Surat keterangan ini dibuat oleh Siti Zalna Sese untuk mendapatkan tunjangan keluarga sebagai pegawai negeri. Surat ini menyatakan identitas Siti sebagai pegawai negeri dengan status menikah dan mempunyai satu orang anak serta suami pensiunan PNS. Surat ini juga menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar, dan Siti akan bertanggung jawab secara hukum jika ditemukan adanya informasi palsu

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SITI ZALNA SESE
2. NIP :
3. Tempat / Tgl. Lahir : PURE, 31 Desember 1963
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II b
a. Jabatan : Kepala Sekolah
b. Struktural : Guru TK
c. Fungsional : -
9. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Dikbud
10. Masa Kerja :
a. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 09 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan : - Tahun – Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 27 Tahun 5 Bulan
11. Digaji menurut PP No. 25 Tahun 2010 dengan gaji Pokok sebesar Rp. 2.903.000,- T.M.T : 01 April 2006
Alamat / tempat tinggal : Kel. Labunia Kec. Wakorumba Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Sebesar : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No
Nama Istri / Suami / Anak
Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan /
Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)Kelahiran / Umur Perkawinan
1. LA ODE RAJA 31-12-1952 5-2-2008 PENSIUN PNS
2. SITI ZALNA SESE 31-12-1963 5-2-2008 PNS
3.
4.
d. Jumlah anak seluruhnya yang menjadi tanggungan - orang
e. jumlah anak yang masuk daftar gaji - orang
f. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
Kepala TK DW. KEL. LABUNIA
Kabupaten Muna
SITI ZALNA SESE
NIP. 196312312006042053
Raha, 1 Oktober 2013
Yang membuat peryataan ,
SITI ZALNA SESE
NIP. 196312312006042053