34. 被氧化的 LDL 或 oxLDL ， 是當 LDL 顆粒中的脂肪與氧作用氧化並分解而形成。
- 35. Tribble DL, Holl LG, Wood PD, Krauss RM. Variations in oxidative susceptibility among six low density lipoprotein subfractions of differing density and particle size. Atherosclerosis. 1992;93:189-99. 發表於 1992 年 4 月《動脈粥樣硬化》雜誌， 由史丹佛大學醫學院所進行的一項研究表示： 在試管中較小的和更緻密的 LDL 接觸到氧化劑時 會更迅速的氧化。
- 37. Circulation. 2005 Aug 2;112(5):651-7. Epub 2005 Jul 25. Plasma oxidized low-density lipoprotein, a strong predictor for acute coronary heart disease events in apparently healthy, middle-aged men from the general population. Meisinger C, Baumert J, Khuseyinova N, Loewel H, Koenig W. 刊登於 2005 年 8 月《循環雜誌》 由德國國立環境與健康研究中心所進行的一項研究表 示 具有高水平 oxLDL 的參與者心臟病發作的的風險比 低水平 oxLDL 的參與者高出四倍以上 (4.25 倍 ) 。
- 38. 所以“好”與“壞”膽固醇的概念 是誤導和不完全清楚。 不是所有的 LDL 膽固醇是相同的。 較大且具浮力的 LDL 是良性或預防心臟疾病， 而小而密的 LDL 是顯著的危險因素。
- 39. 如果有一個真正的“壞”膽固醇， 應該是這個小而密的 LDL 。 但稱呼所有 LDL 為“壞”是一個危險的錯誤。
- 41. LDL-P 大致上又能被分為兩大類。 一種叫 A 型 LDL-P (Pattern A) 。 它們比較難有機會被困在血管內壁被氧化， 基本上可以說是安全，不會引起血管硬化。 A 型 LDL-P 就是所說的巴士， 它們的體積較大，能載比較多的膽固醇。
- 42. LDL-P 大致上又能被分為兩大類。 一種叫 B 型 LDL-P (Pattern B) 。 也更容易的被困在血管壁裡繼而被氧化， 繼而導致心臟病。 而 B 型 LDL-P 由於體積較小， 能運載的膽固醇量也比較少。
- 43. 模式 A 是當小而密 LDL 較低， 大且具浮力的 LDL 較高， HDL 較高。
- 44. 模式 B 是當小而密的 LDL 較高， HDL 較低，甘油三酯較高。
- 45. 模式 B 強烈與心臟疾病的風險增加有關，而模式 A 沒 有。
- 47. FASEB J. 1994 Jan;8(1):121-6. Low-density lipoprotein subclass patterns and lipoprotein response to a reduced-fat diet in men. Dreon DM, Fernstrom HA, Miller B, Krauss RM. 刊登於 1994 年 1 月《美國實驗生物學協會聯盟期 刊》 由加州大學柏克萊分校進行的一項研究表示：減少飽和脂肪並增加碳水化合物的攝入量會將模式 A 轉移到模式 B - 並在過程顯著增加心臟疾病的風險。
- 49. Dr. Ronald Krauss Adjunct Professor in the Department of Nutritional Sciences at UC Berkeley 羅納德 · 克勞斯博士的研究結果表明， 攝入最多飽和脂肪的參與者具有最大的 LDL ， 反之亦然。
- 50. J Lipid Res. 1991 Mar;32(3):383-94. Altered particle size distribution of apolipoprotein A-I-containing lipoproteins in subjects with coronary artery disease. Cheung MC, Brown BG, Wolf AC, Albers JJ. 刊登於 1991 年 3 月《類脂研究雜誌》的一篇論文， 華盛頓大學醫學院對 HDL 飲食干預的效果進行研究 。 研究發現，最大的 HDL 顆粒， HDL2b ， 提供針對心臟疾病的最大保護作用。
- 51. HDL 利用膠體過濾法 (gel fractionation) 依據其尺寸大小分為： HDL3( 小 ) 亞組：細分 A 、 B 、 C(A 是最大 ) HDL2( 大 ) 亞組：細分 A 、 B(B 比 A 大 )
- 53. 發表於 1993 年 2 月《美國臨床營養學雜誌》的一篇 論文，密西根州韋恩州立大學的研究人員 對長期低脂肪飲食與血漿中脂蛋白進行研究。 Am J Clin Nutr. 1993 Feb;57(2):146-53. Dietary and anthropometric determinants of plasma lipoproteins during a long-term low-fat diet in healthy women. Kasim SE, Martino S, Kim PN, Khilnani S, Boomer A, Depper J, Reading BA, Heilbrun LK. 一年後，低脂肪飲食的參與者顯示膽固醇減少： TC 7 ％ 、 13 ％的 LDL 、和 8 ％的 HDL 。
- 54. 密西根州韋恩州立大學的研究人員還發現： 載脂蛋白 A-I 很早就下降。而載脂蛋白 B 沒有改變 。 血漿中的甘油三酯與體重相關。 身體脂肪百分比和 W ： H 與 TC 和 LDL-C 呈正相關 性。 在 HDL-C 和 / 或 HDL2-C 和 LPL 的變化與膳食脂肪 的變化直接成正比而與膳食中碳水化合物的變化成 反比。 TC 或 LDL-C 的變化與重量和 W ： H 的變化相關， 但與營養攝入的變化不相關。
