La planification de programmes de lutte contre le paludisme. Part.1

WHO/CDS/CPE/SMT/2000.3 Rev.1
Partie I

La planification de programmes de
lutte contre le paludisme
Guide du stagiaire

Organisation mondiale de la Santé
VIH/SIDA, tuberculose et paludisme
Faire reculer le paludisme

Juillet 2003

Edition Provisoire

© Organisation mondiale de la Santé 2003

Tous droits réservés.

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peut être commenté, résumé, cité, reproduit, transmis, distribué, traduit ou adapté,
partiellement ou en totalité, sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit.

Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y
figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de
position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni
quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent
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informations contenues dans le présent produit d’information sanitaire et ne saurait être tenue
responsable de tout préjudice subi à la suite de leur utilisation.

Table des Matières

Table des Matières
Préface.............................................................................................................................................. iii

Remerciements ................................................................................................................................ vii

Introduction ...................................................................................................................................... ix

Unité d'apprentissages

1. Introduction à la planification et principes de base de la lutte contre le paludisme................ 3

2. Rédaction du plan.................................................................................................................. 11

3. Analyse de la situation et investigation des problèmes liés au paludisme ............................ 17

4. Stratification .......................................................................................................................... 29

5. Sélection des mesures de lutte antipaludique........................................................................ 39

6. Formulation d’objectifs de réduction de la maladie.............................................................. 53

7. Développement des éléments techniques stratégiques
destinés à la réalisation des objectifs ..................................................................................... 59

8. Fixation des cibles opérationnelles ....................................................................................... 67

9. Activités d’appui au programme et les étapes....................................................................... 71

10. Budgétisation du programme ................................................................................................ 75

11. Sélection et définition des méthodes d’évaluation dans la lutte antipaludique..................... 81

12. L’approche "recherche et développement" ........................................................................... 91

13. Cadre général pour la gestion du programme ....................................................................... 97

Annexes

3.1 Estimation du poids représenté par le paludisme en tant que maladie,
y compris les coûts ................................................................................................................ 111

3.2 Développement et mise en œuvre d’une politique nationale des médicaments
antipaludiques......................................................................................................................... 115

4.1 A propos de la cartographie de la santé.................................................................................. 121

4.2 Liste des caractéristiques essentielles des programmes moderne de lutte ............................. 125

5.1 Action possibles contre les vecteurs....................................................................................... 127

-i-

La planification de programmes de lutte contre le paludisme Guide du Stagiaire

5.2 Caractéristiques de certaines interventions de lutte antipaludique........................................ 135

5.3 Evolution de la stratégie de lutte antipaludique .................................................................... 139

10.1 Eléments du budget ............................................................................................................... 141

11.1 Mesures et indicateurs........................................................................................................... 149

12.1 Suggestions pour écrire un protocole de recherche............................................................... 159

12.2 Lecture critique de publications scientifiques....................................................................... 165

13.1 Directives pour développer un plan de mise en œuvre ......................................................... 171

- ii -

Préface

Préface
De nos jours, le paludisme est la maladie parasitaire tropicale de loin la plus répandue. Elle
menace au moins quatre personne sur dix dans le monde.
C’est une maladie tueuse, particulièrement en Afrique tropicale où surviennent 90% des cas
mondiaux.
Dans les pays endémiques , cette maladie doit être contrôlée car elle mine l’état de santé
général et le bien-être des familles ; en effet elle affaiblit les populations et épuise les
ressources économiques des pays et des gens.
Dans chaque pays, les services de santé nationaux doivent être de premier ordre pour être
capables de gérer le paludisme comme un problème de santé prioritaire et les communautés
doivent être bien soutenues afin de pouvoir prendre des mesures préventives. Il est nécessaire
de mettre en place des systèmes qui réfèrent très vite le patient dont l’état le nécessite, qui
surveillent l’efficacité des médicaments, qui identifient rapidement des tendances
épidémiologiques inhabituelles, qui gèrent les épidémies et qui maintiennent les travailleurs
de santé à jour et en alerte.
Durant les années 90, l’Organisation mondiale de la Santé a développé une Stratégie
Mondiale de Lutte contre le Paludisme qui a été adoptée, en 1992, à la Conférence
Ministérielle sur le Paludisme, tenue à Amsterdam. Cette stratégie a été ensuite avalisée par
l’Assemblée Mondiale de la Santé en 1993 et par l’Assemblée Générale des Nations Unies
l’année suivante (1994). Les chefs d’états et de gouvernements de l’Organisation de l’Unité
Africaine, composée de 53 pays, ont pleinement soutenu la stratégie mondiale qui a culminé
(1997) dans la Déclaration d’Harare sur la Prévention et la Lutte contre le Paludisme dans le
contexte du Redressement et du Développement de l’économie africaine.
La Stratégie Mondiale se compose des quatre éléments fondamentaux suivants :
Ø le diagnostic précoce et le traitement rapide,
Ø la planification et la mise en œuvre de mesures de prévention sélectives et durables, y
compris une action antivectorielle,
Ø la détection rapide des épidémies et les mesures permettant de les circonscrire
rapidement,
Ø le renforcement des capacités locales dans le domaine de la recherche fondamentale et
appliquée afin de permettre et d’encourager la réévaluation régulière de la situation du
paludisme dans les pays et, en particulier, les déterminants écologiques, sociaux et
économiques de la maladie.
Ces éléments de base forment la substance de tout programme de lutte. Cependant, pour être
efficaces, les programmes de lutte doivent être bien planifiés et reposer sur une bonne
connaissance de la situation.
Les approches à exécuter doivent être élaborées de façon identique. Ce module a été
développé dans ce but. Les principes qui sous-tendent ceci permettront le développement de
programmes propres à chaque situation, lesquels seront suffisamment flexibles pour prendre
en compte la variabilité épidémiologique et la disponibilité des ressources.
Ce module de formation peut servir de guide pratique pour la planification et la re-
planification de programmes de lutte contre le paludisme dans toute situation.

- iii -


Il est destiné aux professionnels de la santé et aux planificateurs des soins de santé à un
niveau national , ceux qui sont responsables de la planification, de l’exécution, de l’évaluation
et de la re-planification des programmes nationaux de lutte dans les pays endémiques. Il est
utile aussi pour les partenaires internationaux confrontés au défi d’aider les pays à élaborer ou
à ré-élaborer des programmes de lutte. Bien que ce module soit centré sur le paludisme, un
grand nombre de principes de planification peuvent être appliqués à la lutte contre les autres
maladies parasitaires, spécialement celles transmises par des vecteurs.
Le module est constitué d’une première partie, le guide de l’étudiant et d’une seconde partie,
le guide du professeur et des facilitateurs. Dans le guide de l’étudiant, les chapitres
d’apprentissage suivent un processus de pensée séquentielle aboutissant à une planification.
Ceci peut être difficile à suivre et la pleine compréhension du processus peut prendre du
temps. Une fois que l’étudiant aura eu l’occasion d’exécuter la planification de cette manière,
étape après étape, il réalisera inévitablement sa valeur et ses applications potentielles dès la
fin de tout l’exercice.
La seconde partie, le guide du professeur, fournit à celui-ci des lignes de conduite pour la
planification anticipée des activités de formation ; prise de dispositions nécessaires avant
chaque chapitre, préparation des instruments d’évaluation, préparation du travail de terrain et
de l’approche réelle de la formation chapitre par chapitre.
La planification peut être très complexe et difficile à comprendre pour les étudiants, surtout
s’ils ne sont pas habitués à une pensée logique et ne sont pas sensibles au détail. C’est
pourquoi, les facilitateurs doivent non seulement aider à la compréhension mais aussi
encourager le développement de ce qui pourrait être pour certains, un nouveau mode de
pensée. La manière la plus facile, pour chaque étudiant, d’arriver à ce résultat est de s’exercer
sur une série de données et d’élaborer un plan de lutte. A chaque étape du travail, les
participants devraient être invités à partager leur travail avec les autres afin de susciter une
discussion entre eux.
Cette remarque est surtout valable pour les facilitateurs car des zones de malentendus
pourront apparaître et être corrigées. Tout ceci prend du temps et il faut qu’il en reste assez
pour le programme.
Il y a beaucoup de manières de planifier selon la méthodologie proposée dans ce module ;
cette méthodologie est basée sur de nombreuses années d’expérience et repose sur deux
prémisses.
La première est que le planificateur planifie avec les ressources disponibles ou mobilisables.
Le plan devrait donc déboucher sur une meilleure utilisation des ressources existantes. La
seconde est que le planificateur planifie avec l’information et les données disponibles et ne
perd ni temps ni argent à récolter de nouvelles données. Pendant le processus de planification
décrit dans ce module, des lacunes dans l’information vont apparaître ; celles-ci devraient
faire partie des nouvelles données à faire récolter dans le futur, par le système d’information
qui est un élément important du plan.
Ce module est donc consacré au développement de plans pour les programmes nationaux afin
de leur donner une direction qui justifiera l’autorisation d’allocation des ressources
disponibles et la responsabilisation des dépenses.
Ceci pour dire que le produit fini du processus de planification est un authentique plan pour la
lutte antipaludique à travers un pays tout entier.
Le même processus peut être appliqué à un état ou à une province si le pays est très grand. La
planification réclame le travail d’une équipe multidisciplinaire, mené sur une période de deux

- iv -

Préface

ou trois mois. Les secteurs extérieurs à la santé doivent être impliqués puisque le paludisme
n’est pas strictement un problème de santé mais aussi un problème qui a des conséquences
sociales et économiques ainsi que sur le développement.
Une fois approuvé et financé, le processus d’exécution du plan national commencera par des
microplanifications pour le développement de plans d’exécution aux différents niveaux
administratifs. De tels plans couvrent une zone administrative et sont très détaillés ; ils
comprennent les techniques et les méthodes à utiliser.
Le chapitre 13 fournit quelques directives sur le développement d’un plan d’exécution, mais
ce n’est pas le but principal de ce module.

-v-


- vi -

Remerciements

Remerciements
Le fond et la forme de ce module de formation sont l’œuvre du Dr P. F. Beales. Ce module est
basé sur des publications des 15 dernières années alors qu’il enseignait le sujet à des
professionnels de la santé dans des cours internationaux. Un grand nombre parmi ces
professionnels de la santé étaient des gestionnaires de programmes.
Des éléments supplémentaires ont été inclus à partir du « guide pour la planification de
programmes de lutte antipaludique en Afrique »1 que l’auteur a élaboré avec le Dr A.
Schapira en 1994. Les notes de l’étudiant et du professeur ont été progressivement modifiées
au cours du temps, en fonction des réactions de nombreux étudiants. L’auteur voudrait
remercier tous les anciens étudiants pour leur contribution à ce travail dont bénéficieront les
générations futures.
Des contributions spécifiques à partir de discussions verbales et écrites ont été apportées par
le Dr Awash Teklehaimanot, le Dr Elil Renganathan, le Dr F. Rio et le Dr Ch. Delacollette.
Cette édition est un essai destiné à l’utilisation pratique pendant un ou deux ans avant
l’édition finale. Les commentaires et suggestions faisant suite à une expérience d’utilisation
de ce matériel seraient bienvenus et devraient être adressés au groupe de travail sur la lutte
contre les maladies transmissibles, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.
Le développement et la reproduction de ce module ont été appuyés par une contribution
financière de la Banque Mondiale.

1
Beales P.F. (1988) : The planning of malaria control . In: Werndorfer & Mcgregor, Malaria, Vol.2. Edinburgh,
Churchill Livingstone, 1988: 1287-1334

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Introduction

Introduction
Ce guide du professeur est principalement destiné à aider les formateurs responsables du
développement des ressources humaines nécessaires dans le domaine du paludisme et d’autres
maladies tropicales endémiques, pour la planification, la mise en œuvre, l’évaluation et la
re-planification de programmes de lutte.
Ce guide devrait être utile, même au formateur le plus expérimenté et sera très précieux pour
ceux qui ne sont pas habitués à l’enseignement sous forme participative.
Le module peut être utilisé de plusieurs manières et il peut être adapté au niveau de départ des
participants, niveau mis en évidence lors de l’évaluation préliminaire.
Il peut être utilisé pour une formation unique dans le domaine du paludisme ou faire partie
d’un cours plus vaste. Après un cours de formation formel, les étudiants peuvent utiliser le
«guide de l’étudiant» comme manuel de référence ; si leurs responsabilités incluent la
formation, les étudiants devraient aussi recevoir le «guide du professeur » mais, de
préférence, à la fin de la formation.
Dans la philosophie de ce module, l’approche est orientée vers la résolution des problèmes.
Il s’agit d’un apprentissage très peu tourné vers les tâches. Pourtant, certains ont des
difficultés à comprendre le sujet. Ceux qui sont déjà bien organisés et pensent logiquement
éprouveront peu de difficultés à maîtriser le sujet ; les autres devront travailler beaucoup plus
dur pour atteindre tous les objectifs d’apprentissage.
Comme professeur, vous devrez très vite identifier ceux de vos étudiants qui risquent d’avoir
des difficultés et être prêt à travailler avec eux durant les sessions pratiques sur le terrain.
Il est utile d’être entouré de deux facilitateurs. Cependant, même s’il s’agit de gens
expérimentés, vous devrez leur donner des instructions très précises tout au long de la
formation. Le professeur et les facilitateurs fournissent des directives et, en général,
n’exercent pas de fonctions de support. La séquence apprentissage/enseignement n’est pas
didactique.
Si vous n’êtes pas familier de ce système de formation, lisez attentivement cette introduction.
Il est important que vous lisiez aussi l’introduction du guide de l’étudiant et que vous en
connaissiez le contenu à fond même si vous êtes un formateur expérimenté et si votre
expérience en la matière est importante.

