Un formulaire d'inscription pour un événement organisé par Couleurs Jazz à Arras nécessite de renvoyer les informations avant le 16 février 2013. Les frais d'inscription s'élèvent à 42,00 €, avec une option d'adhésion de 15,00 € supplémentaire. Les participants doivent fournir des données personnelles comme le prénom, nom, date de naissance et coordonnées.

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renseignements et inscription (nombre de places limitées)
auprès de SOPHIE 06 01 73 48 94
renvoyer ce formulaire d’inscription avant le 16 février 2013
COULEURS JAZZ Office Culturel 61 Grand’Place 62000 ARRAS
accompagné d’un chèque de 42,00 € et éventuellement d’un chèque d’adhésion de 15,00 €
(chèques à l’ordre de Couleurs Jazz)
prénom ______________________________ nom _______________________________ date de naissance ___________
adresse __________________________________________________________________________________________________
code postal ________________ ville __________________________________________________________________________
téléphone(s) ________________________________________________________________________________________________
mail __________________________________________________________________________________________________
Profession __________________________________________________________________________________________________