1. ЧЕБОКСАРЫ 2 ноября 2012 года

2.  В мире существует 2 системы:
 СТАРТ система (мотивация на состояние +
превалирование эмпиричного назанчения) –
такие стандарты как
 - базовая стационарная антибиотикотерапия
цефалоспоринами 3-го поколения
 - Де-эскалационная терапия в реанимации –
карбопонемотерапия
 - периоперациооная антибиотикотерапия

3. А где она ?

4.  Только на данных баклабораторий строится
антибиотикотерапия любого ЛПУ и региона

5. Enterobacteriaceae 32,0%
P. aeruginosa 27,3%
Staphylococcus spp. 18,8%
Acinetobacter baumannii 10,4%
Enterococcus spp. 5,7%
Stenotrophomonas maltophilia 1,5%
Другие 4,3%

6. 1996 год 2006 год
 P. aeruginosa  P. aeruginosa
 E. coli  Acinetobacter
 Klebsiella  Klebsiella
 P. mirabilis  E. coli
 Enterobacter  Enterobacter
 Acinetobacter  Stenotrophomonas
baumannii maltophilia
 Burkholderia
cepacia

7. Грамм (+) Грамм (-)

9.  Снижение проницаемости внешних структур
микроорганизма
 Активное выведение
 Ферментативная инактивация
 Модификация мишени действия

10. Цеф I Цеф II Цеф III Цеф IV Карб
плазмидные
Класс А (цитоплазматические)+ + + - -
пенициллиназа и
 Широкий спектр цефолоспориназа
+ - - - -
 Расширенный спектр БЛРC + + + + -
 NmcA, Sme, Imi карбопенемазы- - - - +
Класс С хромосомальные
металлобеталактамазы
Класс B + + + + -
природные
Класс D хромосоиальные + + + + +

11. Амписид
НОРМАЛЬНЫЙ
БИОЦЕНОЗ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ОРГАНОВ

12.  Колонизация 85%  Бактериемия: CNS,
S. aureus, Enterococcus spp
 инфекции 25,6%
 Пневмония: P. aerug.,
S. aureus, Enterobacter spp.,
 пневмония 46,9%
K. pneum.
 МВП 17,6%
 кровотока 12%  Хир.инфекция:
 ран 6,9% Enterococcus spp., CNS, S.
 ЛОР 5,1% aureus, P. aerug.
 КиМТ 4,8%  Инф. МВП: E. coli, C.
 ЖКТ 4,5% albicans, Enterococcus spp, P.
aerug.

13. MRS
Стафилококки
S.aureus-MRSA , MR-CNS (S.epidermidis и пр.)
Энтерококки
Enterococcus fecalis, E.faecium
VRE

16. Результаты многоцентрового исследования
антибиотикочувствительности энтерококков
Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А., Кротова Л.А., Стерхова Г.В.
Государственный научный центр по антибиотикам, Москва
среднегеометрическая МПК ампициллин/сульбактама
была существенно ниже, чем у ампициллина. Имеется
сообщение об успешном лечении энтерококковой
бактериемии комбинацией ампициллин/сульбактама
с гентамицином после неудачного применения
комбинации ампициллин + гентамицин.
Авторы также показывают, что МПК ампициллин/сульбактама в отношении штаммов E.faecium ниже,
чем у ампициллина. Высказывается предположение о наличии у сульбактама некоторой собственной
активности в отношении энтерококков [11].

17. Успешное лечение стойких бактериемии в связи с ванкомицин-устойчивые,
ампициллин - устойчивые faecium Enterococcus.
Появление устойчивых к ванкомицину энтерококков стало растущей проблемой для многих медицинских
центров.
сообщаем о данных использования у больного с пересаженной печенью с бпктеремией ванкомицин-
устойчивыми Enterococcus faecium высоких доз непрерывной инфузии ампициллин / сульбактам, плюс
гентамицин .
83% изолятов E. faecium из 1994 года были ингибированы ампициллин / сульбактам ом по сравнению с 66%
ампициллином МПК <или = 64 мкг / мл.
Ни один из этих штаммов не вырабатывал , бета-лактамазы, предлагаяется , что сульбактам может иметь
необъяснимым положительный эффект в отношении некоторых энтерококков.
Департамент медицины, Северо-Западный больницы "Мемориал", Чикаго, штат Иллинойс, США.