- 55. Am J Clin Nutr. 1999 Dec;70(6):992-1000. HDL-subpopulation patterns in response to reductions in dietary total and saturated fat intakes in healthy subjects. Berglund L, Oliver EH, Fontanez N, Holleran S, Matthews K, Roheim PS, Ginsberg HN, Ramakrishnan R, Lefevre M. 發表於 1999 年 12 月《美國臨床營養學雜誌》的一篇 論文，哥倫比亞大學的研究人員對健康受試者減少膳 食中總體和飽和脂肪攝入量反應於 HDL- 亞群的模式 進行研究。
- 56. 研究人員的結論發現： 減少膳食中總體和飽和脂肪的攝入， 降低了大 (HDL2 和 HDL2b) 和小而密 HDL 的亞組， 儘管降低的 HDL2 和 HDL2b 是最為明顯。
- 57. 膳食性膽固醇可以降低小型 LDL
- 58. 根據美國的研究顯示： 約有 1/4 的人 對飲食中的膽固醇攝取會有血膽固醇上升的反應， 稱為高反應者 (hyper-responder) 。 有 3/4 的人 即使攝取較高量膽固醇，其血膽固醇亦無太大的波 動，稱為低反應者 (hypo-responder) 。 主要因為體內大部份的膽固醇是由肝臟製造， 由飲食的影響程面較低。
- 60. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006 Jan;9(1):8-12. Dietary cholesterol provided by eggs and plasma lipoproteins in healthy populations. Fernandez ML. 刊登於 2006 年 1 月《目前在臨床營養和代謝護理的 意見》期刊的一篇論文，康乃狄克大學的研究人員對 健康人群中由雞蛋提供的膳食膽固醇和血漿中脂蛋白 進行研究。對於 70 ％的人口， 食用雞蛋對血液中膽固醇水平沒有明顯影響。 另外的 30 ％人口 ( 稱為“高反應者 hyperresponders”) ， 食用雞蛋會增加 LDL 和 HDL 膽固醇的循環。
- 61. 吃蛋黃對一部分人來說，是會直接影響膽固醇數字的。 這部分人稱為 hyper-responder 。 據說是 30% 的人會這樣。 其他的 70% 的是 hypo-responder ， 就是吃雞蛋對膽固醇沒影響。
- 62. 對有影響的 hyper-responder ， 雞蛋的作用是同時升 HDL 和 LDL ， 所以也難說最後的綜合結果是好還是壞？
- 63. 研究人員的結論發現： 心臟疾病和雞蛋攝取間缺乏連接可能部分基於以下事 實，對於那些攝取雞蛋後會呈現血漿的膽固醇增加的 人 ( 高反應者 hyperresponders) ， 飲食中的膽固醇增加了 LDL 和 HDL 膽固醇的濃度 。
- 64. 研究人員的結論發現： 同樣重要的是要注意，當使用高含量的膳食膽固醇， 70 ％的人口 (hyporesponders) 的血漿膽固醇濃度 呈現了輕度增加或沒有改變。
- 65. 研究人員的結論發現： 食用雞蛋已被證明可以促進大 LDL 的形成， 除了從 LDL 模式 B 轉移到模式 A ， 這是較不易形成動脈粥樣硬化。
- 66. 研究人員的結論發現： 雞蛋也是保護眼睛的抗氧化劑的良好來源 ; 因此，食用雞蛋可以增加血漿中 葉黃素 (lutein) 和玉米黃素 (zeaxanthin) 的濃度， 對那些易患視網膜黃斑區退化和白內障的人特別有益 處。
- 67. 為什麼是這樣？
- 68. 因為膽固醇是一個重要的物質， 它的生產是由身體緊密的調節。 當你吃多了膽固醇，體內就會產生較少膽固醇， 反之亦然。 這就是為什麼你吃入膽固醇的量不大會 - 如果有的話 –影響你血液中的膽固醇水平。
- 71. 刊登於 2004 年 6 月《新陳代謝》期刊的一篇論文， 康乃狄克大學的研究人員發現，每天吃三個全蛋， 連續 12 週受試者的小而密 LDL 水平平均降低 18 ％。 Metabolism. 2004 Jun;53(6):823-30. High intake of cholesterol results in less atherogenic low-density lipoprotein particles in men and women independent of response classification. Herron KL, Lofgren IE, Sharman M, Volek JS, Fernandez ML.
- 78. 2. 用碳水化合物來取代飽和脂肪和膽固醇會 降低“好” (HDL) 膽固醇，提高甘油三酯水平， 並增加我們的心臟疾病的風險。
- 80. 如何降低小型 LDL
- 82. 減少碳水化合物有幾個心臟保護作用。 減少小而密 LDL 的水平、降低甘油三酯水平、 並增加 HDL 水平。
- 84. 前面有提到，每天吃三個雞蛋， 可以降低我們的小 LDL 幾乎 20 ％。
- 85. 有趣的是， 酒精也被證明可以降低小 LDL 20 ％。
- 86. 刊登於 2007 年 7 月《臨床內分泌與代謝期刊》的一 篇論文，哈佛醫學院附屬貝斯以色列女執事醫療中心 的研究 人員對老年人飲酒與其脂蛋白子群的關係進行研究。 J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jul;92(7):2559-66. Epub 2007 Apr 17. Alcohol consumption and lipoprotein subclasses in older adults. Mukamal KJ, Mackey RH, Kuller LH, Tracy RP, Kronmal RA, Mittleman MA, Siscovick DS.
