Aula 6 lacunas na atencao oncologica do cancer de mama 2018

Aula 6
Lacunas na atenção
oncológica do câncer de
mama Leoni M. Simm
Mabel S. Milan Bueno

Aula 6: Lacunas na atenção oncológica do câncer de mama
Aula 6: Objetivos da aula
Ao longo desta aula você irá:
 Conhecer e compreender as lacunas na atenção oncológica.
 Compreender a importância de nos apropriarmos da “Lei dos 60 Dias” e fazermos um Advocacy
de resultados.
 Compreender a importância de conseguirmos a aprovação da “Lei dos 30 dias”.

Lacunas na atenção oncológica
Embora o Brasil tenha avançado na estruturação oncológica nos últimos anos,
ainda existe muito por fazer para reduzirmos a mortalidade por câncer de
mama.
É imprescindível conhecer as lacunas que existem na atenção oncológica para
uma participação propositiva nos espaços de controle social da Saúde.
Nesta aula iremos apresentar os principais problemas que persistem e que
necessitam de nossa atenção especial.
oncológica do câncer
de mama
Lacuna 1 – sobre o rastreamento
Lacuna 2 – sobre o diagnóstico
Lacuna 3 – sobre o tratamento
Lacuna 4 – Sobre o câncer
metastático
Lacuna 5 – sobre a reconstrução
mamária
Lacuna 6 – sobre o cuidados
paliativos
Plano de Advocacy
Síntese da aula
Referências

Figura 1 – Lacunas na Atenção Oncológica no Brasil
Fonte: Elaborado pela Autora (2015)
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metastático
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Referências

Direito à mamografia de rastreamento a partir dos 40 anos de idade
Como você já estudou, a Lei 11.664, de 29/04/2008 diz em seu Art. 2o, inciso III que:
“O SUS por meio dos seus serviços, próprios, conveniados ou contratados,
deve assegurar:
(...) III - A realização de exame mamográfico a todas as mulheres a partir
dos 40 (quarenta) anos de idade (...)”
O INCA quando questionado sobre o tema diz que a mulher tem, sim, acesso à
mamografia no SUS mesmo na faixa etária dos 40 a 50 anos. No entanto, será
autorizada somente mediante prescrição médica, apoiada na história familiar da
paciente ou em sintomas detectados no exame clínico das mamas (ECM).
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Referências

Para resolver o impasse, tramita na Câmara o Projeto de Lei 7359/2014, solicitando a
alteração da Lei 11.664/2008 em seu Art. 2º que passaria a vigorar acrescido dos incisos
IV e V, com a seguinte redação:
“[...] IV. Os exames de mamografia de rastreamento e de diagnóstico serão
realizados sem necessidade de prescrição médica em mulheres entre 40 e 69 anos.
V. Os exames de mamografia diagnóstica em mulheres com suspeita de câncer serão
concluídos em até 30 dias.”
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Referências

Também está em tramitação na Câmara Federal o Projeto de Lei 3437/2015 que
altera o Art. 2º da Lei 11.664/2008 para:
III – a realização de exame mamográfico a todas as mulheres a partir dos 40
(quarenta) anos de idade ou, quando solicitado por médico assistente, às mulheres
com risco elevado de câncer de mama ou àquelas para as quais o exame seja
necessário para elucidação diagnóstica (...)
Acompanhe a tramitação clicando aqui:
http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=2025076
Reveja a Aula 4 deste Curso e entenda as controvérsias sobre a idade para a realização
da mamografia de rastreamento.
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Referências

