Este documento describe el uso de dispositivos de asistencia circulatoria como la ECMO y el Impella en pacientes con shock cardiogénico refractario. Se presentan casos clínicos de pacientes que recibieron estas asistencias y tuvieron una buena recuperación. También se resumen estudios sobre la efectividad de la ECMO y el Impella. Las asistencias circulatorias pueden salvar vidas de pacientes en shock grave al descargar los ventrículos y mejorar la perfusión de órganos.
2. CASO CLÍNICO
• Mujer de 36 años
• Sin antecedentes
• Ingresa en Hospital del Sureste
(Arganda) por disnea, fiebre y
dolor torácico pleurítico de 3
días de evolución
3. SITUACIÓN INICIAL EVOLUCIÓN
• Taquipnea
• PA 100/50
• Taquicardia sinusal
• Mal perfundida
• O2 Sat 97%
Oxígeno, antibiótico,
sueroterapia, TAC para
descartar TEP
• Shock cardiogénico
• Sat O2<80%
• Acidosis láctica (lactato 6)
• Leucocitosis (30.000/mm3)
• Fiebre
• Aumento de troponina
Ventilación mecánica
Dobutamina y NA
Traslado a H. Gregorio Marañón
4. SITUACIÓN EN HGUGM
• Intubada, VM, con dobuta y
noradrenalina
• SatO2 80% con FiO2 100%
• Presión 85/60. Sinusal a 130 lpm
• Crepitantes bilaterales
• EKG: ↓1 mm ST anterior
• Echo: hipocinesia difusa VI, con
FEVI 15%. VD normal
5. Ponikowski P et al. European Heart Journal. 2016;37:2129–2200.
6. Mortalidad según fármacos inotropos o vasoac5vos
0 %
20 %
40 %
60 %
80 %
Sin inotropos Media dosis 2 Alta dosis
80 %
42 %
21 %
8 %
3 %2 %
Pre-shock Shock profundoShock
Samuels LE et al. J Card Surg. 1999;14:288–293.
7. ¿Qué son las asistencias?¿Cuáles son?
Impella ECMOBIAo Tandem Heart
Pulsátil Axial Centrífuga
Flujo continuo
Intracorpórea Extracorpórea
Heartmate PHP
8. LA ASISTENCIA IDEAL
• Aumentar flujo de sangre oxigenada en todos los órganos
• Descargar los ventrículos y favorecer su recuperación
• Mantener flujo a través de válvulas cardiacas
• Baja tasa de complicaciones vasculares, hematológicas, infecciosas
• Implante y retirada percutáneos
10. Impella and ECMO non randomized studies
Dispositivo Estudio Escenario n Objetivo Resultado
Impella 2.5
vs
IABP
ISAR
SHOCK
CS AMI
25
(Impella
12/ BIAo
13)
Mortalidad 30
d
Igual
Impella 2.5
vs
IABP
IMPRESS CS AMI
48
(Impella
24/ BIAo
24)
Mortalidad 30
d y 6 m
Igual
ECMO — — — — —
ESTUDIOS ALEATORIZADOS
11. Impella and ECMO randomized trials
Dispositivo Estudio Escenario n Objetivo Resultado
Impella 2.5
USPella
Registry
CS AMI
1090
(154)
Mortalidad
Impella pre-PCI
mejor.
49.3% mortalidad al
alta
Impella 2.5
Euroshoc
k Registry
CS AMI 120
Mortalidad y
lactato
64% mortalidad 30 d
ECMO
Registro
cohorte
histórica
CS AMI 42 Mortalidad 40% mortalidad 30 d
ECMO Registro CS AMI 90 Mortalidad
51% mortalidad al
alta
ESTUDIOS NO ALEATORIZADOS
12. Ponikowski P et al. European Heart Journal. 2016;37:2129–2200.
13. GUÍAS ESC INSUFICIENCIA CARDIACA
Ponikowski P et al. European Heart Journal. 2016;37:2129–2200.
14. Cuándo sí, y cuando no
Han JJ et al. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71:1178–1182.
16. IMPLANTAMOS UNA ECMO
Ventajas
• Ofrece oxigenación sistémica y soporte
circulatorio con flujos hasta 6 l/min
• Puede revertir los efectos del SC en horas
• Fácil de implantar
• Coste bajo
Limitaciones
• Disponibilidad
• Tamaño de las cánulas
• Manejo complejo post-implantation
• Flujo no pulsatil y retrógado que aumenta la
postcarga del VI
• Complicaciones
17. Complicaciones de la ECMO
Cheng R et al. The Annals of Thoracic Surgery. 2014;97:610–616.