- 87. 研究資料來自《新血管健康研究》 (the Cardiovascular Health Study) 包括 1,850 名年齡大於 65 歲， 之前沒有新血管病史的參與者。
- 88. 研究結果顯示： 酒精攝入量與總體低密度脂蛋白 (LDL) 顆粒 呈現一個 U 形的方式相關聯。
- 90. 研究結果顯示： 每週飲用 7-13 杯酒精飲料的受試者 有小型 LDL 顆粒的數量最低。
- 91. 研究結果顯示： 酒精攝入量與大型和中型的 HDL 顆粒呈強正相關， 但與小型 HDL 顆粒濃度成反比關係。
- 94. 研究的結論： 對於沒有臨床心血管疾病病史的老年人， 飲用酒精會降低總體 LDL 顆粒、 較低水平的小型 LDL 、 HDL 和 LVDL 顆粒； 較高水平的大型 LDL 和中型和大型 HDL 顆粒。
- 95. 換句話說， 如果你想降低心臟疾病的風險， 做美國心臟協會 ( 也可能是你的醫生 ) 告訴你相反的事。
- 97. 如何量測小型 LDL 的水平
- 98. 一般我們的血液化驗報告都只寫了一個 LDL-C 數， 並沒有告訴你有多少 LDL-P ， 更沒有說明有多少屬於 A 型、有多少屬於 B 型。 所以，看到的血液報告裡的 LDL 數字其實沒什麼意 義。
- 99. 首先請記住，定期的膽固醇測試 不會告訴你關於小型 LDL 水平任何信息。 標準的測試只是測量你的總膽固醇、低密度脂蛋白和 高密度脂蛋白。但對於危險的小型 LDL 和良性或 具保護性的大型 LDL 並不做出區別。
- 100. 最快、最便宜 ( 儘管是間接 ) 的方法是在飯前 60 分鐘 和 飯後 60 分鐘 ( 被稱為“餐後”血糖測試 ) 測試你的血糖 。
- 101. 餐後血糖測試可以是對小型 LDL 的粗略指標的原因在 於，觸發血糖上升同樣的食物也會增加小型 LDL 。 這種食物也就是碳水化合物。
- 102. 如果你的餐後血糖高於 120 毫克 / 分升，這可能是一 個暗示表明高於所希望的小型 LDL 的水平。這個測試 不是小型 LDL 完美的近似值，但它是最便宜和最簡單 的方法。
- 104. 1. LDL-S3 GGE (Gradient Gel Electrophoresis) Test. 梯度凝膠電泳測試
- 105. 將血液中的蛋白分布在凝膠調色板上。 當分子從一端移動到另一端時，凝膠逐漸變密。 大型 LDL 移動速度較慢而小而緻密 LDL 顆粒移動較 快。 染色凝膠後， 科學家們就可以確定你的 LDL 膽固醇顆粒的平均尺寸 。
- 106. 2.The VAP (vertical auto profile) Test. 自動化垂直概況分析測試
- 108. VAP 血脂測試是由 Atherotech Diagnostics 公司研發。 VAP 能鑒定總膽固醇 (TC) 、高密度脂蛋白 (HDL) 、 低密度脂蛋白 (LDL) 、和甘油三酯 (TG) 。
- 109. VAP 可報告 22 種血液膽固醇成分， 包括對非空腹直接 LDL 及脂蛋白所有子類的準確測量 。 VAP test 只會告訴你 LDL － p 是 A 型還是 B 型，它並不能告訴你 ox LDL 有多
- 110. 如果你有 60 ％的小 LDL 顆粒， 而且你的總 LDL 為 150 毫克 / 分升， 那麼你有 90 毫克 / 分升小 LDL(150 的 60 ％ ) 。
- 111. 我們的目標是維持不超過 30 ％的小 LDL 顆粒。 在我們的現實生活經驗， 這已被證明是有效且實用的水平目標。
- 112. 沒有這些測試怎麼辦？
- 113. 其實你還是可以從血液報告裡 猜測出你身體裡的 LDL-P 到底主要是 A 型還是 B 型的。
- 114. 一般來說，如果你的 HDL-C 偏低、 三酸甘油酯 (Triglyceride) 偏高 ( 高於 100 mg/dl) 、 血糖偏高，你很有可能有很多 Pattern B 的 LDL- P 。
- 115. 事實上，更好評估心臟病風險的方法是看看你 的 三酸甘油酯 :HDL-C 比例。 將單位先轉換成美國單位 mg/dl 。 如果比例是高於 4 ，你要留意一下你的飲食習慣了 ， 因為這反映了你的心臟病和糖尿病等風險都很高。 如果你的比例是低於 2 ，你身體裡的 LDL-P 應該 主要是 Pattern A ，風險亦比較低。
- 116. William R. Davis American cardiologist 預防心臟病醫生 “ 三酸甘油酯在 150 mg/dl 水平是不正常的。 把目標設在 50 mg/dl 比較合理。 而 HDL ，除非達到 50 mg/dl 或以上， 否則我不會滿意的。”
- 117. 我的數字很不理想！怎麼辦？
- 118. 其實，要把三酸甘油酯 :HDL-C 比例降低， 基本上就是要減低三酸甘油酯和提高 HDL-C 。
- 120. 另外，多吃一些好的飽和脂肪 ( 如椰子油 ) 和 多做運動也能增加身體的 HDL 。
- 121. 唐納德 · 米勒 心臟外科醫生 Dr. Donald W. Miller, Jr. professor of surgery, cardiothoracic division, Univ. Washington “ 我們必須明白我們經常掛在口邊的 ‘ HDL 是好的’ 和 ‘ LDL 是不好的’ 是不對的。 ”
- 122. 唐納德 · 米勒 心臟外科醫生 Dr. Donald W. Miller, Jr. professor of surgery, cardiothoracic division, Univ. Washington “ 膽固醇負責太多重要的工作了。 如果你有大量的膽固醇，你應該感到慶幸。”
- 123. 唐納德 · 米勒 心臟外科醫生 Dr. Donald W. Miller, Jr. professor of surgery, cardiothoracic division, Univ. Washington “ 事實上，你的 LDL 數字高可能並不是一件壞事。 ’ LDL 是不好’的概念是完全沒有科學事實基礎的。 它只是被利用來嚇唬人和出售降膽固醇藥物的受害者。 ”
- 125. LDL 對我們腦部健康尤其重要。 如果我們 LDL-C 太低，我們會更易患上憂鬱 症。 如果你的 LDL-C 低於 100mg/dl ， 你會更容易有自殺傾向。
- 129. Back-ups
Notes de l'éditeur
- Three-Hypers Series：Hyperlipidemia – 14 The most important thing you probably don't know about cholesterol 認識三高疾病系列：高血脂 – 14 99%的人都不知道關於膽固醇的事實
- The simplified view of cholesterol as "good" (HDL) or "bad" (LDL) has contributed to the continuing heart disease epidemic 將膽固醇簡單的區分成為“好”(HDL)或“壞”(LDL)的觀點，其原因是心臟疾病的持續流行。
- Not all LDL cholesterol is created equal. Only small, dense LDL particles are associated with heart disease, whereas large, buoyant LDL are either benign or may protect against heart disease. 並非所有的低密度脂蛋白膽固醇都是一樣的。只有小而密LDL顆粒與心臟疾病有關，而大的、具有浮力的LDL是良性的或是可以預防心臟疾病。
- Replacing saturated fats with carbohydrates - which has been recommended by the American Heart Association for decades - reduces HDL and increases small, dense LDL, both of which are associated with increased risk of heart disease. 由美國心臟協會建議數十年 – 用碳水化合物取代飽和脂肪，會減少HDL和增加小而密LDL，這兩者都與心臟疾病的風險增加有關。
