Kti tia mariadi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn. T DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSARAFAN : MILD HEAD INJURY DI RUANG BEDAH
SARAF GEDUNG KEMUNING LANTAI II RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan
Program Diploma III Keperawatan Pada Akademi Keperawatan
Pemerintah Kabupaten Muna
Disusun Oleh :
TIA MARIADI
NIM : 13.13.1085
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
AKADEMI KEPERAWATAN
RAHA
2016

ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah yang berjudul:
“Asuhan Keperawatan Pada Nn. T Dengan Gangguan Sistem Persarafan : Mild
Head Injury Di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung”.
Telah diperiksa dan disetujui untuk diajukan dan dipertahankan di hadapan dewan
penguji.
Raha, 02 Juli 2016
Pembimbing
S A N T H Y, S. Kep., Ns., M.Kep
NIP.19800212 200312 2 006
Mengetahui :
Direktur Akper Pemkab Muna
NIP.19800212 200312 2 006

iii
AKADEMI KEPERAWATAN
Jln. POROS RAHA-TAMPO KM.6 MOTEWE TELP. 0403-22945
HALAMAN PENGESAHAN
Karya tulis ilmiah ini telah dipertahankan di depan Dewan Penguji
Pada Tanggal 02 Juli 2016
Dewan Penguji
1. SANTHY, S.Kep., Ns., M.Kep (………………….)
2. WA ODE FITRI NINGSIH, S.Kep., Ns ., M.Kes (……………….....)
3. ASMALIA, S.Kep., Ns., M.Kes (……………….....)
Karya Tulis Ilmiah ini telah diterima sebagai salah satu persyaratan
untuk menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan pada
Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Muna
Tanggal 02 Juli 2016
NIP.19800212 200312 2 006
iii
AKADEMI KEPERAWATAN
HALAMAN PENGESAHAN
Dewan Penguji
NIP.19800212 200312 2 006
iii
AKADEMI KEPERAWATAN
HALAMAN PENGESAHAN
Dewan Penguji
NIP.19800212 200312 2 006

iv
ABSTRAK
Tia Mariadi. Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. T Dengan Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head
Injury Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin
Bandung. Dibimbing oleh Santhy.
Latar belakang, menurut catatan medical record Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung periode Desember 2015 – Februari 2016
didapatkan bahwa kasus trauma kepala menempati urutan pertama atau terdapat 129 (50,99%) kasus
dari 253 kasus penyakit. Trauma kepala merupakan masalah yang sangat memerlukan perhatian dan
penatalaksanaan yang sangat komprehensif dan intensif bagi tenaga kesehatan berdampak pada
penurunan intelektual atau tingkah laku pada klien.
Tujuan, untuk memperoleh gambaran yang jelas dan nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury dengan pendekatan proses
keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Metode, metode yang digunakan dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini yaitu metode analisis
deskriptif melalui studi kasus berdasarkan pendekatan proses keperawatan dengan tehnik pengumpulan
data melalui wawancara, observasi, studi dokumentasi, studi kepustakan dan pemeriksaan fisik.
Hasil, pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Nn. T mulai tanggal 22 – 24 Februari 2016 di Ruang
Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung
ditemukan enam diagnosa keperawatan yaitu, perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penurunan kesadaran, nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala, perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, defisit perawatan diri berhubungan dengan
imobilisasi, ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pengobatan dan
perawatan serta resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak. Setelah dilakukan
evaluasi selama tiga hari dari enam diagnosa keperawatan atau masalah yang ditemukan, hanya terdapat
3 masalah yang teratasi, tetapi masalah keperawatan yang lain sudah menunjukan perubahan yang baik.
Hal ini terjadi karena beberapa masalah keperawatan membutuhkan waktu yang berbeda-beda dalam
proses penyembuhan.
Kesimpulan dan saran, dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan mild head injury
perawat harus menerapkan proses keperawatan secara proaktif dan meningkatkan frekuensi kontak
dengan klien serta dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan adanya pendokumentasian
yang dicatat dalam status kesehatan klien dan diperlukan adanya kerjasama yang baik dengan tim
kesehatan lainnya.
Kata Kunci : Asuhan keperawatan, Mild Head Injury
Sumber Literatur : 14 Kepustakaan (2000-2016)

v
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah ini dengan baik dan tepat pada waktunya.
Karya Tulis Ilmiah ini berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Nn. T dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung
Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung” disusun
sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III
Keperawatan pada Akper Pemkab Muna.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak mendapatkan bantuan
dan bimbingan baik moril maupun materil dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini
penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sangat mendalam kepada :
1. Ibu dr. Ayi Djembarani, MARS, selaku Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung yang telah memberikan waktu dan kesempatan
untuk praktek dan melaksanakan ujian praktek klinik keperawatan di Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.
2. Ibu Santhy, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Direktur Akper Pemkab Muna sekaligus
sebagai pembimbing dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, yang telah
meluangkan waktunya, tenaga dan pikirannya dalam memberikan petunjuk dan
mengarahkan penulis mulai dari awal penulisan sampai selesai dengan baik, serta
telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan di
Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Muna.
3. Bapak Kali Sarjono, S.Kep., Ns selaku penguji lahan praktek di Ruang Bedah
Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin
Bandung.
4. Bapak Almawin Susen, S.Kep., M.Kes selaku penguji institusi ujian praktek di
Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr.
Hasan Sadikin Bandung.
5. Kepala Ruangan, CI Ruangan, Perawat serta Staf di Ruang Bedah Saraf Gedung
Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung yang

vi
telah memberikan petunjuk dan nasehat serta kerja sama dalam melaksanakan
asuhan keperawatan di ruangan yang dipimpinnya.
6. Seluruh Staf dan Dosen Akper Pemkab Muna yang telah memberikan dukungan
dan bantuan serta kerja sama dalam proses penyusunan karya tulis ilmiah ini.
7. Klien Nn. T dan keluarganya yang telah senang hati menerima penulis untuk
mengadakan studi kasus berupa pelaksanaan asuhan keperawatan dalam rangka
menyusun Karya Tulis Ilmiah.
8. Kedua Orang tuaku tercinta Ayahanda Jahtiar dan Ibunda Mariati, serta seluruh
keluargaku yang telah memberikan do’a, motivasi, harapan, dan dorongan baik
moril maupun materil yang sangat berarti selama mengikuti pendidikan pada
Akper Pemkab Muna hingga selesai.
9. Sahabat-sahabatku, rekan-rekan mahasiswa Akper Pemkab Muna angkatan XIII
yang tidak dapat disebutkan satu persatu, terima kasih atas bantuan dan
motivasinya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak
kekurangan baik dari segi penulisan maupun isinya. Olehnya itu, penulis
mengharapkan adanya masukan, baik kritik ataupun saran yang bersifat membangun
demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini, sehingga bermanfaat bagi dunia
keperawatan, amin.
Raha, 28 Juni 2016
Penulis

vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................ i
HALAMAN PERSETUJUAN.................................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN................................................................... iii
ABSTRAK ................................................................................................ iv
KATA PENGANTAR ............................................................................. v
DAFTAR ISI ............................................................................................ vii
DAFTAR TABEL..................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR ................................................................................. x
DAFTAR BAGAN .................................................................................... xi
DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................. 1
B. Ruang Lingkup Pembahasan ............................................. 4
C. Tujuan Penulisan................................................................ 4
D. Manfaat Penulisan.............................................................. 5
E. Metode Telaahan ............................................................... 6
F. Waktu Pelaksanan ............................................................. 7
G. Tempat Pelaksanan ............................................................ 7
H. Sistematika Telaahan ........................................................ 7
BAB II TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : MILD
HEAD INJURY
A. Konsep Dasar .................................................................... 9
1. Pengertian .................................................................... 9
2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Persarafan.................... 10
3. Etiologi ........................................................................ 14
4. Patofisiologi.................................................................. 14
5. Tanda dan Gejala ........................................................ 15

viii
6. Pemeriksaan Penunjang ............................................... 16
7. Penatalaksanaan Medis................................................. 17
8. Komplikasi.................................................................... 17
9. Dampak Masalah Terhadap Perubahan Struktur/Pola
Fungsi Sistem Tubuh Terhadap Kebutuhan Klien
Sebagai Makhluk Holistic............................................. 18
B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan............... 20
1. Pengkajian.................................................................... 20
2. Diagnosa Keperawatan ............................................... 33
3. Perencanaan ................................................................. 34
4. Implementasi ............................................................... 39
5. Evaluasi ....................................................................... 40
BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus................................................................... 41
1. Pengkajian ................................................................... 41
2. Diagnosa Keperawatan ................................................ 59
3. Perencanaan ................................................................. 62
4. Implementasi dan Evaluasi ......................................... 65
5. Catatan Perkembangan................................................. 68
B. Pembahasan ....................................................................... 72
1. Pengkajian ................................................................... 72
2. Diagnosa Keperawatan................................................ 73
3. Perencanaan................................................................. 76
4. Implementasi ............................................................... 76
5. Evaluasi ....................................................................... 78
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan ........................................................................ 80
B. Rekomendasi...................................................................... 82
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
RIWAYAT HIDUP

ix
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Sepuluh penyakit besar yang dirawat di Ruang Bedah Saraf
Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr.
Hasan Sadikin Bandung ............................................................ 3
Tabel 2.
Tabel 3.
Tabel 4.
Tabel 5.
Tabel 6.
Tabel 7.
Tabel 8.
Tabel 9.
Tabel 10.
Tabel 11.
Tabel 12.
Tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS .........................
Perencanaan perubahan perfusi jaringan otak ...........................
Perencanaan nyeri akut ..............................................................
Perencanaan ketidakefektifan jalan napas .................................
Perencanaan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ...
Perencanaan hambatan mobilitas fisik ......................................
Perencanaan resiko cedera ........................................................
Perencanaan ansietas .................................................................
Perencanaan resiko infeksi .......................................................
Pola aktivitas sehari-hari ...........................................................
Hasil pemeriksaan laboratorium ................................................
23
35
36
36
37
37
38
39
39
51
54
Tabel 13. Analisa data ............................................................................... 56
Tabel 14. Perencanaan ............................................................................... 62
Tabel 15. Implementasi dan evaluasi ........................................................ 65
Tabel 16. Catatan perkembangan .............................................................. 68

x
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Anatomi sistem persarafan...................................................... 10

xi
DAFTAR BAGAN
Bagan 1. Genogram 3 generasi .............................................................. 44

xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Satuan Acara Penyuluhan
Lampiran 2 : Materi
Lampiran 3 : Leaflet
Lampiran 4 : Lembar Konsul
Lampiran 5 : Riwayat Hidup

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan kota-kota di Indonesia telah mencapai tingkat
perkembangan kota yang pesat dan cukup tinggi. Hal ini terlihat dari
beberapa gejala yang secara tidak langsung muncul seiring dengan laju
pertumbuhan penduduk dan perkembangan industri. Seiring dengan
perkembangan tersebut, kasus dan insiden yang terjadi di kota juga ikut
bertambah. Meningkatnya jumlah penduduk berbanding lurus dengan
meningkatnya kasus kecelakaan. Insiden kecelakaan merupakan salah satu
dari masalah kesehatan dasar selain gizi dan konsumsi, sanitasi lingkungan,
penyakit, gigi dan mulut, serta aspek moralitas dan perilaku di Indonesia.
Kecelakan merupakan salah satu faktor penyebab kematian terbesar di
Indonesia. Namun selain kematian, kecelakaan juga mampu menimbulkan
dampak lain yaitu trauma kepala (Safrizal, Saanin dan Bachtiar, 2013).
Trauma kepala sering mengakibatkan penyakit yang serius yaitu
penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil
kecelakaan jalan raya. Adapun akibat trauma kepala ini berdampak pada
penurunan intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya
mereka pada kehidupan normal. Resiko utama pasien yang mengalami trauma
kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak
sebagai respon terhadap trauma dan menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial (Smeltzer dan Bare, 2002).

