1. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN
H a l : Permohonan Izin Gangguan Kepada Yth.
Kepala Dinas Perizinan
Kota Yogyakarta
Di
Yogyakarta
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ....................................................Telp......................................................
. Kel. ................................... Kecamatan ....................................................
Kab/Kota .......................... Propinsi .........................................................
Bentuk Badan Usaha : .................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Gangguan untuk :
a. Usaha baru
b. Perpanjangan Izin Gangguan No. : ...........................................
Tanggal ...............................................
c. Lain-lain : .................................................................................................................
Keterangan Perusahaan :
a. Nama Perusahaan : .................................................................................................................
b. Alamat Tempat Usaha : ....................................................................... Tlp. ..................................
Kel. ............................................. Kec. ...................................................
c. Jenis Usaha : .................................................................................................................
..................................................................................................................
d. Status tanah : Hak Milik/HGB/Hak Pakai/Magersari/Lain2
e. Status Penggunaan : Milik sendiri/Sewa/Kerjasama/Kerelaan/Lain2
f. Modal Usaha : Rp. ..........................................................................................................
g. Status Permodalan : PMDN / PMA / UMUM
h. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ............... org; Wanita ................ org = Jumlah ................org
i. Luas tempat usaha : ......................... M2
Pernyataan / persetujuan *)
Tetangga Nama Persetujuan Tanda Tangan
Tetangga Utara Tidak Keberatan / Keberatan
Tetangga Timur Tidak Keberatan / Keberatan
Tetangga Selatan Tidak Keberatan / Keberatan
Tetangga Barat Tidak Keberatan / Keberatan
Yogyakarta, .........................................
Hormat saya,
MENGETAHUI
No. ........................................ No. ........................................
RT. ........................................ RW. .........................................
No. ...................................... No. ........................................
Lurah. ..................................... Camat. .........................................
*) - Apabila tetangga bersebelahan lebih dari satu orang dapat menggunakan tabel yang sama dengan menyeseuaikan jumlah tetangga sepanjang
Batas yang berhimpitan
- Apabila tetangga bersebelahan berupa jalan dengan kelebaran dari 2,5 meter, dimintakan persetujuan tetangga seberang jalan
Catatan :
Terkait dengan pelayanan perizinan, sampaikan saran dan keluhan Anda melalui SMS ke 081 227 62 5000 (rahasia terjamin)
Contact Person
Nama : ...........................
No. telp/HP : ...........................
No. Pendaf : ...........................................
Tanggal : ...........................................
(diisi oleh Petugas)

2. Pernyataan/Persetujuan Tetangga :
Tetangga N a m a Persetujuan Tanda Tangan
Tetangga Utara 1. Keberatan/Tidak Keberatan
2. Keberatan/Tidak Keberatan
3. dst Keberatan/Tidak Keberatan
Tetangga Selatan 1. Keberatan/Tidak Keberatan
2. Keberatan/Tidak Keberatan
3. dst Keberatan/Tidak Keberatan
Tetangga Barat 1. Keberatan/Tidak Keberatan
2. Keberatan/Tidak Keberatan
3. Keberatan/Tidak Keberatan
Tetangga Timur 1. Keberatan/Tidak Keberatan
2. Keberatan/Tidak Keberatan
3. dst Keberatan/Tidak Keberatan
MENGETAHUI
No. ........................................ No. ........................................
RT. ........................................ RW. .........................................
No. ...................................... No. ........................................
Lurah. ..................................... Camat. .........................................

3. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : .......................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Alamat Tempat Tingaal : .......................................................................................................
Kel. ........................................ Kec. ..............................................
Bentuk Badan Usaha : .......................................................................................................
Alamat Tempat Usaha : .......................................................................................................
Kel. ........................................ Kec. ..............................................
Jenis Usaha : .......................................................................................................
Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dengan ini
saya sebagai pemohon izin/Pengusaha/Penanggungjawab usaha menyatakan :
1. Tempat usaha yang saya gunakan benar-benar tidak dalam sengketa/disengketakan dengan
pihak manapun atau dengan siapapun.
2. Tidak akan menggunakan trotoar atau badan jalan sebagai tempat kerja, meletakkan barang dan
segala bentuk kegiatan yang dapat menganggu pejalan kaki, lalu lintas dan ketertiban umum.
3. Sanggup menjaga dan memelihara kebersihan, keindahan, ketertiban dan kenyamanan lingkungan
tempat usaha dengan menyiapkan kotak/keranjang sampah, serta menyiapkan alat pemadam api.
4. Semua nama dan bentuk tanda tangan persetujuan pemilik tempat, tetangga dan dokumen lainnya,
adalah benar-benar orang yang berhak/berwenang memberikan persetujuan.
5. Semua persyaratan dalam bentuk foto kopi, yang menjadi satu kesatuan dokumen persyaratan dalam
permohonan izin adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih berlaku.
Sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti
tidak benar atau tidak sesuai pernyataan tersebut, maka izin yang telah diterbitkan/diberikan bersedia untuk
dicabut kembali tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.
Yogyakarta, .......-.......-..........
Yang menyatakan
Materai Rp. 6000,-
MENGETAHUI
No. ........................................ No. ........................................
RT. ........................................ RW. .........................................
No. ...................................... No. ........................................
Lurah. ..................................... Camat. .........................................

4. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Nama Perusahaan : .......................................................................................................
Alamat Perusahaan : .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami sanggup menggunakan layanan internet yang tersaring atau koneksi internet dari penyedia dari
penyedia jasa layanan internet yang terdaftar di Kementrian Komunikasi dan Informasi Republik
Indonesia, sebagaimana disyaratkan dalam peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 70 Tahun 2010
tentang Penggunaan Layanan Internet yang Tersaring;
2. Apabila kami tidak melaksanakan pernyataan kami butir 1 (satu) diatas, maka Pemerintah Kota berhak
untuk mencabut Keputusan pemberian Izin Gangguan (HO) yang telah diterbitkan.
Demikian pernyataan kami buat dengan sesungguhnya dan tidak akan mencabut pernyataan ini tanpa
persetujuan Pemerintah Kota Yogyakarta.
..............................,.............................................................
Yang menyatakan
......................................................