No diagnóstico temos um gargalo significativo. É nesta fase que o(a) paciente espera e
espera...
A espera angustiante por um diagnóstico afeta o(a) paciente, a família e até mesmo
os(a) amigos(as), muitas vezes, agravando a situação da doença.
Por outro lado, há que se considerar que sob o ponto de vista sanitário torna-se muito
mais oneroso ao sistema de Saúde esperar o agravamento do quadro.
Tratar um câncer em estadio avançado irá requerer cirurgias mais invasivas e
tratamentos mais agressivos e prolongados.
Nos casos avançados da doença o(a) paciente se percebe duplamente discriminado(a):
 primeiro por não ter tido acesso ao diagnóstico oportuno, e
 segundo, por ter chegado tarde, receberá tratamento ultrapassado.
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Sempre que o(a) médico(a) da Atenção Básica constatar uma lesão mamária ou outros
sintomas sugestivos de câncer, deve solicitar urgência, caracterizando o risco à área de
Regulação das secretarias municipais de Saúde.
É importante que o(a) médico(a) se disponha a reservar tempo para detalhar a situação da(o)
paciente, de forma objetiva e caracterizando o risco para o câncer. Não é suficiente colocar a
palavra “urgente”!
Por falta de estrutura adequada nos municípios para os procedimentos de diagnóstico como
ultrassonografia e biópsia, e também por despreparo dos(as) médicos(as) da Atenção Básica
para preencher os pedidos de exames que chegam incompletos à Regulação, a(o) paciente
entra na fila das não urgências, podendo vir a esperar meses e até anos para conseguir o
diagnóstico de um câncer.
Investigue qual é a situação no seu município.
Visite a Regulação na Secretaria Municipal de Saúde!
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Referências

A Lei dos 60 dias deixou uma lacuna ao não especificar o tempo máximo para a
investigação diagnóstica do câncer. Há que se lembrar que 60% dos cânceres no
Brasil são diagnosticados em estadio avançado.
Tramita na Câmara o Projeto de Lei n. 275/2015, Lei dos 30 dias para diagnóstico do
câncer, sugerindo que seja acrescido artigo à Lei nº 12.732, de 22 de novembro de
2012, que dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna
comprovada e estabelece prazo para seu início, com a seguinte redação:
“Art. 2A Nos casos em que a principal hipótese diagnóstica seja a de neoplasia maligna,
os exames necessários à elucidação devem ser realizados no prazo máximo de 30
(trinta) dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável.”
Acompanhe a tramitação. Acesse:
http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=946293
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Pare um pouco e rememore os avanços da Lei nº 12.732, de 22 de novembro
de 2012 .
Apesar da referida Lei ter sido aprovada em 2012, os problemas daquela época
nos parecem muito atuais.
Assista o vídeo que anuncia a aprovação da Lei naquele ano de 2012 e avalie se
o drama dos(as) pacientes mudou agora já em 2017...
Acesse:
http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/tv/materias/CAMARA-HOJE/431047-
SANCIONADA-LEI-QUE-OBRIGA-O-INICIO-DE-TRATAMENTO-DE-CANCER-PELO-SUS-EM-
ATE-60-DIAS.html
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Referências

LEI DOS 60 DIAS – prazo máximo para o primeiro tratamento
Apesar dos avanços tecnológicos na área oncológica os(as) pacientes do SUS ainda
não tem acesso ao mesmo tratamento que pacientes da Saúde Suplementar.
O SUS ainda não consegue atender o prazo regulamentar de até 60 dias, conforme
determina a Lei:
(...) Art. 2o O paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter ao primeiro
tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS), no prazo de até 60 (sessenta) dias contados
a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor,
conforme a necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário único.
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LEI DOS 60 DIAS – sobre a dor oncológica:
A principal razão para que o controle da dor seja uma prioridade no tratamento
do câncer é o impacto positivo em sobrevida e qualidade de vida.
(...) § 2o Os pacientes acometidos por manifestações dolorosas consequentes de
neoplasia maligna terão tratamento privilegiado e gratuito, quanto ao acesso às
prescrições e dispensação de analgésicos opiáceos ou correlatos.
Por meio de uma campanha global da International Association for the Study of
Pain (IASP), European Federation of Chapters of the IASP (EFIC) e da World
Health Organization (OMS), desde 2004, o alívio da dor deve ser considerado
um direito humano.
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LEI DOS 60 DIAS – sobre a dor oncológica:
No entanto, em países em desenvolvimento ainda é grande o número de
pacientes que sofrem de dor.
Existem várias razões para este problema, entre eles a falta de profissionais de
Saúde com formação adequada, a opiofobia e a indisponibilidade de
medicamentos no Sistema de Saúde.
A dor relacionada ao câncer tem características específicas e nesse sentido a
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) reuniu especialistas de
diversas áreas e elaborou um documento com as recomendações para a
abordagem da dor oncológica.
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Referências

