3. Concepto
• Pérdida
de
conciencia
completa
y
transitoria,
precedida
o
no
de
pródromos.
• Con
recuperación
espontánea
en
un
breve
intervalo
de
Eempo.
• Secundaria
a
hipoperfusión
cerebral.
4. Primer
paso:
categorizar
el
“mareo”
• Paciente
con
Vér<go:
(25%)
• Paciente
con
sintomas
inespecíficos
(+
frec)
• Paciente
con
desequilibrio
• Paciente
con
síncope
o
presíncope
(-‐
frec)
5. Definiciones
• Mareo:
Término
impreciso.
Desequilibrio,
inestabilidad,
desvanecencia.
– Afectación
de
los
sistemas
que
dan
información
sobre
la
posición
de
la
cabeza
y
cuerpo
en
el
espacio
• Daño:
sist.
PropiocepEvo,
visual
y/o
vesEbular
• VérEgo:
Alucinación
de
movimiento
rotatorio.
El
paciente
gira
alrededor
de
las
cosas,
o
el
medio
gira
a
su
alrededor.
– Daño:
sistema
vesEbular
6. DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
• Solo
llegaremos
al
diagnósEco
seguro
de
la
eEología
sincopal
si
en
el
paciente,
que
está
adecuadamente
monitorizado,
hay
un
hallazgo
diagnósEco
en
el
curso
de
un
síncope
espontáneo.
• Esta
situación
es
excepcional;
siendo
en
la
mayoría
de
las
veces,
el
diagnósEco
eEológico
del
síncope
a
través
de
datos
indirectos.
7. Síncope
de
mal
pronósEco
(13%)
Cardiopulmonar
Taquiarritmias
ventriculares
6
%
(2
a
18)
Bradiarritmia
4
%
(3
a
9)
Enfermedad
cardiaca
orgánica
2
a
4
%
Cardiopaca
isquemica
1
a
5
%
Tromboembolismo
pulmonar
0
a
2
%
Sistema
nervioso
central
Enfermedad
cerebro
vascular
1
a
5
%
Convulsiones
0
a
29
%
8. Sincope
de
buen
pronósEco
(49
%)[8
-‐
77]
Mediado
neuronalmente
Neurocardiogénico
Vasovagal
(clásico
o
no)
37
%
(1
a
59)
Situacional
5
%
(1
a
8)
Sincope
del
seno
caroEdeo
0
a
3
%
Inducido
por
drogas
5
%
(2
a
9)
Hipotensión
otostaEca
8
%
(4
a
12)
Sistema
nervioso
central
Migraña
u
otros
0
a
2
%
Metabólico
0
a
3
%
Psicogénico
Aprox.
5
%
Causas
inexplicadas
42
%
(38
a
47)
Factores
para
considerar
en
los
mayores
de
60
años
MulEfactoriales
Polifarmacia
Hipotensión
proprandial
Descartar
cardiopaca
(ecocardiograma,
pruebas
cardiológicas)
10. Vasovagal
• Síncope
que:
– ocurre
en
situaciones
favorecedoras
(ortostaEsmo
prolongado,
aglomeraciones,
calor
ambiental,
etc).
– Y
puede
estar
desdencadenado
por
una
causa
precipitante
(dolor,
miedo,
agresión
o
instrumentación,
etc)
o
• En
un
paciente
con
ECG
normal
y
sin
cardiopaca
de
base,
habitualmente
precedido
de
pródromos.
11. Vasovagal:
Diagnós<co
• Pacientes
con
síncope
de
causa
desconocida,
sin
cardiopaca
estructural
y
ECG
basal
normal,
en
los
que
haya
una
respuesta
posiEva
a
la
prueba
en
tabla
basculante.
• En
pacientes
con
cardiopaca
de
base
o
alteraciones
de
conducción
en
el
ECG
basal,
sólo
se
establecerá
el
diagnósEco
de
síncope
vasovagal
cuando
se
consideren
excluídas
causas
cardiogénicas
de
síncope.
13. Situacional
• Cuando
se
asocian
a
determinadas
situaciones,
aunque
el
hecho
de
que
el
síncope
se
asocie
a
alguna
de
las
circunstancias
que
se
describen
no
excluye
otras
causas.
– Síncope
tusígeno.
Cuando
se
presenta
inmediatamente
después
de
un
acceso
importante
de
tos,
sin
ninguna
otra
causa
aparente.
– Síncope
miccional.
Cuando
se
presenta
inmediatamente
antes,
durante
o
inmediatamente
después
de
la
micción
sin
ninguna
otra
causa
aparente.