- Dietary cholesterol has a negligible effect on total blood LDL cholesterol levels. However, eating eggs every day reduces small, dense LDL, which in turn reduces risk of heart disease. 飲食中的膽固醇對血液中總低密度脂蛋白膽固醇水平的影響可以忽略。然而，每天吃雞蛋會減少小而密LDL，從而減少心臟疾病的風險。
- The best way to lower small, dense LDL and protect yourself from heart disease is to eat fewer carbs (not fat and cholesterol), exercise and lose weight. 降低小而密LDL和保護自己免受心臟疾病的最好方法就是少吃碳水化合物(而不是脂肪和膽固醇)，運動和減肥。
- Not all cholesterol is created equal
- The oversimplified view of HDL cholesterol as "good" and LDL cholesterol as "bad" is not only incomplete, it has also directly contributed to the continuing heart disease epidemic worldwide. 把高密度脂蛋白膽固醇當做“好”膽固醇和低密度脂蛋白當作“壞” 膽固醇的過度簡化的觀點，不僅是不完整的看法，這也直接促成了心臟疾病持續的流行全球。 By now most people have been exposed to the idea of "good" and "bad" cholesterol. 現在大多數人都有著“好”和“壞”膽固醇的想法。
- But before we discover why, we first have to address another common misconception. 但是，在我們討論為什麼之前，我們首先要解決另一個常見的誤解。
- LDL and HDL are not cholesterol. We refer to them as cholesterol, but they aren't. LDL (low density lipoprotein) and HDL (high density lipoprotein) are proteins that transport cholesterol through the blood. LDL和HDL並不是膽固醇。雖然我們稱它們為膽固醇，但其實它們不是。LDL(低密度脂蛋白)和HDL(高密度脂蛋白)是運輸膽固醇通過血液的蛋白質。
- Cholesterol, like all fats, doesn't dissolve in water (or blood) so it must be transported through the blood by these lipoproteins. 膽固醇，與所有的脂肪一樣，不溶解於水中(或血液)，所以它必須藉由這些脂蛋白的運輸來通過血液。 The names LDL and HDL refer to the different types of lipoproteins that transport cholesterol. LDL和HDL是指運輸膽固醇的不同類型脂蛋白。
- In addition to cholesterol, lipoproteins carry three fat molecules (polyunsaturated, monounsaturated, saturated - otherwise known as a triglyceride). 除了膽固醇，脂蛋白攜帶三種脂肪分子（多不飽和，單不飽和的，飽和的 - 也稱為甘油三酯）。
- Cholesterol is a waxy fat particle that almost every cell in the body synthesizes, which should give you some clue about its importance for physiological function. 膽固醇是一種蠟質脂肪粒，幾乎在身體的每一個細胞都會合成，顯示其生理功能的重要性。
- You do not have a cholesterol level in your blood, because there is no cholesterol in the blood. When we speak of our "cholesterol levels", what is actually being measured is the level of various lipoproteins (like LDL and HDL). 你的血液中其實不存在膽固醇水平，因為在血液中不含膽固醇。當我們談到所謂的“膽固醇水平”，其實真正被測量的是各種脂蛋白（如LDL和HDL）的水平。
- You do not have a cholesterol level in your blood, because there is no cholesterol in the blood. When we speak of our "cholesterol levels", what is actually being measured is the level of various lipoproteins (like LDL and HDL). 你的血液中其實不存在膽固醇水平，因為在血液中不含膽固醇。當我們談到所謂的“膽固醇水平”，其實真正被測量的是各種脂蛋白（如LDL和HDL）的水平。
- the idea that all LDL cholesterol is “bad” is simply not true. 所有的低密度脂蛋白膽固醇是“壞”的想法是不正確的。 In order for cholesterol-carrying lipoproteins to cause disease, they have to damage the wall of an artery. The smaller an LDL particle is, the more likely it is to do this. 為了使攜帶膽固醇的脂蛋白能夠引起疾病，他們必須先損傷動脈的壁。顆粒越小的LDL，越有可能這樣做。
- the idea that all LDL cholesterol is “bad” is simply not true. 所有的低密度脂蛋白膽固醇是“壞”的想法是不正確的。 In order for cholesterol-carrying lipoproteins to cause disease, they have to damage the wall of an artery. The smaller an LDL particle is, the more likely it is to do this. 為了使攜帶膽固醇的脂蛋白能夠引起疾病，他們必須先損傷動脈的壁。顆粒越小的LDL，越有可能這樣做。
- On the other hand, large LDL are buoyant and easily move through the circulatory system without damaging the arteries. 另一方面，體積較大的LDL較具浮力(buoyant)和容易通過循環系統移動而不致損壞動脈。
- Another problem with small LDL is that they are more susceptible to oxidation. Oxidized LDL, or oxLDL, is formed when the fats in LDL particles react with oxidation and break down. 這種小而密LDL的另一個問題是，它們對氧化更敏感。被氧化的LDL或oxLDL，是當LDL顆粒中的脂肪與氧作用氧化並分解而形成。
- Why does this matter? oxLDL is a far greater risk factor for heart disease than normal LDL.