Sobre a dor oncológica:
Acesse o documento: “Consenso Brasileiro sobre Manejo da Dor Relacionada
ao Câncer”
http://www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/38/artigo2.pdf
Assista o vídeo da SBOC: Consenso de Dor Oncológica da SBOC
https://www.youtube.com/watch?v=KpJ7QQvZUbs
Transmitido ao vivo em 8/09/2015, Dr. Paulo Sérgio Lages, Oncologista
do Centro Goiano de Oncologia - Goiânia/GO.
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Por que incluir a dor oncológica em nosso Advocacy:
 Muitos(as) pacientes não reclamam da dor que sofrem e os(as) médicos(as)
também não tem o hábito de perguntar.
 Muitos(as) pacientes mentem para não decepcionar seu(sua) médico(a).
 Atualmente a recomendação é que o tratamento para a dor deve estar
disponível desde o primeiro diagnóstico. Há cada vez, mais evidências de que
seu alívio tem impacto na sobrevida dos(as) pacientes. Além disso, há que se
desfazer o mito da farmacodependência!
 Muitos países tem opióides mas eles não estão disponíveis aos(às) pacientes.
 A dor destrói famílias, destrói sociedades, destrói a esperança, destrói a vida.
Um dia vivido com dor é um dia perdido!
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Referências

Lacuna 4 – sobre o câncer metastático
O câncer metastático de câncer de mama recebe neste Curso um espaço
especial na Aula 7.
Contudo, vale comentar que no estágio avançado do câncer metastático o SUS
ainda não acompanha a evolução tecnológica para este tipo de câncer,
recebendo as mulheres que estão nesse estadio, tratamentos ultrapassados.
Isso implica em menos tempo de vida livre da progressão da doença e menos
qualidade de vida.
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Referências

Lacuna 5 – sobre a reconstrução mamária
A reconstrução mamária faz parte do tratamento por câncer de mama, garantida
pela Lei nº 9.797, de 6 de maio de 1999 que dispõe sobre a obrigatoriedade da
cirurgia plástica reparadora da mama pela rede de unidades integrantes do SUS nos
casos de mutilação decorrentes de tratamento de câncer, alterada pela Lei nº
12.802, de 24 de abril de 2013 que garante a reconstrução no ato da retirada da
mama:
§ 1º Quando existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo
tempo cirúrgico.
§ 2º No caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será
encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia
imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas.
Embora tenhamos a lei da reconstrução mamária que garante a reconstrução no ato da
mastectomia, há uma fila enorme de mulheres esperando pela cirurgia em todo o país.
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Lacuna 5 – sobre a reconstrução mamária
A mulher que está mutilada e sem perspectiva de reconstrução de suas mamas tem
um profundo sofrimento moral, o que pode levar ao avanço da doença.
Figura 2 – Onde reside a feminilidade
Figura 3 – Paciente com Dr. Henrique Müller –
Mutirão de Reconstrução Mamária – Projeto Outubro
Rosa AMUCC
Fonte: Acervo ONG YO MUJER (2015)
Fonte: Acervo da AMUCC (2015)
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Lacuna 6 – sobre os cuidados paliativos
Na fase dos cuidados paliativos precisamos avançar para que o tema seja encarado sem preconceitos e
medo. Ainda existe um silêncio sobre essa fase o que só isola o(a) paciente e a família.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002,
publicado pelo INCA:
 Cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a
melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por
meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de
dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.
 Nas fases iniciais do câncer, o tratamento geralmente é agressivo, com objetivo de cura ou remissão, e isso é
compartilhado com o doente e sua família de maneira otimista.
 Quando a doença já se apresenta em estágio avançado ou evolui para esta condição mesmo durante o
tratamento com intenção curativa, a abordagem paliativa deve entrar em cena no manejo dos sintomas de
difícil controle e de alguns aspectos psicossociais associados à doença.
 Na fase terminal, em que o paciente tem pouco tempo de vida, o tratamento paliativo se impõe para,
através de seus procedimentos, garantir qualidade de vida.
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Plano de Advocacy
Ao buscarmos desenvolver ações de Advocacy para enfrentar esses graves problemas na
atenção oncológica é importante estarmos unidos(as) e trabalhando em Rede.
Serão necessárias ações planejadas e bem coordenadas para alcançarmos resultados e
preencher as lacunas que privam os(as) pacientes com câncer de ter um tratamento
digno, tempestivo e de qualidade.
Passos a serem seguidos:
1. Identificação das lacunas (problemas).
2. Análise do problema.
3. Construção de objetivos.
4. Análise da situação (cenário).
5. Avaliação de recursos, capacidades,
estrutura e competências essenciais.
6. Finalização de objetivos.
7. Elaboração de plano de Advocacy.
8. Implementação do plano de Advocacy.
9. Monitoramento e avaliação.
10. Revisão do plano de Advocacy.
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Referências

