SlideShare une entreprise Scribd logo
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 1er
du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des
déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par
l’article 1er
du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans
le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19  :
	déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle,
lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées
sous forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements
professionnels ne pouvant être différés ;
	déplacements pour effectuer des achats de première nécessité dans des
établissements autorisés (liste sur gouvernement.fr) ;
	 déplacements pour motif de santé ;
	déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes
vulnérables ou la garde d’enfants ;
	déplacements brefs, à proximité du domicile, liés à l’activité physique individuelle
des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins
des animaux de compagnie.
Fait à ................................., le......../......../2020
(signature)
Je soussigné(e)
Mme / M.
Né(e) le  :
Demeurant  :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Contenu connexe

Plus de Orgerus Mairie

2020 06 permanent relatif a la lutte contre le bruit
2020 06 permanent  relatif a la lutte contre le bruit2020 06 permanent  relatif a la lutte contre le bruit
2020 06 permanent relatif a la lutte contre le bruit
Orgerus Mairie
 
Version finale bm 2020
Version finale bm 2020Version finale bm 2020
Version finale bm 2020
Orgerus Mairie
 
Horaires mairie
Horaires mairieHoraires mairie
Horaires mairie
Orgerus Mairie
 
Distribution masques
Distribution masquesDistribution masques
Distribution masques
Orgerus Mairie
 
Commande masques
Commande masquesCommande masques
Commande masques
Orgerus Mairie
 
Bm 2019 partie2.version 2
Bm 2019 partie2.version 2Bm 2019 partie2.version 2
Bm 2019 partie2.version 2
Orgerus Mairie
 
Bm 2019 partie 1.version1
Bm 2019 partie 1.version1Bm 2019 partie 1.version1
Bm 2019 partie 1.version1
Orgerus Mairie
 
Communication du maire
Communication du maireCommunication du maire
Communication du maire
Orgerus Mairie
 
Arrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signe
Arrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signeArrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signe
Arrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signe
Orgerus Mairie
 
2020.05 permanent
2020.05 permanent2020.05 permanent
2020.05 permanent
Orgerus Mairie
 
Panneau pocket affiche
Panneau pocket affichePanneau pocket affiche
Panneau pocket affiche
Orgerus Mairie
 
Panneau pocket affiche
Panneau pocket affichePanneau pocket affiche
Panneau pocket affiche
Orgerus Mairie
 
Attestation sortie derogatoire
Attestation sortie derogatoireAttestation sortie derogatoire
Attestation sortie derogatoire
Orgerus Mairie
 
Flash info.pages (1)
Flash info.pages (1)Flash info.pages (1)
Flash info.pages (1)
Orgerus Mairie
 
Sieed
SieedSieed
Convocation samedi 21 mars
Convocation samedi 21 marsConvocation samedi 21 mars
Convocation samedi 21 mars
Orgerus Mairie
 
Info horaires mairie
Info horaires mairieInfo horaires mairie
Info horaires mairie
Orgerus Mairie
 
Impression echo 121 mars 2020
Impression echo 121 mars 2020Impression echo 121 mars 2020
Impression echo 121 mars 2020
Orgerus Mairie
 
Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020
Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020
Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020
Orgerus Mairie
 

Plus de Orgerus Mairie (20)

2020 06 permanent relatif a la lutte contre le bruit
2020 06 permanent  relatif a la lutte contre le bruit2020 06 permanent  relatif a la lutte contre le bruit
2020 06 permanent relatif a la lutte contre le bruit
 
Avis cm
Avis cmAvis cm
Avis cm
 
Version finale bm 2020
Version finale bm 2020Version finale bm 2020
Version finale bm 2020
 
Horaires mairie
Horaires mairieHoraires mairie
Horaires mairie
 
Distribution masques
Distribution masquesDistribution masques
Distribution masques
 