A qui ce module de formation est-il destiné ?

Le module est destiné aux professionnels de la santé qui, au cours de l’exercice de leur métier,
ont quelque responsabilité dans la planification et l’évaluation de programmes antipaludiques
ou de programmes destinés à lutter contre d’autres maladies causées par des vecteurs. Il sera
également utile comme partie de la formation de base des gestionnaires de programme ou
comme partie d’un programme de formation plus large en malariologie de base.

Quel est le niveau d’éducation idéal des étudiants ?

Il n’est pas possible de planifier un programme contre une maladie quelconque sans avoir une
bonne connaissance de cette maladie, de son épidémiologie (y compris la parasitologie et
l’entomologie), de ses caractéristiques cliniques, de son diagnostic, de sa prévention, de son
traitement et de sa guérison. Il n’est pas non plus possible de planifier sans une connaissance
de base en statistiques. On supposera donc que les participants auront les compétences et les

- ix -


aptitudes dans ces domaines avant le démarrage du module de planification. Si le module est
utilisé comme partie d’un cours de base plus large sur le paludisme, il devrait être abordé en
dernier lieu puisqu’il apporte aux participants l’opportunité d’utiliser tout ce qu’ils ont appris
dans le cours de base.
Le niveau de départ dépendra donc de l’utilisation de ce module comme partie d’un cours de
base ou comme seul exercice de formation. Dans le dernier cas, les participants doivent avoir
un solide bagage d’aptitudes et de compétences en malariologie car le module n’enseigne pas
les bases.
Donc le niveau d’entrée sera celui du personnel de santé doté d’une formation de base en
malariologie et en épidémiologie du paludisme. En dehors des qualifications éducationnelles,
il est important que les étudiants :
Ø soient capables de lire, de comprendre et d’écrire l’anglais ou toute autre langue
utilisée dans ce module, s’il est traduit.
Ø aient eu une expérience dans le domaine de la mise en œuvre d’un programme
antipaludique ou de certains aspects de cette mise en œuvre.
Ø soient responsables dans le futur de certains aspects de la planification dans lesquels
cette formation sera bien exploitée.

Comment la formation est-elle conçue ?

Les objectifs principaux de la formation sont répertoriés dans l’introduction du guide de
l’étudiant. Veuillez vous arrêter et la lire maintenant. Le module est conçu pour stimuler
l’apprentissage actif par le travail sur des données récoltées par chaque participant dans la
zone où il travaille (voir l’introduction du guide de l’étudiant). Ce procédé donne plus de sens
à la formation pour chaque élève et ajoute un élément très précieux au processus
d’apprentissage ; cet élément est la « variabilité ».
Les étudiants apprennent les caractéristiques saillantes du processus de planification et à
chaque étape, ils ont l’opportunité de mettre en pratique ce qu’ils ont étudié, en développant
un plan national de lutte antipaludique à titre d’exercice.
En même temps, ils ont l’occasion de partager ce qu’ils ont accompli ainsi que les problèmes
et difficultés rencontrées avec les autres étudiants. Ils peuvent donc apprendre les uns des
autres. Ceci à titre de renforcement. Il est crucial qu’aucun étudiant ne soit à la traîne ; tous
doivent participer activement et être productifs selon un horaire donné. Ceci fait partie de la
discipline de la planification. Ce type de formation est performant et très efficace.
Au départ, la plupart des étudiants seront effrayés devant la totalité du processus et inquiets à
l’idée d’exposer leur ignorance. Il est vital que vous, le professeur, vous les mettiez à l’aise à
ce propos. Il est également vital et cela fait partie de la philosophie de la planification que
vous insistiez pour que tous les étudiants, indépendamment de leur statut, respectent les délais
(en fonction de l’horaire connu par tous bien à l’avance) pour produire leur travail. Ils vous
diront tous qu’ils ont trop peu de temps et des données insuffisantes.
Ce n’est pas vrai. Une partie du processus éducationnel consiste à apprendre la gestion du
temps et à en faire un usage judicieux ainsi qu’à planifier avec les données déjà disponibles et
avec celles qu’on pourra rassembler. La plupart de ces données peuvent être imprécises et ne
reposer que sur l’expérience personnelle. Si ce peu de données est tout ce qui est disponible,
elles peuvent être utilisées pour la planification mais le plan doit alors inclure la récolte des
données pour combler les zones d’ignorance. Une nouvelle planification peut avoir lieu à la

-x-

Introduction

fin de la première des deux années de mise en œuvre sur la base des nouvelles données
rassemblées pendant la lutte contre la maladie.
Au début de chaque unité d’apprentissage du guide de l’étudiant, se trouve une liste
d’objectifs d’apprentissage. Les objectifs d’apprentissage résument la connaissance, les
aptitudes et les attitudes que chaque étudiant devrait avoir acquises en arrivant à la fin de
chaque chapitre. Vous-même et vos facilitateurs devez vous assurer vous-même de ce que
chaque étudiant a atteint les objectifs fixés avant d’aborder le chapitre d’apprentissage
suivant. Ceci est particulièrement important car chaque chapitre d’apprentissage dépend de ce
que les élèves comprennent et du fait qu’ils développent les compétences nécessaires à la
mise en œuvre de ce qui est décrit dans le chapitre qui précède.

Qui dirige le cours ?

Vous-même êtes responsable de l’organisation et du déroulement de cette activité de
formation. Les guides de l’étudiant et du professeur vous aideront beaucoup dans ce travail
mais le résultat final dépendra de vos efforts. C’est peut-être la première fois que vous
organisez et menez un cours de ce genre ou bien vous êtes un professeur expérimenté. Dans
les deux cas, l’importance d’utiliser simultanément le guide de l’étudiant et du professeur
pendant que vous progressez à travers les chapitres d’apprentissage ne peut être sous-estimée.

Qui vous aide à la formation ?

Votre travail sera plus facile et votre enseignement plus efficace si vous avez l’aide de
collègues compétents pourvu que vous soyez tous bien coordonnés et instruits de manière
adaptée.
Ces assistants, qui devraient avoir certaines connaissances et expérience du sujet, sont appelés
des facilitateurs. Vous pouvez diviser les étudiants en trois petits groupes de 7 personnes au
maximum. La classe ne devrait pas être plus peuplée car il sera très difficile d’enseigner ce
sujet dans le temps imparti si c’est le cas. Vous pouvez vous occuper d’un groupe et vos deux
facilitateurs des deux autres groupes. Ceci permet une plus grande interaction entre les
étudiants, le professeur et les facilitateurs et débouchera sur un meilleur apprentissage et une
meilleure compréhension.
A titre de gestionnaire principal du programme de formation, vous serez responsable de
mettre l’horaire sur pied, d’expliquer les tâches d’apprentissage aux étudiants et aux
facilitateurs et de leur fournir l’aide dont ils ont besoin, quelle qu’elle soit.
Ne vous souciez pas du fait que les facilitateurs ne sont pas formés comme professeurs ; leur
travail est d’expliquer ou démontrer une activité particulière, de garder le groupe ou un
individu en particulier sur la bonne piste et d’observer les étudiants au cours de leurs
différentes activités.
Les facilitateurs doivent être préparés à reconnaître devant les étudiants les choses qu’ils
ignorent ou ne comprennent pas et être prêts à en référer à vous, le professeur.
Mettez dans la tête de vos facilitateurs que l’ampleur du sujet fait que personne ne peut
prétendre tout connaître à son propos. Les facilitateurs devraient aussi susciter des idées et des
opinions à propos du sujet chez les autres étudiants du groupe et par ce moyen, partager des
connaissances et des expériences collectives.
Beaucoup de problèmes potentiels peuvent être évités en sélectionnant les facilitateurs assez
tôt, en leur donnant beaucoup de temps pour lire les guides du professeur et de l’étudiant et en
leur fournissant l’occasion de discuter avec vous de toute partie du module qui pourrait

- xi -


nécessiter une clarification. Une bonne idée serait de parcourir le module ensemble, vous et
les facilitateurs ; vous pourriez alors tester leur connaissance en leur posant les questions
appropriées.
Lors des séances en petit groupe, ni le professeur ni les facilitateurs ne mènent les
discussions ; c’est le travail du modérateur qui devrait être choisi à l’intérieur du groupe et
devrait permuter avec un autre membre du groupe à chaque réunion, de manière à ce que tous
les élèves bénéficient de l’expérience.

Pourquoi procurer un guide de l’étudiant ?

Fournir aux étudiants une série complète de notes garantit que:
Ø tous les étudiants ont le même matériel de base et les mêmes directives sur la manière
de faire ; ils peuvent donc éviter une prise de notes inutile, consommatrice de temps et
distrayante
Ø vous et les facilitateurs, vous pouvez vous référer à n’importe quelle page du guide de
l’étudiant, sachant que tous les étudiants peuvent trouver rapidement la bonne page
Ø les étudiants peuvent lire le guide de l’étudiant à l’avance et gagner ainsi du temps
pour la clarification, les discussions et la formulation d’idées. Cette technique offre
une plus grande opportunité de comprendre le sujet et il y a moins de prises de notes
durant la session
Ø il y a moins de chance que les étudiants fassent des erreurs en prenant note
Ø après la formation, chaque étudiant peut avoir une copie du guide de l’étudiant et du
guide du professeur afin de l’utiliser à titre de référence et peut-être aussi pour former
les autres.

Comment le sujet sera-t-il enseigné ?

Cet aspect des choses est traité en détails dans le guide de l’étudiant. Veuillez vous arrêter et
lire ce chapitre maintenant.
Comme il est dit dans le guide de l’étudiant, il y a peu de place pour des conférences
didactiques formelles dans l’enseignement de ce sujet. Il y aura des séances d’instruction pour
donner des directives à propos du processus de planification avant la pratique réelle des
étudiants. L’utilisation d’exemples, d’expériences partagées, d’exercices de groupe, de
discussion de groupes et d’exercices individuels sont tous une méthode d’enseignement
beaucoup plus efficace et facilitent grandement l’apprentissage.
Comment saurez-vous si le cours a été un succès ?

Juger de la réussite du cours est difficile et implique qu’on puisse répondre aux questions
suivantes :

QUELLE A ETE LA QUALITE DE L’APPRENTISSAGE PAR LE GROUPE ?
Ceci peut être estimé par l’évaluation de la performance des étudiants pendant leur travail tout
au long des unités d’apprentissage et une nouvelle fois à la fin de la formation, par
l’évaluation des niveaux de connaissance et de compétence atteints. Les présentations
individuelles de travaux en séance plénière, pendant le processus de formation et à la fin,
peuvent être évalués par le professeur et par les facilitateurs Des pré et des post-tests seront
également une mesure des progrès réalisés et vous trouverez des exemples de questions

- xii -

Introduction

possibles dans l’annexe 1. De plus amples détails sur l’évaluation sont donnés plus tard dans
le guide du professeur et le guide de l’étudiant. Une évaluation ultérieure sera faite 12-18
mois plus tard pour évaluer la manière dont les étudiants ont retenu leurs connaissances et
dont ils ont amélioré leurs compétences et leurs aptitudes.

COMMENT LES ELEVES ONT-ILS PERÇU LA FORMATION ?
La réponse à cette question vous fournira les moyens d’améliorer la formation pour les
groupes d’élèves suivants, à différents points de vue. Elle vous aidera à corriger les problèmes
administratifs qui peuvent se présenter, les déficiences dans les contenus du cours, les défauts
de mise en œuvre du cours, les carences dans la capacité des professeurs et des facilitateurs à
former, les défauts dans le matériel de formation et les aides visuelles.
Un questionnaire approprié est proposé dans l’annexe 2 et vous pouvez l’améliorer avant le
cours. Il faut encourager la franchise ; la solution la plus facile à cet égard est la formule des
questionnaires anonymes. Le temps imparti pour répondre à toutes les questions devrait être
suffisant et la période du cours où on donne le questionnaire est cruciale.
Ne demandez pas aux élèves de compléter le questionnaire quand ils sont stressés par le
temps pour produire leur plan ; faites un post-test ou demandez-leur de faire une présentation
de leur travail. D’un autre côté, vous avez besoin de temps pour analyser les résultats et leur
en fournir une rétro-information en session plénière pour évaluer la valeur des réponses.
La rétro-information fournie pendant la formation vous permettra d’évaluer la manière dont la
formation est ressentie par les élèves et permettra aussi de réaliser les améliorations
nécessaires. La rétro-information reçue à la fin de la formation vous aidera à améliorer les
cours futurs. Si vous avez préparé votre programme de formation avec soin, la rétro-
information est susceptible d’être favorable, ce qui est gratifiant pour vous et pour les
facilitateurs.
Quelle que soit la manière dont la politique gouvernementale considère la récompense d’un
certificat de compétence, certains rapports d’assistance au cours et de niveau de compétence
atteints par chaque étudiant devraient être tenus à jour pour que les détails puissent être
vérifiés plus tard. Bien qu’il s’agisse d’éducation d’adultes et que les étudiants soient
supposés étudier, il n’y a aucune raison de ne pas maintenir une discipline. Le niveau de
présence requis devrait être noté depuis le début et les présences vérifiées. Ce sujet est très
exigeant pour le formateur comme pour l’élève et votre travail sera plus difficile s’il y a un
pourcentage assez important d’absentéisme.

