Fiche d'inscription REDEK A BRETEIL 2011-2012

1. FICHE D’INSCRIPTION REDEK 2011-2012
NOM : …………………………………………………………………………………
PRENOM : …………………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………...
TEL : ………….………………………………………………………………………..
PORTABLE : ………………………………………………………………………….
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………………….
Pièces à fournir :
Réinscription Nouvelle adhésion
Certificat médical datant
de moins de 3 mois
10€ jusqu'au
Chèque à l’ordre de REDEK 31/10/11 10 €
12€ après le
01/11/11
* au-delà du 30/11/2011
majoration d’1 €/mois
Inscription complète à remettre à Nathalie LE MARRE
ou à Valérie DAVID.
Redek à Bréteil – Christian HIREL 28A rue de Rennes 35160 BRETEIL - 06.15.70.18.75