- I hope it's clear by now that the notion of "good" and "bad" cholesterol is misleading and incomplete. 我希望通過現在的“好”與“壞”膽固醇的概念是誤導和不完全清楚。 Not all LDL cholesterol is the same. Large, buoyant LDL are benign or protect against heart disease, whereas small, dense LDL are a significant risk factor. 不是所有的LDL膽固醇是相同的。較大且具浮力的LDL是良性或預防心臟疾病，而小而密的LDL是顯著的危險因素。
- If there is truly a "bad" cholesterol, it is small LDL. But calling all LDL "bad" is a dangerous mistake. 如果有一個真正的“壞”膽固醇，應該是這個小而密的LDL。但稱呼所有LDL為“壞”是一個危險的錯誤。
- Low-fat, high-carb diets raise "bad" cholesterol and lower "good" cholesterol 低脂肪、高碳水化合物的飲食會提高“壞”膽固醇和降低“好”膽固醇
- Researchers working in this area have defined what they call Pattern A and Pattern B. Pattern A is when small, dense LDL is low, large, buoyant LDL is high, and HDL is high. Pattern B is when small, dense LDL is high, HDL is low, and triglycerides are high. Pattern B is strongly associated with increased risk of heart disease, whereas Pattern A is not. 模式A是當小而密LDL較低，大且具浮力的LDL較高，HDL較高。模式B是當小而密的LDL較高，HDL較低，甘油三酯較高。模式B強烈與心臟疾病的風險增加有關，而模式A沒有。
- Researchers working in this area have defined what they call Pattern A and Pattern B. Pattern A is when small, dense LDL is low, large, buoyant LDL is high, and HDL is high. Pattern B is when small, dense LDL is high, HDL is low, and triglycerides are high. Pattern B is strongly associated with increased risk of heart disease, whereas Pattern A is not. 模式A是當小而密LDL較低，大且具浮力的LDL較高，HDL較高。模式B是當小而密的LDL較高，HDL較低，甘油三酯較高。模式B強烈與心臟疾病的風險增加有關，而模式A沒有。
- It is not saturated fat or cholesterol that increases the amount of small, dense LDL we have in our blood. It's carbohydrate. 並不是飽和脂肪或膽固醇增加我們血液中的小而密LDL的量。而是碳水化合物。
- In Dr. Krauss's study, participants who ate the most saturated fat had the largest LDL, and vice versa.
- By size using gel fractionation HDL3 (small) subfractions a,b,c (a is larger than c) HDL3（小）亞組分A，B，C（一個是比C大） HDL2 (large) subfractions a,b (b is larger than a)
- Compared to diets high in both total and saturated fat, low-fat, high-carbohydrate diets decreased HDL2b levels. 相比於飲食中總的和飽和脂肪，低脂肪，高碳水化合物飲食減少HDL2b水平。 The LFD group showed decreases in cholesterol: 7% TC, 13% low-density lipoprotein (LDL), and 8% HDL. 所述LFD組顯示膽固醇減少：7％TC，13％的低密度脂蛋白（LDL），和8％的HDL。
- Apolipoprotein A-I, decreased early. Apolipoprotein B did not change. Plasma triglyceride correlated with weight. Percent body fat and W:H correlated with the total and LDL-C. 載脂蛋白A-I，早下降。載脂蛋白B沒有改變。血漿甘油三酯體重相關。身體脂肪百分比和W：H與總的和LDL-C的相關性。 Changes in HDL-C and/or HDL2-C and LPL correlated directly with the changes in dietary fat and inversely with dietary carbohydrate. 在HDL-C和/或HDL2-C和LPL的變化與膳食脂肪的變化直接成正比而與膳食中碳水化合物的變化成反比。 Changes in total-C or LDL-C correlated with the changes in weight and W:H, but not with the changes in nutrient intake. TC或LDL-C的變化與重量和W ：H的變化相關，但與營養攝入的變化不相關。
- A reduction in dietary total and saturated fat decreased both large (HDL(2) and HDL(2b)) and small, dense HDL subpopulations, although decreases in HDL(2) and HDL(2b) were most pronounced. 減少膳食中總體和飽和脂肪的攝入，降低了大（高密度脂蛋白（2）和HDL（2b）中）和小而密HDL的亞組，儘管降低的HDL（2）和HDL（2b）是最為明顯。
- Eating cholesterol reduces small LDL 吃膽固醇降低小LDL
- The amount of cholesterol in the diet is only weakly correlated with blood cholesterol levels. 飲食中的膽固醇的量僅微弱地與血液中的膽固醇水平相關。
- 對於70％的雞人口，食用雞蛋對血液中膽固醇水平沒有明顯影響。在另外的30％人口(稱為“超反應者, hyperresponders”)，食用雞蛋會增加LDL和HDL膽固醇的循環。 egg consumption has no discernible impact on blood cholesterol levels in 70% of the population. In the other 30% of the population (termed "hyperresponders"), eggs do increase both circulating LDL and HDL cholesterol.