Comment le guide du professeur et celui de l’étudiant peuvent-ils être utilisés ?

Le guide de l’étudiant est l’outil de travail de base pour les étudiants. Ceux-ci doivent
travailler avec ce guide depuis le début jusqu’à la fin et chacun devrait être suffisamment
discipliné pour lire à l’avance les sections relatives au programme du jour.
Le guide de l’étudiant est aussi un livre de référence pour une utilisation quotidienne et
encore un moyen de se rafraîchir la mémoire avant, par exemple, une session de planification.
Le guide du professeur ne contient aucune information de plus. Toutes les informations sont
dans le guide de l’étudiant. Pourtant, le guide du professeur contient bien les réponses aux
questions des examens et à certains exercices ; par conséquent, il est fortement conseillé que
les étudiants n’aient pas accès au guide du professeur avant que le cours ne soit terminé. A ce
moment-là, on pourra leur en donner une copie qu’ils pourront emporter, avec l’espoir qu’ils
l’utiliseront pour former d’autres étudiants. Le guide du professeur est initialement destiné à

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aider le professeur à planifier, mettre en œuvre et évaluer la formation dans le domaine de la
planification des programmes de lutte antipaludique. Il faudrait en faire un usage maximal
dans ce but. Un grand nombre de suggestions trouvées dans chaque unité sont basées sur des
années d’expérience.
Vous-même et les autres membres du corps enseignant devriez faire plein usage de ces deux
guides. Tout domaine difficile à enseigner peut avoir besoin de certains supports visuels
spéciaux pour faciliter le processus d’apprentissage. Les étudiants suivront les activités de
formation en groupe en utilisant le guide de l’étudiant plus toutes les autres instructions que
vous leur fournirez. Il est conseillé de fixer des tâches de lecture avant le début de chaque
nouvelle unité.

Qu’est ce que le syllabus ?

La table des matières du guide de l’étudiant représente le syllabus; la liste des sujets à couvrir
pour le cours de formation. Parcourez chaque chapitre d’apprentissage ; calculez combien de
temps vous devrez y consacrer et décidez du type d’activité de formation qui sera la mieux
adaptée au sujet.
La planification de l’activité de formation est donc grandement facilitée par la division du
module en un certain nombre de chapitres. L’ordre de succession de ces chapitres est
important. Si plus d’un professeur est impliqué, l’horaire ne devrait pas être fait en fonction
de la disponibilité des professeurs ; il appartient à ceux-ci de se libérer eux-mêmes pour
pouvoir enseigner le sujet en question au moment le mieux indiqué dans le processus
d’apprentissage.
Le temps représentera toujours une contrainte, spécialement pour les étudiants.
On peut gaspiller beaucoup de temps pendant les séances de travail de groupe et donc le strict
respect du temps imparti est déjà une discipline que tous les étudiants doivent respecter. Une
bonne organisation du travail de groupe et des instructions très claires quant aux
conséquences de l’exercice garantiront le meilleur usage possible du temps réservé à cette
activité.
Différentes techniques de formation peuvent être utilisées pour l’enseignement de ce module ;
veuillez trouver ci-dessous une liste de quelques techniques que vous pouvez prendre en
considération ;

Discussion de groupe
Une fois que les participants ont pris l’habitude des discussions de groupe, les échanges
d’information entre eux et les facilitateurs font qu’il y a une réelle activité d’apprentissage.
Les élèves partagent leurs connaissances et leurs expériences avec le reste du groupe et
stimulent leur activité intellectuelle mutuelle sur le sujet dont ils se préoccupent. Pourtant, les
objectifs doivent être clairs et le temps imparti y être lié.

Travail sur le terrain
Mener une analyse de situation sur le terrain est très utile. Son but est de donner aux étudiants
l’opportunité d’expérimenter le processus analytique qui forme la base de la planification.
Plus ils mettent de techniques en œuvre, plus ils acquièrent de compétences dans la mise en
pratique de tout ce qu’ils ont appris et expérimenté.
La formation sur le terrain doit être bien planifiée à l’avance ; il faut être sûr que les données
seront disponibles et que les autorités gestionnaires et le personnel médical sont d’accord et

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Introduction

bien informés au sujet des visites des services administratifs et des infrastructures de santé
que vous ferez. De plus, vous-même, comme professeur, devriez mettre les participants en
garde avant d’aller sur le terrain, pour qu’ils se conduisent de manière professionnelle ; qu’ils
ne critiquent pas les méthodes et ne discutent pas les conditions des patients alors qu’ils sont
encore sur les lieux. Toutes les discussions et observations critiques devraient être faites au
retour dans la classe ou dans la résidence.
Il faudra plusieurs mois pour organiser les sites de formation sur le terrain ; trois districts
différents, au moins, sont nécessaires pour héberger tous les élèves divisés en trois équipes.
Un facilitateurs national devrait être attaché à chaque groupe pour aider les élèves dans les
problèmes quotidiens de vie et de travail qu’ils peuvent rencontrer sur le terrain. Dans chaque
district choisi, les autorités locales devraient être informées de la visite bien à l’avance.
Il faudrait leur demander de préparer les informations et les données des trois dernières
années sur tous les éléments que nécessite une analyse de situation (voir chapitre 3). La
personne responsable de la lutte antipaludique dans le district et le médecin de district
devraient être invités à instruire les élèves dès leur arrivée sue le terrain. Il sera de la
responsabilité de chaque facilitateur d’avoir toutes les données disponibles et de ne les fournir
aux élèves qu’en cas de demande comme il est stipulé dans l’introduction du guide de
l’étudiant, «comment ce sujet sera enseigné; travail sur le terrain ».
Le rôle joué par les facilitateurs est extrêmement important pour que l’expérience sur le
terrain soit aussi rentable que possible. Un chef d’équipe devrait être choisi parmi les
participants, dans chaque équipe. Chaque étudiant devra partager les responsabilités et
s’assurer que l’analyse est menée convenablement dans le temps imparti.
Chaque équipe devra rédiger l’analyse de la situation et présenter ses résultats en séance
plénière dès le retour à l’endroit de formation. L’utilisation d’ordinateurs portables faciliterait
beaucoup la tâche, non seulement pour le traitement de texte mais aussi pour l’analyse des
données et les présentations graphiques.

Démonstrations, exemples
Ils sont destinés à renforcer le processus d’apprentissage. Des exemples précis aident à
clarifier les concepts et à établir les principes. Le professeur et les facilitateurs devraient
avoir beaucoup d’exemples prêts à l’usage mais les étudiants devraient aussi être invités à
donner des exemples. Cette dernière proposition crée un renforcement beaucoup plus fort.

Evaluation
Que ce module soit utilisé pour la formation de groupe ou pour l’apprentissage individuel,
l’évaluation des progrès réalisés par l’étudiant au point de vue de l’acquisition de
connaissances et de compétences dans la matière vue, est essentielle pour lui comme pour le
professeur.
L’évaluation peut se faire au moyen d’un pré-test sous la forme d’un questionnaire à choix
multiples (QCM), proposé avant que l’étudiant ne lise le guide de l’étudiant ou tout autre
documentation sur le sujet. Pour que ce travail soit valide, il doit être bien clair que l’étudiant
doit le réaliser tout seul. Des directives sur la manière de préparer des questions à choix
multiple et quelques exemples sont proposés dans l’annexe 1. Le post-test ne devrait être
soumis aux étudiants qu’après que tous les chapitres aient été vus.
Les résultats du pré-test devraient être mis à profit de deux manières. Le professeur peut les
utiliser pour déterminer le niveau général de connaissance du sujet parmi les membres du

- xv -


groupe et pour avoir une indication des zones généralement faibles qui demandent une
attention renforcée, ainsi que des zones où la connaissance générale est suffisante pour qu’on
puisse relâcher un peu l’attention. Ce stade est atteint quand la classe tout entière répond
correctement à chaque question. Les résultats pourraient donc aussi être utilisés pour
identifier les individus qui pourraient jouer le rôle de facilitateurs pour certains sujets et ceux
qui peuvent avoir besoin d’une instruction spéciale. L’autre usage principal du pré-test est
d’avoir une base de comparaison pour mesurer l’acquis dans la connaissance et les
compétences à la fin de la formation, tels qu’ils seront mesurés dans le post-test.
Pour être valides, les questions du post-test devraient être du même niveau de difficulté que
celles du pré-test et les deux tests devraient être donnés dans les mêmes conditions et dans le
même espace de temps. La seule manière d’être sûr que les questions du post-test sont du
même niveau de difficulté que celles du pré-test, est de donner les mêmes questions, mais
dans un ordre différent. Dans le cas d’un questionnaire à choix multiple, il faut donner les
questions et les réponses dans un ordre différent aussi. Il est donc essentiel que les pré-tests
soient récoltés et gardés par les organisateurs (pas par les participants). En tous cas, il n’est
pas nécessaire que les participants connaissent les réponses aux questions du pré-test jusqu’à
la fin de la formation. Pourtant, les étudiants devraient avoir une rétro-information à propos
des domaines faibles sur lesquels ils devraient se concentrer.
Vous-même, comme professeur, vous êtes encouragé à développer une banque de questions
qui peuvent être utilisées pour les pré et post-tests dans des sessions de formation ultérieures.
Les réponses à l’échantillonnage des questions des pré et post-tests sont fournies séparément
dans le guide du professeur pour vous permettre de reproduire les questionnaires facilement.
Les réponses sont considérées comme de valeur égale et valent donc le même nombre de
points. Il est essentiel pour la validité de l’évaluation que la confidentialité soit respectée à
chaque étape.
On peut utiliser d’autres instruments d’évaluation pour évaluer le module de formation lui-
même , par exemple un questionnaire intégré complété par tous les étudiants à la fin de
chaque unité d’apprentissage. Des exemples de questionnaires de ce type peuvent être obtenus
dans le département du développement des ressources humaines, division de la lutte contre les
maladies tropicales, siège de l’OMS, à Genève.
La méthode de formation proposée dans ce guide du professeur se prête d’elle même à une
évaluation facile de la connaissance, des compétences et des aptitudes de chaque étudiant pris
individuellement. La raison en est qu’ils veulent tous être actifs en classe durant la
présentation de leur travail individuel et la discussion qui s’ensuit. Cette évaluation peut être
guidée par le professeur et utilisée pour vérifier que tous les élèves s’approchent des niveaux
standards fixés et que personne n’est laissé en arrière.
A la fin de la formation, chaque étudiant devrait présenter le plan qu’il ou elle a développé.
Voilà encore une occasion d’évaluation.
Finalement, comme nous l’avons expliqué dans le guide de l’étudiant, chacun aura
l’opportunité d’évaluer la formation dans son entièreté, depuis son administration et sa
planification jusqu’au programme d’enseignement et la manière dont les professeurs et les
facilitateurs l’ont mis en œuvre.

