1. PFO

3. Storia

4. Questa è rimasta una curiosità medica fino alla fine degli
anni ‘80 allorquando con l’ecocardiogradia si è documentata
la sua presenza in molti casi di stroke ischemico ( sia
criptogenico che da causa nota ) come anche in soggetti
sani

5. Left Atrium
Septum
the Primum Septum
Secundum
Septum
tunnel..... Secundum Entrance to
PFO tunnel
Right Atrium
E.Onorato, Corso di Bertinoro 2009

6. Shunt dx-sin
PFO

7. Quando ?
• Ictus ( criptogenico )
• Emicrania
• •Scubagiovanile (<45 anni)
Ictus divers
• • Emicrania
Chirurgia ortopedica (anca,
• Apnee ostruttive del sonno
ginocchio, colonna)
• • Subacquei
Neurochirurgia in posizione
• Chirurgia ortopedica (anca,
seduta
ginocchio, colonna)
• Ipertensione polmonare
• Neurochirurgia in posizione
• Apnee ostruttive del sonno
seduta

8. Epidemiologia PFO
• ¼della popolazione normale
• Declina con l’età passando dal 34% nelle
prime tre decadi fino al 20% nella nona
decade
• 29% PFO da 0,2 mm a 0,5 mm
• 6% PFO da 0,6 mm a 1 cm
Thompson ,1930;Hagen, 1984

9. • Ecocardiografia Transtoracica (cTTE)
• Ecocardiografia Transesofagea (cTEE)
• Doppler Transcranico (cTCD)

10. Sensibilità e specificità del cTCD
sensibilità: 95%
specificità:75%
Droste et al., ‘99

11. Consensus Meeting,Venezia ESNCH ’99
• Paz.posizione supina
• Monitorizzazione bilaterale ( op. monolaterale) ACM con TCD
• Preparazione di 2 siringhe da 20 ml : la 1a con 9 ml di sol.fisiologica, la 2a con 1 ml di aria
• Tramite rubinetto a tre vie il contenuto di entrambe le siringhe viene rapidamente miscelato
fino ad ottenere una soluzione omogena
• Iniezione in bolo e rapidamente a paziente a riposo
• L’esame viene ripetuto durante Manovra di Valsalva (VM)
• 5 sec.dopo l’iniezione del MdC, il paz. su comando dell’esaminatore, esegue una MV della
durata non inf. a 10 sec e la cui efficacia è stata preced.verificata tramite la riduzione della Vsis
sul tracciato TCD
• Test POSITIVO se si registra almeno un segnale microembolico (MES) sul tracciato TCD
entro 40 sec. dalla fine dell’iniezione
E.Zanette,C.Jauss

13. Quale M.D.C. ?
• La combinazione di sangue e soluzione
salina agitata è superiore alla sola
soluzione salina agitata per
l’opacificazione delle camere cardiache
Fan, 1999
• Echovist 300 superiore alla soluzione
salina agitata
Droste 2002

14. TCD finestra acustica
• La registrazione bilaterale aumenta la
sensibilità dell’esame rispetto a quella
unilaterale Horner,1997 ; Droste,1999
• Finestra acustica transtemporale
sfavorevole , quella transforaminale ( art
basilare ) è approccio altrettanto valido per
shunt medio-grandi
Perren,2008; Del Sette,2007

15. • nessun MES = test negativo
• 1-10 MES = shunt di lieve entità
• >10 MES = shunt di media entità
• eff.tendina**= shunt di grande entità
** effetto tendina : rilevabile quando i MES sono così numerosi da non poterli
distinguere separatamente
• Permanente uno shunt rilevato in condizioni basali
• Latente ( o Fluttuante ) uno shunt rilevato solamente con
MV

16. MIST I and NMT
Medical
Dr Peter Wilmshurst (Royal Shrewsbury Hospital, UK), refused to
sign off on the MIST paper, in part because he was never given full
access to the trial data. He also protested the fact that the Circulation
paper made no mention of a second echo review that the trial sponsor
had, in fact, asked him to conduct.
Wilmshurst's echo review, never published, pointed to a higher residual shunt
rate than the 6% reported in the MIST manuscript.
Late last year, the British High Court ordered NMT to pay £200 000 in security
to the court to cover the legal costs for Wilmshurst should NMT lose its libel suit
against him, an amount ultimately raised to £211 000.

17. http://headacheandmigrainenews.com

18. Is Migraine Associated with Right-to-Left Shunt a Separate
Disease? Results of the SAM Study
1. Si conferma nell’ emicrania con aura
una prevalenza di shunt dx-sin del 50%
• 460 casi circa
2. I pazienti con SAM mostrano una
• Shunt Associated Migraine prevalenza significativamente maggiore
di familiarità per emicrania
( SAM )
3. Relativa maggior prevalenza di aure
Shunt Unassociated sensitive
4. Attacchi con aura relativamente più
Migraine ( SUM ) frequenti solo nel gruppo con shunt di
maggiori dimensioni
5. Età inferiore al momento dell’accesso
6. Ma non differiscono per nessun altro
aspetto dai pazienti senza shunt
• Anzola GP, e coll. Cephalalgia, April 2008; 28, 4:360-366.,

19. Tutte le volte che una MDD compare al termine di immersioni “non a rischio”, cioè
eseguite rispettando le procedure decompressive, e la sintomatologia compaia
entro 30’ dal termine della immersione si deve sospettare la possibilità
di un PFO.
Come indicazione generale, il PFO deve essere considerato come una
controindicazione assoluta alla attività subacquea, solo quando lo stesso diventi
sintomatico al termine di una immersione considerata “non a rischio”.