20. Отсутсвие данных о ванкомицин
резистентности связано с тем,
что это данные 2004 года и при
отсутствие ротации
резистентность автоматически
возникает

21.  Чувствительные к пенициллинам
Препараты выбора:
ампициллин 0,25-0,5 г р.о. каждые 6 часов
ампициллин/сульбактам 1,5-3 г в/в каждые 6 часов
Устойчивые к пенициллинам
Препараты выбора:
Ванкомицин 15 мг/кг в/в кап. каждые 12 часов
Линезолид 600 мг х 2 р.д. в/в кап.
 Sanford Guid, 2010

22.  Линия:  Энтерококки:
1. АМПИЦИЛЛИН E. Fаеcalis =100%
30%
0
%
2. ВАНКОМИЦИН
3. ЛИНЕЗОЛИД E. Faеcium =90%

23. В госпитальных условиях энтерококки представляют: 95% E.
Fаеcalis
5% E. Faеcium

24.  РОДИЛЬНЫЕ ДОМА – до 35 %
 ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ - до 30%
 ОТДЕЛЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ - 23%
 ОТДЕЛЕНИЕ КАРДИОХИРУРГИИ (эндокардит) - 20%

25.  Де-эскалация + Антистафилококковый
протокол
 По энтерококку + Ампициллин до 6г в
сутки

26. множественные механизмы
резистентности
MDR , PDR
БЛРС, МБЛ, карбапенемазы

27. 1. стадия резистетные - в ЛПУ Klebsiella
2. cтадия MDR Синегнойная палочка
з.стадия PDR Ацинетобактерии
4. стадии ждите

29. ГОСПИТАЛЬНАЯ
ПНЕВМОНИЯ
ЛЕТАЛЬНОСТЬ –
В ОРИТ – ДО 50%
• P.aeruginosa Летальность –
• Acinetobacter spp. до 70%

31. P.aeruginosa A.baumanii K.pneumoniae E.coli
Цефтазидим 28 93 62 36
Цефепим 33 91 62 35
Пип/таз 3 90 41 7
Имипенем 58 81 21 2
Меропенем 43 82 50 0
Н.В.Дмитриева, РОНЦ им.Н.Н.Блохина
РАМН

32. Годы Всего штамов PDR A.baumanii
A.baumanii
2005 29/1144 (2,5%) 7/21 (24,1%)
2006 64/1457 (4,4%) 21/64 (32,8%)
2007 151/1558 (9,7%) 68/151 (45,0%)
2009 год 1992512 81%
(7%) Н.В.Дмитриева, РОНЦ им.Н.Н.Блохина
РАМН

33. Сульбактам
 ампициллин/сульбактам- до 24г/сут)
(цефоперазон/сульбактам- 8г в сут
Комбинации:
Ципрофлоксацин 500 мг х 3 раза/сут +
Тиенам 4 г/сут +
Амикацин 15 мг/кг/сут +
Сульперазон 8г/сут или ампицил/сульб.
Колистин 6 млн/сут- нет


34.  ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ + Антисинегнойный
протокол
 ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ + АМПИСИД 6,0 – 12,0 г
 АМПИСИД 1,5 – 3,0 г x 3-4 раза в день