- xvi -

Introduction

Introduction au cours
Votre toute première session avec les étudiants dans la salle de réunion devrait se faire avec
les sièges disposés en demi cercle comme c’est indiqué dans le schéma. Si les chaises ne sont
pas munies de support fixe pour prendre note, il serait utile de pouvoir disposer de petits
bureaux ou de tables.
Tout d’abord, présentez-vous. Ecrivez votre nom sur le tableau ou le FLIPCHART et parlez
quelque peu aux élèves de votre parcours et de votre travail. Demandez ensuite aux
facilitateurs de faire de même.
Après cela, les élèves devraient se présenter eux-mêmes. Il pourrait être utile de les assembler
par paire et de leur demander d’échanger leurs noms, des informations à propos de leur
travail, de la ville où ils habitent etc. Chaque étudiant peut alors présenter son ou sa partenaire
au groupe tout entier. Cette méthode a souvent pour effet de réduire la tension et une
atmosphère détendue est aussi une bonne atmosphère d’étude.
Les étudiants auront reçu leurs copies du guide de l’étudiant. Laissez-leur 10 minutes pour
lire son introduction et ensuite, brièvement mais soigneusement, parlez leur des différents
sujets couverts. Il faut que vous leur expliquiez, par exemple, que le travail en petits groupes
avec des facilitateurs est un bon moyen pour faciliter l’apprentissage. Mettez l’accent sur le
fait que le cours va comprendre un grand nombre d’exercices, puisque c’est bien la meilleure
manière d’acquérir les compétences nécessaires.
Parcourez les objectifs de telle sorte que les étudiants comprennent exactement ce qu’ils
devraient avoir réalisé à la fin du cours. Expliquez-leur qu’ils devraient garder ces objectifs à
l’esprit tout au long du cours et toujours demander de l’aide s’ils ont des doutes à propos de
leur réalisation. Chaque étudiant est susceptible d’être plus conscient que les facilitateurs de la
manière dont il ou elle a compris un sujet particulier ou a maîtrisé une compétence précise ; le
travail des facilitateurs est de rendre le processus d’apprentissage aussi efficace que possible.
Vous avez peut-être envie d’aborder d’autres sujets à ce moment précis mais il faut essayer
aussi d’encourager les étudiants à discuter le programme de formation–ce qu’ils en attendent,
quels aspects du programme les contrarient, etc. Expliquez que vous et les facilitateurs
accueillerez la rétro-information tout au long du cours- une critique constructive de la part des
étudiants peut vous aider à améliorer le programme de formation.
Il faut leur parler de la préparation des plans individuels pour un programme de lutte
antipaludique à l’endroit où ils travaillent, sur la base des informations qu’il leur a été
demandé d’amener avec eux au moment où ils ont été sélectionnés pour cette formation.
Expliquez-leur que la planification doit être basée sur les informations disponibles et qu’ils ne
devraient pas se soucier de ne pas avoir toutes les informations dont ils auraient voulu
disposer. Avertissez-les du fait qu’ils doivent progresser à la même allure que la classe et
utiliser les soirées et les week-ends pour réfléchir à leurs plans.
Informez-les du fait qu’on leur demandera de présenter certains aspects de leur plan durant le
cours et le plan entier à la fin du cours. Expliquez qu’il s’agit d’un exercice, qu’ils devraient
s’en réjouir et acquérir autant d’expérience que possible par l’observation de leurs pairs et les
discussions avec eux et aussi avec les professeurs et facilitateurs. Le développement et la
présentation de ces plans n’implique en aucune façon que les plans ont été approuvés pour
une quelconque mise en œuvre.
Expliquez-leur que la planification est un travail de groupe qui demande la contribution de
tous les secteurs, y compris les secteurs extérieurs à la santé et devrait normalement s’étendre
sur plus ou moins trois mois.

- xvii -


La préparation d’un plan de lutte par chaque étudiant est une importante discipline à acquérir
et une activité d’apprentissage fondamentale. Le produit final reste confidentiel au cours et
chaque étudiant devrait donc se sentir libre de planifier en fonction de ses propres initiatives
et en se basant sur ses connaissances et ses aptitudes.
Maintenant, travaillez l’horaire, discutez les besoins identifiés des participants et arrivez à un
consensus au sujet de l’utilisation du temps.
Finalement, il faut parler aux étudiants de l’évaluation. Expliquez-leur que l’évaluation sera
un processus continu d’un bout à l’autre du cours. Mettez l’accent sur le fait que les pré et
post-tests devraient les réjouir plutôt que les effrayer ; ils font partie de l’expérience
d’apprentissage. Leur but est de vous permettre ainsi qu’aux facilitateurs d’évaluer le niveau
de départ des étudiants, de corriger les erreurs et de clarifier les malentendus. Focalisez-vous
sur l’importance pour les étudiants de lire toutes les questions (ainsi que toute instruction
supplémentaire) très soigneusement. Expliquez que chacun apprendra à un rythme différent et
que vous et les facilitateurs en tiendrez compte dans toute la mesure du possible.

- xviii -

Introduction à la planification et principes de base de la lutte contre le paludisme Unité d'apprentissage 1

Unité d'apprentissage 1

Introduction à la planification et principes
de base de la lutte contre le paludisme
Objectifs d’apprentissage
A la fin de ce chapitre, vous devriez être capable :

- d’énoncer ce qu’est la planification et d’expliquer son utilité
- de décrire le processus de planification
- d’identifier les caractéristiques du milieu concerné par la planification et d’en tenir compte
lors de celle-ci

Lutte contre le paludisme
De nos jours, certains pays sont confrontés à la tâche difficile d’essayer de lutter contre le paludisme
sur fond de graves limitations financières, de coûts élevés des marchandises et de la main d’œuvre, de
manque de personnel formé et expérimenté et, dans certaines régions, d’une faible réponse des
parasites du paludisme aux médicaments antipaludiques ou d’une résistance des vecteurs aux
pesticides courants.
Il a donc fallu développer des programmes de lutte non limités dans le temps s’inscrivant dans le
cadre des soins de santé comme les autres programmes de santé publique.
Ces programmes doivent être exécutés avec les ressources disponibles, compte tenu de la situation
épidémiologique locale et des projets de développement socio-économiques du pays et avec la
garantie que les bénéfices obtenus pourront être maintenus à long terme.
Le paludisme doit dès lors être approché en termes de problème de maladie et non comme une
infection parasitaire, soit la différence fondamentale entre une stratégie (approche) de lutte et une
stratégie d’éradication.
En d’autres mots, ceci signifie qu’on tolère la présence dans la communauté d’une infection continue
dont la transmission est entretenue par un vecteur (le moustique) mais on s’efforce de la maintenir à
un niveau minimal par l’utilisation rationnelle des ressources et de la technologie disponibles.
Pour réaliser ces objectifs, une planification soigneuse et pragmatique est essentielle, l’approche
pouvant varier selon qu’un programme antipaludique est en cours d’exécution pour la première fois
ou qu’un programme d’éradication est en cours de réorientation vers la lutte contre le paludisme.

-3-


Compréhension de la notion de planification
Ce qu’est la planification

Un plan est un énoncé d’activités futures et une prévision des effets
qu’elles auront sur la situation actuelle.

Le terme « planification » implique :
· une analyse de problèmes et l’examen de solutions,
· la sélection de priorités suivie de la prise de décisions,
· le développement d’approches en rapport avec les ressources attribuées et
· l’organisation de ces approches dans le cadre de programmes pour une exécution efficace et
efficiente.
La notion de planification inclut le choix d’objectifs et le développement de moyens de mesures
des progrès réalisés par rapport aux objectifs fixés.
Dans un environnement marqué par la précarité tel qu’on le rencontre dans beaucoup de pays en
voie de développement, la planification prend toute son importance, afin de pouvoir réaliser le
plus d’objectifs possibles avec les ressources disponibles en matière de personnel,
d’approvisionnement, d’équipement, de médicaments et de vaccins, de transports et de fonds.

Pourquoi planifier ?

Pour éviter le risque de s’agiter sans avoir de but précis en termes d’atteinte d’objectifs bien
réfléchis : se concentrer uniquement sur les moyens nous fait souvent perdre de vue la finalité des
interventions.
Dans le « piège de l’activité », on devient totalement obsédé par une activité et cela peut durer
des années. Dans ce cas, on oublie que le temps, les efforts et les ressources pourraient être
utilement utilisées à autre chose. On perd de vue l’objectif réel, l’activité devient un faux objectif.
Ce faux objectif devient alors un critère de décision et les prises de décision quotidiennes
s’expriment en termes de continuation de l’activité plutôt que de choix judicieux parmi nos
ressources et parmi les priorités fixées pour l’exécution de l’objectif.
D’où la nécessité de la planification :
(i) savoir où nous allons et pourquoi ;
(ii) être sûrs de ne pas poursuivre de faux objectifs et nous emballer dans une agitation sans
fin avec une bonne probabilité de bien réaliser des interventions inutiles et démodées
plutôt que des actions nécessaires et pertinentes.

Bref, la planification est un processus continu et systématique d’attribution des
ressources en vue de la réalisation d’objectifs futurs. C’est une manière de
préciser pourquoi, comment, où et par qui ces objectifs peuvent être réalisés.

Une partie intégrante de ce processus est constituée par la collaboration intersectorielle entre les
programmes ; cette collaboration aura un impact sur la santé dans sa globalité.

-4-


Le processus de planification
Fixer les buts, les priorités, prendre des décisions, soutenir, contrôler les approches stratégiques
relève essentiellement d’une décision politique (volonté politique).
Le but de la lutte contre une maladie est de réduire au niveau le plus bas possible et de façon
compatible avec les ressources financières et humaines disponibles, l’impact négatif de cette
maladie sur la santé de la population. Ceci se développe dans le contexte d’autres priorités
sanitaires et en accord avec les technologies existantes ayant prouvé leur rapport coût / efficacité
favorable (voir plus loin).
L’intensité des efforts demandés pour la lutte contre la maladie dépendra de l’ampleur et de la
reconnaissance du problème posé par cette maladie et des objectifs poursuivis ; ils peuvent varier
d’une situation à une autre (d’où l’intérêt de la stratification).
L’action requise prendra la forme d’un ensemble coordonné (approche ou stratégie) d’activités
avec des cibles et des dates fixées pour leur exécution, afin de réaliser des objectifs bien définis.
Ces objectifs devraient être considérés comme des étapes intermédiaires vers l’exécution du but
ultime. Les objectifs et stratégies détermineront la forme et le contenu du programme national
d’action anti-paludique qui suppose la dépense de ressources précieuses.
Il est parfois difficile d’établir des objectifs précis à cause de la complexité et de l’incertitude qui
caractérisent beaucoup de facteurs qui doivent être pris en compte.
Définir les objectifs, formuler des stratégies et fixer des cibles opérationnelles sont étroitement
interdépendants et il est préférable de les envisager comme une processus séquentiel.
Le processus de planification permet une approche logique afin de déterminer la combinaison
appropriée de mesures à utiliser dans le cadre de circonstances de lutte ; il détermine aussi où et
quand les utiliser en se basant sur une évaluation de la situation locale et de la faisabilité
technique, opérationnelle et économique.
Le processus de planification devrait consister en
- une analyse de la situation,
- une stratification du problème et des ressources,
- la sélection des mesures antipaludiques techniquement efficaces à un coût raisonnable (cost-
effective),
- la formulation d’objectifs et de stratégies destinées à atteindre ces objectifs,
- une analyse critique des problèmes de lutte antipaludique existants,
- l’établissement des rendements opérationnels et des cibles,
- la budgétisation du programme et
- la sélection et la définition des méthodes d’évaluation.

Les aspects contextuels de la planification
Planifier un programme peut prendre place à n’importe quel niveau du système de santé.
Généralement, les politiques et directives de santé sont fixées au niveau ministériel. Le rôle du
niveau supérieur (Ministère de la Santé) est d’interpréter les politiques et de planifier le
programme ; le rôle du niveau intermédiaire est de planifier l’exécution et de superviser sa
réalisation au niveau local.

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La précarité des ressources

Comme il a été dit auparavant, les planificateurs de santé doivent travailler, la plupart du temps
dans un environnement marqué par la précarité, ou au mieux, par l’inadéquation des ressources.
L’approvisionnement en ressources de toutes sortes peut être insuffisant ; le personnel, le
logement du personnel, les fournitures et l’approvisionnement, les installations et les
équipements, les médicaments et les vaccins, le carburant, les moyens de transport et les
communications etc…..

L’organisation et gestion des données de santé

Le problème de l’organisation et de la gestion des données de santé constitue un autre aspect du
couple planification/gestion. Il n’y a pas carence de données ; le problème réside plutôt dans leur
collecte et leur organisation en une forme exploitable. Certaines d’entre elles pourraient être
éliminées ; d’autres données devraient être utilisées plus près de l’endroit où elles sont récoltées
pour une première évaluation et décision à un niveau périphérique dans le cadre du système de
santé (par ex dans les centres de santé, dans les unités mobiles de terrain, dans les cliniques
mobiles).
Ceci en appelle à l’intuition et à la créativité dans l’approche des problèmes. Le planificateur et le
gestionnaire de santé doivent user de jugement et d’intuition sur base de leur expérience et de
leur compréhension des conditions locales/besoins locaux.
En outre, il faudrait utiliser des techniques simples pour des enquêtes par sondages et pour
l’observation sur le terrain afin d’établir des données de base ; des indicateurs facilement
mesurables devraient être développés et appliqués pour surveiller, évaluer et contrôler les
programmes de santé.
Le planificateur de santé devrait être un bon observateur ; il doit savoir ce qu’il faut regarder et
comment évaluer les informations qu’il rencontre lorsqu’il ou elle dirige des inspections sur le
terrain, visite des cliniques et se promène dans les marchés ou les villages.

