j

1. HUE UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BỆNH ÁN GIAO BAN
Thực hiện: SV nhóm 1 – Y5C*

2. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM THỊ T
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 41
4. Trình độ học vấn: 12/12
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Địa chỉ: Lệ Thủy – Quảng Bình
7. Nhân khẩu: 4 người: chồng và 2 con
8. Ngày vào viện: 9/10/2023
9. Ngày làm bệnh án: 10/10/2023

3. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Hạn chế vận động khớp gối (P)
2. Quá trình bệnh lý:
1/10/2023 9/11/2023
Bệnh nhân bị ngã xe
máy. Đầu gối chấn vào
đường và xe đè lên, sau
chấn thương, BN tỉnh
táo, gối (P) đau nhiều,
sưng to, không gập duỗi
gối (P) được, BN tự
đứng lên và đi nhắc
được, không xây xát,
chảy máu. BN vào bệnh
viện huyện được điều trị
với giảm đau, kháng
sinh, kháng viêm và cho
ra viện.
BN điều trị 5 ngày
không đỡ, đầu gối
còn sưng to, nóng,
đỏ, đi lại khó khăn,
nên vào lại bệnh
viện huyện, tại đây
bệnh nhân được
chọc hút dịch và ra
viện. Đêm cùng
ngày BN sốt cao
nên nhập viện.
Sau 2 tuần BN điều trị với
kháng sinh, kháng viêm và
giảm đau tại bệnh viện
huyện nhưng các triệu
chứng không đỡ, đầu gối
còn sưng to và nóng, đỏ, đi
lại khó khăn, nên bệnh nhân
chuyển tới bệnh viện tỉnh,
được chỉ định chụp MRI,
được chẩn đoán là đứt dây
chằng chéo và rách sụn
chêm và được điều trị
PHCN.
7/10/2023 21/10/2023
Sau 20 ngày
tập PHCN đầu
gối bệnh nhân
hết sưng, đi lại
được nhưng
hạn chế, không
thể mang vác
vật nặng ảnh
hưởng cuộc
sống nên vào
viện và được
chỉ định phẫu
thuật.

4. TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
1. Bản thân
- Thoát vị đĩa đệm phát hiện 1 tháng trước
- Thường xuyên mang vác nặng
- Thói quen tập thể dục thường xuyên
- Chưa phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa khác
2. Gia đình
- Bố ruột mắc bệnh Gout
- Các thành viên khác chưa phát hiện bệnh lý liên
quan

5. TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
3. Xã hội
- Có mối quan hệ tốt với gia đình, bạn bè xung quanh.
- Sống cùng chồng, 2 người con, được hỗ trợ chăm sóc.
- Nhà cách trung tâm y tế huyện khá xa, không thuận lợi cho vấn
đề cung cấp dịch vụ y tế.
4. Tiền sử nghề nghiệp
- Buôn bán tại nhà, không đi lại nhiều.
- Thu nhập ảnh hưởng sau chấn thương, bệnh nhân không thể
tiếp tục buôn bán.

6. 1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 80 lần/ phút
- Da niêm mạc hồng TST: 18 lần/ phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da Nhiệt: 37 C
- Tuyến giáp không lớn HA: 110/70 mmHg
- Hạch ngoại biên chưa sờ thấy Chiều cao: 160cm
Cân nặng: 50 kg
BMI: 19,53 kg/m2
THĂM KHÁM HIỆN TẠI

7. 2. Cơ quan
a) Cơ xương khớp
Cơ năng:
- Các động tác gấp duỗi gối (P) bị hạn chế.
- Bệnh nhân không có cảm giác tê bì hay dị cảm dưới gối.
- Bệnh nhân đi được nhưng không đi được quãng đường dài, khi đó
có cảm giác lỏng lẻo khớp gối.
- Đau nhẹ khi vận động khớp gối (P)
- Đôi lúc lên xuống cầu thang khó
Nhìn:
- Khớp gối (P) sưng nhẹ
- Khớp gối 2 bên không cân xứng nhau
Sờ: - Vùng gối (P) nóng nhẹ
THĂM KHÁM HIỆN TẠI

8. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

9. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

10. Khám gối (P):
- Dấu ngăn kéo trước (+)
- Nghiệm pháp Lachman (+)
- Nghiệm pháp Mc Murray (+)
- Dấu bấp bênh xương bánh chè (-)
THĂM KHÁM HIỆN TẠI

11. Khớp Động tác
Chủ động Thụ động
Trái Phải Trái Phải
Háng
Gấp - duỗi 125-10 100-10 130-10 100-10
Khép - dạng 20-45 20-45 30-50 30-50
Xoay trong- xoay ngoài 35-45 35-45 50-45 50-45
Gối Gấp - duỗi 120-0 60-0 120-0 60-0
Cổ chân
Gấp - duỗi 90-40 90-40 90-45 90-45
Xoay trong - xoay ngoài 15-30 15-30 20-35 20-35
TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP
THĂM KHÁM HIỆN TẠI

12. ĐO KÍCH THƯỚC CHI
Kích thước chi Trái Phải
Chu vi
Trên xương bánh chè 10 cm 34 34
Trên xương bánh chè 5 cm 32 33
Ngang xương bánh chè 32 34
Dưới xương bánh chè 5 cm 28 29
THĂM KHÁM HIỆN TẠI

13. b. Tuần hoàn.
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn
trái.
- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ.
- Mạch quay trùng với nhịp tim
- chưa nghe âm bệnh lý
c. Hô hấp.
- Không ho, không khó thở
- Phổi thông kí rõ 2 bên
- Phổi chưa nghe rales
THĂM KHÁM HIỆN TẠI

14. d. Tiêu hóa:
- Ăn uống được, đi cầu tự chủ
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách không sờ thấy
e. Thận - tiết niệu:
- Tiểu thường, không buốt rát, lượng1,5l/ ngày
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận âm tính, bấp bênh thận âm tính
f. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường
THĂM KHÁM HIỆN TẠI

15. Đánh giá chức năng: Thang điểm FIM
(Functional Independence Measure)
Chức năng Hiện tại
Tự chăm sóc Ăn uống 7
Vệ sinh cá nhân 7
Tắm rửa 6
Mặc - nửa người trên 7
Mặc - nửa người dưới 7
Chăm sóc khi đi vệ sinh 7
Kiểm soát cơ tròn Kiểm soát đường tiểu 7
Kiểm soát đường ruột 7

16. Dịch chuyển Giường, ghế, xe lăn 7
Bệ vệ sinh 6
Buồng tắm, bồn tắm 6
Di chuyển Đi bộ 6
Lên xuống các cấp bậc 6
Giao tiếp Hiểu: - Nghe - Nhìn - Cả hai 7
Diễn đạt - Lời nói - Không lời - Cả hai 7
Nhận thức xã hội Tương tác xã hội 7
Giải quyết vấn đề 7
Trí nhớ 7
Tổng cộng 121

17. 7 – Độc lập hoàn toàn: bệnh nhân có thể thực hiện được động tác một cách an toàn, đúng
thời gian mà không cần sửa đổi, dụng cụ hoặc trợ giúp của người khác.
6 – Độc lập có sửa đổi: bệnh nhân có thể thực hiện được hoạt động hoặc là với sự trợ giúp
của dụng cụ trợ giúp, hoặc thời gian lâu hơn bình thường, hoặc là có cân nhắc về an toàn.
5 – Giám sát hoặc Chuẩn bị: bệnh nhân cần phải có ai đó đứng bên cạnh và/hoặc hướng
dẫn bằng lời nhưng không sờ chạm; hoặc là người chăm sóc cần chuẩn bị các vật dụng
cần thiết hoặc mang dụng cụ chỉnh hình/dụng cụ trợ giúp cho người bệnh.
4 – Trợ giúp tối thiểu: bệnh nhân có khả năng hoàn thành động tác với sự trợ giúp tối
thiểu như chạm tay (bệnh nhân thực hiện được 75 % động tác trở lên).
3 – Trợ giúp trung bình: bệnh nhân thực hiện 50-75 % hoạt động.
2 – Trợ giúp tối đa: bệnh nhân thực hiện 25 – 50 % hoạt động.
1 – Trợ giúp hoàn toàn: bệnh nhân thực hiện ít hơn 25% hoạt động.