- 大概是要看你的HDL升的幅度是否大於LDL的上升幅度。你上次的HDL是多少？上次的甘油三酯是不是比這次的要高許多？
- The lack of connection between heart disease and egg intake could partially be explained by the fact that dietary cholesterol increases the concentrations of both circulating LDL and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol in those individuals who experience an increase in plasma cholesterol following egg consumption (hyperresponders). 心臟疾病和雞蛋攝取之間的缺乏連接可能部分地基於以下事實，飲食中的膽固醇增加了LDL和HDL膽固醇的濃度 對於那些攝取雞蛋後會呈現血漿的膽固醇增加的人(超反應者hyperresponders)。 It is also important to note that 70% of the population experiences a mild increase or no alterations in plasma cholesterol concentrations when challenged with high amounts of dietary cholesterol (hyporesponders). 同樣重要的是要注意，當使用高含量的膳食膽固醇（超應答者）的挑戰的人口的70％經歷了輕度增加或血漿膽固醇濃度沒有改變。
- The lack of connection between heart disease and egg intake could partially be explained by the fact that dietary cholesterol increases the concentrations of both circulating LDL and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol in those individuals who experience an increase in plasma cholesterol following egg consumption (hyperresponders). 心臟疾病和雞蛋攝取之間的缺乏連接可能部分地基於以下事實，飲食中的膽固醇增加了LDL和HDL膽固醇的濃度 對於那些攝取雞蛋後會呈現血漿的膽固醇增加的人(超反應者hyperresponders)。 It is also important to note that 70% of the population experiences a mild increase or no alterations in plasma cholesterol concentrations when challenged with high amounts of dietary cholesterol (hyporesponders). 同樣重要的是要注意，當使用高含量的膳食膽固醇（ hyporesponders ） 70％的人口的血漿膽固醇濃度呈現了輕度增加或沒有改變。
- Egg intake has been shown to promote the formation of large LDL, in addition to shifting individuals from the LDL pattern B to pattern A, which is less atherogenic. 食用雞蛋已被證明可以促進大LDL的形成，除了從LDL模式B轉移到模式A，這是較不易形成動脈粥樣硬化。
- Eggs are also good sources of antioxidants known to protect the eye; therefore, increased plasma concentrations of lutein and zeaxanthin in individuals consuming eggs are also of interest, especially in those populations susceptible to developing macular degeneration and eye cataracts. 雞蛋也是保護眼睛的抗氧化劑的良好來源;因此，食用雞蛋可以增加血漿中葉黃素(lutein)和玉米黃素(zeaxanthin)的濃度，對那些人群易患視網膜黃斑區退化和白內障的人特別有益處。
- Why is this?
- Why is this? Cholesterol is such an important substance that its production is tightly regulated by the body. When you eat more, the body produces less, and vice versa. This is why the amount of cholesterol you eat has little - if any - impact on the cholesterol levels in your blood. 為什麼是這樣？因為膽固醇是一個重要的物質它的生產是由身體緊密的調節。當你吃多了，體內就會產生較少，反之亦然。這就是為什麼你吃入膽固醇的量不大會 - 如果有的話 –影響你血液中的膽固醇水平。
- Eating cholesterol is not only harmless, it's beneficial. 吃膽固醇不僅是無害的，它是有益的。 In fact, one of the best ways to lower small, dense LDL is to eat eggs every day! 事實上，要降低小而密LDL的最佳途徑之一，是天天吃雞蛋！ Yes, you read that correctly. 是的，你沒看錯。
- Eating cholesterol is not only harmless, it's beneficial. 吃膽固醇不僅是無害的，它是有益的。 In fact, one of the best ways to lower small, dense LDL is to eat eggs every day! 事實上，要降低小而密LDL的最佳途徑之一，是天天吃雞蛋！ Yes, you read that correctly. 是的，你沒看錯。
- University of Connecticut researchers recently found that people who ate three whole eggs a day for 12 weeks dropped their small-LDL levels by an average of 18 percent. 康涅狄格大學的研究人員最近發現，每天吃三個全蛋，連續12週受試者的小而密LDL水平平均降低18％。
- Let's review what we've been told for more than 50 years: 讓我們回顧一下超過50年來我們已經被告知了的信息：
- 1. Eating saturated fat and cholesterol in the diet raises "bad" cholesterol in the blood and increases the risk of heart disease. 2. Reducing intake or saturated fat and cholesterol protects us against heart disease. 1.食用飽和脂肪和膽固醇的飲食會提高血液中的“壞”膽固醇和增加心臟疾病的風險。 2.減少攝入飽和脂肪和膽固醇能保護我們免受心臟疾病。
- 1. Eating saturated fat and cholesterol in the diet raises "bad" cholesterol in the blood and increases the risk of heart disease. 2. Reducing intake or saturated fat and cholesterol protects us against heart disease. 1.食用飽和脂肪和膽固醇的飲食會提高血液中的“壞”膽固醇和增加心臟疾病的風險。 2.減少攝入飽和脂肪和膽固醇能保護我們免受心臟疾病。
- Let's review what we've been told for more than 50 years: 讓我們回顧一下超過50年來我們已經被告知了的信息：
- 1. Eating saturated fat and cholesterol reduces the type of cholesterol associated with heart disease. 2. Replacing saturated fat and cholesterol with carbohydrates lowers "good" (HDL) cholesterol, raises triglyceride levels, and increases our risk of heart disease.