Incertitudes de la planification

Dans les pays où beaucoup d’aspects de la vie sont incertains sur le moyen et le long terme, le
besoin de planification ne se fait pas nécessairement sentir. Pourtant, elle reste importante :
même si l’approvisionnement ne suit pas toujours; même si les décideurs de haut niveau ne
tiennent pas compte des recommandations et les font échouer par des décisions politiciennes;
même si on est pas sûr de disposer du personnel nécessaire et suffisamment expérimenté;
même si la ponctualité de la livraison des médicaments et des vaccins n’est pas garantie;
même s’il s’avère impossible d’assurer les moyens de transports nécessaires à l’exécution du
travail, à la conduite des études et à la supervision des activités;
Lorsque nous sommes confrontés à de telles incertitudes, il devient encore plus important de
planifier certaines interventions en identifiant à l’avance les alternatives possibles. Ceci engendre
une « culture de la flexibilité » dans la mise en place de nos actions et une certaine préparation à
réagir dans des conditions inattendues.

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Résistance à la planification

Cette résistance a deux causes bien connues :
La première concerne l’utilisation des ressources financières, du personnel, des équipements et
des installations. L’équipe de planification peut avoir une influence considérable sur ce qui est
fait ou non et sur les modalités de l’action. Lorsque quelque chose de non planifié antérieurement
le devient, le pouvoir de décision dans l’organisation se déplace et cela peut être ressenti comme
menaçant.
La seconde raison est que le processus de planification peut être perçu comme trop compliqué et
trop difficile, comme un luxe inutile.

Détermination des priorités de santé
L’approbation et l’exécution réussies d’un programme de lutte contre le paludisme reposent sur
une volonté et un soutien politique. Dans bien des pays à travers le monde, et particulièrement en
Afrique, le paludisme est généralement considéré comme un problème de santé prioritaire.
Plusieurs facteurs font qu’une maladie devient une priorité sanitaire, requérant une attention
spéciale ou plus d’attention que les autres problèmes de santé. Les plus importants parmi ces
facteurs expriment le fait que :
· Les groupes de population les plus à risque ou les plus touchés par la maladie sont les enfants,
les femmes enceintes, les populations rurales, celles à faible revenu et les travailleurs,
· La maladie entrave le redressement social et économique et le développement ;
· La maladie représente un souci majeur pour la population ;
· La maladie est cause de morts directes ou indirectes ;
· La maladie est responsable de complications et d’incapacité ;
· La maladie provoque des dépenses personnelles et familiales ;
· La maladie est la cause de dépenses publiques ;
· Il y a un risque de catastrophe épidémique ;
· L’incidence de la maladie va en augmentant ;
· La maladie aggrave d’autres problèmes ;
· La maladie bénéficie d’une attention politique globale, nationale ou locale.
Réfléchissez au paludisme dans votre pays ou à l’endroit où vous travaillez et appliquez lui les
critères sus-mentionnés. Décidez pour vous-même si le paludisme est un problème prioritaire,
demandant une attention urgente.

Le calendrier de la planification
Un plan doit se faire dans un cadre de temps bien défini quant à son début et sa fin .
A l’intérieur de ce cadre de temps (chronogramme) , les objectifs doivent avoir été accomplis et
un impact atteint sur la maladie. Il est nécessaire que l’équipe de planification sache, dès le départ
si ce calendrier est approprié.
Pour connaître la période adéquate, passer en revue les politiques gouvernementales dans les
documents officiels, tels le plan national de développement pour la santé et les politiques internes
du ministère de la santé. On ne planifie pas dans le vide et le programme fait partie du

-7-


programme national global de santé, la période de planification devrait normalement
correspondre à celle du plan national de santé.
La période de planification doit être réaliste et suffisamment longue pour permettre un impact
certain et la réalisation des objectifs (4 à 5 ans…).
Une première planification peut couvrir une période plus courte pour se trouver en phase avec le
début de la période suivante du plan national de santé ou du plan national de développement

Le programme présenté sur un modèle pyramidal
A la figure 1 les étapes à parcourir pour le développement et l’exécution du programme destiné à
la réalisation d’objectifs bien définis sont représentées comme une pyramide.
Comme toute pyramide, elle repose sur une large base, qui représente les politiques de santé de
base et de développement du pays.
La planification, processus pour développer un plan de lutte contre le paludisme soumis à
l’approbation nationale, est construite sur base de cette politique et fait partie du plan national de
santé. Les différentes phases du processus de planification sont représentées dans la pyramide au
niveau 2.
Une fois que le plan national de lutte contre le paludisme a été approuvé, y compris les objectifs à
atteindre et les approches à utiliser, les plans d’exécution doivent être développés pour le niveau
le plus élémentaire de prise de décisions (niveau 3).
Dès que les plans d’exécution auront été développés en détail, incluant les méthodes à utiliser, ils
pourront être mis en pratique par les travailleurs de santé en fonction de leurs responsabilités
(niveau 4).
Grâce à une supervision, surveillance et évaluation appropriées, les résultats finaux peuvent
être mesurés (niveau 5) et la zone dans laquelle les objectifs auront été atteints pourra être
déterminée. Par ce procédé, vous saurez si et quand vous avez atteint le degré désiré de réduction
du problème posé par la maladie.

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Figure 1. pyramide : Etapes pour le développement et l’exécution d’un programme

Atteinte
des
RESULTATS objectifs

Résultat du
processus
Atteinte des cibles

MISE EN ŒUVRE Services de prévention
Services curatifs
Monitorage épidémiologique
Monitorage opérationnel

Stratification opérationnelle
Structures organisationnelles
Les interventions par strate
Planification de la formation
Supervision
MISE EN ŒUVRE Education à la santé
Gestion des ressources
Systèmes d’information

analyse de situation
DEFINITIONS DES TERMES EMPLOYES EN PLANIFICATION
STRATIFICATION DES PROBLEMES ET RESSOURCES
PLANIFICATION SELECTION DES MESURES ANTIPALUDIQUES
FORMULATION DES OBJECTIFS ET APPROCHES
ANALYSE CRITIQUE DES PROBLEMES LIES AU MESURES ACTUELLES
DE LUTTE ANTIPALUDIQUE
MISE EN PLACE DES RESULTATS OPERATIONNELS ET DES CIBLES
BUDGETISATION DU PROGRAMME

plan national de développement économique
POLITIQUE plan national de développement sanitaire

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Quelques définitions
Activités : travaux que l’intervention doit exécuter pour atteindre les résultats.
Approche : Une approche est constituée d’un ensemble de larges lignes d’action destinées à
laréalisation d’un objectif établi ; tous les aspects majeurs de cet objectif, qu’ils soient positifs ou
négatifs, ont été pris en compte. Dans le contexte de la lutte antipaludique, une approche peut être
considérée comme un groupe de mesures curatives, préventives et autres mesures relatives à la
santé ; ces mesures sont liées entre elles.
Activité: travaux qui font partie de l’intervention pour contribuer à atteindre les résultats
Approche: une approche (ou stratégie) est constituée d’un ensemble de larges lignes d’action
destinées à la réalisation d’un objectif établi; tous les aspects majeurs de cet objectif, qu’ils soient
positifs ou négatifs, ont été pris en compte. Dans le contexte de la lutte antipaludique, une
approche peur être considérée comme un groupe de mesures curatives, preventives et autres
mesures relatives à la santé; ces mesures sont liées entre elles.
But : Un but est un état ultime, aspiration souhaitée, vers lequel tendent les actions supportées par
des ressources. Les buts ne sont ni limités par le temps ni par les ressources existantes et ils ne
doivent pas nécessairement être accessibles. Un exemple d’un but raisonnable est l’élimination de
la mortalité due au paludisme.
Cible : Une cible est le résultat souhaité de certaines activités. Elle peut être décrite en termes de
but à court terme qui est toujours quantifié et daté. Les cibles représentent des buts mesurables et
accessibles qui sont nécessaires et suffisants pour la réalisation des objectifs. Pour chaque
objectif, il devrait y avoir un grand nombre de cibles mesurables et fixées dans un cadre de temps
spécifique.
Indicateurs objectivement vérifiables : C’est une description opérationnelle des objectifs et des
résultats en termes de quantité et de qualité d’un produit pour un groupe cible, avec indication de
temps et de lieu.
Mesure : les mesures de lutte antipaludiques, inventaire Unité 5
Objectif spécifique : Un tel objectif représente un état mesurable et accessible qui est supposé
survenir comme résultat de la mise en œuvre d’approches sélectionnées (voir unité
d’apprentissage 6) et de la dépense des ressources allouées. Il faudrait y inclure une description
quantitative de l’état désiré, le délai dans lequel il doit être réalisé et une spécification de la
population à laquelle il se réfère. (Unité 8)
Problème : C’est une rupture perçue entre ce qui est et ce qui devrait être. Il est important de
définir un problème clairement sous peine d’y appliquer des solutions inadéquates. Beaucoup de
problèmes de santé ont des causes multiples. (voir Analyse de situation, Unité 3)
Résultat : produits des activités entreprises qui réaliseront ensemble l’objectif spécifique, c.à.d. le
commencement du « régime de croisière » de la réalisation des bénéfices durables pour les
groupes cibles.

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Rédaction du plan Unité d'apprentissage 2


Rédaction du plan
Objectifs de l’apprentissage
A la fin de ce chapitre, vous devriez être capables de :

- Décrire la structure d’un plan de lutte antipaludique
- Organiser l’information disponible sous la forme d’un plan réaliste
- Rédiger un plan intégré pour la lutte antipaludique

Introduction
Ce chapitre particulier est destiné à se familiariser avec les différentes composantes d’un plan et à
aider à présenter les résultats du processus de planification sous une forme facile à lire et à
comprendre.
Le but n’est pas d’enseigner le processus de planification mais bien de guider :
(i) dans l’organisation de l’information et des résultats de l’exercice de planification
(ii) dans la rédaction d’un document présentable.

Il y a plusieurs manières de présenter un plan . Les pages suivantes vous proposent un canevas que
vous pouvez adapter à votre situation. Il n’est sans doute pas possible de compléter toutes les
rubriques , certaines d’entre elles ne sont peut-être pas pertinentes dans les circonstances particulières
prévalant dans votre zone géographique.
Une autre mise au point à faire est que la rédaction du plan ne doit pas nécessairement suivre la même
logique ou la même pensée que le processus de planification lui-même. Veuillez ne pas confondre ou
ne pas assimiler la structure du plan écrit avec le processus de planification lui-même.
Dans la rédaction de votre plan, vous devriez être guidé par les priorités de votre gouvernement aussi
bien que par la conformité au format suggéré. Vous devriez être attentifs à ne pas suivre le mode de
présentation d’une quelconque agence de développement puisque chaque agence à ses propres modes
de présentation et ses intérêts spécifiques.
La présentation proposée ici est intégrée et son évolution est logique. L’information contenue dedans
peut toujours être extrapolée pour compléter les types de présentation exigées par d’autres agences de
développement dans un but de financement. Rappelez-vous aussi que l’utilité primordiale du
document décrivant votre plan est d’emporter l’agrément national ainsi que celui des partenaires
intéressés et d’obtenir l’attribution de ressources afin de rendre l’exécution du plan possible, à un
niveau de gestion intermédiaire.

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La planification de programmes de lutte contre le paludisme Guide du stagiaire

Canevas proposé
Ce canevas comporte treize sections importantes ; certaines sont évidentes, d’autres demandent un peu
d’explication. Veuillez bien réfléchir à chaque élément et consulter votre enseignant ou un des
facilitateurs si vous n’êtes pas certain de l’avoir compris.

Introduction (1)
· Importance du paludisme comme problème de santé publique dans le pays
· Importance du paludisme comme problème socio-économique dans le pays,
· Place du paludisme dans le Programme National de Santé,
· Brève description du programme antipaludique actuel et ses liens avec les autres programmes,
· Période de planification et justification du choix de cette période.

Analyse de la situation (2) (voir aussi document RBM)
Profil du pays
Données démographiques, géographiques, météorologiques, économiques. Aspects sociaux et
culturels.

Le système de santé
Les pourvoyeurs directs ou indirects des soins de santé
gouvernement (système public) ; membres de la famille, secteur privé (à but lucratif), secteur privé (à
but non-lucratif), médecine traditionnelle
Les services de santé
Leur organisation et leur répartition, l’approvisionnement, l’organisation de la supervision, les
possibilités de formation etc.
Autres programmes de santé
Pour inspiration et collaboration
Liens intersectoriels
Autres ministères ; projets de développement ; media et éducation ; Universités et institutions de
recherche

Le problème du paludisme
Historique du problème du paludisme
Les activités de lutte antipaludiques passées et présentes
Problématique actuelle du paludisme
Une description détaillée de la situation.