18. ● 13 - 35đ Phụ thuộc
● 36 - 53đ Trợ giúp tối đa
● 54 - 71đ Trợ giúp trung bình
● 72 - 89đ Trợ giúp tối thiểu
● 90 - 107đ Giám sát
● 108 - 126đ Độc lập
Điểm của bệnh nhân: 121 ⇒ Độc lập

19. THANG ĐIỂM CHỨC NĂNG CHI DƯỚI
Lower Extremity Functional Scale (LEFS)
Hoạt động Rất khó
0
Khá khó
1
Khó vừa
2
Khó
ít
3
Không
khó
4
Làm được sinh hoạt hàng ngày ,việc nhà hoặc tới trường x
Làm sở thích thông thường ,chơi thể thao x
Tự tắm X
Đi lại trong phòng X
Tự mang giày hoặc tất X
Ngồi xổm X
Nâng được đồ từ sàn nhà lên X
Làm việc nhẹ ở nhà X
Làm việc nặng ở nhà X

20. Hoạt động
Rất khó
0
Khá khó
1
Khó vừa
2
Khó ít
3
Không khó
4
Ra vào Ô tô được X
Đi được 2 dãy nhà (≈ 100m) X
Đi được 1 dặm ≈1,6 km X
Đi lên xuống cầu thang 10 bậc X
Đứng trong vòng 1 giờ X
Ngồi trong vòng 1 giờ X
Chạy trên bề mặt bằng phẳng X
Chạy trên bề mặt không bằng phẳng X
Chuyển hướng đột ngột khi chạy nhanh X
Nhảy được x
Lăn được trên giường X
Tổng điểm: 50/80 điểm
Chức năng chi dưới đạt 50/80*100 =62,5%

21. THANG ĐIỂM LYSHNEE SCALE
1. Khập khiễng
Điểm
Không có
5
Nhẹ hay thỉnh thoảng
3
Nặng và thường xuyên
0
2. Đau
Điểm
Không có 25
Đau nhẹ khi hoạt
động nặng
20
Đau nhiều khi hoạt động
nặng
15
Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10
Đau nhiều khi đi bộ < 2km 5
Lúc nào cũng đau 0
3. Dùng dụng cụ trợ giúp
khi đi lại
Điểm
Không cần 5
Dùng nạng hay gậy 2
Không đứng được 0
4. Sưng gối Điểm
Không có 10
Có khi hoạt động nặng 6
Có khi hoạt động bình
thường
2
Lúc nào cũng sưng 0

22. THANG ĐIỂM LYSHNEE SCALE
5. Kẹt khớp Điểm
Không bị kẹt khớp và không có cảm giác
vướng kẹt
15
Có cảm giác vướng ở trong khớp nhưng
không bị kẹt
10
Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6
Kẹt khớp thường xuyên 2
Luôn biểu hiện kẹt khớp 0
6. Lên cầu thang Điểm
Bình thường 10
Hơi khó khăn 6
Phải bước từng bước 2
Không thể 0
7. Lỏng khớp Điểm
Không có 25
Đôi khi, có khi chơi thể thao và hoạt động nặng 15
Đôi khi có trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày 10
Thường có trong sinh hoạt hàng ngày 5
Mỗi khi bước đi đều có 0
8. Ngồi xổm Điểm
Dễ dàng 5
Hơi khó khăn 4
Không thể ngồi gấp gối > 900 2
Hoàn toàn không thể 0