2
Selain dapat menyebabkan kematian, salah satu dampak dari trauma
kepala adalah gangguan aktifitas gerak, diantaranya disebabkan oleh trauma
kepala berat yang menimbulkan penurunan kesadaran, gelisah, yang
mengganggu aktifitas motorik. Dengan demikian, klien yang mengalami
trauma kepala berat akan mengalami ketergantungan pada orang lain dalam
memenuhi kebutuhan dasarnya (Mutaqqin, 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Zamzani, Fuadi dan Nawawi, 2010).
Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO), setiap
tahunnya sekitar 1,2 juta orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan
jutaan lainnya terluka atau cacat. Sebagian besar kematian dapat dicegah. Di
negara-negara dengan penghasilan rendah dan menengah, banyak pengguna
kendaraan roda dua, terutama pengguna sepeda motor, lebih dari 50% terluka
atau meninggal (Safrizal, Saanin, dan Bachtiar, 2013).
Di Asia pada tahun 2002 presentase cedera kepala karena kecelakaan
lalu lintas sebesar 60% kasus, 20-30% karena terjatuh dari ketinggian dan
penyebab lainnya 10% (Zamzani, Fuadi dan Nawawi, 2010).
Tahun 2006 – 2011 Amerika Serikat mencatat 230.000 penderita cedera
kepala ringan dirawat setiap tahunnya, 1,1 juta mendapat perawatan di unit
gawat darurat, dan 50.000 (3,6%) pasien meninggal. Diperkirakan saat ini ada
5,3 juta rakyat Amerika yang hidup dalam keadaan cacat yang disebabkan

3
oleh cedera kepala. Sekitar 500.000 orang anak dengan cedera kepala datang
ke rumah sakit tipa tahun di Inggris, dan sekitar 10% kasus setiap rumah sakit
anak merupakan kasus cedera kepala (Safrizal, Saanin dan Bachtiar, 2013).
Pada penelitian yang dilakukan tahun 2006 menunjukkan cedera dan
luka berada di urutan ke 6 dari total kasus yang masuk rumah sakit di seluruh
Indonesia dengan jumlah mencapai 340.000 kasus, namun belum ada data
pasti mengenai porsi cedera rumah sakit diperoleh pada tahun 2005 di Rumah
Sakit Cipto mangunkusumo (RSCM) Jakarta, kasus cedera kepala mencapai
434 pasien cedera kepala ringan, 315 pasien cedera kepala sedang, dan kasus
dengan mortaliatas sebanyak 23 kasus (Zamzani, Fuadi dan Nawawi, 2010).
Menurut data yang diperoleh dari rekam medik Ruang Bedah Saraf
Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin
Bandung dalam kurun waktu 3 bulan yaitu mulai dari Desember 2015 sampai
dengan Februari 2016. Kasus trauma kepala merupakan kasus terbanyak dari
sepuluh penyakit terbesar yang dirawat yaitu ada 129 kasus (50,99%), dan
untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 1 : Daftar Sepuluh Penyakit Terbesar di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning
Lantai II di RSUP dr Hasan Sadikin Bandung periode Bulan Desember 2015
– Februari 2016
No Jenis penyakit Jumlah Presentase (%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Trauma kepala atau head injury
SOL
Hydrocephalus
Intrakranial haemoragik
Subdural hematoma
Intrakranial wound
Malformation of aqueduct of syvius
Bone defect
Hernia nucleus pulposus
Enchephalocele
129
58
27
11
9
6
4
3
3
2
50,99
22,92
10,67
4,35
3,56
2,37
1,58
1,58
1,29
0,79
Total 253 100
Sumber : Rekam medis di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II RSUP dr. Hasan
Sadikin Bandung Tahun 2016 (Desember 2015 – Februari 2016)

4
Berdasarkan latar belakang di atas dan mengingat dampak yang
ditimbulkan, penulis tertarik untuk membuat suatu Karya Tulis Ilmiah yang
berjudul : “Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. T Dengan Gangguan
Sistem Persarafan : Mild Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung
Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin
Bandung”.
B. Ruang Lingkup Pembahasan
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi
permasalahan hanya pada Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. T Dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head Injury Di Ruang Bedah Saraf
Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin
Bandung.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam menerapkan
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan :
Mild Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.
2. Tujuan khusus
a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian secara komperhensif pada
klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan
prioritas masalah pada klien dengan gangguan sistem persarafan : mild
head injury.

5
c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.
d. Penulis mampu melaksanakan implementasi keperawatan sesuai dengan
rencana asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
persarafan : mild head injury.
e. Penulis mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada
klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.
f. Penulis mampu mendokumentasikan hasil tindakan yang telah
dilakukan pada klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head
injury.
D. Manfaat Penulisan
Adapun manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini adalah :
1. Penulis
Sebagai tambahan pengetahuan dan pengalaman bagi penulis dalam
mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidikan.
2. Pihak Rumah Sakit
a. Sebagai bahan bagi rekan-rekan sejawat dalam melakukan penelitian
lebih lanjut dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.
b. Sebagai bahan masukan bagi perawat di rumah sakit dalam bertugas
melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem persarafan : mild head injury.

6
3. Masyarakat, Klien dan Keluarga
Sebagai pedoman bagi masyarakat, klien dan keluarga khususnya yang
menderita dengan gangguan persarafan : mild head injury.
4. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan menjadi bahan masukan dalam mempelajari asuhan
keperawatan bagi klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head
injury khususnya dalam pelaksanaan perkuliahan dan dalam proses
pendidikan.
E. Metode Telaahan
Metode yang digunakan penulis dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah
ini yaitu metode analisis deskriptif melalui studi kasus. Adapun metode
pengumpulan data yang digunakan dalam menyusun karya tulis ini adalah :
1. Wawancara
Penulis melakukan pengumpulan data dengan komunikasi lisan secara
langsung pada klien, keluarganya, perawat, serta tenaga kesehatan lainya.
2. Observasi
Penulis melakukan pengamatan langsung terhadap kondisi pasien dalam
pelayanan asuhan keperawatan.
3. Pemeriksaan fisik
Penulis melakukan pengumpulan data dengan melakukan pemeriksaan
fisik pada klien dari kepala sampai kaki dengan cara inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi.

7
4. Studi dokumentasi
Penulis melakukan pengumpulan data dengan mempelajari data dan status
klien melalui rekam medis.
5. Studi kepustakaan
Penulis mempelajari beberapa buku sumber atau referensi yang
berhubungan dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.
F. Waktu Pelaksanaan
Studi kasus dilaksanakan pada tanggal 22 S/D 24 Februari 2016.
G. Tempat Pelaksanaan
Studi kasus dilaksanakan di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning
Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.
H. Sistematika Telaahan
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini terdiri dari 4 (empat) BAB dengan
sistematika sebagai berikut :
1. BAB I : PENDAHULUAN
Meliputi latar belakang, ruang lingkup pembahasan, tujuan penulisan,
manfaat penulisan, metode telaahan, waktu pelaksanaan, tempat
pelaksanaan dan sistematika telaahan.
2. BAB II : TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : MILD HEAD
INJURY
Bab ini menguraikan tentang konsep dasar yang meliputi Pengertian,
Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan, Etiologi, Patofisiologi, Tanda dan

8
Gejala, Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan Medik, Komplikasi, dan
Dampak Masalah Terhadap Perubahan Struktur/Pola Fungsi Tubuh
Tertentu Terhadap Kebutuhan Sebagai Makhluk Holistik serta Tinjauan
Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan yang meliputi Pengkajian,
Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi.
3. BAB III : TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
Tinjauan kasus yang terdiri dari laporan kasus pada Klien Nn. T dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head Injury yang terdiri dari
pengkajian meliputi pengumpulan data, pengelompokkan data, analisa data
dan prioritas masalah, diagnosa keperawatan, rencana tindakan
keperawatan, implementasi dan evaluasi serta catatan perkembangan dan
pembahasan berisikan perbandingan sistematis antara teori dan fakta yang
ada pada tinjauan studi kasus yang dibahas secara sistematis mulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
4. BAB IV : KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Bab ini berisikan kesimpulan dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan
formulasi saran atau rekomendasi yang optimal terhadap masalah yang
ditemukan.

9
BAB II
TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN :
MILD HEAD INJURY
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Mild head injury merupakan trauma yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak dan otak tanpa adanya kontusio serebral (Nurarif dan
Kusuma, 2013).
Mild head injury adalah trauma yang mengenai calvaria dan atau basis
cranii serta organ-organ di dalamnya, dimana kerusakan tersebut bersifat
non-degeneratif/non-kongenital serta berhubungan dengan atau tanpa
penurunan tingkat kesadaran (Mutaqqin, 2008).
Mild head injury meliputi trauma yang memiliki resiko untuk
mengalami kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak
sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra
kranial (Smeltzer dan Bare, 2002).
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa mild head injury
adalah trauma yang mengenai kulit kepala, tengkorak dan otak bersifat non-
degeneratif/non-kongenital akibat perdarahan atau pembengkakan otak
sebagai respon terhadap cedera tanpa adanya kontusio serebral dan
menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial serta berhubungan dengan
atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.

10
2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Persarafan
a. Anatomi Sistem Persarafan
Gambar 1. Anatomi Sistem Persarafan
Sumber : (Smeltzer dan Bare, 2002)
Sistem persarafan adalah jalinan jaringan saraf yang saling
berhubungan sangat khusus dan kompleks. Sistem saraf ini
mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi antara
seorang individu dengan lingkungan sekitarnya. Sistem tubuh ini juga
mengatur sebagian besar sistem tubuh lainnya (Price dan Wilson, 2006).
Pembagian susunan saraf yaitu :
1) Sistem saraf pusat
a) Medulla spinalis
Merupakan perpanjangan medulla oblongata ke arah kaudal
didalam kanalis vertebralis mulai setinggi comus vertebralis

11
cervicalis I memanjang hingga setinggi comus vertebralis lumbalis
I-II (Syaifuddin, 2006).
b) Otak
(1) Serebrum
Serebrum merupakan pusat saraf yang mengatur proses
penalaran, memori, dan inteligensi. Hemisfer serebri kanan
mengatur mengatur tubuh sebelah kiri dan hemisfer serebri kiri
mengatur bagian tubuh kanan (Mutaqqin, 2008).
Hemisfer terbagi atas empat lobus yaitu lobus frontalis,
lobus temporalis, lobus parietalis, dan lobus oksipitalis
(Pearce, 2010).
(2) Batang otak
Batang otak terdiri dari diensefalon terletak antara
serebelum dan mesensefalon, mesensefalon, pons varoli yang
dihubungkan dengan serebelum dan medula oblongata yang
menghubungkan antara pons varoli dan medula oblongata
(Syaifuddin, 2006).
(3) Serebelum
Terletak dibagian belakang tulang belakang tengkorak
dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis
dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla oblongata.
Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris merupakan
pusat koordinasi dan integrasi (Syaifuddin, 2006).
Saraf kranial langsung berasal dari otak dan keluar
meninggalkan tengkorak melalui lubang-lubang pada tulang yang

