- Nuevos fármacos en el tratamiento de la DM2. Su análisis, propiedades farmacológicas, eficacia, potenciales combinaciones, seguridad cardiovascular. ¿Qué espera el clínico al indicarlos? - Dr. Aldo Iván García Contreras (Servicio de Endocrinología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga")

1. NUEVOS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
DIABETES TIPO 2.
SU ANÁLISIS, PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS,
EFICACIA, POTENCIALES COMBINACIONES,
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
¿QUÉ ESPERA EL CLÍNICO AL INDICARLOS?
Dr. Aldo Iván García Contreras

2. OBJETIVOS
• INTRODUCCIÓN
• INHIBIDORES SGLT2
– MECANISMO DE ACCIÓN
– ESTUDIOS «CANTATA»
– ESTUDIO «CANVAS»
– ELECCIÓN DE FÁRMACO

5. «TRIUNVIRATO»

7. Octeto Ominoso
Disminución de la
masa β y secreción
de insulina
Disfunción
metabólica y
endócrina
Disminución de la
captación de glucosa
Aumento de la secreción de
glucagón (células α)
Aumento de la Gluconeogénesis
Disminución del efecto
incretina
Disfunción del
neurotransmisor
Cambios en la
reabsorción de
glucosa
Hiperglucemia
Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes Care 2009; 58: 773-795

8. Mediana de HbA1c (%)
A traves del tiempo el control de la glucosa se pierde.
Convencional*
Glibenclamida
Metformina
Insulina
UKPDS
9
8.5
8
7
6
0 2 4 6 8 10
AÑOS DE TRATAMIENTO
7.5
6.5
Objetivo de tratamiento
recomendado <7.0%†
Rosiglitazona
ADOPT Metformina
8
7.5
7
6.5
6
Glibenclamida
0 1 2 3 4 5
TIEMPO (AÑOS)
*Dieta inicial, después sulfonilureas, insulina y/o metformina si la GPA>15 mmol/L; †ADA clinical practice
recommendations. UKPDS 34, n=1704
UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43

9. La Mayoría de las Terapias con el
tiempo hacen ganar Peso
UKPDS: hasta 8 kg en 12 años ADOPT: hasta 4.8 kg en 5 años
5
1
UKPDS 34. Lancet
1998:352:854–65. n=at
baseline; Kahn et al
(ADOPT). NEJM
2006;355(23):2427–43
Insulina (n=409)
Glibenclamida (n=277)
Metformina (n=342)
Años desde la aleatorización
Tratamiento convencional (n=411); dieta
inicial, después sulfonilurea, insulina y/o
merformina si GPA>15 mmol/L
100
Peso (kg)
0 1 2 3 4 5
Rosiglitazona
Metformina
Glibenclamida
Cambio en peso (kg)
0
0 3 6 9 12
8
7
6
4
3
2
Años
96
92
88
0

10. INHIBIDORES SGLT2

11. GLUCOSA NORMAL
SISTEMA HOMEOSTATICO
BIEN REGULADO
Producción
Reabsorción
Uso por tejidos
periféricos
Marsenic O. Glucose control by the Kidney: An Emerging target inDiabetes. Am J Kidney Dis 2009;53:875-883

12. COLABORACIÓN DEL RIÑÓN EN LA
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
GLUCONEOGÉNESIS
REABSORCIÓN DE GLUCOSA
FILTRADA
Marsenic O. Glucose control by the Kidney: An Emerging target inDiabetes. Am J Kidney Dis 2009;53:875-883

14. SGLT2
- BAJA AFINIDAD
- ALTA CAPACITANCIA
- REABSORBE 90%
- S1/S2
SGLT1
- ALTA AFINIDAD
- BAJA CAPACITANCIA
- REABSORBE 10%
- S3

17. DISTRIBUCIÓN DE SGLT
PROTEÍNA TRANSPORTADORA DISTRIBUCIÓN
SGLT1 Intestino
Túbulo contorneado proximal (S3)
SGLT2 Túbulo contorneado proximal (S1, S2)
SGLT4 Intestino
Riñón
Hígado
Cerebro
Pulmón
Tráquea
Útero
Páncreas
SGLT6 Cerebro
Riñón
Intestino

19. EN PACIENTES CON DM LA EXPRESIÓN
DE SGLT2 SE ENCUENTRA AUMENTADA

22. 40
Urinary Glucose Excretion
Efecto de inhibidor de SGLT2 en el umbral renal
para glucosa en paciente con diabetes
Normal
(180 mg/dl)
DM 2 +
Inhibidor SGLT2 DM2
(220 mg/dl)
100 180 220 260
Plasma Glucose Concentración (mg/dl)
100
50
0

