O documento discute a perícia médica baseada em evidências, suas aplicações e limitações. Em particular, aborda (1) a complexidade do diagnóstico médico e da certificação de doenças, (2) a importância de se avaliar a qualidade do diagnóstico e tratamento no contexto da perícia médica, e (3) os desafios em se obter evidências confiáveis para a análise de casos específicos.

1. Sergio José Nicoletti
Medicina Pericial
Baseada em
Evidências:
paradigmas, dificuldades e
limitações
1

2. AGENDA
Certificação de
Doenças
Pericia Médica e MBE:
construção baseada no
método de produção do
conhecimento
Contexto geral
da prática
médica pericial
MBE em Pericias
Médicas:
dificuldades
limitações
2

3. o Direito na história
1776 nós, o povo...
1789 todos iguais aos
olhos da lei...
1948 direitos humanos...
.
1988
direitos sociais... saúde direito
de todos dever do Estado...
Absolutismo

4. reconhecer direitos tem consequências...
.
boom das pericias médicas
4

5. a dificuldade para conceituar Saúde
• saúde é “o completo
estado de bem-estar
físico, mental e social,
e não simplesmente a
ausência de enfermidade”.
OMS, 1948
5

6. Saúde é uma idéia em busca de substância
saúde é “o completo
estado de bem-estar
físico, mental e social,
e não simplesmente a
ausência de enfermidade”
Sob os efeitos da culpa
elicitada pela 2ª guerra
mundial, a OMS inventou o
Nirvana e chamou-o de
Saúde...
Almeida Filho N Conceito de saúde: ponto cego da
epidemiologia? Rev.Bras. Epidemiologia (2000);
3(1-3): 4-20.
6

7. Saúde é um direito em busca de objeto
Saúde é direito de
todos e dever do
Estado... Art. 196
... os constituintes de 1988
inscreveram na CF, que é
obrigação do Estado nos
levar, a todos, para lá...
Sob os efeitos da culpa
elicitada pela 2ª guerra
mundial, a OMS criou o
Nirvana e...
7

8. Modificado de Nigel Paneth Categorization and classification of health
states http://www.pitt.edu/~super4/lecture/lec8031/001.htm
expressões dos “estados” de saúde
1.Morte
2.Doença
3.Incapacidade
4.Destituição
5.Disfunção
6.Desconforto
7.Insatisfação
8.Vida
Doença
Distúrbio
Desadaptação
“Não
Doença”
8

9. SEMIOLOGIA (MÉDICA)- SINAIS QUE COMUNICAM
EVENTOS SOBRE A VIDA...
Fraturas
Entorses
Neoplasias
9
Semiologia: significado e materialidadeCentro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional
expressões dos “estados” de saúde
Vias de Estímulo
Visual
Auditiva
Tactil
Cognitiva
Motora
Afetiva

10. representação de saúde que uso em pericia
médica e em ortopedia ocupacional (1)
Doença
(Disease)
Mal-estar
(Illness)
Sinais e Sintomas+Patologia
(Biomedicina)
Desadaptação+
Intolerância
(Sickness)
10

11. Representação de saúde que uso em pericia
médica e ortopedia ocupacional(2)
Doença
(Disease)
Mal-estar
(Illness)
Sinais e Sintomas associados a
alteração morfológica
Desadaptação+
Intolerância
(Sickness)
Método
Exploratório
Apropriado
Método
Exploratório
Apropriado
Método Exploratório Apropriado
Onde está o
reclamante/
paciente?
MBE
11
Medicina
Integrativa??