12
disebut foramina. Saraf-saraf tersebut adalah : olfaktorius (I),
optikus (II), okulomotorius (III), trokhlearis (IV), trigeminus (V),
abdusens (VI), fasialis (VII), vestibulokokhlearis (VIII),
glosofaringeus (IX), vagus (X), aksesorius (XI) dan hipoglosus
(XII) (Mutaqqin, 2008).
2) Sistem saraf perifer
a) Susunan saraf somatik
Susunan saraf somatik adalah susuna saraf yang mempunyai
peranan spesifik untuk mengatur aktivitas otot sadar atau serat
lintang dan mempengaruhi pekerjaan otot involunter (otot polos)
seperti jantung, hati, pankreas, jalan pencernaan, kelenjar dan lain-
lain (Saifuddin, 2006).
b) Susunan saraf otonom
(1) Susunan saraf simpatis
Saraf ini terletak di depan kolumna vertebra dan
behubungan dengan sum-sum tulang belakang melalui serabut-
serabut saraf. Sistem simpatis terdiri dari tiga bagian yaitu :
(a) Kornu anterior segmen torakalis ke-1 sampai ke-12 dan
segmen lumbalis 1-3 terdapat nukleus vegetatif yang berisi
kumpulan sel saraf simpatis.
(b) Trunkus simpatikus beserta cabang-cabangnya.
(c) Pleksus simpatikus beserta cabang-cabangnya (Syaifuddin,
2006).
(2) Susunan saraf parasimpatis yang terdiri dari :

13
(a) Saraf otonom kranial yang menghubungkan tempat
serabut-serabut parasimpatis lewat dalam perjalanannya
keluar dari otak menuju organ-organ yang sebagian
dikendalikan olehnya seperti untuk menentukan ukuran
pupil mata menggunakan saraf okulo-motorius.
(b) Saraf otonom sakral keluar dari sum-sum tulang belakang
melalui daerah sakral yang membentuk alat-alat dalam
pelvis, dan bersama saraf simpatis membentuk plexus
yang melewati colon, rektum dan kandung kencing
(Pearce, 2010).
b. Fisiologi Sistem Persarafan
Sistem saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat seperti kontraksi
otot, peristiwa viseral yangberubah dengan cepat, menerima ribuan
informasi dari berbagai organ sesnsori dan kemudian mengintegrasikannya
untuk menentukan reaksi yang harus dilakukan tubuh. Membran sel bekerja
sebagai suatu sekat pemisah yang amat efektif dan selektif antara cairan
ekstraseluler dan cairan intraseluler.
Mekanisme penghantaran secara kimiawi melibatkan serangkaian
langkah-langkah : pembentukan neurotransmiter, penyimpanan,
pembebasan, reaksi dengan reseptornya dan penghentian pengaruhnya.
Apabila hal ini terjadi pada suatu sinaps listrik, hubungan antara sel post dan
presinaps sangat erat sehingga potensi aksi dapat berlangsung
mempengaruhi membran sel post sinaps sehingga potensi aksi dapat
langsung terjadi (Syaifuddin, 2006).

14
3. Etiologi
Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), etiologi dari cedera kepala
adalah sebagai berikut :
a. Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang
tidak bergerak (misalnya alat pemukul menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan ke kepala).
b. Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek
diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala
membentur kaca depan mobil.
c. Cedera akselerasi – deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.
d. Cedera coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat
mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang
pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul dibagian belakang
kepala.
e. Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak
berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan perengangan atau
robekan neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah
yang menfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.
4. Patofisiologi
Kerusakan neurologis segera disebabkan oleh suatu benda atau
serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak, oleh pengaruh
kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak. Bila kepala bergerak dan

15
berhenti secara mendadak dan kasar seperti pada kecelakaan mobil
kerusakan tidak hanya terjadi akbat cedera setempat pada jaringan saja
tetapi juga akibat akselerasi dan deselerasi. Kekuatan akselerasi dan
deselerasi menyebabkan bergeraknya isi dalam tengkorak yang keras
sehingga memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan dengan benturan. Kerusakan diperhebat bila trauma
juga menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling besar
kemungkinan mengalami cedera terberat.
Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke
menit pada suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen,
dan sangat rentan terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti. Cedera
mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi yang tersedia, menyebabkan
iskemia pada beberapa daerah tertentu dalm otak (Price dan Wilson, 2006).
5. Tanda dan Gejala
Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), tanda dan gejala dari cedera
kepala adalah pada pemeriksaan klinis biasa yang dipakai untuk
menentukan cedera kepala menggunakan pemeriksaan GCS yang
dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan, sedang dan berat. Nyeri yang
menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur.
a. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur
b. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan
hidung.
c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.

16
Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), klasifikasi cedera kepala
berdasarkan GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu sebagai berikut :
a. Cedera kepala ringan/minor
1) GCS : 14-15
2) Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30
menit.
3) Tidak ada fraktur tengkorak.
4) Tidak ada kontusio serebral, hematoma
b. Cedera kepala sedang
1) GCS : 9-13
2) Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam.
3) Dapat mengalami fraktur tengkorak.
4) Diikuti contusio serebral, laserasi dan hematoma intrakranial.
c. Cedera kepala berat
1) GCS : 3-8
2) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
3) Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.
6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), adapun pemeriksaan
penunjang pada trauma kepala adalah sebagai berikut :
a. Foto polos tengkorak (skull X – Ray)
b. Angiografi serebral
c. Pemeriksaan MRI.

17
d. CT Scan : indikasi ct scan nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan
GCS lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi < 60x/menit),
fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada perubahan
selama 3 hari perawatan dan luka tembus akibat benda tajam atau peluru.
7. Penatalaksanaan Medis
Menurut Mutaqqin (2008), adapun penatalaksanaan medis pada
trauma kepala adalah sebagai berikut :
a. Penatalaksanaan saat awal trauma pada kepala selain mempertahankan
fungsi ABC (airway, breathing, dan circulation) dan menilai status
neurologis (disabilitas dan pajanan), penurunan resiko iskemia serebri
juga harus dilakukan. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian
oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relatif
memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
b. Pengontrolan kemungkinan tekanan intrakranial yang meningkat
disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan
tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial ini
dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi
yang menurunkan asidosis intraserebral dan meningkatkan metabolisme
intraserebral.
8. Komplikasi
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), adapun komplikasi trauma
kepala adalah hematoma intrakranial, edema serebral dan herniasi otak.

18
9. Dampak Masalah Terhadap Perubahan Struktur/Pola Fungsi Sistem
Tubuh Tertentu Terhadap Kebutuhan Klien Sebagai Makhluk
Holistik
a. Sistem Kardiovaskuler
Didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi
pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan
kardiovaskuler klien mild head injury pada beberapa keadaan dapat
ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi,
takikardia dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan
dengan homeostasis tubuh dalam upaya meyeimbangkan kebutuhan
oksigen perifer. Nadi bardikardi merupakan tanda perubahan perfusi
jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menunjukkan adanya penurunan
kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menunjukkan adanya
perubahan perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal syok
(Mutaqqin, 2008).
b. Sistem Pernapasan
Pada pasien dengan mild head injury didapatkan klien batuk,
peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu
napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan, fremitus menurun
dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan jika melibatkan
trauma pada rongga toraks, adanya suara redup sampai pekak pada
keadaan melibatkan trauma pada toraks/hematothoraks, bunyi napas
tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada pasien dengan
peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun

19
yang sering didapatkan pada klien dengan cedera kepala dengan
penurunan tingkat kesadaran (Mutaqqin, 2008).
c. Sistem Pencernaan
Didapatkan adanya kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi defekasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas (Mutaqqin, 2008).
d. Sistem Perkemihan
Pada beberapa keadaan lain akibat dari mild head injury akan
merangsang pelepasan antidiuretik hormon yang berdampak pada
kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan
air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi
elektrolit sehingga memberikan resiko gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit (Mutaqqin, 2008).
e. Sistem Muskuloskeletal
Mild head injury menyebabkan terjadinya kerusakan pada otak
baik secara langsung maupun tidak langsung, sehingga berbagai proses
pengolahan impuls yang dating terganggu, begitupun terhadap aktivitas
otot dan rangka, sehingga bila terjadi kerusakan pada otak yang
mengatur aktivits motorik maka akan menyebabkan terjadinya
hemiplegi atau parese. Selain itu sebagi akibat tidak langsung dari
terganggunya system pernafasan, kardiovaskuler dan pencernaan maka

20
akan mengakibatkan terganggunya proses metabolisme sel sehingga
terjadi kelemahan fisik.
Disfungsi motorik paling umum adalah adanya kelemahan pada
seluruh ekstremitas. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Mutaqqin,
2008).
f. Sistem Integumen
Adanya perubahan warna kulit yaitu kebiruan menunjukkan
adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga hidung, bibir dan
membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat
berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobine atau syok. Pucat
dan sianosis pada klien menggunakan ventilator dapat terjadi karena
adanya hipoksemia. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukkan
adanya demam, dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi
dan dekubitus (Mutaqqin, 2008).
B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Nursalam, 2008).

21
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data data pada pengkajian keperawatan dapat
dibedakan menjadi 2, yaitu data subjektif yang diperoleh dari sumber
lainnya, seperti dari keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lainnya
dan data objektif diperoleh melalui perawat (senses), selama melakukan
pemeriksaan fisik melalui 2S (sight, smell), dan HT (hearing, touchteste)
(Nursalam, 2008).
1) Biodata
a) Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa,
pendidikan terakhir, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, nomor register, diagnosa medik dan alamat.
b) Identitas Penanggung Jawab
Terdiri atas identitas orang tua dalam hal ini ayah dan ibu yang
meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa,
pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.
2) Riwayat kesehatan
a) Alasan masuk Rumah Sakit
Biasanya penyebab cedera kepala karena kecelakaan lalu lintas,
namun tidak menutup kemungkinan faktor lain. Oleh karena itu
pada Alasan klien masuk Rumah Sakit perlu dikaji mengenai
kapan, dimana, penyebab, bagaimana proses terjadinya, apakah
klien pingsan, muntah atau perdarahan dari hidung atau telinga.

22
b) Riwayat kesehatan sekarang
(1) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian.
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari mild head
injury disertai penurunan tingkat kesadaran (Mutaqqin, 2008).
(2) Riwayat keluhan utama
Menggambarkan keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat
dikaji yang dikembangkan dengan metode PQRST.
P : (Provokatif/Paliatif), apa yang penyebab keluhan
tersebut? Faktor apa saja yang memperberat atau
mengurangi keluhan?
Pada pasien dengan mild head injury penyebab
keluhan karena adanya benturan atau kecelakaan.
Q : (Quality/Quantity), bagaimana keluhan tersebut
dirasakan? Apakah terlihat, terdengar? Seberapa
sering keluhan dirasakan?
R : (Region/Radiation). Dimana keluhan tersebut
dirasakan ? Apakah menyebar?
S : (Scale/Severity). Apakah keluhan tersebut
mengganggu aktivitas? Jika dibuat skala, seberapa
parahkah keluhan tersebut Anda rasakan?
T : (Timing). Kapan keluhan tersebut mulai muncul?
Seberapa sering keluhan tersebut muncul? Apakah

23
keluhan tersebut munculnya secara tiba-tiba atau
bertahap? (Asmadi, 2008).
c) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif, dan konsumsi alkohol
berlebihan (Mutaqqin, 2008).
d) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji adanya anggota keluarga generasi terdahulu yang
menderita hipertensi dan diabetes mellitus (Mutaqqin, 2008).
3) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya penurunan kesadaran
(cedera kepala ringan, GCS : 13 -15; cedera kepala sedang, GCS :
9-12; cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8 dan
terjadi perubahan pada tanda-tanda vital (Mutaqqin, 2008).
b) Tingkat kesadaran :
Tabel 2. Tingkat Kesadaran dengan Menggunakan GCS
No. Respon Nilai
1. Mata (Eye)
Spontan
Terhadap perintah
Terhadap nyeri
Tidak ada respon
4
3
2
1
2. Motorik
Mematuhi perintah
Melokalisir nyeri
Penarikan karena nyeri
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
6
5
4
3
2

24
Tidak ada respon 1
3. Verbal
Terorientasi
Bingung
Kata-kata yang tidak teratur
Tidak dapat dimengerti
Tidak ada respon
5
4
3
2
1
Total 15
Sumber : Nurarif dan Kusuma(2015)
Menurut Mutaqqin (2008), macam-macam tingkat kesadaran yaitu :
(1) Compos Mentis (14-15) yaitu sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
(2) Apatis (12-13) yaitu kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan lingkungan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, tidak
segera menjawab jika di tanya.
(3) Somnolen (10-11) yaitu kesadaran yang mau tidur saja,
penderita dapat dibangunkan dengan rangsangan suara yang
keras. Bila rangsangan tiada klien tidur kembali.
(4) Delirium (9-7) yaitu kacau motorik, memberontak, berteriak-
teriak dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu.
(5) Sopro/semi koma (6-4) yaitu kesadaran yang menyerupai
koma, penderita hanya dibangunkan dengan rangsangan nyeri.
(6) Koma (3) yaitu kesadaran yang hilang sama sekali, penderita
tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri yang hebat.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cedera kepala biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, semikomatosa sampai koma
(Mutaqqin, 2008).