23. MODELOS NATURALES CON TRANSPORTE
ANORMAL DE GLUCOSA
MALABSORCIÓN
DE GLUCOSA-GALACTOSA
TRANSPORTE
ANÓMALO
DE GLUCOSA
GLUCOSURIA
RENAL FAMILIAR
SÍNDROME DE
FANCONI
DM2*
Marsenic O. Glucose control by the Kidney: An Emerging target inDiabetes. Am J Kidney Dis 2009;53:875-883

24. INHIBIDOR DE SGLT “IDEAL”
• Potencia alta
• Selectividad para SGLT2
• Estabilidad metabólica
• Biodisponibilidad oral
• Adecuado para combinarse con otro agente
antidiabético
• Buena tolerabilidad
Tahrani AA, Bardett AH, et al. SGLT inhibitors in management of diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:140-51

26. VENTAJAS DE USO DE SGLT2
• Disminución efectiva de cifras de glucemia
• Pocos eventos de hipoglucemia
• Disminución de peso
• Disminución de tensión arterial

27. EFECTO INHIBITORIO DE LOS
INHIBIDORES DE SGLT2

28. ESTUDIOS CANTATA

29. MONOTERAPIA

31. • Evaluar cambios a 26
semanas de:
- Cifras de HbA1c
- Glucemia plasmática de
ayuno y glucosa
postprandial (2h)
- Tensión arterial
- Peso corporal
- C-LDL y Tg
• Doble ciego, aleatorizado
• Multicéntrico
• N=584
– 100mg canagliflozina
– 300mg canagliflozina
– Placebo
• Tratamiento
dieta/ejercicio

32. CAMBIOS EN LA HbA1C

33. CAMBIO EN GPA Y GPP(2H)
-9 mg/dl
-27 mg/dl
-34 mg/dl
-43mg/dl
-59mg/dl

34. CAMBIOS EN EL PESO CORPORAL

35. CAMBIOS EN TENSIÓN ARTERIAL

36. CAMBIOS EN C-LDL Y C-HDL

37. SEGURIDAD

38. RESULTADOS
• Canagliflozina 100mg y 300 mg vs Placebo
– Disminución de HbA1c
– Disminución de cifras de GAP y GPP
– Baja incidencia de hipoglucemia
– Pérdida de peso
– Disminución de TAS
– Aumento de C-HDL y aumento de C-LDL

40. DISMINUCIÓN DE HbA1C (52W)

41. CAMBIOS EN GPA (52W)

42. CAMBIOS EN EL PESO (52W)

43. A las 52 semanas continúa el efecto sobre:
- El control de glucosa
- Disminución de peso

44. TERAPIA DUAL

46. • Evaluar cambios a 52
semanas de:
- Cifras de HbA1c
- Hipoglucemia
- Tensión arterial
- Peso corporal
- C-LDL y Tg
• Doble ciego, aleatorizado
• Multicéntrico
• N=1450
– 100mg canagliflozina
– 300mg canagliflozina
– Glimeprida (4-6mg)
• Paciente no controlado
con metformina (1.5-
2.5g)

50. CAMBIOS EN COLESTEROL LDL

51. EVENTOS ADVERSOS

52. RESULTADOS
• Canagliflozina no mostró inferioridad vs
glimepirida con dosis de 100mg
• Mejores resultados con respecto a
glimepirida a dosis de 300mg de
canagliflozina
• Menores episodios de hipoglucemia con
canagliflozina

54. METFORMINA MÁS:
- PLACEBO
- SITAGLIPTINA 100MG
- CANAGLIFLOZINA 100MG
- - CANAGLIFLOZINA 300MG

55. METFORMINA MÁS:
- SITAGLIPTINA 100MG
- CANAGLIFLOZINA 100MG
- - CANAGLIFLOZINA 300MG

56. TRIPLE TERAPIA

58. • Evaluar cambios a 52
semanas de:
- Cifras de HbA1c
- Glucemia plasmática de
ayuno
- Tensión arterial
- Peso corporal
- C-LDL y Tg
• Doble ciego, aleatorizado
• Multicéntrico
• Tratamiento previo con
metformina/sulfonilurea
• N=755
– 300mg canagliflozina
vs
– 100mg Sitagliptina

59. CAMBIOS EN HBA1C (52w)

60. CAMBIOS EN GPA (52w)

61. CAMBIOS EN EL PESO (52w)

62. SEGURIDAD

63. TRIPLE TERAPIA
Canagliflozina (C+G+M) vs sitagliptina (S+G+M)
– Mejor control glucémico
– Mayor pérdida de peso
– Bajo riesgo de hipoglucemia
– Mayor frecuencia de infecciones genitales micóticas
– Aumento de cifras de C-LDL
– Mortalidad ????