12. Contexto: síntese
Acesso a Justiça como
novidade popular histórica
Idealização da saúde inserida
na norma legal
Despreocupação do legislador
quanto à operação judicial do
direito à saúde
Complexidade da
Saúde/Doença
Complexidade da Justiça
MUDANÇASSOCIAIS
PRÁTICAPERICIAL
CONTEMPORÂNEA
12

13. AGENDA
13
Certificação de
Doenças
Pericia Médica e MBE:
construção baseada no
método de produção do
conhecimento
Contexto geral
da prática
médica pericial
MBE em Pericias
Médicas:
dificuldades
limitações

14. Doença como constructo social
Um doença só é socialmente
reconhecido como tal, quando um
médico, correta ou erroneamente,
atestar que se trata de doença.
No momento em que isso ocorre, o
cidadão ou cidadã, cujo direito ao
“estado de completo bem estar físico,
mental e social” está inscrito na CF, se
torna doente perante a sociedade e,
com isso, merecedor(a) de atenção
judicial relacionada com sua saúde e
doença 14

15. Certificação de Doenças
Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball,
Editors (2015) http://www.nap.edu/21794
“O processo de certificação de
doenças envolve complexa rede
interprofissional...”
“... O erro de diagnóstico é
frequente, mas nem sempre é
originado por erro humano...
muitas vezes suas causas são
localizadas no sistema de
saúde...”
15

16. Causas mais frequentes de ausência no trabalho- USA 2007
34% “mal estar”, indisposição
13% distresse
13% mentalidade “eu mereço”
18% interesses pessoais
22% interesses familiares
Causas conhecidas de absenteismo passiveis
de receber certificação equivocada de doença
16

17. Ind. Mat.
Ind. Med
Ind. Equip.
Energia,água
Alimentos
Serviços
Terceiros
Mat.Consumo
Prof. Liberais
Ambulatórios
Clínicas
Hospitais
Prestadores Serviços Compradores
SUS
S.Suplementar
R$ ~158
bilhões/ano
Insumos
Reguladores
Empresas
Contexto do erro sistêmico de diagnóstico e
tratamento: cadeia produtiva da saúde
??? 17
Escolas
Médicas

18. “...a maior parte dos
casos de lombalgia aguda
associada ao trabalho
corresponde a distúrbios
inespecíficos”...
Certificação de doenças: qualidade da produção
1995
A literatura internacional de boa qualidade
vem informando, há muito tempo, que...
18

19. Problems in sickness certification of
patients: a qualitative study on view of 26
physicians in Sweden.
KNORRING M; SUNDBERG L;LOFGREN A;ALEXANDERSON K.
Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2008; 26: 22-8)
Certificação de doenças: qualidade da produção
19

20. Dificuldades para
lidar com sintomas
difíceis de interpretar
Problemas Sociais e
Administrativos
Problemas da
Rede Atendimento
Problemas da
Empresa
Falhas de
Supervisão e
Gestão
Comunicação
com o médico do
sistema de saúde
Não reconhecimento
de distúrbios e de
desadaptação
Politicas e Leis
Medicalização de
problemas não-médicos
Confiabilidade
dados de saúde
Registros de
saúde obsoletos
Mudanças no
mercado de
trabalho
Comunicação
com a Prev. Social
Atitudes do
empregado
e da gerencia
Falhas éticas/morais
Falhas na incorporação
de tecnologia médica
Fontes de erros no diagnóstico médico
20

21. Certificação de doença: SINTESE
Saúde e Doença são entidades complexas, de
difícil tradução, fora do contexto assistencial
A certificação de doenças, feita pela emissão de
atestado médico, tem falhas largamente
discutidas no contexto médico científico
internacional
Estas falhas podem ocorrer por erro humano e
por falhas sistêmicas
Na prática médico pericial judicial, análise da
qualidade do diagnóstico de doença e do
tratamento retratados nos autos, representam a
oportunidade mais visível e apropriada para a
prática da MBE 21

22. AGENDA
22
Certificação de
Doenças
Pericia Médica e MBE:
construção baseada no
método de produção do
conhecimento
Contexto geral
da prática
médica pericial
MBE em Pericias
Médicas:
dificuldades
limitações

23. “define-se perícia médico-legal como um conjunto de
procedimentos médicos e técnicos que tem como
finalidade o esclarecimento de um fato de
interesse da Justiça ou como um ato pelo qual a
autoridade procura conhecer por meios técnicos e
científicos, a existência ou não de certos
acontecimentos, capazes de interferir na decisão de
uma questão judiciária ligada à vida ou à saúde do
homem ou que com ele tenha relação"
Genival Veloso de França "Medicina Legal", 7ª ed.,
Editora Guanabara Koogan, 2004, p. 12.
Perícia Médica
23