25
c) Tanda-tanda vital
Sebelum melakukan tindakan lain, yang perlu diperhatikan adalah
tanda-tanda vital karena sangat berhubungan dengan fungsi
kehidupan dan tanda-tanda lain yang berkaitan dengan masalah
yang terjadi. Pada pasien dengan mild head injury jika terjadi
peningkatan tekanan darah maka dibarengi dengan peningkatan
tekanan intrakranial. Adanya peningkatan tensi, bradikardi,
disritmia, dan dispneu merupakan tanda terjadinya peningkatan
TIK (Mutaqqin, 2008).
d) Sistem Pernapasan
Inspeksi : klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Ekspansi dada: dinilai penuh/tidak penuh pada
ketidaksimetrisannya. Pada observasi ekspansi dada juga perlu
dinilai : retraksi dari otot-otot interkostal, substernal, pernapasan
abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi).
Pola napas paradoks dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak
mampu menggerakan dinding dada. Palpasi : fremitus menurun
dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan jika
melibatkan trauma pada rongga toraks. Perkusi : adanya suara
redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada
toraks/hematothoraks. Pada auskultasi : bunyi napas tambahan
seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada pasien dengan
peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun

26
yang sering didapatkan pada klien dengan cedera kepala dengan
penurunan tingkat kesadaran.
Pada klien dengan tingkat kesadaran kompos mentis, pengkajian
pada inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi toraks
didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
e) Sistem Kardiovaskuler
Didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada
klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan
kardiovaskuler klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat
ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi,
takikardia dan aritmia. Hipotensi menunjukkan adanya perubahan
perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal syok.
f) Sistem pencernaan
Bibir dan mukosa mulut tampak kering karena terdapat ketidak
seimbangan cairan dan elektroli, dimana terdapat hiponatremia atau
hipokalemia. Terjadi penurunan fungsi saluran pencernaan seperti
bising usus yang tidak terdengar/lemah, adanya mual dan muntah.
g) Sistem perkemihan
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan
peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi
pada ginjal. Setelah cedera kepala klien mungkin mengalami
inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

27
menggunakan sistem perkemihan karena kontrol motorik dan
postural. Kadang-kadang kontrol spingter urinarius eksternal hilang
atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateteraisasi
intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
h) Sistem muskuloskeletal
Pada klien biasanya ditemukan gerakan-gerakan involunter, kejang,
gelisah, ataksia, paralisis dan kontraktur, kekuatan otot mungkin
menurun atau normal.
i) Sistem integumen
Pada klien yang terjadi mild head injury sehingga menimbulkan
luka di kepala sehingga bila luka di kepala penyembuhan lukanya
tidak baik akan didapatkan tanda-tanda rubor, tumor, dolor, kalor
dan fungsiolesa dan bila infeksi akan didapatkan gangguan
integritas kulit selain itu juga dapat terjadi peningkatan suhu tubuh
sehingga pada anggota badan akan tampak banyak keringat.
Mungkin didapatkan luka lecet dan perdarahan pada bagian tubuh
lainnya. Dengan hilangnya fungsi motorik, pasien cedera otak
dapat rentan terhadap kerusakan kulit. Pasien tidak sadar, dan
seseorang yang dalam keadaan imobilisasi, cenderung mengalami
masalah kulit karena penekanan, kelembaban, gesekan dan
penurunan sensasi.
j) Sistem Persarafan
Pada sistem persarafan yang dikaji adalah fungsi dari 12 saraf
kranial, yaitu sebagai berikut :

28
(1) Nervus olfaktorius (I), pada beberapa keadaan cedera kepala di
area yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan
mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral
atau bilateral.
(2) Nervus optikus (II), hematoma palpebra pada klien dengan
cedera kepala akan menurunkan lapang pandang dan
menggangu fungsi saraf optikus. Perdarahan diruang
intrakranial, terutama hemoragia subarakhnoid, dapat disertai
dengan perdarahan retina.
(3) Nervus okulomotorius (III), troklearis (IV) dan Nervus
abdusen (VI), gangguan mengangkat kelopak mata terutama
pada klien dengan trauma merusak rongga orbita. Pada kasus-
kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria, paralisis otot
okular, dan miosis.
(4) Nervus trigeminus (V) paralisis dan penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah.
(5) Nervus fasialis (VII), persepsi pengecapan mengalami
perubahan.
(6) Nervus akustikus (VIII), perubahan fungsi pendengaran.
(7) Nervus glosofaringeus (IX) dan vagus (X), kemampuan
menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
(8) Nervus asesorius (XI) bila tidak melibatkan trauma pada leher,
mobilitas klien cukup baik serta tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius.

29
(9) Nervus hipoglosus (XII) indra pengecapan mengalami
perubahan.
k) Sistem Penginderaan
(1) Indra penglihatan yang dikaji yaitu kesimertisan, pupil isokor
atau anisokor, sklera ikterus atau tidak, konjungtiva anemis
atau tidak, udem palpebra atau tidak, dan lapang pandang
normal atau tidak.
(2) Indra pendengaran yang dikaji yaitu kesimetrisan,
kebersihannya, ada serumen atau tidak, ada nyeri atau tidak,
dan ada gangguan pendengaran atau tidak.
(3) Indra penciuman yang perlu dikaji yaitu kesimetrisan bentuk,
nyeri, polip, ada gangguan penciuman atau tidak.
(4) Indra perasa yang perlu dikaji kesimetrisan, mukosa, warna
lidah, pergerakannya apakah ada massa atau tumor, pada gigi
(letak, kondisi), orofaring (bau napas, suara parau atau ada
dahak), kemampuan berbicara serta fungsi pengecapan untuk
membedakan rasa asam, asin, manis dan pahit.
(5) Indra peraba yang perlu dikaji apakah dapat merasakan sensai
kasar halus, tajam tumpul, dan panas dingin.
i) Sistem Endokrin
Mengkaji adanya pembesaran kelenjar tiroid, ekskresi urine yang
berlebihan, polidipsi, polifaghi dan keringat yang berlebihan.

30
j) Sistem Imun
Dikaji adanya nyeri tekan atau tidak pada kelenjar getah bening,
adanya oedema atau tidak pada kelenjar getah bening, ada riwayat
alergi atau tidak.
c) Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas yang perlu dikaji adalah sebelum mengalami trauma
kepala dan selama perawatan di rumah sakit.
a) Nutrisi
Kaji kebiasaan makan, jenis makanan yang disukai dan tidak
disukai, apakah ada makanan pantangan atau alergi, bagaimana
nafsu makan klien, dan porsi makan (jumlah).
b) Eliminasi BAB dan BAK
Kaji kebiasaan BAB dan BAK meliputi frekuensi, konsistensi,
warna dan bau, kemudian bandingkan dengan keadaan sebelum
sakit dan saat sakit.
c) Istirahat Tidur
Kaji waktu istirahat klien sebelum sakit dan bandingkan dengan
saat sakit, kaji tidur klien, kualitas tidur, jumlah serta adanya
keluhan pada waktu istirahat tidur.
d) Personal Hygiene
Yang perlu dikaji frekuensi mandi, potong kuku, sikat gigi,
mencuci rambut dan keluhan keluhan pada pemenuhan kebutuhan
personal hygiene.

31
e) Aktifitas Sehari-hari
Yang perlu dikaji adalah aktifitas yang biasa dilakukan serta
frekuensinya dan keluhan pada pemenuhan aktivitas sehari-hari.
d) Data psikologis
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai
respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga
maupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada
klien yaitu timbul seperti ada ketakutan akan kecacatan, rasa cemas,
rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image)
(Mutaqqin, 2008).
e) Data Sosial
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif (Mutaqqin, 2008).
f) Data Spiritual
Pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan
ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil, dan
keterbatasan dalam melakukan aktivitas akibat mild head injury yang
dialami (Mutaqqin, 2008).

32
g) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk pemeriksaan trauma kepala menurut
Mutaqqin (2008), yaitu :
(1) CT scan (dengan tanpa kontras)
(2) MRI
(3) Angiografi serebral
(4) EEG berkala
(5) Foto rontgen, mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)
perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
(6) PET, mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.
(7) Pemeriksaan CFS, lumbal pungsi : dapat dilakukan jika diduga
terjadi perdarahan subarakhnoid.
(8) Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai peningkatan tekanan intrakranial.
(9) Skrinning toksikologi, untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.
(10)AGD adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan status
respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui
pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam
basa.
b. Pengelompokan Data
Pengelompokkan data adalah pengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data

33
dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah
keperawatan klien dengan merumuskanya (Nursalam, 2008).
c. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien (Setiadi, 2012).
Menurut Asmadi (2008), analisa data terdiri dari :
1) Masalah (Problem) yaitu pernyataan yang menggambarkan perubahan
status kesehatan klien yang menyebabkan timbulnya masalah.
2) Penyebab (Etiology) yaitu mencerminkan penyebab dari masalah
kesehatan klien yang memberi arah bagi terapi keperawatan.
3) Data (Sign and Symptom) yaitu bukti adanya masalah kesehatan pada
klien.
d. Prioritas Masalah
Prioritas masalah disusun berdasarkan kebutuhan dasar manusia.
Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-
sama sekaligus. Jika diputuskan masalah mana yang dapat diatasi terlebih
dahulu berkaitan erat dengan kebutuhan sadar manusia (Setiadi, 2012).
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang dibuat oleh perawat
profesional yang memberi gambaran tentang masalah atau status kesehatan
klien, baik aktual maupun potensial, yang ditetapkan berdasarkan analisis

34
dan interpretasi data hasil pengkajian. Pernyataan diagnosa keperawatan
harus jelas, singkat, dan lugas terkait masalah kesehatan klien berikut
penyebabnya yang dapat diatasi melalui tindakan keperawatan (Asmadi,
2008).
Diagnosa yang muncul menurut Doenges, Moorghouse dan Geissler
(2000) pada klien dengan mild head injury adalah :
a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kesadaran,
edema serebral dan sumbatan aliran darah serebral.
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala
c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi
neuromuskular.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah.
e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
persepsi/kognitif, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, misalnya
tirah baring, imobilisasi.
f. Resiko cedera berhubungan dengan gelisah, dan gerakan involunter.
g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
h. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu dokumentasi tulisan tangan dalam
menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi keperawatan. Perencanaan
meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau
mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa

35
keperawatan. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu
suatu perencanaan yang baik (Nursalam, 2008).
Dari diagnosa keperawatan menurut Doenges, Moorhouse, dan
Geissler (2000) dapat dibuat suatu perencanaan pada klien dengan gangguan
sistem persarafan : mild head injury adalah sebagai berikut :
a. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan
kesadaran, edema serebral dan sumbatan aliran darah serebral.
Tujuan : Perubahan perfusi jaringan otak tidak terjadi.
Kriteria : Peningkatan kesadaran > 13, TTV stabil, tidak ada pusing,
sakit kepala, tidak ada mual dan muntah.
Tabel 3. Perencanaan Perubahan Perfusi Jaringan Otak
Intervensi Rasional
1) Kaji tingkat kesadaran klien.
2) Pantau/catat status neurologis secara
teratur dan bandingkan dengan nilai
standar (misalnya GCS).
3) Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran,
ketajaman, kesamaan antara kiri dan
kanan, dan reaksinya terhadap cahaya.
4) Tinggikan kepala pasien 15-450
sesuai
indikasi/yang dapat ditoleransi.
5) Kolaborasi oksigen tambahan sesuai
indikasi.
1) Mengetahui kestabilan klien.
2) Mengkaji adanya kecenderungan
pada tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan bermanfaat
dalam menentukan lokasi, perluasan
dan perkembangan kerusakan SSP.
3) Reaksi pupil oleh saraf kranial
okulomotorius (III) dan berguna
untuk menetukan apakah batang otak
masih baik. Ukuran/kesamaan
ditentukan oleh keseimbangan antara
persarafan simpatis dan parasimpatis.
4) Meningkatkan aliran balik vena dari
kepala, sehingga akan mengurangi
kongesti dan edema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.
5) Menurunkan hipoksemia, yang mana
dapat meningkatkan vasodilatasi dan
volume darah serebral yang
meningkatkan TIK.
Sumber : Doengoes, Moorhouse, dan Geissler (2000)
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria : Ekspresi wajah tenang, dan skala nyeri berkurang.

36
Tabel 4. Perencanaan Nyeri Akut
Intervensi Rasional
1) Kaji adanya keluhan nyeri, catat
lokasi, lamanya serangan, faktor
pencetus/yang memperberat.
1) Membantu menentukan pilihan
intervensi.
2) Pertahankan tirah baring selama fase
akut.
2) Tirah baring dalam posisi yang
nyaman memungkinkan pasien untuk
menurunkan spasme otot, menurunkan
penekanan pada bagian tertentu.
3) Instruksikan pasien untuk melakukan
tekhnik distraksi/relaksasi napas
dalam.
3) Memfokuskan perhatian pasien,
membantu menurunkan tegangan otot
dan meningkatkan proses
penyembuhan.
4) Kolaborasi dalam pemberian analgetik 4) Merelaksasikan otot dan menurunkan
nyeri.
Sumber : Doenges, Moorhouse, dan Geissler (2000)
c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi
neuromuskular.
Tujuan : Jalan napas efektif.
Kriteria : Jalan napas bersih, tidak ada sekret, hipoksia, sianosis dan nilai
AGD normal, tidak ada retraksi dada, pernapasan 16-
14x/menit.
Tabel 5. Perencanaan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Intervensi Rasional
1) Inspeksi adanya edema pada
wajah/leher
2) Auskultasi suara napas, catat adanya
suara ronchi/mengi.
3) Bantu pasien untuk melakukan batuk
efektif, miring kiri kanan dan napas
dalam
4) Kolaborasi dalam pemberian oksigen
yang dilembabkan jika diperlukan
5) Pantau hasil AGD .
1) Edema/kompresi trakea atau trauma
saraf dapat mengganggu fungsi
pernapasan.
2) Menandakan adanya akumulasi
sekret/pembersihan jalan napas yang
tidak efektif.
3) Memudahkan gerakan sekret dan
pembersihan paru, menurunkan
resiko komplikasi pernapasan
4) Mungkin dibutuhkan selama periode
distress pernapasan atau adanya
tanda-tanda hipoksia
5) Memantau keefektifan pola napas.

37
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria : Tidak ada mual dan muntah, nafsu makan meningkat, porsi
makan dihabiskan dan keadaan umum membaik.
Tabel 6. Perencanaan Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Intervensi Rasional
1) Kaji atau catat pemasukan diet.
2) Berikan klien minum air hangat
sebelum makan.
3) Berikan makanan sedikit dan sering.
4) Kolaborasi dalam pemberian
antiemetik.
1) Membantu dalam mengidentifikasi
defisiensi dan kebutuhan diet.
2) Air hangat dapat membantu
mengencerkan konsentrasi HCl
sehingga mual dapat berkurang
3) Meminimalkan anoreksia dan mual.
4) Untuk menghilangkan mual dan
muntah dan dapat meningkatkan
pemasukan oral
e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
persepsi/kognitif, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, misalnya
tirah baring, imobilisasi.
Tujuan : Mobilitas fisik kembali normal.
Kriteria : Rentang gerak bebas, tidak ada kontraktur, skala
ketergantungan 0 (0-4).
Tabel 7. Perencanaan Hambatan Mobilitas Fisik
Intervensi Rasional
1) Periksa kembali kemampuan dan
keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi.
2) Kaji derajat imobilisasi pasien dengan
menggunakan skala ketergantungan (0-
4).
1) Mengidentifikasi kemungkinan
kerusakan secara fungsional dan
mempengaruhi pilhan intervensi
yang akan dilakukan.
2) Pasien mampu mandiri (nilai 0) atau
memerlukan bantuan/peralatan yang
minimal (nilai 1); memerlukan
bantuan sedang / dengan pengawasan
atau diajarkan (nilai 2); memerlukan
bantuan atau peralatan yang terus
menerus dan alat khusus (nilai 3);
atau tergantung secara total pada
pemberian asuhan (nilai 4).

38
3) Ubah posisi klien secara teratur dan
buat sedikit perubahan posisi pasien
secara teratur dan buat sedikit
perubahan posisi antara waktu
perubahan posisi tersebut.
4) Berikan/bantu untuk memberikan
latihan rentang gerak.
Seseorang dalam semua kategori
sama-sama mempunyai resiko
kecelakaan namun kategori dengan
nilai 2-4 mempunyai resiko yang
terbesar untuk terjadinya bahaya
tersebut sehubungan dengan
imobilisasi.
3) Perubahan posisi yang teratur
meningkatkan sirkulasi pada seluruh
bagian tubuh.
4) Mempertahankan mobilisasi dan
fungsi sendi/posisi normal
ekstremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis.
f. Resiko cedera berhubungan dengan gelisah, agitasi, gerakan involunter
dan kejang.
Tujuan : Cedera tidak terjadi
Kriteria: Tidak ada gelisah, kejang, agitasi dan gerakan involunter.
Tabel 8. Perencanaan Resiko Cedera
Intervensi Rasional
1) Perhatikan keluhan peningkatan
kelelahan, kelemahan. Observasi
takikardia, kulit/membran mukosa
pucat, dispnea dan nyeri dada.
2) Awasi tingkat kesadaran dan perilaku.
3) Evaluasi respon terhadap aktivitas,
kemampuan untuk melakukan tugas.
Antu sesuai kebutuhan dan buat jadwal
istirahat.
1) Dapat menunjukan anemia, dan
respon jantung untuk
mempertahankan oksigenasi sel.
2) Anemia dapat menyebabkan hipoksia
serebral dengan perubahan mental,
orientasi, dan respons perilaku.
3) Anemia menurunkan oksigenasi
jaringan dan meningkatkan
kelelahan, sehingga memerlukan
intervensi, perubahan aktivitas dan
istirahat.
g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan : Ansietas berkurang/hilang.
Kriteria: Klien tampak rileks, ekspresi wajah tenang.

39
Tabel 9. Perencanaan Ansietas
Intervensi Rasional
1) Kaji tingkat rasa takut pada pasien dan
orang terdekat. Perhatikan tanda
pengingkaran, depresi atau
penyempitas fokus perhatian.
2) Jelaskan prosedur/asuhan yang
diberikan. Ulangi penjelasan dengan
sering atau sesuai kebutuhan.
3) Dorong dan berikan kesempatan untuk
pasien/orang terdekat mengajukan
pertanyaan dan menyatakan masalah.
1) Membantu menentukan jenis
intervensi yang diperlukan.
2) Rasa takut akan ketidaktahuan
diperkecil dengan
informasi/pengetahuan dan dapat
meningkatkan penerimaan.
3) Membuat perasaan terbuka dan
bekerjasama dan memberikan
informasi yang akan membantu
dalam identifikasi/mengatasi
masalah.
h. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi.
Kriteria: Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Tabel 10. Perencanaan Resiko Infeksi
Intervensi Rasional
1) Tingkatkan cuci tangan yang baik
pada perawat, orang tua dan para
penjenguk.
1) Menurunkan resiko kontaminasi silang.
2) Awasi tanda vital 2) Demam, peningkatan nadi dan
pernapasan adalah tanda peningkatan
laju metabolisme dari proses inflamasi,
meskipun sepsis dapat terjadi tanpa
respon demam.
3) Lakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik.
4) Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium
3) Menurunkan resiko penyebaran bakteri
dan mempercepat penyembuhan luka.
4) Peningkatan leukosit menunjukan telah
terjadinya infeksi
5) Kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
5) Membantu pencegahan terhadap
terjadinya infeksi.
Sumber : Doenges, Moorhouse, dan Geissler (2000)
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana
intervensi disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien

40
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan klien (Nursalam, 2008).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir
yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan (Asmadi, 2008).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP
sebagai pola pikir yaitu sebagai berikut :
S : Respon subyektif klien terhadap intervensi yang dilaksanakan.
O : Respon obyektif klien terhadap intervensi yang dilaksanakan.
A : Analisa ulang atas data subyektif dan data obyektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau ada masalah baru.
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
(Asmadi, 2008).

41
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Biodata
a) Identitas Klien
Nama : Nn. T
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Menikah
Alamat : Cegelereng
Tanggal masuk : 20 Februari 2016
Tanggal pengkajian : 22 Februari 2016
Ruangan : Bedah Saraf Gedung Kemuning
Lantai II
No. Medrek : 001437154
Diagnosa Medis : Mild Head Injury

42
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : IRT
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Ibu klien
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga klien mengatakan 2 jam sebelum masuk rumah
sakit klien dibonceng oleh temannya dengan menggunakan
sepeda motor. Tiba-tiba motor yang ditumpangi klien
bertabrakan dengan mobil dari arah yang berlawanan. Kepala
klien membentur aspal dan klien langsung pingsan selama + 2
jam. Klien lalu dibawa ke Puskesmas setempat untuk
melakukan penanganan awal, kemudian pihak Puskesmas
langsung dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS)
Bandung. Klien dirawat di ruang bedah saraf gedung
kemuning lantai II pada tanggal 20 Februari 2016.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
(2) Riwayat Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Februari
2016, ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan
kesadaran yang disebabkan karena benturan saat

43
kecelakaan dengan tingkat kesadaran somnolen dan GSC
11 (E3 M5 V3). Keluhan ini dialami semenjak masuk RS
sampai dengan saat dilakukan pengkajian dimana ibu klien
mengatakan anaknya tertidur terus dan terbangun ketika
diberikan rangsangan nyeri.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan kejadian ini merupakan kecelakaan
yang pertama kali dialami, sebelumnya klien tidak pernah
punya riwayat jatuh atau terbentur pada daerah kepala yang
memerlukan perawatan khusus atau dirawat di rumah sakit.
Klien tidak mempunyai gangguan kesehatan yang dapat
mempengaruhi masalah sekarang. Klien tidak memiliki
riwayat merokok dan minum alkohol serta riwayat alergi
terhadap makanan, obat-obatan dan bahan kimia.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut ibu klien bahwa didalam keluarganya tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit turunan, penyakit
keganasan atau kanker maupun penyakit menular. Dan tidak
adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi baik
terhadap makanan, obat-obatan maupun bahan kimia.