35. ПРОТОКОЛЫ
эмпиричная ПРОФИЛАКТИКА По Этиологии
антибиотикотерапия лечебная (профилактика 1 ВЫБОР АЛЬТЕРНАТИВА РЕЗЕРВ
суперинфекции)
МИКРОБЫ
Moraxella catarrhalis ЦФ III, Амписид
Neisseria meningitidis ЦФ III, Амписид Ципрофлоксацин
Haemophilus influenzae ЦФ III, Амписид Амикацин
Escherichia coli ЦФ III, Амписид
Pseudomonas auregenosa Цефтазидим + Сулб Ципрофлоксацин + Пиперациллин
(Амписид) Цефаперазон + Амикацин или
Klebsiella pneumoniae Сулб Тобрамицин Тикарциллин
Proteus mirabilis ЦФ III, Амписид
Proteus vulgaris ЦФ III, Амписид
Ципрофлоксацин +
Амикацин или Сульбактам
Г(-) Acinetobacter spp. Сульбактам (Амписид) Тобрамицин (Амписид) Колистин
Ампициллин КАРБОПЕНЕМЫ
Enterococcus faecalis Ампициллин (Амписид) (Амписид) Ванкомицин
Enterococcus faecium Ванкомицин
Staphylococcus aureus (MSSA) Ванкомицин Ванкомицин линезалид
Ципрофлоксацин
Staphylococcus epidermidis
Амикацин
(MSSE) Ванкомицин
Streptococcus pyogenes ЦФ III, Амписид
Streptococcus pneumoniae(ПЧП) ЦФ III, Амписид
Г(+) Streptococcus viridans ЦФ III, Амписид
Bacteroides fragilis Метронидазол, Амписид
Метронидазол
Fusobacterium spp. Метронидазол, Амписид
АМПИСИД
анаэробы Peptostreptococcus spp. Метронидазол, Амписид

36.  Инфекционный эндокардит
 На естественных и
Gum disease
искусственных клапанах
 Катетер-ассоциированная
инфекция Catheter
 Хронические раны contamination
 Синдром диабетической стопы,
хроническая венозная
недостаточность
 Инфекции эндопротезов, костно-
суставной системы Implant
contamination
 Инфекции глаз
Hall-Stoodley L et al. Nat Rev Microbiol 2004;2:95–108

37. 1 мин 3 часа 12 часов 1 день 3 дня
Иллюстрация Keith Kasnot, Scientific American 2001

40.  Интегроны – новый механизм
распространения лекарственной
устойчивости полирезистентых
микроорганизмов в стационарах
 Интегроны представляют собой природные
системы переноса генов, обладающие
способностью к захвату фрагментов
чужеродной ДНК.
Rowe-Magnus, 2002 , Nemergut, 2004

43.  Ванкомицин-резистентный энтерококк
 Карбопенем-резистентный золотистый
стафилококк
 Неферментирующие грамотрицательные
бактерии (Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa)
 Мультирезистентные штаммы klebsiella

44.  Этиотропный  Протокольность
 Бак. Лаборатория  Стандарт 1
○ Посев 2-3 дня  Стандарт 2
○ Чувствительность 5-7 дней
 Стандарт 3…
○ Экспресс-диагностика
○ Микроскопия
○ Эпиднадзор
 Клинико-анамнестический

45. Лечебные
Профилактические Корригирующие Резервные
(базовые)
Новые ФХ
Расширенный Снижают MRSA, Карбапенемы
Цефазолин Ps. aureginosa
спектр Гликопептиды

46. 1. Цефепим
Цефалоспорины III -
1 вариант
IV
Коррекция (+)
2. Цефтриаксон
3. Ампициллин/сульбактам
Аминопенициллины/
2 вариант
Ингибиторы β-лактамаз
4.Амоксициллин/клавуланат

47. 1. БЛРС
снижается
2. АmpC – тип С
3. Металлобеталактамазы
снижаются
Дорогостоящие
Летальность
снижается

48.  MRSA-образование – амикацин,
снижается
фторхинолоны
 Энтерококки
снижается
 Клебсиеллы – Амписид
 Ацинетобактер

49. 80% 18-19% 1-2%
Лечебные (базовые) Корригирующие Резервные
Новые ФХ
Снижают MRSA, Ps.
Расширенный спектр Карбапенемы
aureginosa
Гликопептиды
Общая закупаемость снижается до 15-25%

50.  Аминопенициллины – основные
 ЦФIII + карбапенемы (тромбоцитопении)
1. Некротический энтероколит
2. ДВС
3. Кровотечения