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Conclusions
Les priorités
La place du paludisme parmi les autres problèmes de santé prioritaires
Tendances importantes dans la résistance du parasite, l’incidence du paludisme grave et de l’anémie
de l’enfant
Les opportunités pour la lutte antipaludique
Justification d’un nouveau plan de lutte : liens ; engagement politique ; développement du partenariat;
développement technologique ; fonds disponibles ; projets économiques ; développement d’une
nouvelle approche sectorielle dans le domaine de la santé.
Stratification (3)
· Identification des principaux facteurs épidémiologiques (y compris entomologiques),
géographiques, opérationnels et socio-économiques responsables du problème posé par le
paludisme
· Identification de marqueurs facilement identifiables des caractéristiques majeures qui distinguent
une région d’une autre.
· Une stratification du problème du paludisme basée sur les facteurs identifiés plus haut , et en
tenant compte de leur distribution géographique et de leurs caractéristiques socio-économiques
· Délimitation de chaque strate où des approches différentes ou spécifiques de lutte (et d’évaluation)
peuvent être appliquées.
· Identification de données supplémentaires nécessaires à affiner et mettre à jour la stratification
pour l’exécution d’un programme amélioré
Buts nationaux (4)
· Buts économiques et de développement national, objectifs, cibles et régions géographiques
concernées
· Buts nationaux de santé, objectifs et cibles
· Politiques gouvernementales en matière de santé
Objectifs (5)
· Objectifs nationaux existants de lutte antipaludique à travers le pays
· Objectifs nouveaux proposés de lutte antipaludique par strate (quantifiés dans l’espace et dans le
temps)
· Enoncé des relations entre les objectifs existants et ceux qui sont proposés (s’il y en a) ;
justifications pour leur modification ou leur remplacement éventuels.
Stratégies d’intervention (6)
· Résumé des stratégies à adopter avec le détail des composants (mesures antipaludiques) par strate
et pour chacun des nouveaux objectifs cités plus haut
· Liste des activités à exécuter (compilation des approches à adopter)
Besoins en recherche (7)
· Connaissances essentielles et lacunes dans l’information (besoins en recherche appliquée)
identifiées à partir de l’analyse du problème
· Projets de recherche appliquée proposés dans le plan

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Cibles opérationnelles (8)
· Classification des rendements opérationnels pour chaque approche
· Cibles opérationnelles (quantification) nécessaires à la réalisation de chaque objectif
· Chronogramme pour l’atteinte des buts

Etapes opérationnelles (9)
Plans pour la mise sur pied de nouveaux services ou pour le développement des services existants
Services, installations, personnel supplémentaires
Formation du personnel
· Formation de base
· Mise à niveau du personnel par des formations de perfectionnement et par de l’enseignement à
distance
· Echelonnement dans le temps des cours à donner

Organisation et responsabilités (10)
Résultats d’une étude de l’organigramme actuel et de la responsabilité
· des services concernant le paludisme
· des services de santé (activités relatives au paludisme)
· de l’action antipaludique intersectorielle
· des services communautaires
· du secteur privé (en relation avec le paludisme)
· des ONG
· de la société civile
· des institutions de recherche
…
Pour chacune de ces rubriques, décrivez vos propositions ;
a) Organisation de systèmes et services
b) Distribution des responsabilités au niveau des soins de santé primaires
c) Mécanismes de coordination

Plan d’évaluation (11)
Paramètres et indicateurs
Evaluation à court terme (interne et externe, audit)
opérationnelle, épidémiologique, autres
Evaluation à long terme
Socio-économique, impact sur la santé, autres

Système d’information
Données et information à rapporter
Niveaux de rapports ; par qui et à qui
Fréquence des rapports
Type d’évaluation et niveau de responsabilité
Analyse de l’information, niveau de responsabilité et degré d’autorité

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Mécanisme de prise de décision basé sur une analyse et une interprétation de l’information
Rétro information pour aider à la prise de décision périphérique.

Supervision
Mécanismes de supervision par activité, par niveau et par système ( par ex les services spécialisés, les
services de santé généraux, la communauté)
La périodicité

Demande de ressources (12)
Celles-ci doivent être quantifiées mais pas nécessairement en termes monétaires et devraient se
refléter dans la budgétisation des items suivants : installations ; personnel ; équipement ;
approvisionnement ; maintenance ; formation ; exigences communautaires; plaidoyer; activités
promotionnelles…

Coût et budgétisation (13)
Salaires et allocations ;
activités organisationnelles ;
approvisionnement et équipement ;
formation ; divers…
Utilisez autant que possible des graphiques, des tableaux, des cartes et des schémas . Ils peuvent se
trouver dans le texte ou figurer en annexes. Rappelez- vous que les décideurs ont peu de temps pour
lire de longs documents. Un résumé en une page ou deux sera essentiel pour le niveau ministériel. En
annexant autant de données et d’informations que possible, le corps du plan pourra être réduit à un
minimum. Ecrivez clairement et de manière pertinente. N’oubliez pas de spécifier l’époque réelle de
la mise en application du plan (prévoyez au moins un an pour son approbation) et la date à laquelle il
a été formulé ainsi que les noms et positions des membres de l’équipe de planification.
Après avoir chiffré les coûts des approches et des activités, revenez en arrière et revoyez les objectifs
et les cibles pour voir s’ils sont réalistes dans le contexte des ressources disponibles. Si ce n’est pas le
cas, réajustez-les en conséquence.
Il est possible que vous trouviez plus simple de développer un grand tableau présentant :
les strates, leurs caractéristiques et leurs problèmes, les objectifs, les approches, les activités, les
cibles et les coûts de chaque cible et les indicateurs pour l’évaluation de l’efficience et de
l’efficacité du programme.
Ceci vous aidera beaucoup à revoir le plan de manière globale.
Lorsque vous tracez des graphiques, rappelez-vous que les photocopies sont en noir et blanc et
demandez- vous si les différentes lignes ou colonnes du graphique seront faciles à distinguer en noir et
blanc.
Toutes les figures (dessins, tableaux, cartes et graphiques) devraient être étiquetées, numérotées et
avoir une référence dans le texte.

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Analyse de la situation et investigation des problèmes liés au paludisme Unité d'apprentissage 3


Analyse de la situation et investigation
des problèmes liés au paludisme

- Analyser la situation du paludisme dans une région
- Analyser les problèmes et en rechercher les causes
- Rédiger de manière logique la partie du plan de lutte antipaludique relative à l’analyse
de la situation du paludisme

Introduction
L’analyse de la situation forme la base de la planification de tout programme de lutte contre une
maladie mais, dans le cas du paludisme, cette étape est particulièrement cruciale à cause de la
complexité de cette maladie et de son impact sur les populations. Elle constitue la première étape
de notre processus de planification (voir la pyramide dans la 1ère unité d’apprentissage). Les
sections suivantes décrivent les contenus et le processus d’analyse du problème posé par le
paludisme ainsi que les moyens nécessaires à la lutte.
L’analyse de la situation du paludisme comporte deux volets :

1. Une partie descriptive, faite d’observations sur l’endémie placée dans son environnement
(besoins des personnes, des communautés) et l’offre de soins par les services de santé.
2. Une partie analytique qui examine les problèmes rencontrés et tente de trouver les causes
sous-jacentes à ces problèmes.

Le profil du pays
Démographie
La description devrait normalement inclure :
- La surface du pays, la population totale et la densité de population
- Les divisions administratives,
- La distribution de la population entre la capitale, les autres zones urbaines et les zones rurales,
- La proportion hommes/femmes, le taux de natalité brut, le taux de fécondité, le taux de
mortalité, le taux de croissance, les taux de mortalité infantile et juvénile ; (le taux de mortalité
juvénile est le taux de mortalité chez les enfants de 12-59 mois)
Sources : rapports ministériels, administrations gouvernementales et organisations internationales.
Indicateurs malheureusement peu valides. A évaluer de manière critique, vérifier la compatibilité
des indicateurs entre eux.

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Distribution de la population par âge (0-11 mois, 12-59 mois, 5-14 ans, 15-44 ans, 45 ans et plus).
En l’absence d’informations par groupes d’âge, les données standards seront suffisamment
précises dans la plupart des cas.
Déterminer les tendances : taux de croissance de la population en augmentation ou en diminution ?
Politique de planning familial en cours ? Avec succès ? Importance des migrations internes ou
transfrontalières. Taux net de croissance dans les villes ? Politique du gouvernement par rapport à
l’urbanisation croissante ?
A ce stade déjà, il peut être opportun d’identifier les populations qui pourraient faire l’objet d’une
attention spéciale du Programme de Lutte contre le Paludisme.
Géographie et climat
Une brève description de la géographie du pays et des grandes régions naturelles devrait permettre
de comprendre :
- La présence de régions qui peuvent être exemptes de paludisme ou à risque de paludisme
instable avec risque d’épidémies,
- L’accessibilité des différentes régions par air, terre et transport fluvial.
Paramètres importants : précipitations mensuelles ; nombre de jours de pluie par mois ;
températures mensuelles moyennes ; humidité relative.
C’est un rappel des indications données dans le module épidémiologie du paludisme (les
« facies »)
Développement économique, y compris l’agriculture, les projets de développement
et l’urbanisation
Indicateurs macroéconomiques
Les indicateurs les plus importants en relation avec le secteur de la santé sont :
- PNB actuel par tête
- dépenses du gouvernement par tête
- dépenses du gouvernement pour la santé par tête
- dépenses du gouvernement pour la santé par patient (tous les soins au patient, en consultation
externe et en hospitalisation)
- totalité de l’assistance extérieure au développement du pays
- La proportion des dépenses de santé par rapport à la totalité de l’aide extérieure au
développement.
Ces informations devraient normalement être facilement disponibles dans les documents officiels.
Les agences internationales produisent des rapports annuels sur la situation dans chaque pays.

Agriculture de subsistance
Description de l’économie domestique dans les différentes régions rurales.
Mode d’élevage du bétail : peut influencer le comportement de certains vecteurs.

Environnement et développement
Projets de développement agricoles et autres pouvant avoir des conséquences sur
- l’environnement
- Les mouvements de population
Sources : ministères, bureaux et agences concernées. Voir aussi (plus loin) liens intersectoriels
potentiels et en activité.

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Evaluer qualitativement l’urbanisation afin de déterminer quel type d’environnement urbain ou
semi-urbain a été créé ou est en voie de réalisation.
Relever la politique environnementale officielle, la législation et la signature de conventions ;
noter le rapport à l’environnement dans la vie quotidienne (peut être très différent de ce qui est
prescrit par la politique d’état).
Aspects sociaux et culturels
Facteurs les plus importants :
· Niveau d’alphabétisation et de scolarisation. La scolarisation des filles est d’une extrême
importance pour la survie des enfants. Tendances quantitatives et qualitatives de la
scolarisation. Relever l’accès aux écoles en régions rurales.
· Rôle joué par les groupes de femmes et par d’autres formes d’organisation sociale en relation
avec la mobilisation des masses et la communication.
· Obstacles culturels, religieux et linguistiques.
· Couverture par les media importante pour la planification de l’éducation sanitaire.
· Type d’habitations et habitudes de sommeil (surtout pour une lutte antivectorielle).
· Migrations saisonnières.
· Comportements de recherche de soins curatifs, traitements à domicile et habitudes de
protection personnelles contre les vecteurs.

Le système des soins de santé
Les pourvoyeurs de soins de santé et le financement des services
Le rôle du gouvernement
Les dépenses de santé, exprimées en pourcentage du PNB, constituent un indicateur de
l’engagement du gouvernement dans la fourniture de soins de santé. Dans certaines parties du
monde, comme en Afrique , les dépenses de santé récurrentes occupent souvent la troisième place
avec 20% des dépenses totales, après les secteurs de l’éducation et de la défense qui entrent
souvent en compte pour 25 à 35%. L’évaluation devrait prendre en compte les dépenses de santé
en dehors du secteur du ministère de la santé.
Le budget d’investissement est souvent financé par des contributions étrangères et peut être sujet à
de fortes variations d’une année à l’autre.
Les ménages
La contribution des ménages a augmenté de manière régulière et, dans beaucoup de pays, elle
compte maintenant pour 60 à 75% des dépenses de santé récurrentes. Ceci est lié aux efforts de
recouvrement des coûts des services et des produits. On peut espérer, qu’avec le temps, ces
systèmes conduiront à une meilleure couverture des régions périphériques.

Le secteur privé à but lucratif
Les implications de l’expansion rapide du secteur privé dans le tiers monde sont encore
incertaines. Dans les pays industrialisés, les prix des médicaments et des services médicaux sont
régulés par une interaction entre les interventions publiques et privées et entre les assurances et les
systèmes d’assistance sociale. L’absence de régulation débouche souvent sur un affaiblissement
des services publics et sur une augmentation de l’utilisation du secteur privé à but lucratif.
Des activités liées à la santé sont aussi entreprises par des compagnies minières, des exploitations
agricoles et par d’autres agences gouvernementales (ministère de l’agriculture, de l’industrie et des
mines, de la défense). La collaboration entre les différents pourvoyeurs de santé devrait être
décrite.

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Le secteur privé à but non-lucratif, les ONG et les services à base communautaire
Les organisations non-gouvernementales (ONG) mettent souvent sur pied des services qui
bénéficient aux populations les moins privilégiées. Les services de santé primaire réapparaissent
sous la forme de centres de santé communautaire avec des médecins travaillant dans de grands
villages ; sous la forme aussi de pharmacies de village, privées ou communautaires. La création
d’installations centrales pour l’approvisionnement en médicaments et l’importation pour le secteur
privé (à but lucratif ou non), avec le but d’importer les médicaments essentiels à bas prix, peut
avoir des implications importantes dans la lutte antipaludique.