23. Cách đánh giá:
A (rất tốt): 95-100 điểm
B (tốt): 84-94 điểm
C (trung bình): 65-83 điểm
D (kém): < 65 điểm
Kết quả : Bệnh nhân đạt 56 < 65
=>Chức năng khớp gối KÉM

24. CÔNG
THỨC
MÁU
Tên xét
nghiệm
Kết quả
WBC 8,24
NEU% 76
LYM% 20
MONO% 2
EOS% 2
RBC 4,08
HGB 127
HCT 382
Tên xét
nghiệm
Kết quả
MCV 93,6
MCH 31,1
MCHC 332
RDW 11,6
PLT 262
MPV 10,3
PDW 10,9
CẬN LÂM SÀNG

25. 2. Sinh hóa máu:
3. Chức năng đông máu: Trong giá trị bình thường
Tên xét nghiệm Kết quả
Glucose 5,38
Creatinin 59
Protein (huyết thanh) 82,1
CẬN LÂM SÀNG

26. 4. 10 TSNT:
5. Miễn dịch:
Tên xét nghiệm Kết quả
SG 1.005
PH 7
LEU 500
NIT Negative
PRO Negative
Tên xét nghiệm Kết quả
HBsAg 0.442
Tên xét nghiệm Kết quả
GLU Negative
KET Negative
UBG Negative
BIL Negative
ERY Negative
CẬN LÂM SÀNG

27. 6. X-quang:
CẬN LÂM SÀNG

28. 7. MRI Khớp Gối:
Gối phải:
- Rách sừng trước sụn chêm ngoài độ II
- Đứt bán phần dây chằng chéo trước
- Phù nề dây chằng chéo sau
- Tổn thương dây chằng bên chày độ II
- Phù nề mô xương xốp xương chày và xương đùi
CẬN LÂM SÀNG

30. BN nữ, 41 tuổi, vào viện vì hạn chế vận động khớp gối (P) sau
tai nạn giao thông. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng, nhóm rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a. Dấu chứng tổn thương dây chằng chéo trước gối (P)
- Lỏng lẻo khớp khi đi lại
- Dấu ngăn kéo trước (+), dấu ngăn kéo sau (-)
- Lachman (+)
- MRI: Đứt bán phần dây chằng chéo trước
TÓM TẮT

31. b. Dấu chứng tổn thương sụn chêm gối (P)
- Mc Murray (+)
- MRI: Rách sừng trước sụn chêm ngoài độ II
c. Dấu chứng hạn chế vận động gối (P)
- TVĐ chủ động : gấp 60⁰ – duỗi 0⁰
- TVĐ thụ động : gấp 60⁰ - duỗi 0⁰
- Thang điểm Lysholm: 56 < 65
- Thang điểm LEFS: 50/80
TÓM TẮT

32. a. Về chẩn đoán xác định:
- Trên lâm sàng: bệnh nhân có triệu chứng đau vùng mặt ngoài gối (P)
tại vị trí khe khớp khi đi lại nhiều, khi leo cầu thang, giảm khi nghỉ
ngơi. Đau khi gấp tối đa. Khám có Mc Murray (+). MRI thấy hình ảnh
rách sừng trước sụn chêm ngoài (P) độ II. Nên nhóm chẩn đoán rách
sụn chêm ngoài gối (P).
- BN có lỏng lẻo khớp gối khi đi, khám LS có dấu ngăn kéo trước (+),
dấu Lachman (+), MRI thấy hình ảnh đứt bán phần dây chằng chéo
trước nên nhóm chẩn đoán đứt bán phần dây chằng chéo trước gối
(P).
BIỆN LUẬN