65. • Evaluar cambios a 52
semanas de:
- Cifras de HbA1c
- Glucemia plasmática de
ayuno
- Tensión arterial
- Peso corporal
- C-LDL y Tg
• Doble ciego, aleatorizado
• Tratamiento previo con
– Metformina
(1500-2000mg)
– Pioglitazona
(30-45mg)
• N=342
– 300mg canagliflozina
– 100 canagliflozina
– Placebo/sitagliptina (26w)

66. CAMBIO DE HbA1c (26w-52w)

67. CAMBIO DE GPA

68. CAMBIO EN PESO (26w-52w)

69. SEGURIDAD

70. RESULTADOS
TRIPLE TERAPIA
(CANAGLIFLOZINA+PIOGLITAZONA+METFORMINA)
VS
(PLACEBO+PIOGLITAZONA+METFORMINA)
• Mejor y persistente control glucémico
• Disminución de peso persistente
• Incremento en c-HDL y c-LDL
• Disminución de TA
• Infecciones genitales micóticas

71. SEGURIDAD CARDIOVASCULAR

73. • OBJETIVO
– Evaluar riesgo cardiovascular
• Muerte cardiovascular
• Infarto agudo al miocardio
• Evento vascular cerebral no fatal
• Angina inestable
– Proveer información sobre seguridad y
tolerabilidad

74. MÉTODO
– Pacientes con HbA1c entre 7% y 10% con elevado riesgo
cardiovascular
– Mayores de 30 años o más con historia de enfermedad
ateroesclerótica (coronaria, cerebrovascular, periférica)
– Mayores de 50 años con dos o mas de los siguientes factores de
riesgo
• 10 o más años con diagnóstico de DM2
• TAS mayor de 140 mmHg o uso de un fármaco antihipertensivo
• Tabaquismo actual
• Micro o macroalbuminuria
• C-LDL menor de 45mg/dl

75. Resultados de estudio CANVAS en
2018

76. INHIBIDORES DE SGLT2 Y USO DE
INSULINA

77. DAPAGLIFOZINA E INSULINA
Dapaglifozina en pacientes con diabetes tipo 2
quienes reciben altas dosis de insulina: eficacia
y seguridad a 2 años
– N: 513 pacientes
– Pacientes con DM2 y más de 30 U de insulina
– Placebo/dapaglifozina 2.5, 5 y 10 mg
Diabetes, Obesity and Metabolism
Volume 16, Issue 2, pages 124–136, February 2014

78. • Después de 104 semanas:
• Grupo placebo
– Disminuyó HbA1c 0.4%
– Incrementó 18 U/día de insulina
– Aumentó 1.8 kg
• Grupo con dapaglifozina
– Disminución de HbA1c de 0.6% a 0.8 %
– Mantuvieron misma dosis de insulina
– Disminución de peso de 0.9 a 1.4 kg
– Pocos eventos de hipoglucemia
Diabetes, Obesity and Metabolism
Volume 16, Issue 2, pages 124–136, February 2014

82. Resultados
• Mejor control glucémico
• Menos hipoglucemia
• Menos dosis de insulina
• Disminución de peso (aún con insulina)

83. ¿CUANDO UTILIZAR INHIBIDORES DE
SGLT2?

87. EFICACIA DE LOS DIFERENTES
INHIBIDORES DE SGLT2
CAMBIO DE LA HbA1C CON LOS DIFERENTES INHIBIDORES DE SGLT2
(MONOTERAPIA)
DE 0.58% A 1.03 %

88. CAMBIO PROMEDIO DE LA GLUCOSA DE AYUNO CON LOS DIFERENTES
INHIBIDORES DE SGLT2 (MONOTERAPIA)

89. CAMBIO PROMEDIO DEL PESO CORPORAL CON LOS DIFERENTES
INHIBIDORES DE SGLT2 (MONOTERAPIA)
DE 2.2% A 3.4 %

91. CAMBIO DE HbA1c (MONOTERAPIA)

92. CAMBIO DE HbA1C
(TERAPIA COMBINADA)

93. EVENTOS CARDIOVASCULARES

94. CONCLUSIONES
LA TERAPIA CON INHIBIDORES DE SGLT2 ES EFICAZ Y
DURADERA EN LO QUE RESPECTA EL CONTROL DE LA
GLUCOSA
SE ASOCIA A DISMINUCIÓN DE PESO, MEJORA DE CIFRAS DE
TA, ELEVACIÓN DE C-LDL
POCO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA
SE PUEDE COMBINAR COMBIAR CON CUALQUIER
ANTIDIABÉTICO
APARENTEMENTE SEGURO

95. GRACIAS