screening infettivologico, ospite immunocompromesso, infezioni opportunistiche, profilassi e terapia pre-emptive

1. Screening infettivologico nel
paziente candidato a terapia
immunosoppressiva
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Rischio infettivo e
terapia immunosoppressiva
Immunesuppressed
Host
Immunesuppressed
Host

3. Infezioni ed immunosoppressione
• Infezioni di comunità
– Polmonite di comunità
– Infezioni urinarie
• Infezioni opportunistiche
– Infezioni da micobatteri tubercolari e non
tubercolari
– CMV e altre infezioni erpetiche
– Pneumocistosi polmonare
– Criptococcosi e altre micosi invasive

4. Terapie immunosoppressive
in reumatologia
1. Modificatori biologici come gli anti-TNF, anti-
IL1, anti-CD28 (abatacept), anti-IL6
2. Immunosoppressori usati nei trapianti di
organo solido: ciclosporina, azatioprina e
micofenolato
3. Ciclosfamide e anticorpi anti-Linfociti T come
le Thymoglobuline o gli anti-CD52
4. Miscellanea: anti-CD20, anti-complemento
C5

5. Modificatori biologici
• Rischio tubercolare
– Anamnesi familiare e personale per TBC
– Rx e/o Tac torace
– Quantiferon
• Markers epatite B e C ed eventuale HBV-DNA e
HCV-RNA quantitativi
• Sierologia per EBV e VZV ed EBV-DNA ed VZV-
DNA per abatacept
• Sierologia per Strongyloides stercoralis ed esame
feci per parassiti (soprattutto recente
immigrazione)

6. Abatacept antiCD28
• Impedisce la presentazione del’antigene
determinando uno stato anergico
• Un suo derivato il Belatecept è utilizzato nel
trapianto di organo solido per protocolli senza
ciclosporina e tacrolimus
• Il dosaggi elevati di Belatacept sono statui
abbandonati per comparsa di PTLD EBV indotte
• Prudenza vuole che con Abatecet si controllino i
virus erpetici ed in particolare l’EBV, mentre per
HSV e VZV si può utilizzare la profilassi con
Valaciclovir

7. Profilassi antiTBC
• Isoniazide 200-300 mg ( seconda della
creatinina >300 umol/L) al dì per 9 mesi
associata piridossina 25 mg al dì (Benadon 300
mg 1 compressa per due volte alla settimana)
• Rifampicina 450-600 mg (10/mg/Kg/die) per 4
mesi
Difficile fare queste terapie se il paziente è in MTX
o se presenta una epatopatia cronica associata.
Resta ancora irrisolto il problema di una profilassi
anti-TBC nel paziente con ipertransaminasemia

8. Profilassi antiTBC
nel trapiantato di fegato
• Levofloxacina 500 mg associata a Etambutolo
1200 mg per 3 volte alla settimana per 12
mesi
• Vantaggi: nessuna tossicità epatica
• Efficacia senza tendinopatia che risulterebbe
molto frequente con levofloxacina quotidiana
Sgarabotto et al: Transplant international in press

9. I paziente reumatologici immigrati
• Ritornarno spesso nel paese di origine che ha una
endemia di TBC da 10 a 20 volte maggiore di
quella nel contesto italiano e pertanto la
profilassi farmacologica con INH una tantum
potrebbe essere insufficiente
• Rx torace e Quantiferon annuale con ripetizioni
della profilassi se Quantiferon diventa >5
• Profilassi con Mebendazolo 500 mg al dì per un
mese al ritorno dal viaggio oppure se disponibile
sierologia annuale per Strongiloides sterncoralis.

10. Ciclosporina, azatioprina e micofenolato

11. Ciclosporina,
azatioprina e micofenolato

12. Profilassi antimicrobiche
• Da prendere in considerazione:
– Cotrimoxazolo
– Valaciclovir
– Fluconazolo
Almeno nei primi sei mesi di trattamento quando la terapia immunosoppressivo
di attacco determina una maggiore immunosoppressione che porta al controllo
della malattia di base, mentre quando si riducono i dosaggi degli imunosoppressori
per mantenimento, il paziente di solito non necessita di una profilassi permanente

13. Boli di ciclofosfamide e
Sieri anti-linfocitari
• Rischio di infezioni opportunistiche quando la
conta dei linfociti CD4 è inferiore a 200/mm3
ma soprattutto quando è < 100 o 50/mm3
• Infezioni opportunistiche: pneumocistosi e
riattivazione di CMV fino a polmonite
interstiziale, toxoplamosi, criptococcosi e
micobatteriosi atipiche

14. Profilassi antimicrobiche
• Cotrimoxazolo, Valciclovir e Fluconazolo come
standard iniziale
• Rivalutazione periodica della conta assoluta dei
CD4 per capire quanti pazienti restano
<200/mm3 e necessitano di proseguire la
profilassi
• Controlli più serrati se i CD4 sono inferiori a
100/mm3 per il rischio di CMV e micobatteriosi
atipiche (MAC); CMV DNA ogni 10 giorni e terapia
pre-emptive con ganciclovir ev o valganciclovir
orale ed eventuale profilassi con azitromicina 600
mg per 3 volte alla settimana per il MAC

15. Eculizumab
anti-complemento C5
• Dal punto di vista infettivo equivale ad una
splenectomia
• Sono indicate vaccinazioni antipneumococco,
antimeningococco e antihaemophilus prima di
iniziare l’Eculizumab
• Se emergenza, fa eculizumab in copertura con
Cefixime e Ciprofloxacina e poi si fanno le
vaccinazioni e si controlla la risposta anticorpale
prima di sospendere la profilassi antibiotica

16. Attenzione alle infezioni più comuni
• Le infezioni urinarie diventano più frequenti e bisogna
usare meno ciprofloxacina (danni all’ecosistema):
Fosfomicina 3 g settimanali per 4 mesi
• La polmonite di comunità può avere un decorso
aggressivo per cui la terapia antibiotica precoce
necessità di un impegno non tradizionale da MMG:
Ceftriaxone e/o Levofloxacina per 6/10 giorni
• Se la vaccinazione antiinfluenzale non può essere fatta,
l’uso degli antivirali Oseltamivir/Zanamivir può avere
un ruolo nelle fasi precoci dell’influenza

17. Conclusioni
• Molte nuove terapia reumatologiche ma
nessuna scevra di rischi infettivologici
• Gli effetti terapeutici dei nuovi farmaci non
sono solo «reumatologici»
• La prevenzione antimicrobica può basarsi su
una profilassi antibiotica universale o su una
strategia pre-emptive ove possibile come per il
CMV

18. Bibliografia
• Clinical approach to infection in the
compromised host. 3° Edition 1994
by RH Rubin and LS Young
Plenum Medical Book Company