20. BRAIN LESIONS, PFO AND DIVING
(asymptomatic )
1,4
1,23
ischemic brain lesions per person
1,2
1
0,8
0,64
0,6
0,4
0,22
0,2 0,12
0
divers with divers without controls with controls
PFO PFO PFO without PFO
Schwerzmann et al. 2001

21. PFO & Neurosurgery
Neurosurgical op sitting position
90 pts 26 PFO detected
23 change op.position
Venous air embolism in sitting position 2%
Engelhardt, 2006 ; Girard, 2003

22. PFO e malattie polmonari
• PCO severa 70% PFO
• Apnea Ostruttiva del sonno 72% PFO ( 65% già a riposo;
32% grandi dimensioni)
• Sindrome Platipnea-ortodeossia
Gluchlerner, 2012;Shadouny,1998;Legras , 1999

23. R. P.M. Ceulen,
M.D.
NEJM 358;14 april 3, 2008
Microembolism during
Foam Sclerotherapy
of Varicose Veins
transient
scotomas in
man, and a
migraine attack
in the woman
33 consec. Pts. studied,
detection foam
microemboli in both the
RA and RV between 45
seconds and 15 minutes
after foam injection
Vasculab Forum

24. Stathopoulos,2007 ; LaBarbera,2006; Rigatelli,2011

25. Tobis,2005

26. 2004
• PFO alone does not portend an increased risk of subsequent
stroke or death in patients who have had a cryptogenic stroke
and are treated medically
• Coexisting ASA is a substantial and probably the most
important potentiator of stroke risk in patients with PFO thus
• Patients with PFO and ASA could be defined
« high-risk» patients for recurrent events

27. Figure 3. PFO Prevalence in CS vs stroke of known cause.
Kent D M , Thaler D E Stroke 2010;41:S26-S30
Copyright © American Heart Association

28. PFO predictor
… failed to identify PFO as an independent factor for a first-in-a-
lifetime stroke
Meissner, 2006; Di Tullio,2007
Both SPARC & NOMAS studies suggest that the risk of stroke
from PFO in the general population is low…
Mattle, 2010
.. Thus PFO could be regarded as an independent risk factor for
stroke similar to hypertension, diabetes, hypercholesterolemia
although with less weight than the traditional risk factors

30. A Prospective, Multicenter, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the STARFlex →Septal Closure
System Versus Best Medical Therapy in Patients with a Stroke or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical
Anthony J Furlan MD
Embolism through a Patent Foramen Ovale
Gilbert Humphrey Professor
Chairman Department of Neurology
Co-Director Neurological Institute
University Hospitals Case Medical Center
Case Western Reserve University School of Medicine
For the CLOSURE I Investigators
Trial Sponsor: NMT Medical Boston
N Engl J Med 2012;366:991-999

31. CONCLUSIONI
•2,9% incidenza stroke nel gruppo interventista
•3,1% incidenza TIA nel gruppo interventista
•3,1% incidenza Stroke nel gruppo medico
•4,1% incidenza TIA nel gruppo medico

33. INTERVENTIONAL/SURGERY
PFO-closure trials RESPECT and PC miss primary end point
25° Annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics
2012, 25 oct
Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to
Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) and PC Trial
both missed their primary end point.The two trials had
assessed whether a patent foramen ovale (PFO) closure device could
reduce the risk of recurrent stroke in patients who had
experienced cryptogenic stroke.
After RESPECT and PC Trial: What role for PFO closure?
http://www.theheart.org

34. Closure I, Respect, PC-Trial
Nessuno ha cercato di identificare quali sono le caratteristiche
che aumentano la probabilità che il PFO sia etiologicamente
correlato all’ictus.
L’inclusione di una quota significativa di pazienti in cui il PFO
rappresenta un reperto solo incidentale,ha probabilmente
impedito di evidenziare il beneficio conferito dalla terapia
endovascolare sul trattamento medico.
RESPECT : Analisi post-hoc ( Carroll J. Oral com TCT 2012)
La presenza di ASA e l’entità rilevante dello shunt spostano
in modo significativo a favore della terapia interventistica la
scelta terapeutica.

35. After PFO closure
 2-5% complications without any long-term sequelae
 a residual shunt risk factor for recurrent ischemic event
Mattle H.P., 2010

36. PFO cambia ?
SI’ nel 30% e, fra questi, nel 45% scompare
principalmente nei casi di stroke criptogenico
Pertanto prima di considerare la sua chiusura,
ri-esaminare il paziente (TCD in prima istanza)
Kaps, 2010

37. Bertinoro 10-13 aprile 2013
11° Corso di Ultrasonologia Vascolare
Gubbio 27/28 settembre 2013
Congresso Nazionale S.I.N.S.E.C.
www.avenuemedia.eu