– Síncope
defecacional.
Cuando
se
presenta
durante
o
inmediatamente
después
de
la
defecación,
sin
ninguna
otra
causa
aparente.
– Síncope
deglutorio.
Cuando
el
síncope
es
desencadenado
por
la
deglución,
sin
ninguna
otra
causa
aparente.
14. Ortostá<co
• Síncope
que
aparece
al
adoptar
la
posición
erecta,
cuando
se
documenta
hipotensión
ortostáEca
asociada
a
síncope
o
presíncope.
– En
el
diagnósEco
deben
definirse
las
posibles
causas
(farmacológicas,
hipovolemia,
hemorragia,
etc),
los
casos
de
alteración
autonómica
primaria
deben
de
ser
tratados
por
neurología.
– Los
síntomas
asociados
con
la
hipotensión
ortostáEca
que
preceden
al
sincope
(
incluso
pueden
no
desembocar
en
él
)
son
mareos,
sensación
de
cabeza
liviana,
visión
borrosa
y
debilidad,
por
lo
general
mas
intensos
por
la
mañana.
– Las
causas
mas
comunes
son
depleción
del
volumen
y
efectos
adversos
de
fármacos,
sobre
todo
en
los
ancianos.
15. HSC
• Síncope
desencadenado
por
alguna
maniobra
que
puede
causar
esEmulación
del
seno
carocdeo
(afeitado,
corbata,
movimientos
del
cuello
etc.)
y
se
comprueba
una
respuesta
patológica
en
el
masaje
del
seno
carocdeo.
• Ante
esa
sospecha
se
debe
realizar
un
MSC,
para
evaluar
mediante
la
medida
incruenta
de
la
PA
las
variaciones
que
se
producen
ante
este.
16. Cardiacos
no
arritmicos
• Por
isquémia
miocárdica
• ObstrucEvo
• HTP
• Otras
patologías
cardiopulmonares
– Taponamiento
– Disección
17. Arritmicos
• BAV
completo
• BAV
2º
grado
• Bloqueo
trifascicular
• Marcapasos
disfuncionante
• Enfermedad
del
nodo
sinusal
18.
19. Alteraciones
psiquiátricas
Son
hasta
el
5-‐10%
de
todos
los
síncopes
Mas
frecuente
en
jóvenes
y
en
mujeres
Ansiedad
generalizada
Ataques
de
pánico
Trastornos
de
somaEzación
Abuso
de
drogas
21. VALORACIÓN
INICIAL
1. Establecer
si
el
paciente
ha
sufrido
un
verdadero
síncope,
diferenciandolo
de
otros
procesos
que
pueden
cursar
con
pérdida
de
consciencia
o
del
tono
postural.
2. DiagnosEcar
los
sincopes
vasovagales
cpicos,
la
hipotensión
ortostáEca,
situacionales,
y
arritmicos
muy
evidentes,
junto
con
procesos
metabólicos
que
puedan
producir
alteración
de
la
consciencia.
3. DiagnosEcar
o
sospechar
la
existencia
de
cardiopaca
o
enfermedad
neurológica
y
solicitar
pruebas
complementarias
para
confirmar
el
diagnósEco.
4. Valorar
el
estado
neuropsíquico
del
paciente
y
la
posible
contribución
farmacológica
o
tóxica
al
desencadenamiento
del
cuadro.
5. Valorar
la
urgencia
de
la
situación
y
determinar
si
el
paciente
debe
de
ser
ingresado.
22. Anamnesis
•
Se
prestará
especial
atención:
– contexto
– factores
desencadenantes,
– fármacos
y
posible
cambios
de
dosis,
– antecedentes
familiares,
– presencia
o
no
de
pródromos
y
duración
de
los
mismos,
– relajación
de
esnnteres,
convulsiones
o
traumaEsmo,
duración
del
síncope
y
forma
de
recuperación.
• DisEnguir
de
otros
procesos
que
pueden
cursar
con
pérdida
de
consciencia
o
tono
postural
como
:
– las
crisis
epilépEcas
,
AIT´s,
dropps
apacks,
cataplexia
o
vérEgos,
sincopes
psicogénicos.
