Bisogni fisici degli immigrati ed accesso alle cure
Polmoniti croniche
1. Polmoniti croniche:
come mai il paziente non guarisce?
Dr. Dino Sgarabotto
Mattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
2. Fattori che ritardano la
risoluzione di una polmonite
Secondari all’età:
Meccanismo di tosse inadeguato
Problemi polmonari (elasticità, enfisema)
Scarsa produzione di citochine
Problemi immunologici (CD4 poco efficienti)
Secondari nal fumo
Secondari a comorbidità
DM, CHF, bronchite cronica, insuff. Renale cron.
Steroidi, immunosoppressori, abuso di alcool
Neoplasie
Empiema pleurico
3. Eziologia delle CAP e tempi di
risoluzione radiologica completa
Pneumococco: 6 settimane (50%
entro 2 settimane)
Legionella: 2-6 mesi
Staphylococcus aureus e
Bastonelli Gram-negativi: 2-6 mesi
Mycoplasma: 2-4 settimane
Clamidia(rara): a metà strada fra
legionella e clamidia
4. Agenti infettivi più rari 1°
TBC o MAC complex
Cavitazioni (se immunocompetente) o
infiltrati
e/o adenopatia mediastinica
Polmoniti fungine
Istoplasmosi, coccidioidomicosi,
blastomicosi (infiltrati + manifestazioni
cutanee) SouthUSA, SudAmerica, Africa
Criptococcus neoformans: infiltrati e noduli
Aspergillosi cronica necrotizzante: nella
BPCO in terapia steroidea sistemica
5. Polmoniti virali
Influenza A e B
RSV
Parainfluenza virus
VZV in corso di HZ generalizzato
importante per la diagnosi:
Tampone nasale e gargarizzato
Inclusione nucleari e/o citoplasmatiche alla
biopsia transbronchiale
Esordio acuto ed improvviso (uno può quasi
dire l’ora esatta)
Agenti infettivi più rari 2°
6. Microorganismi assolutamente rari:
Actinomicosi
Nocardia
Rhodococcus equi (contatti con bestiame)
Pseudomonas pseudomallei (SudestAsia)
Febbre Q (Coxiella burnetii)capre, pecore
e bovini ma anche gatte partorienti
Clamidia psittaci: uccelli
Agenti infettivi più rari 3°
7. Pneumocystis carinii:
HIV (BAL)
Trapiantati e immunosoppressione
farmacologica intensiva (BAL e
biopsia transbronchiale)
Caratteristica:
LAD elevata
Desaturazione ossiemoglobinica
Agenti infettivi più rari 4°
8. Diagnostica
delle polmoniti rare
Rx torace ed anamnesi accurata
TAC torace (anche senza contrasto, il
contrasto serve per vedere il
mediastino)
Broncoscopia
Identificare corpo estraneo o lesione
bronchiale neoplastica
Caratterizzare macroscopicamente il tipo di
lesioni presenti
Citologia per neoplasia
Bal per batteri e miceti
Biopsia transbronchiale
9. Pomoniti non infettive
BOOP (bronchiolitis obliterans and
organizing pneumonia)
Neoplasie (carcinoma broncogenico e
bronchioalveolare, linfoma polmonare
primitivo)
Polmonite eosinofila acuta o cronica
Vasculiti polmonari (granulomatosi di
Wegener, sindrome di Churg-Strass,
polmonite lupica)
Proteinosi polmonare alveolare
Polmonite lipoide e altre da aspirazione e
da RDT
Polmonite occupazionale (fibre di nylon)
10. BOOP
Descritta con esattezza nel 1985 (NEJM)
Differente da bronchiolite obliterante e da
fibrosi polmonare idiopatica o polmonite
sclerosante (sono progressive, a prognosi
infausta e rispondono poco al cortisone)
Tessuto di granulazione che ripara le
piccole vie aeree e gli alveoli
contemporaneamente
Spesso open lung biopy o VATS piuttosto
che biopsia transbronchiale (per
dimostrare la contemporaneità delle
lesioni)
11. Eziologia delle BOOP
Da esposizione a gas tossici
Postinfettive
