Revisión estudio y manejo perioperatorio de las enfermedades neuropsiquiátricas más comunes

1. Dra. Daniela Konrad Segura
Residente Anestesia y Reanimación 1er Año
Universidad de Valparaíso
Patologías
Neuropsiquiátricas y
Anestesia

2. Introducción
• Dentro de las primeras 10 causas de incapacidad en el
mundo.
• Consideraciones anestésicas importantes
– Manejo perioperatorio de los medicamentos  eventuales
interacciones
– Manejo perioperatorio de la ansiedad
– Entender la fisiopatología  reconocer complicaciones
psiq / neurológicas
– Evaluación de los eventuales nuevos signos neurológicos
post operatorios

3. ENFERMEDADES
PSIQUIÁTRICAS

4. - Mayor riesgo de
complicaciones
perioperatorio
- Deterioro comunicación :
Medico-Paciente
- Minimizar riesgos
- Sopesar riesgos de
recaída y Sx de
discontinuidad
- Cuidadosa técnica
anestésica
Valoración pre anestésica
completa
Monitorización básica, T° y
relajación neuromuscular
Enfermedades Psiquiátricas

5. Valoración Preanestésica
• Muy cuidadosa, ojalá con familiar o persona de confianza
del paciente  mejor relación médico/paciente
– Historia detallada del cuadro clínico, síntomas y fármacos
• Idealmente conocer fisiopatología del desorden y los
efectos farmacológicos del plan de tratamiento.
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anesthesiologists. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Oct-Dec; 27(4): 440–446.

6. Trastornos Depresivos
• Antidepresivos:
- Tricíclicos (Amitriptilina-Imipramina-Nortriptilina)
- Inhibidores Recaptación Serotonina
(Fluoxetina- Sertralina- Paroxetina)  deben mantenerse
- IMAO
- Atípicos : (Venlafaxila-Mirtazapina)  se mantienen
70%- 80% responde al manejo

7. Depresión: ISRS
• Potencian vías serotoninérgicas
• Interacciones:
– Fluoxetina inhibe C- P450
– Aumenta concentraciones en plasma de BZD, barbitúricos, etc.
• RAMs “compartidos” con anestésicos  se aumentan en
intensidad
• Peligro de Sindrome Serotoninérgico  petidina, fentanyl,
tramadol
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8. Síndrome Serotoninérgico

9. Depresión: Tricíclicos
• Mecanismo de acción multimodal:
– Potencian vías serotoninérgicas y NA
– Inhiben colaminérgicas, histaminérgicas y
actividad a- adrenérgica.
• Pcte D. prono  H. ortostática, arritmias y
sedación.
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10. Depresión: Tricíclicos
ALTERACIONES CAUSA
Aumento requerimientos anestésicos Mayor disponibilidad de
neurotransmisores en SNC
Aumento respuesta a los anticolinérgicos –
Atropina confusión postoperatoria
Respuesta exagerada a vasopresores -
Hipertensión
Aumento de noradrenalina Post- sináptico
Arritmias Agotamiento en uso crónico de
catecolaminas y puede potenciar los
efectos cardio-depresores de los agentes
anestésicos
Halotano - Pancuronio- Ketamina-
Petidina-Epinefrina deben ser evitadas

11. Depresión: IMAO
• Pctes refractarios a otros antidepresivos
• Mono- amino oxidasa  deaminación oxidativa de NA,
5-HA y otros NT.
• Interacción anestésicos  h. ortostática, sedación y
visión borrosa
– Aumento de MAC
– Disminución de succi.
– Disminución metabolismo otras drogas  disfunción
– Necesidad de aumento de otros anestésicos
– Se prefiere Fenilefrina
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12. Depresión: IMAO
OpioidesSd Serotoninérgico
Ketamina,AL con
epinefrina y vasopresores
HTA exagerada
Hiperpirexia Petidina
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13. Drogas 2da Generación
• Bupropión, Venlafaxina, Trazodona  similar a
IMAOs
• RAMS más común  HT e hipertermia
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14. Trastornos Bipolares
• Litio y Acido Valproico  pilares del tratamiento
• Litio inhibe la liberación de hormonas tiroideas.
Eliminación renal.
- Toxicidad: confusión, disartria, sedación, debilidad
muscular
- Bradicardia sinusal, disfunción nodo sinusal,
bloqueo AV, hipotensión

15. T. Bipolar: Litio
• Prolonga el bloqueo neuromuscular
• Requerimientos bajos anestésicos : Bloquea liberación
Norepinefrina- Epinefrina y Dopamina en SNC
• AINES pueden aumentar niveles de Litio hasta un 40%