23. D.Dif
entre
sincope/epilepsia
Epilepsia Síncope
Datos durante la pérdida de Contracciones tónico- Pueden aparecer
consciencia clónicas prolongadas y contracciones tónico-
su comienzo coincide clónicas pero de breve
con el inicio de la duración (<15 s) y
pérdida de consciencia comienzan tras la
Contracciones pérdida de consciencia
hemilaterales
Mordedura de lengua
Cianosis facial
Síntomas previos Aura Nauseas, vómitos,
frialdad, diaforesis
(vasovagaL)
Síntomas tras el episodio Estado confusional Escasos
Dolor muscular Cansancio
Cefalea
24. Exploración
Tsica:
ACP:
(soplos,
hiperreacEvidad
bronquial,
hipovenElación,
etc)
Temperatura
(infecciones,
tóxicos)
Presión
arterial
Saturación
(TEP)
RadiograTa
de
tórax:
Imprescindible
(cardiomegalia,
patologías
pulmonares,
derrames,
neumotorax,etc)
Analí<ca
general:
Hemograma:
anemia,
discrasias
sanguineas
Bioquímica:
hipoglucemia,
alteraciones
del
calcio,
potasio,
función
renal.
Dimero
D
Troponina
si
ha
presentado
dolor
torácico
o
alteraciones
en
el
ECG
sugesEvas
de
isquemia.
Niveles
de
tóxicos
o
fármacos
25. Electrocardiograma
• Hay
que
realizarlo
en
todos
los
pacientes.
Anormal
en
el
20-‐30%
de
ellos.
• Rara
vez
un
ECG
muestra
la
arritmia
causante
del
síncope.
• La
presencia
de
las
siguientes
anomalías
puede
sugerir
un
síncope
arrítmico:
1. Bloqueo
bifascicular
(bloqueo
de
rama
izquierda
o
de
rama
derecha
más
hemibloqueo
anterior
o
posterior)
2. Otros
trastornos
de
conducción
intraventricular
(duración
del
QRS
≥
0,12
seg)
excepto
el
bloqueo
de
rama
derecha
ya
conocido.
3. Bloqueo
aurículoventricular
de
segundo
grado
Epo
Mobitz
I
4. Bradicardia
sinusal
asintomáEca
(<
40
lpm)
o
bloqueo
sinoauricular
5. Salvas
de
taquicardia
ventricular
no
sostenida
6. Preexcitación
ventricular
(WPW)
7. Intervalo
QT
prolongado
8. Patrón
de
bloqueo
de
rama
derecha
con
elevación
del
ST
en
derivaciones
V1-‐V3
(síndrome
de
Brugada)
9. Ondas
T
negaEvas
en
V1-‐V4
u
ondas
epsilon
sugesEvas
de
displasia
arritmogénica
de
ventrículo
derecho
26. Estudio
de
la
hipotensión
ortostá<ca
(ortosta<smo
ac<vo)
• El
paciente
estará
previamente
(durante
10
minutos)
en
decúbito,
determinándose
la
PA
en
dos
ocasiones,
tras
lo
cual
se
pondrá
en
bipedestación.
• Se
determinarán
la
PA
y
la
FC
inmediatamente
tras
la
adopción
del
ortostaEsmo
y
cada
minuto
durante
los
primeros
3-‐4
minutos
y
posteriormente
cada
2
minutos
hasta
los
10
minutos,
o
siempre
que
el
paciente
presente
sintomatología.
• PosiEva:
si
hay
una
caída
de
la
presión
arterial
sistólica
igual
o
superior
a
30
mmHg.
27. Masaje
del
seno
carocdeo
• Se
realizará
en
pacientes
mayores
de
40
años
sin
cardiopaca,
con
ECG
normal.
• Esta
contraindicado
en
pacientes
con
soplos
carocdeos,
alteraciones
del
pulso
carocdeo,
ACV
o
infarto
en
3
meses
previos.
• En
pacientes
con
cardiopaca
o
alteraciones
del
ECG
basal,
se
indicará
cuando
no
se
haya
establecido
una
eEología
después
de
la
prácEca
del
estudio
electrofisiológico.
• Metódica
y
criterios
de
posi<vidad
– Siempre
se
debe
realizar
monitorizado
(PA
y
ECG)
y
auscultar
previamente.
Se
realiza
un
suave
masaje
a
nivel
de
la
caróEda
(donde
late
con
más
fuerza,
cercano
al
ángulo
de
la
mandíbula),
durante
5
segundos
en
cada
lado.
– PosiEvo
:
pausa
de
más
de
3
segundos
y
síncope
o
caída
de
la
PAs
de
50
mmHg
o
más.
28. Holter
• El
valor
diagnósEco
posiEvo
(síncope
y
arritmia
en
la
monitorización)
o
negaEvo
(síncope
sin
arritmias
)
es
bajo,
y
no
debería
de
ser
uElizado
sistemáEcamente.