- 1. Eating saturated fat and cholesterol reduces the type of cholesterol associated with heart disease. 2. Replacing saturated fat and cholesterol with carbohydrates lowers "good" (HDL) cholesterol, raises triglyceride levels, and increases our risk of heart disease.
- In other words, the advice we've been given by medical "authorities" over the past half century on how to prevent heart disease is actually causing it.
- How to reduce small LDL
- Eating fewer carbs is perhaps the best place to start. Reducing carbs has several cardio-protective effects. It reduces levels of small, dense LDL, reduces triglycerides, and increases HDL levels. A triple whammy. 吃少碳水化合物也許是最好的開始地方。減少碳水化合物有幾個心臟保護作用。它減少小而密LDL的水平、降低甘油三酯、並增加HDL水平。三重打擊。
- Eating fewer carbs is perhaps the best place to start. Reducing carbs has several cardio-protective effects. It reduces levels of small, dense LDL, reduces triglycerides, and increases HDL levels. A triple whammy. 吃少碳水化合物也許是最好的開始地方。減少碳水化合物有幾個心臟保護作用。它減少小而密LDL的水平、降低甘油三酯、並增加HDL水平。三重打擊。
- Exercise and losing weight also reduce small, dense LDL. In fact, weight loss has been shown to reverse the evil Pattern B all by itself. 運動和減肥還可以減少小而密LDL。事實上，減肥已被證明全部由自己來扭轉惡圖案B。
- As we saw above, eating three eggs a day can reduce our small LDL by almost 20%. Interestingly, alcohol has also been shown to reduce small LDL by 20%. 正如我們上面看到的，每天吃三個雞蛋，可以使用幾乎20％減少我們的小LDL。有趣的是，醇也已顯示了20％，以減少小LDL。
- The study included a cross-sectional analysis of 1850 participants of the Cardiovascular Health Study aged 65 yr and older and free of clinical cardiovascular disease.
- Alcohol intake was associated with total low-density lipoprotein (LDL) particles in a U-shaped manner. 酒精攝入用總低密度脂蛋白（LDL）顆粒在一個U形的方式相關聯。
- Consumers of one or more drinks per week had the highest number of large LDL particles, whereas consumers of 7-13 drinks per week had the lowest number of small LDL particles. 每週飲用一杯以上酒精飲料的受試者有大LDL顆粒的數量最多，而每週飲用7-13杯酒精飲料的受試者的小LDL顆粒的數量最低。
- Consumers of one or more drinks per week had the highest number of large LDL particles, whereas consumers of 7-13 drinks per week had the lowest number of small LDL particles. 每週飲用一杯以上酒精飲料的受試者有大LDL顆粒的數量最多，而每週飲用7-13杯酒精飲料的受試者的小LDL顆粒的數量最低。
- Alcohol intake was strongly positively associated with large- and medium-sized high-density lipoprotein (HDL) particles but had an inverse relationship with concentrations of small HDL particles and small- and medium-sized very-low-density lipoprotein particles. 酒精攝入量與大型和中型的高密度脂蛋白（HDL）顆粒呈強正相關，但與小型HDL顆粒和小型和中型極低密度脂蛋白顆粒濃度成反比關係。
- 但與小型HDL顆粒和小型和中型極低密度脂蛋白顆粒濃度成反比關係。
- Average particle sizes of all three lipoproteins were positively associated with alcohol intake. 三種脂蛋白的平均粒徑與酒精攝入量都呈正相關。
- CONCLUSIONS: Alcohol intake is associated with less total LDL particles, lower levels of small LDL, HDL, and very-low-density lipoprotein particles, and higher levels of large LDL and medium- and large-sized HDL particles in older adults free of prevalent clinical cardiovascular disease. 結論： 醇攝入較少總LDL顆粒，小LDL，HDL和極低密度脂蛋白顆粒的較低水平，而大LDL和中型和大型HDL顆粒的更高水平的老年人免費普遍臨床心血管的相關聯 疾病。
- In other words, if you want to reduce your risk of heart disease, do the opposite of the American Heart Association (and probably your doctor) tells you to do. 換句話說，如果你想降低心臟疾病的風險，做美國心臟協會（也可能是你的醫生）告訴你相反的事。 Eat butter. Eat eggs. Eat traditional animal fats. Reduce your intake of carbs, vegetable oils and processed foods, and stay active and within a healthy weight range. 吃黃油、吃雞蛋、吃傳統的動物脂肪。減少碳水化合物、植物油和加工食品攝入量，並保持運動和健康的體重範圍。
- In other words, if you want to reduce your risk of heart disease, do the opposite of the American Heart Association (and probably your doctor) tells you to do. 換句話說，如果你想降低心臟疾病的風險，做美國心臟協會（也可能是你的醫生）告訴你相反的事。 Eat butter. Eat eggs. Eat traditional animal fats. Reduce your intake of carbs, vegetable oils and processed foods, and stay active and within a healthy weight range. 吃黃油、吃雞蛋、吃傳統的動物脂肪。減少碳水化合物、植物油和加工食品攝入量，並保持運動和健康的體重範圍。
- Testing your small LDL level