Commande masques
Commande masquesCommande masques
Commande masques
 
Bm 2019 partie2.version 2
Bm 2019 partie2.version 2Bm 2019 partie2.version 2
Bm 2019 partie2.version 2
 
Bm 2019 partie 1.version1
Bm 2019 partie 1.version1Bm 2019 partie 1.version1
Bm 2019 partie 1.version1
 
Communication du maire
Communication du maireCommunication du maire
Communication du maire
 
Arrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signe
Arrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signeArrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signe
Arrete interdisant-lacces-du-public-aux-parcs-30-mars-2020-signe
 
2020.05 permanent
2020.05 permanent2020.05 permanent
2020.05 permanent
 
Panneau pocket affiche
Panneau pocket affichePanneau pocket affiche
Panneau pocket affiche
 
Panneau pocket affiche
Panneau pocket affichePanneau pocket affiche
Panneau pocket affiche
 
Attestation sortie derogatoire
Attestation sortie derogatoireAttestation sortie derogatoire
Attestation sortie derogatoire
 
Flash info.pages (1)
Flash info.pages (1)Flash info.pages (1)
Flash info.pages (1)
 
Sieed
SieedSieed
Sieed
 
Convocation samedi 21 mars
Convocation samedi 21 marsConvocation samedi 21 mars
Convocation samedi 21 mars
 
Info horaires mairie
Info horaires mairieInfo horaires mairie
Info horaires mairie
 
Impression echo 121 mars 2020
Impression echo 121 mars 2020Impression echo 121 mars 2020
Impression echo 121 mars 2020
 
Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020
Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020
Compte rendu du conseil municipal du 30 janvier 2020
 

Dernier

PPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdf
PPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdfPPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdf
PPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdf
Ville de Châteauguay
 
PETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUIN
PETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUINPETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUIN
PETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUIN
MAIRIEORGERUS
 
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...
Institut de recherche sur la Résolution Non-violente des Conflits
 
Programme d'animations Chez Lily été 2024
Programme d'animations Chez Lily été 2024Programme d'animations Chez Lily été 2024
Programme d'animations Chez Lily été 2024
Philippe Villette
 
Le programme particulier d’urbanisme (PPU)
Le programme particulier d’urbanisme (PPU)Le programme particulier d’urbanisme (PPU)
Le programme particulier d’urbanisme (PPU)
Guy Boulianne
 
Présentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdf
Présentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdfPrésentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdf
Présentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdf
Ville de Châteauguay
 
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...
Institut de recherche sur la Résolution Non-violente des Conflits
 

Dernier (7)

PPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdf
PPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdfPPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdf
PPU_Terre Faubert_version_préliminaire.pdf
 
PETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUIN
PETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUINPETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUIN
PETIT ECHO D'ORGERUS DU MOIS DE MAI JUIN
 
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12a. Mémoire des guerres : In...
 
Programme d'animations Chez Lily été 2024
Programme d'animations Chez Lily été 2024Programme d'animations Chez Lily été 2024
Programme d'animations Chez Lily été 2024
 
Le programme particulier d’urbanisme (PPU)
Le programme particulier d’urbanisme (PPU)Le programme particulier d’urbanisme (PPU)
Le programme particulier d’urbanisme (PPU)
 
Présentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdf
Présentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdfPrésentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdf
Présentation_PPU_Terre_Faubert_Consultation_publique_2024-06-20.pdf
 
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...
Mémoire et reconnaissance de crimes du passé. — 12e-1. Mémoire des guerres : ...
 

Attestation de deplacement_derogatoire

  • 1. ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE En application de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 : certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19  : déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne pouvant être différés ; déplacements pour effectuer des achats de première nécessité dans des établissements autorisés (liste sur gouvernement.fr) ; déplacements pour motif de santé ; déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ; déplacements brefs, à proximité du domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins des animaux de compagnie. Fait à ................................., le......../......../2020 (signature) Je soussigné(e) Mme / M. Né(e) le  : Demeurant  : ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................