Associate a malattie del connettivo
specialmente artrite reumatoide
Secondaria all’uso di particolari farmaci
(amiodarone, bleomicina, tetracicline,
salazopirina, nitrofurantoina,
difenilidantoina, IFN-alfa, FK-506,
rapamicina e altri ancora
Dopo allotrapianto di midollo e di polmone
Dopo RDT toracica
idopatica
12. Eziologia delle BOOP infettive
Il microorganismo responsabile è stato
controllato dalla terapia antibiotica, ma la
risposta infiammatoria rimane attiva con
organizzazione degli essudati
Clamidia, coxiella, legionella, micoplasma,
nocardia pseudomonas,
streptococco,stafilococco, criptococco,
influenza e parainfluenza virus
Per tale motivo alcuni suggeriscono una
prolungata terapia di steroidi associata ai
macrolidi e non solo gli steroidi
13. BOOP idiopatica o criptogenetica
Esordio subacuto con febbre, malessere, perdita
di peso e tosse con scarso escreato (emottisi
eccezionionalmente), dispnea da sforzo, indici di
flogosi elevati;BAL con linfocitosi ma CD4/CD8
basso
TAC polmone con addensamenti spesso
bilaterali, presenza di aspetti a vetro
smerigliato, talora variabili in pochi giorni,
occasionalmente piccoli versamenti pleurici
Biopsia transbionchiale o open lung biopsy in
VATS
Risposta alcortisone stabile; se recidiva e non
c’era un’istologia, può essere un linfoma
attenzione!!
14. Terapia della BOOP idiopatica
Prednisone 0,75-1,5 mg/Kg/die per 1-3
mesi da proseguire a dosi ridotte per 6-12
mesi
Alcune BOOP che non rispondono alla
terapia: sono ARDSmolto prolungate e
seguite da fibrosi polmonare secondaria
(aspetto completamente a vetro
smerigliato alla TAC)
Gli immunosoppressori non servono ma
talora si provano tre boli di ciclofosfamide
come trattamento di una granulomatosi di
Wegener misconosciuta
15. Polmonite eosinofila
Si presenta con febbre, sudorazioni
notturne, perdita di peso, tosse secca e
broncospasmo
Eosinofilia periferica e nel BAL
Infiltrati migranti con aspetto a vetro
smerigliato
Risposta rapida e drammatica al cortisone
Spesso associata a farmaci:
anticonvulsivanti, antidepressivi, Fans,
betabloccanti, aceinibitori, nitrofurantoina
Vanno esclusi parassiti fecali:
Strongyloides e Ascaris
16. Polmonite connettivitica
Granulomatosi di Wegener Lesioni
polmonari, cavità nasali e reni): ANCA
positivi
Sindrome di Churg-Strauss (angioite
granulomatosa allergica: caratterizzata
da eosinofilia)
Polmonite lupica (caratterizzata da
alveolite emorragica)
Necessario usare steroidi associati a
ciclofosfamide
17. Proteinosi
alveolare polmonare
Dai 10 ai 40 anni, per lo più maschi, dispnea da
sforzo, lieve tosse secca e sputo gommoso e
biancastro, LAD elevata
Rx torace: polmonite diffusa ad “ali di
pipistrello” (tipo edema polmonare senza
cardiomegalia), spesso versamenti pleurici
bilaterali; TAC torace: aspetto a vetro
smerigliato
BAL costituito da materiale PAS positivo
Bisogna escludere una neoplasia e una
sovrainfezione (nocardia, TBC, MAC e PCP)
Terapia: broncoscopie quotidiane per aspirare
via tutto
18. Polmonite
da aspirazione e altre
Polmonite da aspirazione di succhi
gastrici
Polmonite lipoidea (da aspirazione di
olio di vaselina in chi lo assume
cronicamente per stitichezza)
Polminite post-attinica da RDT toracica
Pneumopatia occupazionale dei
lavoratori delle calze di nylon da fibre
di nylon (spesso confusa come asma
da polveri ambientali)