44
Genogram 3 generasi
G I
G II
GIII
Bagan 1. Genogram 3 Generasi
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
X : Meninggal
? : Tidak diketahui umurnya
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Klien
G. I : Generasi pertama meninggal karena penyakit
yang tidak diketahui penyebabnya.
G. II : Ayah klien merupakan anak kedua dari empat
bersaudara. Ibu klien merupakan anak kelima dari
lima bersaudara
XX XX
52
??? ??
X
? ?
>
36
61
33 23

45
G III : Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara
dan klien tinggal serumah dengan kedua orang
tuanya.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Somnolen, GCS 11 (E3 M5 V3)
c) TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,8 0
C
d) Antropometri:
(1) BB sebelum sakit : 51 kg
(2) BB saat pengkajian : 50 kg
(3) TB : 160 cm
BB 50 kg
BB = = = 19,53 kg/m
TB2
(1,6 m)2
BMI = 19,53 (Normal : 17 – 23 kg/m)
e) Pemeriksaan Persistem
(1) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi,
tidak terdapat sianosis pada bibir. Tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret,
tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu pernapasan, bentuk
dada simetris, tidak terdapat adanya nyeri tekan pada dada,

46
ekspansi paru simetris, pengembangan maksimal, getaran
vokal fremitus seimbang kanan dan kiri, suara perkusi paru
terdengar resonan, pada auskultasi terdengar suara vesikuler di
semua area paru, frekuensi nafas 24 x/menit. Terpasang
oksigen nasal canule 2 liter/menit.
(2) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva warna merah muda, Jugular Venous Pressure
(JVP) tidak meningkat, tidak ditemukan adanya clubbing
finger, Capilarry Refilling Time (CRT) kembali dalam 2 detik,
akral teraba hangat, iktus kordis teraba pada ICS V garis mid
klavikula kiri. Pulsasi denyut nadi teraba kuat, irama denyut
nadi teratur, denyut nadi 84 kali/menit. Tekanan darah 110/70
mmHg. Suara perkusi jantung terdengar dullness, S1 dan S2
terdengar murni reguler.
(3) Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, gigi tampak kotor, tidak terdapat caries,
tidak ada pembesaran tonsil, sklera tidak ikterus, lidah
berwarna merah muda dan agak kotor, abdomen datar dengan
kontur lembut, tidak terdapat ascites, bising usus 8 x/menit,
tidak teraba adanya pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat
adanya nyeri tekan pada daerah abdomen, pada anus tidak
terdapat haemorroid, bunyi abdomen timpani dan tidak ada
keluhan nyeri mengunyah dan menelan.

47
(4) Sistem Perkemihan
Terpasang kateter, tidak ada distensi kandung kemih, tidak
adanya nyeri tekan saat palpasi ginjal, tidak teraba adanya
pembesaran ginjal. Tidak terdapat adanya nyeri ketuk pada
saat perkusi ginjal pada daerah Costae Vertebral Angel, tidak
terdengar adanya bruits sign pada percabangan aorta
abdominalis (arteri renalis kiri dan kanan).
(5) Sistem Endokrin
Tidak terdapat eksofthalmus, tidak tampak adanya hiper/
hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya keringat yang
berlebihan (diaforesis), tidak teraba adanya massa, nyeri tekan,
dan pembesaran saat palpasi kelenjar tiroid dan paratiroid.
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
kencing manis.
(6) Sistem Integumen
Distribusi rambut merata dan kulit kepala klien tampak kotor
dan berketombe, kulit tampak kotor dan lengket, rambut klien
tidak mudah rontok, kulit lembab, turgor kulit kembali dalam
waktu < 2 detik, suhu tubuh 36,8 0
C, kuku klien tampak
panjang dan kotor. Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri.
Terdapat nyeri tekan pada kepala dan pipi sebelah kiri.
Terdapat bekas jahitan pada kepala dengan panjang 7 cm.
(7) Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian

48
(8) Sistem Persarafan
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau-
bauan yaitu alkohol dan minyak kayu putih.
(b) Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan klien baik yang ditandai
dengan klien dapat membaca papan nama perawat pada
jarak 30 cm.
(c) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI
(Abducen)
Klien mampu menggerakan bola matanya ke segala arah
yaitu ke arah bawah, atas, dan samping. Kontriksi pupil
saat diberi cahaya baik, bentuk pupil isokor, lapang
pandang klien tidak mengalami penyempitan.
(d) Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah klien baik. Klien dapat menggerakan
rahangnya ke arah belakang, depan, samping kiri, dan
kanan.
(e) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan
kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis,
pahit dan asin.
(f) Nervus VIII (auditorius)
Fungsi pendengaran klien tidak terganggu yang ditandai
dengan klien dapat mendengar gesekan kertas.

49
(g) Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada kopi di pangkal
lidah, rasa manis pada gula di ujung lidah dan rasa asin
pada garam di tepi depan lidah terdapat refleks muntah
saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue
spatel.
(h) Nervus X (Vagus)
Refleks menelan klien kurang baik, uvula terletak di
tengah antara palatum mole dengan arkus faring.
(i) Nervus XI (Assesorius)
Tidak dilakukan karena pasien mengalami penurunan
kesadaran.
(j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakan lidah dan menjulurkannya ke
arah samping kiri, kanan, belakang, dan depan.
(9) Sistem Pengindraan
(a) Indra Penglihatan
Klien dapat melihat dan membaca papan nama perawat
dengan baik.
(b) Indra Pendengaran
Fungsi pendengaran normal dibuktikan dengan klien
mendengarkan bunyi gesekan kertas.
(c) Indra Penciuman
Fungsi penciuman baik dibuktikan dengan dapat
membedakan bau alkohol, dan bau minyak kayu putih.

50
(d) Indra Pengecapan
Fungsi pengecapan klien normal dan terdapat refleks
muntah saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan
tongue spatel.
(e) Indra Perabaan
Fungsi perabaan klien baik dibuktikan dengan klien dapat
merasakan nyeri saat diberi rangsangan nyeri, dan dapat
merasakan dingin dan panas saat diberi rangsangan suhu
dingin dan panas.
(10)Sistem Muskuloskeletal
(a) Ekstremitas atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, kuku
tangan kotor dan panjang, pergerakan (ROM) kedua
ekstremitas normal. Tampak adanya luka lecet pada siku
dan punggung tangan, nyeri pada siku sebelah kiri saat
digerakkan, tidak terdapat adanya atrofi otot, tidak
terdapat edema pada kedua ekstremitas, klien terpasang
infus NaCL 0,9% 20 tts/mnt pada tangan kiri, kekuatan
otot ektremitas atas 5/4.
(b) Ekstremitas bawah
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris,
pergerakan (ROM) kaki sebelah kiri normal. Terdapat
nyeri tekan pada area sekitar lulut kiri, kuku kaki tampak
kotor, tidak terdapat adanya atrofi otot, kekuatan otot

51
kedua ekstremitas bawah 5/5. Expresi wajah klien nampak
meringis saat nyeri muncul.
(11)Sistem Imun
Klien tidak memiliki alergi terhadap cuaca, debu, makanan dan
zat kimia, klien belum pernah di tranfusi.
4) Pola Aktifitas Sehari-hari
Tabel 11. Pola Aktivitas Sehari-Hari
No Jenis Akvitas Sebelum sakit Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
1) Jenis
2) Frekuensi
3) Porsi/Jumlah
4) Pantangan
5) Keluhan
b. Minum
1) Jenis
2) Jumlah
3) Pantangan
4) Keluhan
1) Nasi, lauk pauk dan
sayur, kadang klien
makan buah-buahan.
2) 3 x sehari
3) Dihabiskan
4) Tidak ada pantangan
5) Tidak ada keluhan
1) Air putih, teh dan
kopi
2) + 7-8 gelas/hari (+
1400-1600 cc / hari).
1) Bubur
2) 3x/hari
3) Hanya dihabiskan ½
porsi
5) Ibu klien mengatakan
anaknya mengalami
mual dan muntah
sebanyak 3x dan tidak
nafsu makan
1) Susu dan Air putih
2) Jumlah minum klien +
+ 1500-2000 cc/ hari.
2. Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi
2) Konsistensi
3) Warna
4) Keluhan
b. BAK
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Warna
4) Bau
5) Keluhan
1) 1-2 kali/hari
2) Lembek
3) Kuning
4) Tidak ada
1) 7-8 x/hari
2) 1500-2500 cc/hari
3) Kuning jernih
4) Amoniak
1) 1 x/hari
2) Lembek
3) Kuning
4) BAB klien dibantu
oleh keluarga dan
perawat.
Klien terpasang kateter
dengan volume 1500 cc/24
jam berwarna kuning
jernih.
3. Personal Hygiene
a. Mandi 1) 1 - 2 x/hari 1) Hanya di lap
menggunakan wash
lap

52
b. Gosok gigi
c. Keramas
d. Potong kuku
e. Keluhan
2) 1 - 2 x/hari
3) Keramas 3x/ minggu
4) Jika sudah panjang
2) 1 x/hari
3) Belum pernah
4) Belum pernah
5) Klien mengatakan
aktivitas perawatan
dirinya dibantu oleh
keluarga dan perawat.
4. Pola istirahat tidur
a. Siang
1) Waktu
2) Keluhan
b. Malam
1) Waktu
2) Keluhan
1) 14.00
- 16.00
WIB
1) 21.00
– 05.00
WIB
1) 14.00
– 17.00
WIB
1) 20.00 – 06.00 WIB
5. Aktifitas sehari-hari Aktivitas keseharian,
klien bekerja sebagai
wiraswasta.
Ibu klien mengatakan
aktivitas klien dibantu
oleh perawat dan keluarga
5) Data Psikologis
a) Status emosi
Klien tampak sering menutup mata ketika dilakukan wawancara.
b) Konsep diri
(1) Body image / gambaran diri
Ibu klien mengatakan tidak ada yang istimewa dari anggota
tubuh anaknya, klien memperlakukannya dengan sama.
(2) Identitas diri
Klien adalah seorang perempuan dan sangat beruntung
memiliki kedua orang tua yang menyayanginya.
(3) Ideal diri
Harapan keluarga klien terhadap kondisi yang dialami anaknya
adalah berharap segera lekas sembuh, serta dapat berkumpul
kembali dengan keluarga di rumah.

53
(4) Peran diri
Klien seorang anak bagi ibu dan ayahnya. Klien tidak dapat
membantu orang tuanya bekerja karena kondisi yang dialami
sekarang ini.
(5) Harga diri
Keluarga klien dapat menerima keadaan dirinya saat masih
sehat maupun sesudah sakit.
c) Pola koping
Ibu klien mengatakan jika anaknya mempunyai masalah, klien
selalu menceritakannya kepadanya, karena menurut klien itu lebih
baik daripada memendam sendiri masalahnya.
d) Gaya komunikasi
Ibu klien mengatakan bahwa klien sehari-hari menggunakan bahasa
sunda. Klien kurang mampu berkomunikasi baik secara verbal
maupun non verbal.
e) Kecemasan
Keluarga klien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi klien.
Ibu klien mengatakan anaknya sering mengerang kesakitan sambil
memegang kepalanya. Keluarga klien sering bertanya pada perawat
tentang keadaan klien saat ini. Ekspresi wajah keluarga tampak
cemas.
6) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu
dijaga oleh ibu dan ayahnya secara bergantian. Keluarga sangat
kooperatif dalam proses perawatan dan pengobatan penyakitnya.