18. ACCESO VASCULAR
• Punción guiada con eco
• Pre-cierre de arteria con perclose
• Cánula de perfusión distal
• Arterial 15F
• Venosa 21F
• Siempre eco a pie de cama
(derrame, función ventricular, etc)
19. ACCESO VASCULAR
Complicaciones vasculares en 387 TAVI
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
Complicacion vascular mayor Transfusión
8 %
13 %
12 %
22 %
32 %
26 %
Sin eco Con eco
Elbaz-Greener G et al. Canadian Journal of Cardiology. 2017;33:918–924.
• Punción guiada con eco
• Pre-cierre de arteria con perclose
• Cánula de perfusión distal
• Arterial 15F
• Venosa 21F
• Siempre eco a pie de cama
(derrame, función ventricular, etc)
20. ACCESO VASCULAR
• Punción guiada con eco
• Cánula de perfusión distal
• Pre-cierre de arteria con perclose
• Arterial 15F
• Venosa 21F
• Siempre eco a pie de cama
(derrame, función ventricular, etc)
21. EVOLUCIÓN INICIAL
• Tratamiento con AV ECMO,
dopamina, NA y antibióticos.
• Troponina en aumento
• Mejoría de gases, lactato y pH
• Persiste EAP, dilatación
progresiva de VI y FE muy
baja
22. SHOCK CARDIOGÉNICO
DISFUNCIÓN
VENTRICULAR SEVERA
AUMENTO DE POSTCARGA
DILATACIÓN Y
SOBRECARGA DE VI
ECMO
QUITAR ECMO
INSERTAR IMPELLA
MANTENER ECMO
INSERTAR IMPELLA
AÑADIR BALÓN
CONTRAPULSACIÓN
CAMBIAR A OTRA
ASISTENCIA CENTRAL
DESCARGAR
23. ECMO-BCIAo mejor que ECMO solo
Superviv. 4 sem
Superviv. Ingreso
Retirada ECMO
%Supervivencia
Días tras el ingreso
Aso S et al. Critical Care Medicine. 2016;44:1974–1979.
Nuding S et al. Journal of Thoracic Disease. 2017;9:961–964.
24. IMPELLA
• Catéter con orificio en VI y
aorta.
• Bomba axial entre los dos
orificios.
• Varios tipos
• Impella 2.5
• Impella CP
• Impella 5.0
• Impella RP
• Tamaño 12-21 F
25. EVOLUCIÓN CLINICA
• Mejoría presión, perfusión y lactato
• Fiebre y leucocitosis, tratados empíricamente
• Necesitó politransfusión
• Retirada de dopa y NA
• Perfusión de levosimendan
• Mejoría de FEVI a 30%
• Comenzamos weaning ECMO y retirada en
dos días
29. Shock cardiogénico refractario
Optimizacion de liquidos
tº vasoconstrictor / inotrópico
Fallo VI aislado
•Fallo Biventricular
•Fallo VD
•Insuficiencia respiratoria
•Shock “profundo”
vaECMO (+ BIAo)
+ vaECMO
Asistencia Ventricular / TxC
+ Impella CP (- IABP)
Asistencia Ventricular / TxC
1er nivel de soporte
Soporte insuficiente
Destino Recuperación
Estabilización hemodinámica
↓catecolaminas
↓ asistencia / retirada
2o nivel de soporte
Revascularización Revascularización
Soporte insuficiente
Impella CP
Necesidad descarga VI
(dilatación)
Estrategia de soporte mecánico en el IAM con SC refractario
Soporte insuficiente
* *
* (La revascularización se realizará antes del soporte mecánico en caso de tiempos de isquemia cortos, shock “no profundo” y posibilidades de recuperación rápida sin soporte)
&
& Sin enfermedad valvular aórtica
31. ASISTENCIA EN PROCEDIMIENTOS
• Ensayo Protect II
• Impella vs balón en ICP
de 3 vasos con DVI
severa
• Fracaso EP primario
• Tendencia a beneficio a
los 90 días
O’Neill WW et al. Circulation. 2012;126:1717–1727.
32. Mejor antes de la angioplastia
O’Neill WW et al. Journal of Interventional Cardiology. 2014;27:1–11.
33. ASISTENCIA EN PARADA REFRACTARIA
Wengenmayer T et al. Critical Care 2017; 21(1):157
34. • Las asistencias en hemodinámica salvan vidas de
pacientes, y mejoran las de los médicos
• Pensar en ellas pronto
• Detectar paciente sin salida
• Acceso vascular escrupuloso
• Complicaciones frecuentes. Conocerlas, no
desmoralizarse
• Flexibilidad, plan B y C.
• Supervisión y cuidados continuos. Residentes!