24. 1. Busca e armazenamento de fatos médicos retratados
nos Autos e em outras fontes de provas;
2. Integração das informações sobre os fatos apurados,
de forma a construir cenário hipotético consistente
com a realidade relacionada com doença
fundamentadora, sua causa e suas consequências;
3. Diligencia e observação de normas lógicas para a
condução do trabalho pericial e para a apresentação
das conclusões médicas ao Juizo
O valor da pericia médica, se materializa no
método da apuração dos fatos...
24

25. Medicina Baseada em Evidências
Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and What It is not. BMJ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf
Medicina Baseada em Evidência designa o uso prudente e
explícito da melhor evidência externa atual disponível, para
tomar decisões sobre cuidados médicos de pacientes
individuais, integrada com a experiência clínica do médico
responsável pelo tratamento SACKETT DL et als BMJ
(1996)
O QUE É….
25

26. Medicina Baseada em Evidências
O QUE NÃO É….
Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and what It is not. BMJ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-
0009.pdf
1. “Receita de cozinha”;
2. Substituto para a experiência clínica do médico com a
doença a ser tratada;
3. Guia para cortes administrativos de custo de
tratamentos;
4. Restrita a controles clínicos randomizados e nem a
metanalises;
26

27. MBE não é uma novidade
LIND e o combate ao escorbuto:
Usando Medicina Baseada em
Evidencia, no século XVIII
Museu da Medicina- Associação Paulista
de Medicina- 2002
27

28. MBE em Pericia Médica: Evidências de que?
O diagnóstico que fundamenta a Inicial
é confiável?
 O estado de saúde atual do reclamante
condiz com o que é esperado para o
diagnóstico estabelecido e o curso do
tratamento corretamente realizado?
28

29. MBE em Pericia Médica: Evidências para que?
O diagnóstico que fundamenta a Inicial é confiável...
informa o Juiz sobre o mérito do fato médico
alegado como causa de pedir
 O estado de saúde atual do reclamante condiz com o
que é esperado para o diagnóstico estabelecido e o curso
do tratamento corretamente realizado... Informa o Juiz
sobre as consequências clínicas do fato médico
constatado e, eventualmente, a que se deve
desfecho terapêutico
29

30. MBE em pericial médica: métrica para avaliar a
qualidade da evidência
Exame da Morbidade Registrada
• Qualidade do diagnóstico de doença
• Qualidade do tratamento recebido pelo Autor
Exame Médico Pericial
• Constatação de dano atual
ex. fisico
ex. complementar
• Verossimilhança da causa alegada
30

31. Doença? definição caso no processo
confiabilidade diagnóstico
CASO 1
31

32. Lesão Manguito
Caso 1
definição caso no processo
confiabilidade do diagnóstico
1. Masculino, 45 anos, 6 anos contrato trabalho
2. Montador de componentes
3. Dor nos ombros/diagnóstico Lesão Manguito
4. Alega incapacidade para a ocupação habitual
5. Atribui ao trabalho a doença diagnosticada
6. Diagnóstico RM “Tendinopatia”, “Bursite” e
“Lesão Insercional m. Supraespinhal”
7. Evidencia Clínica na Inicial: “Teste de Neer+”
32

33. a Doença alegada
Fisiopatologia não elucidada
Teorias:
vascular
apoptose
pinçamento subacromial
Único fator etiológico
comprovado:
idade acima 35-40 anos
Lesão Manguito
experiência do perito com a doença
confiabilidade do diagnóstico
33

34. Confiabilidade do exame por RM/US CASO 1
definição caso
confiabilidade ?
+
Reliability shoulder ultrasonography
Revisões sistemáticasEstudos clínicos
Magnetic resonance imaging
arthrography and ultraso-
nography for assessing
rotator cuff tears in people
with shoulder pain for whom
surgery is being considered
Lenza M e cols. Unifesp SP
34
Results 5 of 46 Results 3 of 3