Síntese da aula
Nesta aula, você estudou que:
 A Lei 11.664, de 29/04/2008 diz em seu Art. 2o, inciso III que o SUS por meio dos seus serviços, próprios, conveniados
ou contratados, deve assegurar a realização de exame mamográfico a todas as mulheres a partir dos 40 (quarenta)
anos de idade.
 Está em tramitação na Câmara o Projeto de Lei 7359/2014, solicitando a alteração da Lei 11.664/2008 para garantir
que os exames de mamografia de rastreamento e de diagnóstico sejam realizados sem necessidade de prescrição
médica em mulheres entre 40 e 69 anos de idade e também que os exames de mamografia diagnóstica em mulheres
com suspeita de câncer sejam concluídos em até 30 dias.
 Sob o ponto de vista sanitário torna-se muito mais oneroso ao Sistema de Saúde esperar o agravamento do quadro de
saúde dos(as) pacientes, pois tratar um câncer em estágio avançado irá requerer cirurgias mais invasivas e tratamentos
mais agressivos e prolongados.
 Nos casos avançados da doença o(a) paciente se percebe duplamente discriminado(a): primeiro por não ter tido
acesso ao diagnóstico oportuno e segundo, por ter chegado tarde, receberá tratamento ultrapassado.

Síntese da aula
 Pelo fato dos(as) médicos(as) da Atenção Básica preencherem os pedidos de exames de forma inadequada, os mesmos
chegam incompletos ao Setor de Regulação das SMSs, fazendo com que pacientes com sintomas sugestivos de câncer
entrem na fila das não urgências, podendo vir a esperar meses e até anos para receber o diagnóstico de um câncer.
 A Lei dos 60 dias deixou uma lacuna ao não especificar o tempo máximo para a investigação diagnóstica do câncer. Há
que se lembrar que 60% dos cânceres no Brasil são diagnosticados em estadio avançado.
 Tramita na Câmara o Projeto de Lei n. 275/2015, Lei dos 30 dias para diagnóstico do câncer, sugerindo que nos casos
em que a principal hipótese diagnóstica seja a de neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação devam ser
realizados no prazo máximo de 30 (trinta) dias, mediante solicitação fundamentada do(a) médico(a) responsável.
 O tumor metastático tem o mesmo nome do tumor primário onde se originou. Por exemplo, o câncer de mama que se
dissemina para o pulmão será denominado câncer de mama metastático e não um câncer de pulmão.