Médecine traditionnelle
Il est important de rassembler autant d’informations que possible sur le rôle de la médecine
traditionnelle dans le domaine du traitement du paludisme :
Quels sont les différents types d’utilisation de la médecine traditionnelle – comment est-elle
utilisée - en comparaison avec la médecine allopathique (occidentale) ?
Les médecins traditionnels ou tradithérapeutes sont-ils organisés officiellement ?
Quels médicaments traditionnels et allopathiques utilisent-ils ?

Les services de santé et la lutte antipaludique

Organigrammes et responsabilités
Les programmes de lutte antipaludique ont leur place dans les systèmes de santé qui travaillent à
partir d’unités centrales responsables des politiques au niveau périphérique avec l’aide du
technicien de santé publique, de l’assistant de santé, des agents de santé de village, etc …
Une bonne compréhension de la manière dont les responsabilités sont définies et du chemin suivi
par les approvisionnements, les directives et les rapports est essentielle pour qu’un programme de
lutte antipaludique puisse définir son action.

Ressources humaines
Puisque la tâche principale de la plupart des programmes de lutte antipaludique contemporains est
de former et de superviser le personnel de santé, il est nécessaire de connaître les éléments suivants
(en incluant les organisations privées, religieuses , non gouvernementales et les services
communautaires, si possible) :
· nombre de travailleurs de santé de différentes catégories
· compétence de chaque catégorie
· distribution en fonction de la région et de la population
· tendances futures auxquelles s’attend le département de planification du ministère de la santé.

Les infrastructures sanitaires et leur distribution
La description du personnel peut être intimement liée à la description des infrastructures
sanitaires :
- infrastructures curatives générales
- infrastructures préventives telles que les institutions sanitaires et les unités d’hygiène
- état de fonctionnalité et orientations futures

Les systèmes de supervision
Dans les services de santé curatifs, la supervision est le garant principal de la qualité. Définissez et
délimitez la responsabilité de la supervision qui est, dans la plupart des pays, attachée au médecin
de district et dépendante de lui. Les quelques éléments clés à vérifier pourraient être :

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- D’autres programmes spécifiques soutiennent-ils déjà la supervision dans le district ?
- Existe-t-il des normes pour la supervision ?
- Les superviseurs comprennent-ils correctement leur rôle, à savoir être les premiers acteurs de
formation continue sur le terrain ?
- La supervision est-elle systématiquement menée dans les formations sanitaires, par exemple les
hôpitaux de district ?
- Les médecins de district sont-ils eux-mêmes supervisés ?
- La supervision est-elle utilisée pour la récolte des données, pour le monitorage et l’évaluation ?
- Comment la supervision est-elle financée (spécialement les transports) ?
Dans les laboratoires, le niveau de qualité peut être même plus crucial.
Dans les services préventifs, la qualité est habituellement assurée systématiquement lorsque les
services sont organisés par un programme de lutte antipaludique ou de lutte contre les maladies
transmissibles par les vecteurs. Si les services préventifs incluant la lutte antivectorielle sont
menés par les municipalités ou les autorités provinciales de santé, la qualité est souvent déficiente
parce que les superviseurs ont tellement de tâches qu’ils ne peuvent pas pleinement suivre les
normes techniques pour la lutte antivectorielle. Remédier à cela constitue un défi pour un groupe
de planification.
La qualité des services épidémiologiques est importante aussi, qu’ils soient spécifiques au
paludisme ou s’occupant de la santé en général.

Accessibilité et couverture
liée aux ressources humaines, aux infrastructures et à leur distribution
proportion de la population vivant à moins de 5 km de marche d’une unité de soins de santé (voir
annexe A4.1 : système d’information géographique, SIG)
population ayant facilement accès aux échoppes délivrant des médicaments antipaludiques.
nombre de consultations curatives externes par personne et par an (chiffre moyen de 1 considéré
comme critère de couverture acceptable)

Approvisionnement en médicaments et pharmacies
La tendance actuelle est de baser l’approvisionnement continu sur des systèmes de recouvrement
des coûts. La performance de ce système est variable.
La politique des médicaments essentiels a pour but d’améliorer leur disponibilité, leur prix, la
promotion de leur utilisation rationnelle et le contrôle de leurs coûts. (voir annexe 3.2)
L’intérêt de l’équipe de planification est d’obtenir un maximum d’informations sur l’utilisation des
antipaludiques. Il est nécessaire de connaître la distribution des pharmacies dans le pays. Le
secteur pharmaceutique est normalement le seul à être habilité à fournir l’information à partir des
sources officielles publiques et de quelques importateurs privés, à propos des quantités importées
et de leur distribution au niveau intermédiaire (provinces). L’information ci dessous peut être
partiellement obtenue pendant la phase de planification, à savoir à partir d’enquêtes menées par un
programme sur les médicaments essentiels et partiellement durant l’exécution via le suivi et la
recherche opérationnelle :
- proportion des approvisionnement publics/privés en antipaludiques ;
- adhésion du fournisseur et du consommateur aux recommandations en matière d’utilisation des
médicaments ;
- prix et accessibilité financière : comparer les prix pour des traitements antipaludiques aux
revenus de subsistance des agriculteurs et des fonctionnaires ;
- distribution, prix, et qualité des antipaludiques sur les marchés parallèles ;
- utilisation des médicaments hors pharmacies et services de santé officiels.

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Système d’approvisionnement pour les autres fournitures
- activités préventives nécessitant un approvisionnement (insecticide…) à une large échelle sans
établir son propre système d’approvisionnement
- s’inspirer d’autres secteurs dans le ministère de la santé qui ont résolu leurs problèmes
logistiques
Formation et infrastructures d’éducation
- Inventaire des infrastructures, activités et plans de formation accessibles avant le service et
pendant celui-ci
- Identifier ceux qui vont former/mettre à jour et superviser les travailleurs de santé.
Programmes de santé ayant des affinités avec la lutte antipaludique
Lutte contre les maladies transmises par des vecteurs
Les réalités épidémiologiques d’un pays détermineront dans quelle mesure la lutte antivectorielle
devrait faire partie d’un programme de lutte contre les maladies transmises par des vecteurs.
N.B. : importance croissante , dans certaines régions, d’arboviroses transmises par des moustiques.
En planification, il est important de se tenir au courant des possibilités d’expertise entomologique,
à partir d’autres programmes ou secteurs.
Programmes ciblant l’enfant malade
La nécessité d’intégrer la formation et la supervision concernant la prise en charge du paludisme
aux programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques et contre les maladies respiratoires
aiguës est bien connue. L’OMS, en collaboration avec l’UNICEF, a élaboré des outils
pédagogiques et pratiques pour assurer une prise en charge intégrée des maladies de l’enfance
(plus connue sous le sigle PCIME) à l’usage des techniciens de santé. Le programme de lutte
antipaludique devrait reconnaître les ressources et l’expérience locale de ces programmes, de
même que ceux qui concernent la lutte contre la tuberculose, la lèpre, les maladies immunitaires et
autres, comme partenaires essentiels pour la mise en œuvre de son propre programme.
Maternité et santé de l’enfant
Les services de soins prénataux sont essentiels si l’on envisage la prophylaxie antipaludique ou la
cure radicale pendant la grossesse. Il faudrait chercher à rassembler les renseignements suivants :
- couverture de ces services
- fréquence des consultations
- prophylaxie antipaludique recommandée ? Si oui rechercher l’acceptabilité, la compliance
- possibilités de surveillance épidémiologique (par ex. enregistrement systématique du poids de
naissance par parité)
Puisqu’un service de soins prénataux digne de ce nom devrait avoir la possibilité de délivrer des
antipaludiques à titre préventif, il faudrait évaluer le rôle potentiel des sages-femmes
traditionnelles, pays par pays, ou district par district.
Le Programme pour la Santé Maternelle et Infantile devrait être en position de fournir cette
évaluation.
Les cliniques pédiatriques s’occupant de prévention, peuvent constituer un important véhicule
pour l’éducation sanitaire en ciblant les mères. Il est nécessaire d’examiner les questions
suivantes :
- couverture de ces services ?
- type d’éducation sanitaire promue ?
- rechercher les expériences dans le travail d’éducation sanitaire ?

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Les services de laboratoire
La planification de la lutte antipaludique devrait comporter un examen minutieux de tous les
aspects des services de laboratoire clinique du pays.
Les données principales à rechercher sont :
- couverture des laboratoires pratiquant le diagnostic microscopique du paludisme (avec et sans
électricité) en relation avec les infrastructures de santé ?
- utilisation des gouttes épaisses et les frottis ?
- utilité des laboratoires par rapport au résultat attendu
- délais d’attente du résultat
- systèmes de formation, de supervision, de garantie de qualité (incluant le contrôle de qualité) ?
- infrastructures logistiques
- état des microscopes ?
- qualité des examens ?
- perception du labo par le personnel des soins de santé et par les patients ?
- coût d’un examen
- rémunération du personnel
- existence d’un laboratoire de référence fonctionnel, y compris pour le paludisme
- Au cas où la situation est relativement satisfaisante, on peut envisager la possibilité de
développer les services de laboratoire en offrant, par exemple une formation au personnel de
soins de santé des unités périphériques.
Tuberculose
La situation du programme de lutte contre la tuberculose est intéressante à plusieurs points de vue :
- Gestion d’une réserve de médicaments
- Supervision du personnel des services de santé généraux
- Soutien des services de laboratoire : parfois l’action combinée des programmes de lutte contre
la malaria et la tuberculose peuvent revitaliser l’outil microscopique négligé des services de
laboratoires.
Systèmes (national) d’information sanitaire (S(N)IS)
Les principaux problèmes à examiner sont :
- quelles informations sont collectées
- délai pour l’obtention des informations nécessaires
- utilisation à la périphérie et au niveau du district
- Le SIS couvre-t-il le nombre réel de consultations ? (l’équipe de planification peut comparer les
quantités de médicaments antipaludiques consommés par un service avec le nombre de cas
rapportés par ce service. Pourtant, la définition des cas n’implique pas nécessairement que
chaque patient traité avec un antipaludique est classé comme paludisme/fièvre).
- utilisation de l’information au niveau central
- production de bulletins de rétro information et leur utilisation par ceux qui génèrent
l’information
Education sanitaire
La capacité de faire de l’éducation sanitaire est peut-être la ressource humaine la plus importante à
rechercher pour une équipe de planification. On peut la trouver dans un programme spécifique ou
dans d’autres programmes comme le programme SIDA par exemple. Le programme de lutte
antipaludique ne devrait pas seulement tirer avantage d’une telle ressource mais aussi découvrir
l’expérience des autres dans ce domaine important et difficile.

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Les liens intersectoriels potentiels et réels
Environnement
Les institutions impliquées dans les projets de développement (sylviculture, protection des eaux et
des sols, agriculture irriguée, plans de développement des ressources en eau, construction de
routes, mines) peuvent provoquer des changements écologiques majeurs et ceux-ci peuvent
conduire à l’augmentation de la transmission du paludisme et avoir un impact négatif sur la santé
si des interventions de prévention ou de lutte contre des maladies spécifiques ne sont pas
incorporées dès la phase de planification.
Les réfugiés et les programmes d’installation de camps de réfugiés peuvent déboucher sur une
augmentation de la transmission du paludisme.
Media et éducation
Dans le domaine de la lutte antipaludique actuelle, le lien intersectoriel le plus important peut être
celui que l’on crée avec ceux qui relaient rapidement l’information au grand public : programme
d’éducation sanitaire au ministère de la santé, télévision, radio et journaux. L’utilisation de tels
canaux dans des buts de formation des travailleurs de santé n’est pas courante mais devrait être
envisagée. Les écoles sont un point d’entrée important pour l’éducation du grand public.
Universités et instituts de recherche
On peut impliquer les universités et instituts de recherche dans la formation de différentes
catégories de travailleurs de santé et dans la recherche fondamentale et opérationnelle relative au
développement des systèmes de santé, de la prévention et de la lutte contre les maladies. Elles
peuvent être également incluses dans le contrôle de qualité du diagnostic, la surveillance de
l’efficacité des médicaments et des insecticides et l’évaluation de l’impact des interventions. Il
sera donc essentiel de relever la contribution de tels établissements et leurs relations avec les
services généraux de santé et avec le Programme de Lutte contre le Paludisme en particulier.

Situation du paludisme
Historique du paludisme, y compris les épidémies

La plupart des données historiques ne sont pas très utiles pour les programmes de planification de
lutte antipaludique car elles sont centrées presque exclusivement sur des données parasitologiques
et entomologiques. Il faudrait cependant éviter d’entreprendre des études de terrain pour
rechercher des informations qui existent déjà sur papier.
Un bref passage en revue d’anciens rapports pourrait se concentrer sur :
· Une description de la situation épidémiologique avant l’introduction des services de santé
généraux et avant la large disponibilité des médicaments antipaludiques.
· Les risques spéciaux, susceptibles de réapparaître.
· L’identification de tendances à long terme comme l’urbanisation, les changements de types
d’agriculture ou les tendances des précipitations cycliques.
Parfois, une revue avisée de la littérature du pays concernant le paludisme peut valoir la peine : on
peut la confier à un étudiant universitaire.
La lutte passée et présente contre le paludisme
Tirer les leçons de l’examen des techniques de lutte passées dans le pays : efficacité technique ;
faisabilité opérationnelle (durabilité et les coûts des interventions spécifiques) ; évaluation des
dispositions institutionnelles prises en vue de leur exécution.