35. Confiabilidade diagnóstica US/RM
CASO 1
definição caso
confiabilidade -
+
Conclusões dos autores:
1. MRI, MRA and US têm acurácia boa para detecção de lesão completa
do manguito rotador;
2. No entanto, tanto a MRI quanto o US têm sensibilidade insuficiente
para detectar lesões parciais, sendo o US pior que a MRI;
3. A força das evidências para a comparação dos três recursos testados
é limitada porque os estudos foram feitos em grupos pequenos e
continham falhas metodológicas importantes;
4. Faz-se necessário novos estudos com desenhos metodológicos
adequados…
35

36. Relembrando conceitos importantes
O QUE NÃO É…. MBE!!!
Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and What It is not. BMJ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf
1. “Receita de cozinha”;
2. Substituto da experiência clínica do médico com a
doença a ser tratada;
3. Guia para cortes administrativos de custo de
tratamentos;
4. Restrita a controles clínicos randomizados e nem a
metanalises;
36

37. Confiabilidade diagnóstica: teste de Neer
CASO 1
definição caso
confiabilidade -
+
Sensibilidade=97%
Especificidade=0%
Eficácia=67%
Nicoletti e Albertoni (1993)
Centro Cochrane (2013)
Não foram encontradas
publicações com qualidade
suficiente para determinar a
confiabilidade do teste
37

38. Valor da experiência do perito com a doença
alegada CASO 1
Exame Físico Pericial: a simples inspeção é suficiente
para constatar que a hipotrofia muscular localizada no ombro
esquerdo do reclamante, indiscutivelmente, não é do tipo
que se encontra nas lesões do manguito rotador
38

39. Valor da experiência do perito com a doença
alegada CASO 1
Exame Físico: Teste de Neer
Positivo quando a dor
desaparece, após injeção
subacromial de lidocaina
(Neer CS Shoulder Reconstruction-
1990); Rockwood CA-1987
comunicação pessoal)
39
http://www.emedx.com/emedx/clinician_education/clinician_educat
ion_modules/images/shoulder_images/subacromial_injection_lido
caine.jpg
NOTA: Durante a pericia médica, esta
etapa do exame médico, fundamental
para a validação e a confiabilidade do
teste não foi realizada

40. Exame Físico Pericial:
doença (não diagnosticada) do reclamante
CAPSULITE ADESIVA
Valor da experiência com a doença alegada:
identificação de erro diagnóstico
40

41. Capsulite Adesiva
2 tipos: idiopática
secundária: diabetes
câncer
distúrbios Tireóide...
Teoria etiológica: reação autoimune
Diagnóstico:
1. Evolução
2. Limitação
3. Alterações recesso
inferior
41
https://www.google.com.br/search?q=capsulite+adesiva&biw=1366&bih=651&source=
lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwiByuqbyrrJAhXOmJAKHZyBCesQ_AUIB
ygC#imgrc=V061qZpyQho7jM%3A

42.  Assistente Técnico: contesta o conteúdo do laudo pericial:
a) baseado em MBE- nem a RM, nem o exame fisico
usados para diagnostico são
confiáveis
b) baseado na experiência com a doença:
i. Diferenças fisiopatológicas e clínicas entre
“tendinopatia” e “capsulite adesiva”;
ii. Erros na execução e na interpretação do teste de Neer
iii. Capsulite adesiva tem etiologia não associada com o
trabalho
Desfecho pericial CASO 1
42

43. Doença? definição caso
transformação de risco em dano
Paradigmas da análise individual sobre
dano/doença CASO 2
• Masculino, 41 anos, Instrução 2º grau completo;
Operador de máquinas; contrato de trabalho há 08
anos; Risco ergonômico moderado para dor lombar
• Queixa na Inicial: dor lombar e outros sintomas
inespecíficos
• 32 diagnósticos clínicos diferentes
• 22 exames complementares entre ENMG, RM e US
• 02 cirurgias ortopédicas (ineficazes)
• 2004- Síndrome do Túnel do Carpo
• 2009- Transtornos de discos lombares e de outros discos
intervertebrais com radiculopatia (G55.1*)
43