16. Se recomienda
suspender, no
aparecen síntomas
de abstinencia
Suspender 72
horas antes de
cirugía (V ½ 24-36
horas)
Adecuada
hidratación
perioperatorio para
prevenir aumento
toxicidad

17. ANTIPSICOTICOS FARMACO
EFECTOS
SECUNDARIOS
(21%)
MECANISMO ACCION ANESTESIA
NEUROLEPTICOS
TIPICOS
- Clorpromazina
- Haloperidol
Acatisia
Discinesia
Parkinsonismo
Distonia
Bloquea receptores D2
Bloquea receptores
Alpha 1 y Alpha 2
- Susceptibles a la hipotensión
- Prolongación QT
- Disminuyen umbral convulsivo
- Regulación anormal de T°
- Muerte súbita
- Insensibilidad al dolor
- Niveles bajos d cortisol en sangre
- Infecciones
ANTIPSICOTICOS
ATIPICOS
- Clozapina
- Olanzapina
- Risperidona
- Quetiapina
Aumento de peso
Neutropenia
Ginecomastia
Hipotensión
postural
Íleo paralitico
Bloquean receptores D2
– Bloquean H1 y
receptores de
serotonina 5-HT2
- Susceptibles a la hipotensión
- Prolongación QT
- Disminuyen umbral convulsivo
- Regulación anormal de la T°
- Muerte súbita (10-15/10.000)
- Insensibilidad al dolor
- Niveles bajos de cortisol en
sangre
- Infecciones
Esquizofrenia: Fármacos

18. ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS

19. Epilepsia
Mulatinho, M.; Araújo, E.; Evaristo de Carvalho, P.; Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 61, No 2,
Marzo-Abril, 2011
FARMACO MECANISMO ACCION ANESTESIA
Fenobarbital • Modula acción
postsináptica deGABA
• Bloqueo del efecto
postsináptico excitatorio
inducido por el
glutamato
• Inducción enzimas
microsomales hepáticas.
• Aumenta biotransformación y
toxicidad de los anestésicos
inhalatorios
Ac. Valproico Débil inhibidor de dos
sistemas enzimáticos que
inactivan sistema GABA
(GABA transaminasa y
succinato semialdehído
deshidrogenasa)
• Fenitoína y DZP aumentan su
efecto
• Inh. Enzimático que baja
metabolismo fenitoína
• Fenobarbital aumenta 50%
concentración plasmática

20. Epilepsia
Mulatinho, M.; Araújo, E.; Evaristo de Carvalho, P.; Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 61, No 2,
Marzo-Abril, 2011
FARMACO MECANISMO ACCION ANESTESIA
Fenitoína • Regula la excitabilidad
neuronal, la propagación
de la actividad
convulsiva.
• Induce metab. Oxidativo
liposolubles C BZ, ác.
Valproico, anticoag,
corticoesteroides.
• Disminución de conc.
plasmáticas propofol,
midazolam, opioides, BNM no
deporalizantes.
Carbamazepina • Altera la conductancia
iónica al sodio
• Efecto estabilizador de la
membrana
• Reduce las concentraciones
plasmáticas propofol,
midazolam, opioides y BNM no
despolarizantes.
• Existe riesgo de hepatoxicidad
después de la anestesia con
halotano, enflurano y
posiblemente, sevoflurano

21. Epilepsia y Anestésicos
• Propofol  efecto antiepiléptico controversial.
– Si crisis (raras) son en emergencia y recuperación
– Seguro para inducción
• Etomidato  proconvulsivo en dosis habituales (evitarlo)
• Morfina  seguro vía ev, pero crisis vía epidural
• BZD  tratamiento crónico; crisis convulsivas en síndrome
de Lennox-Gastaut.
Mulatinho, M.; Araújo, E.; Evaristo de Carvalho, P.; Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 61, No 2,
Marzo-Abril, 2011

22. Epilepsia y Anestésicos
• Ketamina  en dosis habituales con potencial epiléptico
• Droperidol  sin neuroexcitabilidad: seguro
• Dexmedetomidina  segura
• Meperidina  dosis habituales, segura; pero asoc a condición
que la acumule o en asoc a antiepilépticos  evitar
• A. Locales  dosis baja, antconvulsivo; dosis elevadas,
proconvulsivo
Mulatinho, M.; Araújo, E.; Evaristo de Carvalho, P.; Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 61, No 2,
Marzo-Abril, 2011

