Revisió de l'evidència sobre l'actuació de suport a la transició del fetus a nadó. Fisiologia de la transició: valoració, suport respiratori. Clampatge del cordó umbilical: precoç o tardà?

1. CONTROVÈRSIES
EN REANIMACIÓ
NEONATAL
Cèsar W. Ruiz Campillo
Lleida, 21 de març de 2019
Curs de Formació
Continuada de
Pediatria

2. Controvèrsia número 1

5. Fisiologia de
la transició

6. Els neonatòlegs hem de ser
experts en la transició

7. Els neonatòlegs hem de ser
experts en la transició

8. La clau per a una transició
correcta: RESPIRAR
• Tres fases de la transició respiratòria:
§ Eliminació del líquid alveolar
§ Inici de l’intercanvi de gasos
§ Eliminació del líquid intersticial
• Augment del flux sanguini pulmonar
• Transició de la laringe
• Factors que desencadenen l’inici i el
manteniment de la respiració

9. Les tres fases de la transició
respiratòria (1)
• Eliminació del líquid alveolar
Gradient de pressió transpulmonar

10. Les tres fases de la transició
respiratòria (2)
• Inici de l’intercanvi de gasos
↑ P
Tensió alveolar superficial
Pressió intersticial perialveolar

11. Les tres fases de la transició
respiratòria (3)
• Eliminació del líquid intersticial
↓ P
Tensió alveolar superficial
Pressió intersticial perialveolar
Maduresa estructural del pulmó
Músculs respiratoris
Paret toràcica

12. Augment del flux sanguini
pulmonar
• El mecanisme final de l’augment del flux
pulmonar no es coneix perfectament
• Probablement és una resposta vagal a
l’aireació del pulmó, a través dels receptors
juxtacapil·lars
• Augment de la FC per l’augment de retorn
venós a l’aurícula esquerra

13. La transició de la laringe
• Quin és el patró de l’activitat laríngia?:
§ Al fetus, es tanca en apnea per evitar la
sortida del líquid pulmonar i promoure’n
el creixement
§ En néixer, es relaxa en apnea
§ Els prematurs poden mantenir un patró
fetal

14. Factors desencadenants de
la respiració
• El fetus té moviments respiratoris
discontinus i amb volums tidal baixos
• Els factors que desencadenen els grans
esforços inspiratoris no estan clars:
§ Quimioreceptors: ↓O2 inhibeix respiració
§ Augment de la PaCO2
§ ↓ factors inhibitoris del centre respiratori
§ Estímuls físics

15. Valoració global de la
transició: test d’Apgar
0 1 2
Respiració Absent
Amb dificultat,
irregular
Normal
Freqüència
cardíaca
Absent <100/min >100/min
To
muscular
Flaccidesa
Alguns
moviments
Normal,
moviments actius
Reacció al
catèter
Nul·la
Ganyotes, plor
dèbil
Plor, tos, esternuts
Color
Pal·lidesa o
cianosi central
Cos rosat i
acrocianosi
Cos completament
rosat

16. Valoració global de la
transició: test d’Apgar
0 1 2
Respiració Absent
Amb dificultat,
irregular
Normal
Freqüència
cardíaca
Absent <100/min >100/min
To
muscular
Flaccidesa
Alguns
moviments
Normal,
moviments actius
Reacció al
catèter
Nul·la
Ganyotes, plor
dèbil
Plor, tos, esternuts
Color
Pal·lidesa o
cianosi central
Cos rosat i
acrocianosi
Cos completament
rosat 1909-1974
1953

17. Valoració global de la
transició: test d’Apgar
0 1 2
Respiració Absent
Amb dificultat,
irregular
Normal
Freqüència
cardíaca
Absent <100/min >100/min
To
muscular
Flaccidesa
Alguns
moviments
Normal,
moviments actius
Reacció al
catèter
Nul·la
Ganyotes, plor
dèbil
Plor, tos, esternuts
Color
Pal·lidesa o
cianosi central
Cos rosat i
acrocianosi
Cos completament
rosat

18. Valoració global de la
transició: test d’Apgar
0 1 2
Respiració Absent
Amb dificultat,
irregular
Normal
Freqüència
cardíaca
Absent <100/min >100/min
To
muscular
Flaccidesa
Alguns
moviments
Normal,
moviments actius
Reacció al
catèter
Nul·la
Ganyotes, plor
dèbil
Plor, tos, esternuts
Color
Pal·lidesa o
cianosi central
Cos rosat i
acrocianosi
Cos completament
rosat