33. Lượng giá chức năng khớp gối
Theo thang điểm đánh giá Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985) tổng 100
điểm, ở bệnh nhân này:
- Dáng đi khập khiễng 5 điểm, đau 20 điểm, dùng dụng cụ trợ giúp khi
đi lại 5 điểm, sưng gối 0 điểm, kẹt khớp và tính ổn định của khớp 6
điểm, lên xuống cầu thang 6 điểm, lỏng khớp 10 điểm, ngồi xổm 4
điểm
=> Tổng 56 < 65 điểm.
=> Chức năng khớp gối xếp loại KÉM.
b. Về lượng giá chức năng
BIỆN LUẬN

34. Lượng giá chức năng sinh hoạt hằng ngày theo FIM
- Tự chăm sóc: bệnh nhân có thể tự ăn uống, vệ sinh cá nhân,
tắm rửa, mặc áo quần, đi vệ sinh.
- Kiểm soát cơ tròn: tốt
- Di chuyển: tự di chuyển không cần sự hỗ trợ.
- Giao tiếp, nhận thức xã hội: tốt
Vậy chức năng sinh hoạt hằng ngày ở mức độc lập.
b. Về lượng giá chức năng
BIỆN LUẬN

35. - Bệnh chính: Đứt bán phần dây chằng chéo trước +
rách sừng trước sụn chêm ngoài gối P hiện tại chưa có
biến chứng.
- Khiếm khuyết: Giới hạn vận động khớp gối (P).
- Giảm chức năng: LYSHOLM: 56 < 65, LEFS: 50/80.
- Hạn chế tham gia: Hoạt động, công việc hằng ngày
CHẨN ĐOÁN

36. Tình trạng sức khỏe:
Đứt dây chằng chéo trước + rách sụn chêm gối (P)
Khiếm khuyết chức năng và cấu trúc
của cơ thể:
- Tổn thương dây chằng chéo trước
+ rách sụn chêm gối (P)
- Giới hạn vận động khớp gối (P)
Hạn chế hoạt động:
Đi lại, tắm rửa, đi vệ sinh,
đi xe máy, lên xuống cầu
thang
Hạn chế sự tham gia:
- Đi làm
- Làm việc nhà
Yếu tố môi trường:
• Thuận lợi:
- Gia đình hòa thuận, quan hệ với mọi người xung
quanh tốt
- Kinh tế khá giả
- Nhà vệ sinh bệ ngồi
• Khó khăn:
- Nhà xa cơ sở y tế
- Nhà 2 tầng, nhiều bậc thang lên xuống
Yếu tố cá nhân:
• Thuận lợi:
- Tự chăm sóc được bản thân
- BN mong muốn cải thiện bệnh
- Nữ, tuổi
• Khó khăn:
- Công việc mang vác nặng
ICF: sự tương tác giữa các thành phần

37. Trên BN này có các tiêu chí sau:
- BN 41 tuổi
- Đứt bán phần dc chéo trước + tổn thương sụn chêm
- BN bị hạn chế đi lại sau chấn thương, ảnh hưởng việc buôn
bán của BN
=> Chỉ định phẫu thuật được đặt ra trên BN
=> PHCN tiền phẫu trên BN
ĐIỀU TRỊ

38. Mục tiêu PHCN tiền phẫu trên BN:
-Kiểm soát đau và sưng nề đầu gối bên chấn thương
-Phục hồi tầm vận động khớp gối
-Tăng sức mạnh các cơ chịu trách nhiệm trong việc đi
đứng, hoạt động hằng ngày của bệnh nhân
ĐIỀU TRỊ

39. RICE: (Rest- Ice- Compression- Elevation)
R: Tránh tập vận động với full weight bearing
I: Chườm đá và dùng bọc gối đàn hồi để kiếm soát
sưng
(20 phút/lần, 3 lần/ngày)
C: Dùng gối đàn hồi nếu chân phù lên.
E: Nâng cao chân
ĐIỀU TRỊ