La
presencia
de
arritmias
significaEvas
sin
síntomas
aunque
no
son
diagnósEcas
Eenen
cierto
valor
predicEvo
de
síncope
arritmico
y
aconsejan
la
realización
de
EEF.
• Las
indicaciones
más
claras
son:
– Pacientes
con
cardiopaca
o
ECG
anormal
en
los
que
no
se
ha
establecido
el
diagnósEco.
– Pacientes
sin
cardiopaca,
con
ECG
normal
y
prueba
de
tabla
basculante
negaEva
y
que
siguen
presentando
recidivas
sincopales.
29. Criterios
de
Posi<vidad
• Se
considerará
diagnósEca
cuando
haya
coincidencia
entre
un
episodios
sincopal
y
una
bradi
o
taquiarritmia.
• En
ausencia
de
esta
correlación
se
considerarán
con
valor
diagnósEco
los
siguientes
hallazgos:
– pausa
ventricular
>
3
segundos
con
el
paciente
despierto
– períodos
de
Mobitz
II
o
bloque
A-‐V
de
3er
grado
con
el
paciente
despierto
– taquicardia
ventricular
paroxísEca
sostenida
y
rápida
36. Prueba
en
tabla
basculante
• El
paciente
estará
en
decúbito
5
minutos
antes
de
la
prueba
sin
canulación
endovenosa.
Se
hará
con
inclinación
de
60-‐70º
durante
20
minutos
(máximo
45´)
sin
fármacos,
tras
lo
cual,
si
no
ha
habido
respuesta
posiEva,
se
administrarán
400
μgr
de
NTG
sl
(en
spray)
manteniendo
al
paciente
en
esta
situación
durante
15
minutos
adicionales.
• Se
considera
respuesta
posi<va:
la
presencia
de
cuadro
sincopal,
o
presíncope
manifiesto,
debido
a
hipotensión
y/o
bradicardia
asociada,
que
reproduzca
los
síntomas
clínicos
del
paciente.
37. Indicaciones
de
TTB
• Si
tras
la
evaluación
clínica
y
pruebas
iniciales
no
se
ha
llegado
a
un
diagnósEco
eEológico
del
sincope,
el
paciente
no
presenta
cardiopaca
(ecocardio
y
ECG
normal)
y
con
baja
sospecha
de
origen
arrítmico
(Holter
normal).
• En
aquellos
pacientes
con
antecedentes
de
cardiopaca
o
con
elevada
sospecha
de
síncope
arrítmico,
sólo
se
realizará
una
prueba
en
tabla
basculante
si
las
exploraciones
encaminadas
a
estudiar
una
eEología
arrítmica
han
sido
negaEvas
(EEF
negaEvo).
• En
pacientes
con
sospecha
de
síncope
vasovagal,
puede
estar
indicada
con
la
finalidad
de
confirmar
el
diagnósEco.
38.
39.
40.
41. Criterios
de
posi<vidad
de
la
TB
(VASIS)
• Tipo
1.Mixto
– Disminución
de
la
frecuencia
cardiaca
(>40
lpm
o
a
<40
lpm
durante
menos
de
10
s)
con
disminución
de
la
PA
antes
de
la
disminución
de
la
Fc
• Tipo
2A.
Cardioinhibidor
sin
asistolia
– Disminución
de
la
frecuencia
cardiaca
(<40
lpm
más
de
10
s),
sin
pausa
de
>3s
• Tipo
2B.
Cardioinhibidor
con
asistolia
– Disminución
de
la
frecuencia
cardiaca
(<40
lpm
más
de
10
s),
con
pausa
de
>3s
• Tipo
3.Vasodepresor
puro
– Sin
disminución
de
la
frecuencia
cardiaca
>10%,
caída
o
no
de
la
PA
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48. Estudio
electrofisiológico
• Se
realizará
a
los
pacientes
con
trastorno
de
la
conducción
intraventricular
(bloqueo
de
rama
derecha
avanzado,
bloqueo
de
rama
izquierda
avanzado,
bloqueo
bifascicular)
y
a
los
pacientes
con
cardiopaca
orgánica
(excepto
estenosis
aórEca
y
mixoma).
• Se
individualizarán
los
pacientes
con
sospecha
de
arritmias
y
los
pacientes
con
síncopes
recurrentes
o
con
traumaEsmo
y
prueba
en
tabla
basculante
negaEva.
49. Monitor
de
ECG
implantable
• Pacientes
con
cardiopaca
(especialmente
con
depresión
de
la
fracción
de
eyección)
o
con
trastorno
de
conducción
intraventricular
con
uno
o
más
episodios
sincopales,
en
los
que
las
exploraciones
previas
no
hayan
mostrado
la
eEología.