54
7) Data Spiritual
Sebelum dirawat, ibu klien mengatakan anaknya selalu
melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, tetapi saat ini klien hanya
terbaring ditempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran.
8) Pemeriksaan Penunjang
Tabel 12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
21/02/2016 a) Darah lengkap
(1) Hemoglobin
(2) Hematokrit
(3) Leukosit
(4) Eritrosit
(5) Trombosit
14,2 gr/dl
37 %
9.700 mm3
4,70 juta/ mm3
326 ribu/mm3
14 – 18 gr/dl
37-48 %
4.000-10.000 mm3
L : 4,5 - 6 juta / mm3 ;
P : 4,0 – 5,5 juta / mm3
150.000-440.000 rb/mm3
b) Indeks eritrosit
(1) MCV
(2) MCH
(3) MCHC
79,6 fL
26,0 pg
32,6 %
75 - 87 mg/dL
24 - 30 mg/dL
30 - 37 mg/dL
c) Kimia Klinik
(1) Kreatinin
(2) SGOT
(3) SGPT
(4) Ureum
(5) GDS
(6) Natrium
(7) Kalium
0,70 mg/dL
33 U/L
28 U/L
26 mg/dL
168 mg/dL
140 mEq/L
13,5 mEq/L
0,7-1,2 mg/dL
< 37 U/L
< 41U/L
15-50 mg/dL
< 140 mg/dL
135-145 mEq/L
36-55 mEq/L
9) Pengobatan dan Perawatan
a) Pengobatan
(1) Terpasang infus Nacl 0,9% tts/menit
(2) Ceftriaxone 1.000 mg/12 jam/IV
(3) Tramadol 100 mg/8 jam/drip.
(4) Ondansentron 2 mg/8 jam/IV.
b) Perawatan
(1) Tirah baring

55
(2) Perawatan luka
(3) Pemasangan O2 nasal canule
b. Pengelompokan Data
1) Data Subjektif
a) Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan kesadaran.
b) Ibu klien mengatakan anaknya tertidur terus dan terbangun
ketika diberi rangsangan nyeri.
c) Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sebanyak 3
kali.
d) Ibu klien mengatakan tidak nafsu makan.
e) Ibu klien mengatakan selama dirawat anaknya belum pernah
mandi, keramas, dan potong kuku, hanya dilap menggunakan
washlap.
f) Ibu klien mengatakan aktivitas perawatan diri anaknya dibantu
oleh keluarga dan perawat.
g) Ibu klien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi anaknya.
h) Ibu klien mengatakan berharap agar anaknya lekas sembuh.
2) Data Objektif
a) Kesadaran somnolen.
b) GCS : 11 (E3 M5 V3).
c) Klien tampak mual dan muntah 3x.
d) Terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit.
e) Expresi wajah nampak meringis saat nyeri muncul.
f) Klien tampak memegang kepalanya.

56
g) Klien tampak meringis ketika kepalanya ditekan.
h) Terdapat bekas jahitan pada kepala dengan panjang 7 cm
i) Tampak aktivitas perawatan diri klien dibantu oleh perawat dan
keluarga.
j) Klien tampak mual muntah sebanyak 3x.
k) Porsi makan tidak dihabiskan hanya dihabiskan ½ porsi.
l) BMI = 19,53 kg/m
m)Mukosa bibir kering.
n) Kuku kaki dan tangan tampak panjang dan kotor.
o) Kulit tampak kotor dan lengket.
p) Keluarga selalu bertanya kepada perawat tentang keadaan klien
saat ini
q) Tampak ada luka jahitan pada kepala.
r) Tampak ada luka lecet pada pipi, lulut, siku dan punggung
tangan sebelah kiri
s) Suhu : 36,80
C
t) Leukosit : 9.700/mm3
c. Analisa Data
Tabel 13. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif:
anaknya mengalami
penurunan kesadaran.
anaknya tertidur terus
dan terbangun ketika
diberi rangsangan nyeri
anaknya mual dan
muntah sebanyak 3 kali
Data Objektif:
Cedera kepala
↓
Extra kranial
↓
Terputusnya inkontinuitas
jaringan, kulit dan vaskuler
↓
Gangguan suplai darah
↓
Iskemia
↓
Perubahan Perfusi
Jaringan Otak

57
1) Kesadaran somnolen
2) GCS : 11 (E3 M5 V3)
3) Klien tampak mual dan
muntah 3x.
4) Terpasang O2 nasal
canule 2 liter/menit
Aliran darah ke otak
menurun
↓
Gangguan perfusi jaringan
↓
Penurunan kesadaran
Data Subjektif:
anaknya sering mengerang
kesakitan sambil memegangi
kepalanya.
Data Objektif:
1) Expresi wajah nampak
meringis saat nyeri
muncul.
2) Terdapat nyeri tekan
pada kepala, pipi, lutut,
siku dan punggung
tangan kiri.
4) Klien tampak memegang
kepalanya.
5) Klien tampak meringis
ketika kepalanya ditekan
6) Tampak luka lecet pada
pipi, siku, punggung
tangan dan lulut kiri.
7) Terdapat bekas jahitan
pada kepala dengan
panjang 7 cm.
Trauma kepala
↓
Benturan akibat deselerasai
dan akselerasi
↓
Robekan pada kepala
↓
Jaringan sekitar tertekan

Merangsang nociceptor
sekitar untuk mengeluarkan
histamin, bradikinin,
serotinin dan prostaglandin

Nyeri dihantarkan melalui
Serabut saraf aferen

Spinal melalui sinap pada
dorsal root dan sinap pada
dorsal horn

Spinal assenden
Spinothalamic tract (STT)
dan spinoreticular (SRT)

Thalamus

Kortek Serebri

Nyeri akut
Nyeri Akut
Data Subjektif:
1) Klien mengatakan mual
dan muntah sebanyak 3
kali.
2) Klien mengatakan
kurang nafsu makan.
Data Objektif :
1) Klien tampak mual
muntah sebanyak 3x.
2) Porsi makan tidak habis
hanyadi habiskan ½
porsi.
3) Mukosa bibir kering.
4) BMI = 19,53 kg/m
Cedera jaringan
↓
Aliran darah ke otak
menurun
↓
Merangsang inferior hipofise
↓
Sekresi HCL di gaster
meningkat
↓
Merangsang nervus vagus
↓
Mual dan muntah
↓
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi
Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
Data Subjektif :
selama dirawat belum
pernah mandi, keramas,
dan potong kuku.
aktivitas perawatan
dirinya dibantu oleh
Luka jahitan pada kepala
akibat kecelakaan

Peningkatan TIK
↓
Penurunan kesadaran
↓
Imobilisasi
Defisit Perawatan Diri

58
perawat dan keluarga
Data Objektif :
1) Klien belum pernah
keramas, potong kuku.
2) Kuku kaki dan tangan
tampak kotor.
3) Kulit tampak kotor dan
lengket.
4) Klien belum pernah
mandi dan hanya di lap
menggunakan washlap.
5) Aktivitas dibantu oleh
perawat dan keluarga.
↓
Keterbatasan melakukan
aktivitas

Pemenuhan kebutuhan
sehari-hari klien dibantu

Defisit Perawatan Diri
Data Subjektif:
1) Keluarga klien
mengatakan merasa
khawatir dengan kondisi
klien.
2) Keluarga klien berharap
ingin agar klien lekas
sembuh
Data Objektif:
1) Expresi wajah keluarga
nampak cemas.
2) Keluarga selalu bertanya
kepada perawat tentang
keadaan klien saat ini.
Kurangnya informasi bagi
klien dan keluarga
↓
Kurangnya pengetahuan
klien dan keluarga tentang
prosedur pengobatan dan
atau perawatan
↓
Stressor
↓
Stress psikologik
↓
Ansietas
Ansietas
Data Subjektif : -
Data Objektif :
1)Tampak ada luka jahitan
pada kepala.
2)Tampak ada luka lecet
pada pipi, lulut dan
punggung tangan sebelah
kri.
3) Suhu : 36,80
C
4) Leukosit : 9.700/mm3
Benturan kepala
↓
Trauma pada jaringan lunak
↓
Rusaknya jaringan kepala
↓
Luka jahitan
↓
Port de entry kuman dan
mikroorganisme
↓
Resiko infeksi
Resiko Infeksi
d. Prioritas Masalah
1) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
2) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah.
4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi.

59
5) Ansietas keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
prosedur pengobatan dan perawatan.
6) Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan
kesadaran yang ditandai dengan :
Data Subjektif :
1) Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan kesadaran.
2) Ibu klien mengatakan anaknya tertidur terus dan terbangun ketika
diberi rangsangan nyeri.
3) Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah 3 kali
Data Objektif:
1) Kesadaran Somnolen ; GCS : 11 (E3 M5 V3)
2) Klien tampak mual dan muntah 3x.
4) Terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit
b. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan yang
ditandai dengan :
Data Subjektif :
Ibu klien mengatakan anaknya sering mengerang kesakitan sambil
memegangi kepalanya.
Data Objektif :
1) Expresi wajah nampak meringis.
2) Skala nyeri sedang yaitu 6 (0-10).
3) Terdapat nyeri tekan pada kepala, pipi, lutut dan punggung tangan
kiri.

60
4) Klien tampak memegang kepalanya.
5) Tampak ada luka lecet pada pipi, siku, punggung tangan dan lulut kiri.
6) Terdapat bekas jahitan pada kepala dengan panjang 7 cm.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah yang ditandai dengan :
Data Subjektif :
1) Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sebanyak 3 kali.
2) Ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan.
Data Objektif :
1) Klien tampak mual muntah sebanyak 3x.
2) Porsi makan tidak dihabiskan hanya dihabiskan ½ porsi
3) Mukosa bibir kering.
4) BMI : 19,53 kg/m
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas yang ditandai
dengan:
Data Subjektif :
1) Ibu klien mengatakan selama dirawat anaknya belum pernah mandi,
keramas, dan potong kuku.
2) Ibu klien mengatakan aktivitas perawatan dirinya dibantu oleh
keluarga dan perawat
Data Objektif :
1) Klien belum pernah keramas, potong kuku.
2) Kulit tampak kotor dan lengket, kuku kaki dan tangan tampak kotor.
3) Klien belum pernah mandi dan hanya di lap menggunakan washlap.