44. Doença?
definição caso
o risco se materializou como dano?
Paradigmas da análise individual sobre
dano/doença
44

45. Caso 2
Não há dano, logo: o risco ocupacional não se transformou em dano;
A indicação terapêutica é questionável;
O desfecho clínico se deve ao tratamento realizado e não ao trabalho.
diagnóstico
conduta cirúrgica
Falhas

46. AGENDA
46
Certificação de
Doenças
Pericia Médica e MBE:
construção baseada no
método de produção do
conhecimento
Contexto geral
da prática
médica pericial
MBE em Pericias
Médicas:
dificuldades
limitações

47. MBE dificuldades e limitações
MBE é um instrumento auxiliar para tomadas de decisão sobre
diagnóstico e tratamento, em contexto assistencial;
MBE pode e deve ser utilizada em pericias médicas, para dar
força às conclusões da pericia quanto à qualidade do diagnóstico
e do tratamento, bem como em relação à provável interferência
que ambos exerceram, positiva ou negativamente, sobre o estado
de saúde atual do periciando.
47

48. QUALIDADE da prática médica
é o paradigma MBE
48
MBE e Pericias Médicas:
dificuldades e limitações

49. Limites
Qualidade dos estudos
Experiência com a doença
Naturezas distintas dos
objetos médicos e judiciais
49
MBE e Pericias Médicas:
dificuldades e limitações

50. 1. necessidade do perito ter experiência assistencial com a
doença que fundamenta a razão de pedir;
2. saber como qualificar e onde encontrar as melhores
evidências clínicas disponíveis;
3. compreender em que parte do trabalho pericial a MBE de boa
qualidade auxilia a comunicação médico-juizo;
4. compreender que os métodos de investigação do Juiz estão
afastados da biologia médica, sendo fortemente embasados
na hermenêutica e na lógica do direito, razão pela qual o
conteúdo e a estrutura do texto pericial devem ser adequados
para estes tipos de abordagem investigativa;
5. não é raro que o uso da MBE imponha ao perito a obrigação
moral de apontar para o Juiz fatos que ficaram encobertos nos
autos, notadamente os erros relacionados com diagnósticos e
tratamentos recebidos pelo Autor
50
MBE em Perícia Médica:
dificuldades e limitações

51. 1. Capeletti M; Garth B (trad. Ellen Gracie Northfleet) Acesso à Justiça.
Disponivel em https://www.academia.edu/6522484/MAURO_CAPPELLETTI_ACESSO_%C3%80_JUSTI%C3%87A
Copiado em 06/09/2015
2. Sampaio da Cruz G O problema do nexo causal na responsabilidade civil.
Ed. Renovar, Rio de Janeiro, 2005.388 pp.
3. Almeida Filho N O que é saúde? Ed. Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.156pp.
4. Lock M; Nguyen V-K An Anthropology of Biomedicine. Ed. Wiley-
Blackwell, USA. 2010.516pp.
5. Hadler NM Occupational musculoskeletal disorders. Ed Lippincott Williams
& Wilkins. North Carolina, USA. 1999. 433 pp.
6. Shorter E From paralysis to fatigue. Ed Free Press. New York, USA.
1992.419 pp.
7. Damasio A O Erro de Descartes. Ed. Companhia das Letras. !996. 336 pp.
8. Braga EB (Coord e cols.) Pericia Médica. Conselho Federal de Medicina e
Conselho Regional de Medicina de Goiás. 2012. 510 pp
9. Nicoletti SJ; Couto HA Pontos Fundamentais da Abordagem Médica dos
DORT. In Couto HA; Nicoletti SJ; Lech O Gerenciando a LER e os DORT
nos tempos atuais. Ed. Ergo, Belo Horizonte. 2007. Cap.4. pp 129-22251
Leitura complementar

52. Sergio José Nicoletti
Medicina Pericial
Baseada em
Evidências:
paradigmas, dificuldades e
limitações
Obrigado
sergionicoletti@uol.com.br
52
https://br.linkedin.com/in/sergiojosenicoletti