1. EPIDEMIOLOGIA
E TERAPIA ANTIBIOTICA
DELLE INFEZIONI PROTESICHE
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. EPIDEMIOLOGIA
• Infezioni protesi ortopediche:
– Anca 1%
– Ginocchio 0,7%
• Fattori di rischio:
– Obesità/Diabete mellito
– Denutrizione
– Malattia cutanea
– Artrite reumatoide (steroidi, immunosoppressori)
– Sostituzione protesica o altro intervento pregresso
nella stessa sede
– Infezione della ferita chirurgica
– Neoplasia maligna in altra sede
J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3: iii45–54

3. EPIDEMIOLOGIA MICROBIOLOGICA
• Staphylococcus aureus 12-39%
• Staphylococcus epidermidis 30-41%
• Altri Gram positivi (Streptococchi,
Enterococchi e Difteroidi) 10%
• Altri Gram negativi 8%

4. Presentazione dell’infezione protesica
• Infezione protesiche precoci (EARLY: entro 3
mesi): connesse all’atto chirurgico
• Infezioni protesiche ritardate (DELAYED: entro 3-
12 mesi): quasi sempre connesse all’atto
chirurgico
• Infezioni tardive (LATE: dopo 12 mesi): di solito
non connesse all’atto chirurgico, prevalente
origine ematogena (infezioni protesiche dopo
batteriemia <0,5%, ma in caso di Staph aureus
34%!!)
J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3: iii45–54

5. Esami ematochimici
• PCR > 13,5 mg/L PPV 52,9%
• PCR < 13,5 mg/L NPV 85,5%
• Inutile nelle prime due settimane dopo
intervento
• Tuttavia:
– Una PCR normale non esclude un’infezione
– Una PCR elevata può dipendere da una patologia
non ortopedica
Fink B et al: J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 874–8

6. Esami radiologici
• Rx anca o ginoccchio (per escludere altri
problemi)
• Ecografia per ricerca di raccolte fluide con
aspirazione e/o biopsia
• RNM (di solito inutile per artefatti per la
presenza della protesi)
• Scintigrafia trifasica e leucociti marcati
(accuratezza 88-98%) ma ci vuole 3-4 giorni
per farla!
Palestro CJ et al: Radiographics 2006; 26: 859–70

7. Microbiologia
• Se possibile, l’uso di antibiotici va dilazionato fino a
quando i test microbiologici non sono stati completati
• Non è possibile aspettare quando c’è uno stato settico
o un rapido deterioramento locale
• Agoaspirato/artocentesi eventualmente in ecografia o
in scopia; artroscopia o chirurgicamente dopo almeno
2 settimane dalla sospensione della terapia antibiotica
• Colture e biopsia (campioni multipli “profondi”)
• Il materiale per le colture è meglio sonicarlo (per
liberare i batteri dal biofilm)
• Colture per 5-7 giorni in modo da individuare tutti i
possibili agenti eziologici
Trampuz A et al: N Engl J Med 2007; 357: 654–63

8. Senza antibiotici per 2 settimane e “sonicare”
il materiale prima di metterlo in coltura

9. Terapia empirica in attesa delle
colture
• Antibiotici attivi contro gli stafilococchi e
contro Gram negativi MDR
• Glicopeptide(Vanco/Teico) e carbapenemico
oppure Dapto e carbapenemico
• Durata non ben definita, di solito almeno 6
settimane
Maran E et al: J Infect 2007; 55: 1–7
Stengel D et al: Lancet Infect Dis 2001; 1: 175–88

10. Terapia antibiotica mirata
• Terapia di attacco endovena (8 settimane):
– Quotidiana in ospedale
– OPAT a domicilio in ADI
• Terapia di mantenimento (2-4 mesi):
– Orale
• Di solito si usano 2 antibiotici insieme perché
siano sinergici
• Preferenzialmente antibiotici a buona
diffusibilità nell’osso

11. Antibiotici specifici
• Vancomicina e Teicoplanina
• Levofloxacina e Linezolid
• Rifampicina e Gentamicina
• Cotrimoxazolo e doxiciclina
• Tigeciclina e Daptomicina
• Oxacillina
• (Acido fusidico)

12. Associazioni antibiotiche
• Se possibile si utilizza un’associazione con
Rifampicina 600-900 mg/die (≈10mg/Kg/die)
• La teicoplanina somministrata 3 volte alla
settimana (dose settimanale invariata
rispetto alla somministrazione quotidiana)
conveniente in ADI (OPAT: Outpatient
Parenteral Antimicrobial Therapy); livelli
ematici presomministrazione 15-25ug/ml

13. Strategie chirurgiche
1 • Ri-protesi in due stadi
(spaziatore antibiotato)
2 • Ri-protesi in uno stadio
(sostituzione protesica immediata)
• Conservazione della
3 protesi – DAIR
4 Miscellanea: nessuna chirurgia, rimozione
della protesi, fusione articolare, amputazione

14. • Questo è il nostro
vademecum
• Versione
aggiornata ogni
anno
• Utilità medico-
legale

15. Sanford pag 4

16. Sanford pag 5

17. Sanford pag 29

18. Cos’è un biofilm?
• Il biofilm protegge i batteri dal sistema
immunitario e dagli antibiotici
• La matrice extracellulare e lo strato esterno di
cellule impediscono il libero accesso all'interno
• Talora sono necessarie dosi superiori fino a 1000
volte di antibiotici per eradicare dal biofilm i
batteri in esso contenuti: questo può anche
contribuire allo sviluppo di ceppi batterici
resistenti agli antibiotici
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009, 53: 2719-2724 e 3505-7

19. Biofilm nei materiali protesici
I batteri nel biofilm si legano insieme in una ragnatela appiccicosa di fibre
polisaccaridiche che li ancora alle superfici e li uni agli altri.

20. Esempi di biofilm in natura

21. Efficacia dell’associazione Dapto/Rifamp
P< 0,0001
Effetto battericida sul biofilm
6mg/Kg/die
Antimicrobial Agents and Chemotherapy
2009, 53: 2719-2724 e 3505-7 P< 0,001

22. P< 0,001
P< 0,05
Antimicrobial Agents and Chemotherapy
2009, 53: 2719-2724 e 3505-7 6mg/Kg/die

23. Considerazioni dell’infettivologo
sulle strategie chirurgiche
• Ri-protesi in due stadi: se c’è una terapia
antibiotica sistemica mirata in atto, bastano
2, 8 o più settimane prima della ri-protesi
definitiva?
• Ri-protesi in uno stadio: dopo la rimozione della
protesi infetta, “Re-scrub, re-drape, re-implant!!”
• DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant
Retention): dipende dalla sensibilità agli antibiotici
del germe isolato (in pratica utilizzabile con
successo solo per gli streptococci) solo in caso la
protesi non sia mobilizzata (CID 2003;36: 845-9)

24. DAIR: time to treatment failure for all patients
Byren I et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009;63:1264-1271

25. DAIR: time to failure for (a) the presence or absence of S. aureus
Byren I et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009;63:1264-1271

26. Prevenzione
• La frequenza di infezioni protesiche dagli anni
70 è calata drammaticamente come risultato
di:
– Miglior selezione e preparazione dei pazienti
– Tecnica chirurgica e anestesiologica
– Nuova progettazione delle sale operatorie
– Profilassi antibiotica

27. Profilassi antibiotica pag 177

28. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?