23. Epilepsia y Anestésicos
• Fenilpiperidínicos (fentanyl, etc)  evitar dosis altas o
administración rápida.
– Interacción con antiepilépticos  dosis mayores de opioide
• N2O  seguro a pesar de excitatorio
• Enflorano  act epileptiforme y crisis convulsivas con 2 ó más
CAM. Evitarla
• Isoflorano  efecto anticonvulsivo
Mulatinho, M.; Araújo, E.; Evaristo de Carvalho, P.; Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 61, No 2,
Marzo-Abril, 2011

24. Epilepsia y Anestésicos
• Sevoflorano  con > 1,5 CAM asoc a hipocapnia puede ser
epileptogénico.
• Desflorano  seguro, incluso con hipocapnia
• BNM  CBZ / FNT si crónica, disminuyen acción de algunos
bloqueadores. Pero FNT aguda potencia efecto de rocuronio.
• Succi  aumenta levemente su duración.
• Anticolinesterácicos  seguro.
Mulatinho, M.; Araújo, E.; Evaristo de Carvalho, P.; Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 61, No 2,
Marzo-Abril, 2011

25. Parkinson y Anestesia
Mariscal, A.; Hernández , I.; Alonso, A.; Loboc, E.;. Loinaz , C.; Vela, L.;. García-Ruiz, P.; Martínez, J.C. Manejo perioperatorio
de la enfermedad de Parkinson. Neurología. 2012;27(1):46—50
• Manejo Perioperatorio de Fármacos
– Levodopa  hasta la mañana de la cx; reiniciar lo antes posible
– Agonistas dopaminérgicos  hasta la cirugía; Rotigotina es parche
– IMAO  susp 3 sem antes; eventual Sd Serotoninérgico
– Amantadina  hasta cirugía; reiniciar ev
– Anticolinérgicos  susp día antes, puede producir confusión por
interacción con otros fármacos
– Apomorfina  agonista DA; administrar sc

26. Parkinson y Anestesia
Mariscal, A.; Hernández , I.; Alonso, A.; Loboc, E.;. Loinaz , C.; Vela, L.;. García-Ruiz, P.; Martínez, J.C. Manejo perioperatorio
de la enfermedad de Parkinson. Neurología. 2012;27(1):46—50
• Manejo Anestésicos
– Propofol es inductor de elección
– Anestésicos inh  inhiben recaptación de DA;
• Sevorane – Isoflorane  Eventual hipotensión
– BNM no depolarizantes  seguros; rocuronio de elección
– Fenotiacinas y Butirofenonas/ MTC  empeorar sintomas
– Opioides:
• Meperidina  eventual Sd serotoninérgico
• Fentanyl  mayor rigidez
• Morfina  dosis bajas, discinesias; dosis altas, empeora acinesia.

27. Parkinson y Anestesia

28. Dra. Daniela Konrad Segura
Residente Anestesia y Reanimación 1er Año
Universidad de Valparaíso
Patologías
Neuropsiquiátricas y
Anestesia

29. Bibliografía
• Singh Bajwa, S.; Jindal, R.; Kaur, J.; Singh, A. Psychiatric diseases: Need for an
increased awareness among the anesthesiologists. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.
2011 Oct-Dec; 27(4): 440–446.
• Mulatinho, M.; Araújo, E.; Evaristo de Carvalho, P.; Epilepsia y Anestesia. Revista
Brasileira de Anestesiologia. Vol. 61, No 2, Marzo-Abril, 2011
• Guerra – Cruz, E. Anestesia y el Paciente con Enfermedad de Parkinson. Volumen 16
Suplemento 1 2004
• Lew, M. Overview of Parkinson’s Disease. Pharmacotherapy 2007; 27 (12 pt2): 155s-
160s
• Kalenka, A.; Schwarz, A.; Anaesthesia y Parkinson’s Disease: How to Manage with
new Therapies. Curr Op Anesth 2009, 22:419-424
• Mariscal, A.; Hernández , I.; Alonso, A.; Loboc, E.;. Loinaz , C.; Vela, L.;. García-Ruiz, P.;
Martínez, J.C. Manejo perioperatorio de la enfermedad de Parkinson. Neurología.
2012;27(1):46—50
• Huyse, F.; Touw, D.; Strack Van Schijndel, R.; De Lange, J.; Slaets, J. Psychotropic
Drugs and the Perioperative Period: A Proposal for a Guideline in Elective Surgery.,
PH.D.Psychosomatics 47:1, January-February 2006