61
4) Aktivitas perawatan diri di bantu oleh perawat dan keluarga.
e. Ansietas keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
prosedur pengobatan dan perawatan yang ditandai dengan :
Data Subjektif :
1) Klien dan keluarga mengatakan merasa khawatir dengan kondisi
klien.
2) Klien mengatakan berharap ingin lekas sembuh
Data Objektif :
1) Expresi wajah klien dan keluarga nampak cemas.
2) Klien dan keluarga selalu bertanya kepada perawat tentang keadaan
klien saat ini
f. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak yang
ditandai dengan :
Data Subjektif : -
Data Objektif :
1) Tampak ada luka jahitan pada kepala.
2) Tampak ada luka lecet pada pipi, lulut dan punggung tangan sebelah
kiri.
3) Suhu : 36,80
C dan leukosit : 9.700/mm3

62
3. Perencanaan
Nama : Nn. T Tanggal Masuk : 20 Februari 2016
Umur : 23 Tahun Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2016
Jenis Kelamin : Perempuan No. Medrek : 001437154
Alamat : Cegelereng Diagnosa : Mild Head Injury
Tabel 14. Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Perubahan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan edema serebral
yang ditandai dengan :
Data Subjektif:
a. Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami penurunan kesadaran.
b. Ibu klien mengatakan anaknya
tertidur terus dan terbangun
ketika diberi rangsangan nyeri.
c. Ibu klien mengatakan anaknya
mual dan muntah sebanyak 3 kali
Data Objektif:
a. Kesadaran Somnolen
b. GCS : 11 (E3 M5 V3)
c. Klien tampak mual dan muntah
3x.
d. Terpasang O2 nasal canule 2
liter/menit
Setelah dilakukan perawatan
selama 3 hari diharapkan
perfusi jaringan kembali normal
dengan kriteria evaluasi :
a. Tingkat kesadaran Compos
Mentis.
b. GCS 15 .
c. Tidak ada pusing, sakit
kepala, tidak ada mual dan
muntah.
1. Kaji tingkat kesadaran klien.
2. Pantau/catat status neurologis secara
teratur dan bandingkan dengan nilai
3. Tinggikan kepala pasien 15-450
sesuai indikasi/yang dapat
ditoleransi.
4. Kolaborasi oksigen tambahan sesuai
indikasi.
1. Mengetahui kestabilan klien..
2. Mengkaji adanya kecenderungan
pada tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan bermanfaat
dalam menentukan lokasi, perluasan
dan perkembangan kerusakan SSP.
3. Meningkatkan aliran balik vena dari
kepala, sehingga akan mengurangi
kongesti dan edema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.
4. Menurunkan hipoksemia, yang mana
dapat meningkatkan vasodilatasi dan
volume darah serebral yang
meningkatkan TIK.
2. Nyeri akut berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan yang
ditandai dengan :
Data Subjektif:
Ibu klien mengatakan anaknya sering
mengerang kesakitan sambil
memegangi kepalanya.
selama 3 hari diharapkan nyeri
berkurang, dengan kriteria
evaluasi :
a. Nyerinya berkurang
b. Beradaptasi dengan
nyerinya.
1. Kaji adanya keluhan nyeri, catat
lokasi, lamanya serangan, faktor
2. Pertahankan tirah baring selama fase
akut.
1. Membantu menentukan pilihan
intervensi.
2. Tirah baring dalam posisi yang
nyaman memungkinkan pasien untuk
menurunkan spasme otot,
menurunkan penekanan pada bagian

63
Data Objektif:
a. Expresi wajah nampak meringis
saat nyeri muncul.
b. Terdapat nyeri tekan pada kepala,
pipi, lutut dan punggung tangan
kiri.
c. Klien tampak memegang
kepalanya.
d. Terdapat nyeri tekan pada kepala
dan pipi sebelah kiri.
e. Terdapat bekas jahitan pada
kepala dengan panjang 7 cm.
3. Instruksikan pasien untuk melakukan
tekhnik distraksi/relaksasi napas
dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik.
tertentu.
3. Memfokuskan perhatian pasien,
membantu menurunkan tegangan
otot dan meningkatkan proses
penyembuhan.
4. Merelaksasikan otot dan menurunkan
nyeri.
3. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah yang ditandai
dengan :
Data Subjektif :
a. Ibu klien mengatakan mual dan
muntah sebanyak 3 kali.
b. Ibu klien mengatakan kurang
nafsu makan.
Data Objektif :
a. Klien tampak mual muntah
sebanyak 3x.
b. Porsi makan tidak dihabiskan
hanya habis ½ porsi.
c. Mukosa bibir kering.
d. BMI = 19,53kg/m
kebutuhan nutrisi terpenuhi
dengan kriteria evaluasi :
a) Tidak ada mual dan muntah
b) Nafsu makan meningkat.
c) Porsi makan dihabiskan.
d) Keadaan umum membaik
1. Kaji atau catat pemasukan diet.
2. Berikan klien minum air hangat
sebelum makan.
3. Berikan makanan sedikit dan sering.
antiemetik
1. Membantu dalam mengidentifikasi
defisiensi dan kebutuhan diet.
2. Air hangat dapat membantu
mengencerkan konsentrasi HCl
sehingga mual dapat berkurang
3. Meminimalkan anoreksia dan mual.
4. Untuk menghilangkan mual dan
muntah dan dapat meningkatkan
pemasukan oral
4. Defisit perawatan diri berhubungan
dengan imobilisasi yang ditandai
dengan:
Data Subjektif :
a. Ibu klien mengatakan selama
dirawat anaknya belum pernah
mandi, keramas, dan potong
kuku.
b. Ibu klien mengatakan aktivitas
perawatan dirinya dibantu oleh
keluarga dan perawat
Data Objektif :
a. Klien belum pernah keramas,
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari
personal hygiene klien
terpenuhi dengan kriteria
evaluasi :
a. Kulit klien dalam keadaan
bersih.
b. Rambut klien dalam
keadaan bersih.
c. Keluarga terlibat dalam
pemenuhan personal
hygiene klien
1. Tentukan kemampuan dan hambatan
untuk partisipasi dalam perawatan.
2. Ikut sertakan pasien dan keluarga
dalam formulasi rencana perawatan
pada tingkat kemampuan.
3. Dorong perawatan diri dan bantu
sesuai kebutuhan
4. Bantu dalam perawatan mulut/gigi
setiap hari, keramas dan memotong
kuku.
1. Mengidentifikasi kebutuhan
intervensi yang dibutuhkan.
2. Meningkatkan perasaan kontrol dan
meningkatkan kerjasamadan
perkembangan kemandirian.
3. Meningkatkan harga diri dan
kemandirian pasien
4. Membantu mempertahankan
penampilan dan mengurangi resiko
penyakit pada mulut dan gigi.

64
potong kuku.
b. Kuku kaki dan tangan tampak
kotor.
c. Kulit tampak kotor dan lengket.
d. Klien belum pernah mandi dan
hanya di lap dengan washlap.
e. Aktivitas dibantu oleh perawat
dan keluarga
5. Ansietas keluarga berhubungan
dengan kurang informasi bagi klien
dan keluarga tentang prosedur
pengobatan dan atau perawatan yang
ditandai dengan:
Data Subjektif:
a. Keluarga klien mengatakan
merasa khawatir dengan kondisi
klien.
b. Keluarga klien mengatakan
berharap agar klien lekas sembuh
Data Objektif:
a. Expresi wajah klien dan keluarga
nampak cemas.
b. Keluarga selalu bertanya pada
perawat tentang keadaan klien
saat ini.
kecemasan klien dan keluarga
hilang, dengan kriteria evaluasi
:
a. Ekspresi wajah tenang
b. Klien dan keluarga mengerti
dengan proses pengobatan
yang akan dijalani klien
1. Kaji tingkat rasa takut pada pasien
dan orang terdekat. Perhatikan tanda
pengingkaran, depresi atau
penyempitas fokus perhatian.
2. Dorong dan berikan kesempatan
untuk pasien/orang terdekat
mengajukan pertanyaan dan
menyatakan masalah.
3. Jelaskan prosedur/asuhan yang
diberikan. Ulangi penjelasan dengan
sering atau sesuai kebutuhan.
1. Membantu menentukan jenis
intervensi yang diperlukan.
2. Membuat perasaan terbuka dan
bekerjasama dan memberikan
informasi yang akan membantu
dalam identifikasi/mengatasi
masalah.
3. Rasa takut akan ketidaktahuan
diperkecil dengan
informasi/pengetahuan dan dapat
meningkatkan penerimaan.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan
trauma pada jaringan lunak yang
ditandai dengan:
Data Subjektif : -
Data Objektif :
a. Tampak ada luka jahitan pada
kepala.
b. Tampak ada luka lecet pada pipi,
lulut dan punggung tangan
sebelah kri.
c. Suhu : 36,80
C
d. Leukosit : 9.700/mm3
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3 hari
resiko infeksi tidak terjadi dan
dapat diatasi dengan kriteria :
a. Luka nampak kering dan
cepat sembuh
b. Tidak ada tanda – tanda
infeksi pada permukaan dan
sekitar luka
c. Suhu tubuh dalam batas
normal (36,2 0
C – 37,5 0
C).
1. Tingkatkan cuci tangan yang baik
pada perawat, orang tua dan para
penjenguk.
2. Awasi tanda vital.
3. Lakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik.
4. Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium.
antibiotik.
1. Menurunkan resiko kontaminasi
silang.
2. Demam, peningkatan nadi dan
pernapasan adalah peningkatan laju
metabolisme dari proses inflamasi,
meskipun sepsis dapat terjadi tanpa
respon demam.
3. Menurunkan resiko penyebaran
bakteri dan mempercepat
penyembuhan luka.
4. Peningkatan leukosit menunjukan
telah terjadinya infeksi.
5. Membantu pencegahan terhadap
terjadinya infeksi.

65
4. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 15. Implementasi dan Evaluasi
No.
Dx
Hari/
Tanggal
Jam Implementasi
Hari/
Tanggal
Jam Evaluasi
I Senin,
22/02/2016
07.30
07.40
07.50
08.00
1. Mengkaji tingkat kesadaran klien.
Hasil :
Tingkat kesadaran Somnolen
2. Memantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai
Hasil :
GCS : 11 (E3 M5 V3).
3. Meninggikan kepala pasien 15-450
sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
Hasil :
a. Klien berada pada posisi semi fowler.
b. Klien tampak memegang kepalanya.
4. Berkolaborasi oksigen tambahan sesuai indikasi.
Hasil :
a. Tampak terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit.
b. Pernapasan 24x/menit.
Senin,
22/02/2016
13.00 S :
anaknya mengalami
penurunan kesadaran
O :
1. Tingkat kesadaran somnolen
dengan GCS : 11 (E3 M5V3).
2. Klien nampak memegang
kepala.
3. Terpasang O2 2 nasal canule
liter/menit.
4. Pernapasan 24x/menit
A :
Tujuan tercapai sebagian.
P :
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
II Senin,
22/02/2016
08.10
08.20
08.30
08.45
1. Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor
Hasil :
Expresi wajah meringis saat nyeri muncul.
2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
Hasil :
Klien berada pada posisi semi fowler.
3. Menginstruksikan pasien untuk melakukan tekhnik distraksi/relaksasi napas
dalam dengan cara menarik napas dalam melalui hidung dengan bibir
kemudian anjurkan klien untuk menahan napas sekitar 1-2 detik dan disusul
dengan menghembuskan napas melalui bibir dengan bentuk mulut seperti
orang meniup. Lakukan 4-5 kali latihan, lakukan minimal 3 kali sehari.
Hasil :
a. Klien mengatakan masih merasakan nyeri.
b. Expresi wajah meringis ketika nyeri muncul.
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik yaitu tramadol 100 mg/drip cairan
dengan cara menyuntikan obat ke dalam botol cairan.
Senin,
22/02/2016
13.10 S :
anaknya sering mengerang
kesakitan sambil memegangi
kepalanya.
O :
1. Tingkat kesadaran apatis
dengan GCS : 11 (E3 M5
V3).
2. Klien nampak memegang
kepala.
3. Terpasang O2 nasal canule 2
liter/menit.
4. Pernapasan 24x/menit
A :
Tujuan tercapai sebagian.
P :
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Kti tia mariadi

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (9)

Similaire à Kti tia mariadi

Similaire à Kti tia mariadi (20)

Plus de Operator Warnet Vast Raha

Plus de Operator Warnet Vast Raha (20)

Kti tia mariadi