40. Phục hồi tầm vận động khớp gối:
-Nhóm động tác duỗi gối
-Nhóm động tác gấp gối
-Bài tập tăng sức mạnh cơ
ĐIỀU TRỊ

41. Nhóm động tác duỗi
gối
Nhóm động tác gấp gối Bài tập tăng sức mạnh
cơ
- Duỗi gối thụ động
- Kê gót chân
- Nằm sấp người
- Co gối thụ động
- Trượt tường
- Trượt gót
- Xe đạp
- Máy tập tác động nhẹ
ĐIỀU TRỊ

42. Chuẩn bị khớp gối trước phẫu thuật:
-Cố định khớp: tránh các tư thế duỗi vì nguy cơ gây teo cơ tứ đầu đùi
-Giảm sưng và đau: lựa chọn NSAID trong 7-10 ngày sau chấn thương
-Tầm vận động trở lại bình thường
ĐIỀU TRỊ

43. Lập kế hoạch điều trị giai đoạn 1 sau phẫu thuật:
Giai đoạn 1: Ngay sau phẫu thuật (0-2 tuần sau phẫu thuật)
• Tầm vận động chủ động khớp gối 0-90 độ trong vòng 10 ngày
• Co cơ tứ đầu đùi chủ động tốt
• Chịu trọng lượng hoàn toàn với 2 nạng và nẹp
• Giảm đau, giảm sưng
• Bảo vệ mảnh ghép
ĐIỀU TRỊ

44. Bài tập cụ thể:
Chườm lạnh, băng ép, kê cao chân.
Bài tập bơm cổ chân.
Kê gối dưới gót chân ở tư thế nằm ngửa.
Bài tập trượt gót, trượt theo tường.
Bài tập gồng cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi.
Bài tập gồng cơ tĩnh cơ hamstring.
Bài tập nâng cẳng chân ở tư thế gập, dạng, duỗi háng.
Bài tập chuyển trọng lượng ở tư thế đứng.
Tập đi lại với nẹp gối và 2 nạng.
ĐIỀU TRỊ

45. 1. Dự phòng sưng đau khớp gối:
Dừng các bài tập khi xuất hiện triệu chứng như: đau, sưng, chảy
dịch vết thương …
2. Dự phòng yếu cơ:
Thực hiện đầy đủ các bài tập đúng tư thế và mức độ
3. Dự phòng tái phát:
- Thực hiện chế độ ăn uống khoa học, bổ sung thực phẩm tăng
độ khỏe mạnh và dẻo dai cho xương khớp
- Nghỉ ngơi đầy đủ
- Đề cao an toàn trong sinh hoạt hằng ngày, lao động, tránh va
chạm.
DỰ PHÒNG

46. 1. Gần: Khá
Bệnh nhân hợp tác tốt, kinh tế gia đình khá giả, ổn định là các yếu tố
thuận lợi cho việc điều trị phẫu thuật và PHCN.
Dựa trên thang đo chức năng khớp gối:
LEFS=50/80, % chức năng tối đa chi dưới là 62.5%.
LYSHOLM=56/100, đánh giá chức năng khớp gối: kém (<65)
Chưa phát hiện biến chứng thứ phát do đứt dây chằng chéo trước +
rách sụn chêm gây ra, nên đánh giá tiên lượng khá trên bệnh nhân.
TIÊN LƯỢNG

47. 2. Xa: Khá
Dựa trên khung ICF, bệnh nhân có các yếu tố về môi trường cá nhân và
xung quanh thuận lợi cho điều trị và sau điều trị:
Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, có khả năng tự chăm sóc bản thân.
Gia đình hòa thuận, kinh tế khá giả.
Bên cạnh đó vẫn có các yếu tố khó khăn:
Tính chất công việc cần mang vác nặng.
Phát hiện thoát vị đĩa đệm 1 tháng trước.
Nhà xa cơ sở y tế.
TIÊN LƯỢNG