1. L’ULCERA DA DECUBITO
IL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Horror Vacui
• Cioè la natura aborre il vuoto
• Concetto fondamentale della fisica
aristotelica che, asseriva l'inesistenza di spazi
vuoti (la natura aborre dal vuoto). Fu legge
dal 600 a.C. al 1600 d.C.

3. Il tampone microbiologico
dell'Ulcera Infetta
• Horror Vacui: il tampone non è MAI negativo
• La cute normale è colonizzata da Staphilococcus
epidermidis
• L'ulcera cutanea presenta sempre un tampone
microbiologico positivo, almeno se la piastra
microbiologica viene allestita immediatamente
dopo il tampone cutaneo indipendentemente
dall'eziologia dell'ulcera
• In sede sacrale i germi presenti di solito sono di
origine enterica

4. Eziologia dell'ulcera cutanea
• Non è detto che la causa dell'ulcera sia
un'infezione cutanea; puà essere da insufficienza
arteriosa, da stasi venosa cronica, da vasculite, da
compressione, etc.
• Per tale motivo la cura dell’ulcera cronica non sono
gli antibiotici (né localmente, nè per os, né ev)
• Qualunque sia l'eziologia, il tampone
microbiologico è sempre positivo (colonizzazione
del tessuto necrotico)
• Ma allora qual è l'ulcera infetta da trattare con
antibiotici per via sistemica??

5. Ulcera complicata da cellulite
• Rubor, dolor, tumor!
• E' l'arrossamento, il dolore e l'edema della
cute circostante ad indicare che l'ulcera è
complicata da cellulite infettiva ed è
necessario un trattamento antibiotico!
• L'arrossamento cutaneo associato a prurito
ma senza dolore di solito è caratteristico di
eczema e non di cellulite

6. Erisipela/cellulite
• Nell'erisipela l'infezione batterica si limita agli
strati più superficiali del derma e non al
sottocute e per tale motivo si forma il segno
dello scalino ai margini della zona arrossata;
inoltre la cute di solito non presenta alcuna
ulcera o altra lesione cutanea. Di solito
monomicrobica
• La cellulite di solito è associata ad una lesione
cutanea e l'eziologia più frequentemente è
polimicrobica; c'è interessamento del tessuto
sottocutaneo e non oltre

7. La fascite
• Può assomigliare alla cellulite, ma l'infezione
va oltre la fascia muscolare e ci può essere
necrosi muscolare e necessità di intervento
chirurgico urgente oltre alla terapia
antibiotica
• Attenzione a dolore molto intenso che non
lascia dormire, presenza di bolle cutanee a
contenuto sieroematico scuro, aree
necrotiche
• Ruolo della PCR/procalcitonina e TAC parti
molli anche senza mezzo di contrasto

8. La terapia della cellulite
• È utile distinguere le forme iniziali/lievi dalle
forme ad esordio acuto e di entità moderata-
severa
• La presenza di fattori di rischio: diabete
mellito, immunosoppressione o
immunodeficienza, pazienti oncologici
• Bisogna decidere se possibile un trattamento
domiciliare per via orale o se è necessario un
trattamento parenterale con
ospedalizzazione

9. Lo Staphilococcus aureus
• MSSA, CA-MRSA, MRSA: va stabilito
inizialmente empiricamente quale sia più
probabile
• Se ci sono fattori di rischio, è più probabile la
presenza anche di bacilli Gram negativi
• Terapia ambulatoriale con:
– Amoxi/clavulanato o cefalexina o cefaclor
– L'associazione con ciprofloxacina o cefalosporina
di 3 come ceftriaxone
– Cotrimoxazolo, doxiciclina, clindamicina,
levofloxacina, rifampicina

10. Le forme più gravi
• È necessaria almeno inizialmente
l’ospedalizzazione e l’uso di farmaci ev:
–Vancomicina/teicoplanina e Pip/tazo
–Daptomicina/Meropenem
–Linezolid/carbapenemici
–Tigeciclina

11. I batteri ESKAPE
• Secondo i CDC, i sei patogeni a cui si riferisce
la sigla ESKAPE costituiscono i 2/3 di tutti i
patogeni responsabili delle infezioni
nosocomiali
• La sigla ESKAPE è stata coniata per indicare i
patogeni che sfuggono (“scappano”)
all’efficacia degli antibiotici e cioè sono
resistenti agli antibiotici disponibili fino al
2010

12. ESKAPE
• Enterococcus faecium
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella species
• Acinetobacter baumannii
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacter species

13. Nuovi farmaci???
• Alcune molecole nuove contro i cocchi Gram positivi
sono disponibili
• Mancano soprattutto nuovi farmaci contro i
bastoncelli Gram negativi
• Intanto i batteri multiresistenti (MDR) si globalizzano
(MRSA, Klebsiella KPC, Bastoncelli Gram negativi
ESBL+, Clostridium NAP1)
• Ma entro fine 2015 avremo due nuovi antibiotici:
– Ceftozolane/Tazobactam (Zerbaxa MSD) contro
Pseudomonas MDR
– Ceftazidime/Avibactam (Avycaz AstraZeneca) contro
ESBL+

14. Ulcera da decubito di 3° grado e
osteomielite
• Nel 3° grado l’ulcera raggiunge il piano osseo e
c’è sempre un interessamento del periostio
• L’infezione può approfondirsi nel piano osseo
fino a dare una osteomielite che può richiedere
una toilette ortopedica; utili TAC, RNM, PET e
scinti ossea.
• La terapia mirata sarà adeguata se il campione
microbiologico è ottenuto da tessuti profondi
(dalla toilette ortopedica e non dall’ulcera
superficiale)
• La copertura antibiotica in questi casi deve
essere di almeno 2 mesi

15. Conclusioni
• La terapia antibiotica sistemica orale o ev va
riservata alle ulcere complicate da cellulite o da
osteomielite
• Così si evitano danni all'ecosistema e cioè
emergenza di patogeni MDR non solo nell'ulcera
del nostro paziente ma anche diffusione
nell'ambiente
• Difficile trovare una terapia veramente efficace
per Acineto MDR, Pseudomonas PR o KPC
• In questi casi  ruolo per la chirurgia che torna
ad essere più demolitiva e precoce

16. Bibliografia
• Sanford antibiotic guide 2013
• IDSA guidelines:
– Stevens DL et al: Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue
Infections. CID 2005; 41: 1373-1406
– Liu C et al: Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America for the
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus
Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011;
52: 1-38
– Lipsky BA: 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the
Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2012; 54: e132-e173

17. THANK YOU!
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