51. SIRS СИНДРОМ
Стафилококки 32-38% 17-18%
Синегнойная палочка 22-24% 16-18%
Энтеробактерии 8-12% 32-34%
Европа Сетицемия Россия Биорезервуары
Ацинетобактерии 8-11% 16-18%
8-11% (мономикроб) 30-35% человека
Энтерококки 1-4% 12-18%
ДОМИНАНТНЫЕ
МИКРОБЫ
Септикопиемия
(полимикробный
«букет»)
Stafh. aureus
Европа Септический Россия
17-18% шок(«ножницы») 80-85%

52. Внебольничный Нозокоминальный
Стафилококки 32-38% 17-18%
Нормобиоциноз Синегнойная палочка 22-24% 16-18%
человека Энтеробактерии 8-12% 32-34%
Ацинетобактерии 8-11% 16-18%
Энтерококки 1-4% 12-18%
ДОМИНАНТНЫЕ
МИКРОБЫ
Корегирующие Защищенные Резервные
антибиотики аминопенициллины антибиотики

53.  Неправильный подход:
ЗАМЕНА
БЕЗ
ДОБАВЛЕНИЯ
Отсутствие корегирующих антибиотиков приводит к
« СУПЕРИНФЕКЦИИ» доминантными микробами
Стафилококки; синегнойная палочка
СЕПСИС

54. « Можно ли душу из сердца украсть? НИКОГДА…»
КОРРЕКЦИЯ обязательна для любого ЛПУ
1 год жизни микроба = 10000 лет жизни человека
3 года жизни микроба = 30000 лет жизни Homosapiens
3 года жизни микроба = MICROBIOSAPIENS
(появляется новый штамм)

55. Общие мировые стандарты коррекции: 12- 36
месяцев
Оптимальная замена - 24 месяцев, когда
привыкание = 20-30%-плазмиды

56.  Антибиотики:
12мес 12 мес
Профилактический Лечебный Отдых
12 мес
Это принципиальные сроки для замены,
когда чувствительность не падает ниже 70%

57. СУБЪЕДИНИЦЕЙ для КОРРЕКЦИИ является
ОТДЕЛЕНИЕ в ЛПУ, а не само ЛПУ

58. 500 коек 10000 в квартал
50% 50%
-цефалоспорины -защищенные
третье поколение аминопенициллины
5000 упаковок 5000 упаковок

59. Тяжесть заболевания
Легкая степень Средняя тяжесть Тяжелая степень
Титр микробов Титр микробов Титр микробов
10 3 104 105 106

60. Тяжесть заболевания
Легкая степень Средняя тяжесть Тяжелая степень
Титр микробов Титр микробов Титр микробов
10 3 104 105 106
Стандартные препараты
Нестандартные препараты (обязательное лечение)
70% 30%
Летальность : 30-35 % снижается до 8-11%
Септический шок: 80-85 % снижется до 17-18%

61. Периоперационная антибиотикопрофилактик
ОКРУЖАЮЩАЯ
КОЖА КИШЕЧНИК АППАРАТЫ
СРЕДА
Кишечная Энтеро- Кишечная
Стафиллокок Анаэробы Ацинетобактерии
палочка кокки палочка
Цефазолин
Цефуроксим
Амо / клав
АМПИЦИЛЛИН /
СУЛЬБАКТАМ
Амписид

62.  ОБЯЗАТЕЛЬНО!
 ВВЕДЕНИЕ повторной дозы в/в на столе -
правило обязательной дозы

63.  ПРАВИЛО «одного» дня – 3 ИНЪЕКЦИИ
 + через 12 часов 1 доза
 ++ через 24 часа 1 доза

65.  1. ВВЕСТИ МОНИТОРИНГ – хотя бы
регионалный
 2. УСИЛИТЬ баклаборатории
 3.ВВЕСТИ СТАНДАРТЫ
 4.СОЗДАТЬ ПРОБЛЕМНУЮ КОМИССИЮ