Síntese da aula
 Alguns problemas públicos ficam negligenciados e em determinado momento vem à tona. As pessoas se mobilizam e
mostram para a sociedade que o tema é relevante, como é o caso do câncer de mama metastático atualmente.
 Em 2012 o Ministério da Saúde decidiu pela incorporação do medicamento Trastuzumabe para as mulheres com
câncer de mama com super-expressão do receptor HER2 nos estádios inicial e localmente avançado, excluindo as
mulheres com câncer metastático.
 Segundo a Lei dos 60 dias, os(as) pacientes acometidos(as) por manifestações dolorosas consequentes de neoplasia
maligna terão tratamento privilegiado e gratuito, quanto ao acesso às prescrições e dispensação de analgésicos
opiáceos ou correlatos.
 Atualmente a recomendação é que o tratamento para a dor deve estar disponível desde o primeiro diagnóstico.
 A reconstrução mamária faz parte do tratamento por câncer de mama e quando não acontece, o tratamento está
incompleto.

Síntese da aula
 No estadio avançado do câncer de mama, na fase metastática, no SUS, as mulheres vêm recebendo
tratamentos ultrapassados que não acompanham a evolução tecnológica, o que implica em menos
tempo de vida livre da progressão da doença e menos qualidade de vida.
 Em 2013-2014 a FEMAMA lançou a Campanha “Para todas as Marias” com o objetivo de reivindicar
que todas as mulheres com câncer tenham acesso igualitário aos tratamentos mais modernos para
o câncer de mama avançado.
 A Campanha "Por Mais Tempo” teve como objetivos aumentar o conhecimento da população sobre
o câncer metastático e pressionar o governo a incluir novos medicamentos no rol de tratamentos
distribuídos pelo SUS.
 O tratamento para o câncer metastático é realizado com o objetivo de melhorar a qualidade de vida
e promover o controle de sintomas por toda a vida da paciente.

Referências
BRASIL. Revista Brasileira de Oncologia, 136, 2014. Consenso Brasileiro sobre Manejo da Dor Relacionada ao Câncer.
Disponível em: <http://www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/38/artigo2.pdf>. Acesso em: 26 jul.2017.
BRASIL. Centro de Oncologia Campinas. YouTube. Consenso de Dor Oncológica da SBOC. 2015. Disponível em:
<https://www.youtube.com/watch?v=KpJ7QQvZUb>. Acesso em: 26 jul. 2017.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia de Assuntos Jurídicos. LEI Nº 11.664, DE 29 DE ABRIL DE 2008. Dispõe
sobre a efetivação de ações de saúde que assegurem a prevenção, a detecção, o tratamento e o seguimento dos cânceres
do colo uterino e de mama, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11664.htm Acesso em: 05 ago. 2017.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia de Assuntos Jurídicos. LEI Nº 12.732, DE 22 DE NOVEMBRO DE 2012.
Dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início.
Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12732.htm Acesso em: 05 ago. 2017.

Referências
BRASIL. SBOC. Consenso Brasileiro sobre Manejo da Dor Relacionada ao Câncer, 2017. Disponível em:
http://www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/38/artigo2.pdf Acesso em 24 jul. 2017
BRASIL. SBOC. Vídeo. Consenso de Dor Oncológica da SBOC, 2017. Disponível em:
https://www.youtube.com/watch?v=KpJ7QQvZUbs Acesso em: 24 jul. 2017.
BRASIL. CÂMARA DOS DEPUTADOS. Vídeo. Sancionada lei que obriga o início de tratamento de câncer pelo SUS em até 60
dias. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/tv/materias/CAMARA-HOJE/431047-SANCIONADA-LEI-
QUE-OBRIGA-O-INICIO-DE-TRATAMENTO-DE-CANCER-PELO-SUS-EM-ATE-60-DIAS.html Acesso em: 30 jul. 2017.

Referências
Ilustrações
Figura 1 – Lacunas na Atenção Oncológica no Brasil. Fonte: Elaborado pela autora, 2015.
Figura 2 – Onde reside a feminilidade. Fonte: Imagem cedida gentilmente pela ONG Yo Mujer, Chile, 2012.
Figura 3 - Paciente com Dr. Henrique Müller – Mutirão de Reconstrução Mamária – Projeto Outubro Rosa AMUCC. Fonte:
Acervo AMUCC, 2015.

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