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                     renseignements et inscription (nombre de places limitées)
                                     auprès de SOPHIE 06 01 73 48 94
                                renvoyer ce formulaire d’inscription avant le 16 février 2013
               COULEURS JAZZ Office Culturel 61 Grand’Place 62000 ARRAS
                   accompagné d’un chèque de 42,00 € et éventuellement d’un chèque d’adhésion de 15,00 €
                                           (chèques à l’ordre de Couleurs Jazz)

prénom         ______________________________    nom _______________________________    date de naissance ___________

adresse        __________________________________________________________________________________________________

code postal     ________________ ville   __________________________________________________________________________

téléphone(s)     ________________________________________________________________________________________________

mail           __________________________________________________________________________________________________

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