19. Controvèrsies
a la sala de parts

20. Principals controvèrsies:
VPP, FC i pinçament cordó
• Ventilació amb pressió positiva:
§ Quin és el millor mètode?
§ Com s’avalua?
• Freqüència cardíaca:
§ Com es valora?
• Pinçament del cordó umbilical:
§ Perspectiva històrica
§ Beneficis i riscos del pinçament tardà

21. Cal fer molt bé la VPP a sala
de parts
• Cal buidar els pulmons de líquid
• Cal mantenir una capacitat residual
funcional
• Cal aconseguir un volum tidal adequat
• Cal optimitzar el maneig de la via aèria
• Cal no fer mal

22. Bossa autoinflable versus
tub en T

23. Bossa autoinflable versus
tub en T

24. Però la valoració de la VPP
és molt pobra
• Ascens del tòrax: se sol subestimar
(Poulton DA, et al. Assessment of chest rise during mask ventilation of
preterm infants in the delivery room. Resuscitation 2011;82:175-9)
• CO2 exhalat: mala correlació amb la PaCO2
(Hawkes GA, et al. Resuscitation 2011; J Pediatr 2017; Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2016;)
• MFR (monitors de funció respiratòria):
haurien de ser el present
• Perquè si no va bé: MR SOPA

25. Però la valoració de la VPP
és molt pobra
• Ascens del tòrax: se sol subestimar
(Poulton DA, et al. Assessment of chest rise during mask ventilation of
preterm infants in the delivery room. Resuscitation 2011;82:175-9)
• CO2 exhalat: mala correlació amb la PaCO2
(Hawkes GA, et al. Resuscitation 2011; J Pediatr 2017; Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2016;)
• MFR (monitors de funció respiratòria):
haurien de ser el present
• Perquè si no va bé: MR SOPA

26. Valoració de la FC a sala de
parts: no és tan fàcil
• Palpar la base del cordó: molt inexacta
• Auscultació:
§ Fins al 30% dels casos és imprecisa
(Voogdt KG, et al. Resuscitation 2010)
§ Fer-ho 6” i x10 o 10” i x6?
• Mitjançant SpO2: dades molt diverses
(Dawson J, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010)

27. Nadons a terme Nadons prematurs
Dawson J, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010

28. Valoració de la FC a sala de
parts: no és tan fàcil
• Palpar la base del cordó: molt inexacta
• Auscultació:
§ Fins al 30% dels casos és imprecisa
(Voogdt KG, et al. Resuscitation 2010)
§ Fer-ho 6” i x10 o 10” i x6?
• Mitjançant SpO2: dades molt diverses
(Dawson J, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010)
• Mitjançant ECG:
§ Dades ràpides (en 2”) (Katheria A, et al. Pediatrics 2012)
§ Existeix l’activitat elèctrica sense pols? I la FV?

29. Pinçament del
cordó umbilical

30. Visió històrica: el tema ve de
molt lluny!
• Les cultures primitives tallaven el cordó
després del deslliurament de la placenta
• Els primers informes sobre tallar el cordó
abans del deslliurament daten del s. XVII
(llevadors ♂, parir al llit, deslliurament manual)
• Però a part de tallar-lo, cal pinçar-lo? A
partir del s. XVIII va esdevenir pràctica
habitual (prevenir la pèrdua de sang, evitar tacar
la roba del llit)

31. Visió històrica: el tema ve de
molt lluny!
• Les primeres alertes sobre el pinçament
precoç tenen més de dos segles!!!
Al 1773 va publicar el “Treatise on the
Management of Pregnant and Lying-in
Women”:
• Les dones han de parir de manera natural
• Han d’aixecar-se del llit al més aviat
possible
• “The common method of tying and cutting
the navel string in the instant the child is
born... has nothing to plead in its favour
but custom” Charles White (1728-1813)

32. Visió històrica: el tema ve de
molt lluny!
• Les primeres alertes sobre el pinçament
precoç tenen més de dos segles!!!
Al 1801 va escriure:
“Another thing very injurious to the child,
is the tying and cutting of the navel string
too soon; which should always be left till
the child has not only repeatedly breathed
but till all pulsation in the cord ceases. As
otherwise the child is much weaker than it
ought to be”.
Erasmus Darwin (1731-1802)