- First, keep in mind that a regular cholesterol test at your doctor won't tell you anything about your small LDL level. 首先請記住，定期的膽固醇測試不會告訴你關於小型LDL水平任何信息。 The standard tests measure your total cholesterol, LDL and HDL. But they don't distinguish between the dangerous small LDL and benign or protective large LDL. 標準的測試只是測量你的總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。但他們對於危險的小型LDL和良性或具保護性的大型LDL並不做出區別。
- The fastest and cheapest, albeit most indirect, route is to test your blood sugar both before and then 60 minutes after a meal (this is called a "post-prandial" glucose test). 最快、最便宜(儘管是間接)的方法是在飯前60分鐘和飯後60分鐘測試你的血糖(被稱為“餐後”血糖測試)。 The reason a post-prandial blood glucose test can be a rough indicator for small LDL is the same foods that trigger a rise in blood sugar also increase small LDL. Namely, carbohydrates. 餐後血糖測試可以是對小型LDL的粗略指標的原因在於，觸發血糖上升同樣的食物也會增加小型LDL。這種食物也就是碳水化合物。
- The fastest and cheapest, albeit most indirect, route is to test your blood sugar both before and then 60 minutes after a meal (this is called a "post-prandial" glucose test). 最快、最便宜(儘管是間接)的方法是在飯前60分鐘和飯後60分鐘測試你的血糖(被稱為“餐後”血糖測試)。 The reason a post-prandial blood glucose test can be a rough indicator for small LDL is the same foods that trigger a rise in blood sugar also increase small LDL. Namely, carbohydrates. 餐後血糖測試可以是對小型LDL的粗略指標的原因在於，觸發血糖上升同樣的食物也會增加小型LDL。這種食物也就是碳水化合物。
- X 毫克/分升（mg/dl）---->可唸為每分升X毫克. ex 三酸甘油酯應小於150mg/dl 三酸甘油酯應小於每分升150毫克. mg/dl 就是每100cc含有多少"毫克"的濃度單位。 ================================================================= If your post-prandial glucose is higher than 120 mg/dl, that may be suggestive of a higher than desired small LDL level. This test is not a perfect approximation of small LDL, but it's the cheapest and and easiest way to get a sense of it. 如果你的餐後血糖高於120毫克/分升，這可能是一個暗示表明高於所希望的小型LDL的水平。這個測試不是小型LDL完美的近似值，但它是最便宜和最簡單的方法。
- If you want to get more specific, there are two tests I recommend for small LDL that use slightly different methodology: 如果你想獲得更具體的數據，我推薦兩個測試，使用略為不同的方法來測量小型LDL：
- 1. LDL-S3 GGE Test. Gradient Gel Electrophoresis 梯度凝膠電泳 1. LDL-S3 GGE測試。 Proteins from your blood are spread across a gel palette. 將血液中的蛋白分布在凝膠調色板上。 As the molecules move from one end to the other, the gel becomes progressively denser. 當分子從一端移動到另一端時，凝膠逐漸變密。 Large particles of LDL cholesterol can't travel as far as the small, dense particles can, Dr. Ziajka says. 大型LDL移動速度較慢而小而緻密的LDL顆粒可以移動較快，Ziajka博士說。 After staining the gel, scientists determine the average size of your LDL cholesterol particles. Berkeley Heart Lab. About $15 with insurance. 染色凝膠後，科學家們就可以確定你的LDL膽固醇顆粒的平均尺寸。伯克利實驗室的心。約15$保險。 (Note: Berkeley HeartLab was acquired by Celera Corp. in 2007. Celera was acquired by Quest Diagnostics Inc. in 2011. Berkeley HeartLab is a Quest Diagnostics service: http://www.bhlinc.com.) （注：伯克利HeartLab被塞萊拉公司公司於2007年收購了塞萊拉公司由Quest Diagnostics公司公司於2011年伯克利HeartLab收購是Quest Diagnostics公司服務：http://www.bhlinc.com）
- 2.The VAP (vertical auto profile) Test. 自動化垂直概況分析測試 該VAP測試。 Your sample is mixed into a solution designed to separate lipoproteins by density. 血液樣品被混合溶劑中，通過密度來分離脂蛋白。 Small, dense particles sink, and large, fluffy particles stay at the top. 小而緻密顆粒會下沉，大而蓬鬆的顆粒會留在頂部。 The liquid is stained and then analyzed to reveal 21 different lipoprotein subfractions, 然後將液體染色進行分析，可以顯示出21種不同的脂蛋白亞組，
- Why is this?
- Why is this?
- Dr. Donald Miller is professor of surgery, cardiothoracic division, Univ. Washington Donald W. Miller, Jr. For 40 years, from 1974-2014, I performed and taught cardiac surgery at the Swedish Medical Center in Seattle, the Seattle VA Medical Center, and the University of Washington School of Medicine.
- Dr. Donald Miller is professor of surgery, cardiothoracic division, Univ. Washington Donald W. Miller, Jr. For 40 years, from 1974-2014, I performed and taught cardiac surgery at the Swedish Medical Center in Seattle, the Seattle VA Medical Center, and the University of Washington School of Medicine.
- Dr. Donald Miller is professor of surgery, cardiothoracic division, Univ. Washington Donald W. Miller, Jr. For 40 years, from 1974-2014, I performed and taught cardiac surgery at the Swedish Medical Center in Seattle, the Seattle VA Medical Center, and the University of Washington School of Medicine.