• En
pacientes
sin
cardiopaca
y
ECG
normal,
en
presencia
de
síncopes
recidivantes
y
clínicamente
severos.
51. CRITERIOS
DE
INGRESO:
Ingreso
Criterios
de
1. Sospecha
fundada
de
obstrucción
severa
al
tracto
de
salida
del
ventrículo
izquierdo.
2. Sospecha
fundada
de
bradiarritmia
o
taquiarritmia
especialmente
si
el
episodio
sincopal
ha
sido
brusco
y
en
el
ECG
observamos
alteraciones
sugesEvas.
3. Presencia
de
cardiopa]a
severa,
especialmente
antecedentes
de
infarto
de
miocardio
o
de
miocardiopaca.
4.
Antecedentes
familiares
(primer
grado)
de
muerte
súbita.
5. Síncope
que
ha
producido
un
trauma<smo
grave.
6. Múl<ples
episodios
sincopales
en
un
corto
periodo
de
Eempo.
7. Pacientes
portadores
de
marcapasos
o
desfibrilador
implantable
(SIEMPRE
QUE
SE
PUEDA
EL
INGRESO
DEBERÁ
DE
SER
EN
UN
HOSPITAL
CON
POSIBILIDADES
DE
INTERROGAR
EL
APARATO,
PREFERIBLEMENTE
DONDE
SE
IMPLANTÓ).
54. Tratamiento
SÍNCOPE
NEUROMEDIADO
E
HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA
• Medidas
generales
– Se
recomendará
evitar
los
factores
desencadenantes
y
las
circunstancias
favorecedoras,
tales
como
el
ortostaEsmo
mantenido.
– En
pacientes
no
hipertensos,
se
aconsejará
ingesta
rica
en
sal
y
abundantes
líquidos,
evitar
la
ingesta
excesiva
de
alcohol
y
las
comidas
abundantes.
– Se
instruirá
al
paciente,
si
presenta
pródromos,
a
realizar
ejercicios
isométricos
(cruzar
las
piernas
con
contracción
intensa
de
muslos
y
nalgas,
mantener
las
manos
entrecruzadas
mientras
hace
intensa
fuerza
centrípeta
con
los
brazos,
etc);
asimismo,
se
le
recomendará
que
mantenga
la
visión
fija
en
un
punto
lejano
(en
lugar
de
cerrar
los
ojos).
– Con
independencia
de
estas
maniobras
se
recomendará
la
posición
de
sentado
con
la
cabeza
baja
(entre
las
piernas)
o,
preferiblemente,
que
adopte
el
decúbito,
a
fin
de
evitar
traumaEsmos.
– Tilt
training
55. Tratamiento
SÍNCOPE
NEUROMEDIADO
E
HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA
• Fármacos:
Se
reserva
para
aquellos
pacientes
con
crisis
muy
recidivantes
o
que
se
acompañen
de
traumaEsmos
o
profesiones
de
riesgo.
• En
el
momento
actual,
en
ausencia
de
una
evidencia
sólida
del
efecto
del
tratamiento
farmacológico
en
estos
pacientes,
se
considerarán
las
siguientes
indicaciones
para
la
elección
del
fármaco
a
ensayar:
– Fludrocor<sona
o
fármacos
alfaadrenergicos
en
pacientes
jóvenes
o
con
tendencia
a
la
hipotensión
basal
– Beta-‐bloqueantes
en
aquellos
pacientes
con
datos
sugesEvos
de
simpaEcotonía
(taquicardia
sinusal
basal
o
en
la
mesa
basculante,
o
hipertensión
lábil).
– Inhibidores
de
la
recaptación
de
serotonina
en
aquellos
pacientes
que
no
se
consideren
candidatos
a
los
otros
fármacos,
o
que
éstos
estén
contraindicados
o
en
los
hayan
fracasado
56. Tratamiento
SÍNCOPE
NEUROMEDIADO
E
HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA
Marcapasos
• En
pacientes
con
síncopes
vasovagales
severos,
recidivantes,
en
los
que
hayan
fracasado
las
otras
alternaEvas
terapéuEcas
y
en
los
que
se
haya
d o c u m e n t a d o
u n
s e v e r o
c o m p o n e n t e
cardioinhibidor
durante
el
episodio
sincopal
se
individualizará
la
indicación
de
marcapasos
bicameral.
(IIa)
• Incluso
en
estas
circunstancias,
esta
indicación
se
establecerá
de
un
modo
excepcional,
especialmente
en
individuos
jóvenes.