33. Visió històrica: el tema ve de
molt lluny!
• El coneixement dels beneficis del pinçament
tardà per al nadó daten del segle XIX
Al 1875 va mesurar el volum de
sang a la placenta després del
pinçament precoç: 92 mL de
sang que no es passaven al nadó
Pierre-Constantin Budin
(1846-1907)

34. Pinçament precoç
consolidat al segle XX
• 1940s: mecanisme fisiopatològic de la malaltia
hemolítica del nadó per isoimmunització. I es
pensa que pinçar precoçment redueix el pas
d’anticossos al nadó
• 1960s: es decobreix la gammaglobulina anti-D,
però no es canvia la pràctica
• 1953 i 1958: Virginia Apgar valora els nadons un
cop pinçat el cordó, i parla de “part lent” si no es
pinça, suggerint que és una pràctica no natural i
errònia

35. S. XXI: molta bibliografia
sobre el pinçament tardà
0
10
20
30
40
50
60
70
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
2017
2019
Nombre de referències a PubMed

36. S. XXI: molta bibliografia
sobre el pinçament tardà

37. Múltiples avantatges
demostrats del DCC
• éhemoglobina al naixement
• édipòsits de Fe fins al 3-6 mesos
• < taxa de destret respiratori
• < taxa d’hemorràgia intraventricular
• < taxa de sèpsia neonatal
• No hi ha diferència en la taxa d’hemorràgia
postpart
• Cap efecte secundari rellevant al nadó
(només élleu icterícia no complicada)

38. Referències bibliogràfiques
potents
• Fogarty M, et al. Am J Obstet Gynecol 2018
• McDonald SJ, et al. Evid Base Child Health 2014
• Andersson O, et al. BMJ 2011
• Andersson O, et al. JAMA Pediatr 2015
• McDonald SJ, et al. Cochrane Database Syst Rev
2013
• Committee Opinion No. 684: Delayed umbilical
cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2017
• Guidelines AHA, ERC, ILCOR, OMS i SENeo de
2015-2016

39. El DCC té importants
avantatges fisiològics
• Permet el pas de 80-100 mL de sang de la
placenta al nadó, sobretot al 1r minut
• Facilita la transició hemodinàmica,
especialment en cas d’apnea
Stuart B Hooper Arjan B Te Pas
8 articles des del 2015
sobre la transició
cadiovascular i el
paper del pinçament
tardà

40. “If UCC is to be delayed, there is now very good
evidence demonstrating that the timing of UCC
should be based on the infant’s physiology, rather
than on a stopwatch. In particular, whether the
infant is breathing or not”
DCC: no és qüestió de temps

41. Què passa als nadons que no
respiren?
• Si es pinça el cordó immediatament:
éépostcàrrega i êêprecàrrega
(no éflux sanguini pulmonar)
êêcabal cardíac
érisc de lesió hipòxico-isquèmica
cerebral

42. Què passa als nadons que no
respiren?
• Si NO es pinça el cordó immediatament:
épostcàrrega i ≅precàrrega
(es manté millor el retorn venós)
êlleu cabal cardíac
Es manté la perfusió cerebral

43. Dubtes i preocupacions del
pinçament tardà
• Poca informació del neurodesenvolupament a
llarg termini
• Experimentació força recent
• No està tan clara la utilitat al nadó que respira
• Poca informació de RCP sense pinçament del
cordó (dificultats tècniques)
• Dubtes respecte la rellevància de la posició del
nadó respecte la placenta
• Alternatives al DCC poc clares (milking, cut-
milking)

44. Dubtes i preocupacions del
pinçament tardà
• Dificultat per avaluar l’EAB de cordó:
§ Avaluació del nadó en néixer
§ Avaluació retrospectiva del part
§ Avaluació de la qualitat de l’assistència
§ Raons medicolegals
• Maneig complex en cas de cesàries
• Efectes en cas de bessons, especialment
monocoriònics
• Impedeix la donació de sang de cordó

45. Les recomanacions generals
són conservadores
• Pinçament almenys 1 minut després del
naixement si el nadó respira bé
• Si no respira, recomanacions no ben
establertes

46. Resumint: tractament basat
en la fisiologia
• Cal un coneixement exhaustiu de la
fisiologia de la transició a la vida
extrauterina
• El principal factor de la transició és l’inici de
la respiració
• La valoració del nadó a la sala de parts
encara és precària
• El pinçament tardà del cordó té com a
principal objectiu facilitar la transició

47. I si en voleu saber més, a
Madrid el dia 2/10/2019
Gràcies.