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Passer en revue les éléments de la lutte actuelle contre la malaria :
Législation et politiques existantes : déclaration des cas ; prévention des gîtes larvaires ;
réglementation en matière d’insecticides ; politiques médicamenteuses et leurs limites
d’application.
Statut légal de tout programme spécifique de lutte antipaludique : organisation existante et ses
relations avec les autres agences gouvernementales ; institutions de formation et les institutions
scientifiques ; agences bilatérales et internationales.
Objectifs, activités spécifiques, populations cibles.
Ressources humaines : organigramme ; nombre et fonctions du personnel au siège central et dans
les unités périphériques ; disponibilité du personnel.
Formation : propositions des institutions d’éducation par rapport aux besoins du programme.
Constructions , équipements et approvisionnement : inventaire des biens matériels attribués au
programme actuel (constructions, laboratoires, fournitures de bureau, insecticides, équipement de
pulvérisation, médicaments etc…), état et espérance de vie.
Budget : budget total alloué aux activités antipaludiques ; répartition des contributions provenant
de sources variées.
Faire un résumé des activités menées durant les cinq dernières années : méthodes et ressources
utilisées ; couverture en rapport avec la population et les infrastructures sanitaires ; résultats et
impact obtenus ; problèmes rencontrés pendant la mise en œuvre.
Apporter une attention particulière à la description du mode de distribution des antipaludiques et à
la façon dont ils sont utilisés.

Analyser les problèmes liés à la lutte antipaludique

L’examen des problèmes rencontrés mérite une attention particulière pour permettre d’en
rechercher les causes sous-jacentes.
Un problème est une rupture perçue entre ce qui est et ce qui devrait être. L’analyse comporte
les étapes suivantes :
- définir ce le problème
- rechercher toutes les causes sous-jacentes possibles au problème
- les causes peuvent être liées à l’environnement ou au comportement de la communauté, elles
peuvent être en rapport avec les services de santé, elles peuvent être liées à des particularités de
l’endémie
- les causes (ou les facteurs) les plus directes ne sont pas nécessairement les plus importantes
- identifier les causes sur lesquelles l’application des mesures aura le plus grand impact.
- La description d’un réseau de causes sous-jacentes (ou facteurs) aidera à identifier les cibles
d’intervention potentielles. Un exemple est donné à la figure 2, concernant les opérations de
contrôle du vecteur par des pulvérisations d’insecticides.

Situation actuelle du paludisme, sa variabilité et ses tendances

Revue générale
Par division administrative ou sanitaire :
- distribution spatio-temporelle du paludisme, y compris les épidémies récentes,
- résistance médicamenteuse
- distribution, écologie et sensibilité des vecteurs aux insecticides
- strates épidémiologiques majeures (alias « facies »)

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Faire une carte facilite le travail. Sur une page, en face des cartes, résumer les données au sujet des
régions ou des localités concernées, de la population totale à risque, des tendances saisonnières,
des vecteurs et des infrastructures de santé.
Données épidémiologiques disponibles
Il faudra consulter les sources suivantes :
- Services généraux de santé,
- Programme de lutte antipaludique,
- Institutions de recherche et d’enseignement, études spéciales
- Données hospitalières
- Services de santé maternelle et infantile.
Bien définir les termes utilisés, p ex « paludisme clinique », « paludisme présomptif »,
« fièvre », ou « fièvre d’origine inconnue », « paludisme confirmé », « paludisme sévère
présumé ou confirmé » , « décès présumé paludisme et confirmé paludisme » ou « résultats
d’études parasitologiques ». La standardisation des méthodes de récolte est indispensable
pour pouvoir comparer les données entre elles.
Données en provenance des services de santé à utiliser sans dénominateur (cas absolus),
et pour le calcul des :
- taux d’incidence (avec une population totale comme dénominateur)
- taux proportionnels (avec une catégorie de patients comme dénominateur)
- taux de mortalité générale et palustre –létalité générale et palustre- (avec comme dénominateur,
respectivement, tous les patients et ceux atteints de paludisme)

afin de détecter :
- des différences régionales
- des différences saisonnières
- des différences et des tendances par années

des groupes d’âge et une distribution par sexe
- Résistance médicamenteuses : données souvent disponibles dans les institutions de recherche et
les publications. Difficultés dans l’interprétation des résultats suite à l’absence de
standardisation des protocoles utilisés;
- Anémie chez le jeune enfant et durant la grossesse, utilisation de transfusions sanguines
(tendance dans le temps).
- Petits poids de naissance : important indicateur de paludisme si on a examiné la différence entre
le premier né et les bébés suivants.
Souvent, une grande quantité de données sont disponibles mais attendent d’être analysées. Elles
peuvent servir à cibler les activités de lutte et même parfois à désigner les cibles. Par exemple, si
une région du pays présente un taux de mortalité plus élevé que les autres, cette région devrait être
prioritaire pour l’action.

Données entomologiques
Espèces vectorielles, biologie et distribution : instituts de recherche ou d’enseignement et
compilation OMS (jusqu’en 1985) dans le rapport « investir dans la santé » (1993).
Recherche de littérature entomologique si des mesures de lutte anti-vectorielle sont envisagées.

- 26 -


L’estimation globale du poids du paludisme en tant que maladie (d’où vient le chiffre d’un million
de morts par an en Afrique ?) voir annexe 3.1

Conclusions

Place du paludisme parmi les problèmes de santé prioritaires

Comparaison mortalité proportionnelle hospitalière et taux proportionnels d’hospitalisation du
paludisme avec ceux des autres maladies.
Accent mis sur l’importance des décès dans l’enfance ou dans les groupes d’âge productifs.
Importance des tendances : aggravation de la résistance médicamenteuse ; augmentation de
l’incidence des formes graves dans les zones urbaines ; augmentation de la fréquence de l’anémie
chez l’enfant dans les zones rurales.
Réglementation de l’usage des médicaments : pour garantir la maîtrise des coûts pour les
utilisateurs et le public ; réduire l’incidence des formes graves de la maladie ; retarder
l’introduction de médicaments chers sur une large échelle.

Opportunités pour le renforcement de la lutte antipaludique

Facteurs qui pourraient être utiles pour relancer la lutte antipaludique :
- liens intersectoriels et « intra-sectoriels »
- renouvellement des engagements politiques
- disponibilité de l’argent des donneurs
- développements techniques
- revitalisation des services de santé existants
- adaptation de l’outil « prise en charge intégrée des maladies de l’enfance »
- projets de développement économiques (fonds disponibles ; organisation sociale mise en place
pour expérimenter le contrôle du milieu ou les moustiquaires imprégnées…)

- 27 -


Annexe 3.1 : Estimation globale du poids du paludisme dans le monde
Problème de punaises Coutumes Replafonnage
de lit
Aspect déplaisant
Odeur désagréable Réluctance de la
population (refus)
Évolution sociale Lassitude
Ignorance Couverture basse
Manque de discipline Indifférence du
personnel vis-à-vis de
la population
Manque de Négligence et manque Reconnaissance Pauvre rendement des
supervision de motivation géographique opérations de
insuffisante pulvérisation
Conditions d’emploi Carence en personnel Inaccessibilité Programmation Résistance du vecteur Efficacité faible des
précaires physique inadéquate dans le aux inscticides programmes de
absence de stimulant temps pulvérisation
Formation insuffisante Ignorance des Troubles sociaux, Effet répulsif des
procédures militaires ou politique insecticides
Ignorance des Modalités de Carence Exophilie des vecteurs
modalités de transmission en insecticides
transmission locales négligées
Utilisation Carence Exophilie de l’homme
d’insecticides de en équipement
qualité douteuse
Équipement de Dosage insuffisant
pulvérisation
défectueux
Figure 2. Exemple d’une liste et corrélations entre les facteurs responsables d’une faible efficacité des campagnes de pulvérisation
- 28 -

Stratification Unité d'apprentissage 4


Stratification

A la fin de ce chapitre vous devriez être capable de :

- Définir la stratification et exposer ses buts
- Stratifier le problème du paludisme dans une région ou un pays en vous appuyant sur
une analyse de la situation
- Décrire les caractéristiques de chaque strate
- Présenter les informations sous forme de cartes et de tableaux en utilisant le SIG
comme outil

Introduction
Des tentatives pour lier le paludisme à des types particuliers de climat et à des conditions
topographiques précises ont été faites longtemps avant que ne soient connus son organisme causal
et son mode de transmission. Cette relation s’exprime même dans le nom de la maladie. Il y 2000
ans déjà, dans la Grèce antique et à Rome, des médecins et des non-médecins lièrent l’abondance
de la maladie à des régions chaudes et humides et situées à basse altitude, avec une affinité
particulière pour les terrains marécageux. Certains d’entre eux allèrent même plus loin en
recommandant de diviser les régions en fonction de leurs limites naturelles, comme les chaînes de
montagnes, les mers et les cours d’eau plutôt qu’au hasard. Les études sur le lien entre la survenue
du paludisme et des caractéristiques climatiques et physiographiques diverses ont reçu une
impulsion supplémentaire à la suite des découvertes de Laveran et Ross.
Les campagnes de lutte antipaludiques lancées au début des années 1950 au niveau national,
suscitèrent l’intérêt pour la stratification dans un certain nombre de pays et débouchèrent sur des
études majeures , dont une en particulier au sujet de la distribution et de la stratification du
paludisme au niveau mondial.

Concept de stratification
Le paludisme est une maladie aux caractéristiques locales ; sa distribution peut donc varier
considérablement d’une région à l’autre et entre différents groupes de population.
Il est impossible d’atteindre simultanément le même degré de réduction du problème causé par le
paludisme à travers un territoire national à cause des contraintes administratives, opérationnelles,
techniques et financières mais aussi cause de l’hétérogénéité de la situation épidémiologique.
Il est toutefois possible d’identifier, sous cette l’hétérogénéité, certaines caractéristiques constantes
de zones, populations ou situations pouvant être utiles au choix des méthodes de lutte.
Les objectifs de lutte antipaludique devraient être fixés pour chaque strate et les approches
destinées à mener à bien ces objectifs devraient être formulées.

- 29 -


Pendant le processus de stratification, il est nécessaire de trouver des marqueurs facilement
identifiables (par ex l’association des cours d’eau à débit lent avec le vecteur de la malaria) pour
faciliter la mise en œuvre des activités dans chaque strate.
Dans un premier temps, une stratification grossière suffira, suivie par une autre plus fine, en
fonction des besoins.
Il est nécessaire de déterminer les plus petites unités opérationnelles afin de démarrer les activités
de lutte.
Une hiérarchie des différentes strates sélectionnées doit être proposée sur base de l’importance du
problème du paludisme ou par ex. de développement économique.

Définitions de la stratification
Le paludisme est une maladie complexe. De multiples vecteurs anophéliens, dont l’écologie varie
profondément, transmettent des parasites dont la biologie est loin d’être simple, à un hôte dont les
diversités génétiques, sociales et culturelles dépassent celles du parasite et du vecteur. Ce système
interagit et est modifié ultérieurement par la diversité de la terre et de son climat. La
stratification peut réduire cette complexité.
Définition théorique :
la stratification est un processus de réduction, de simplification et de meilleure compréhension
d’un problème complexe ; elle facilite la formulation des solutions et la mise en œuvre de remèdes.
Définition pratique :
la stratification est un processus d’unification de régions, de populations ou de situations ayant en
commun certaines caractéristiques remarquables, qui les distinguent d’autres régions, populations
et situations.
Caractéristiques en fonction de la lutte antipaludique
La stratification opérationnelle est un processus dynamique qui tend à diviser les zones impaludées
en strates homogènes présentant des caractéristiques épidémiologiques, géographiques, socio-
économiques et écologiques similaires, ce qui va permettre la formulation d’objectifs, de stratégies
et de cibles appropriées et la sélection de mesures d’interventions spécifiques à chaque strate.

La stratification est nécessaire à cause de variations considérables dans :
· l’épidémiologie de la maladie et les problèmes rencontrés
· les ressources pour la lutte
· la faisabilité de l’application des mesures de lutte, en fonction de la gravité du problème au
départ (holo, hyper ou mésoendémie)

Elle exige la reconnaissance que le paludisme et les risques liés au paludisme :
· sont variables en fonction des pays, des provinces et même des villages,
· sont saisonniers dans certains endroits
· affectent certains groupes sociaux plus que d’autres

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Types de stratification :
D’après leur contenu, on distingue : les stratifications physiographiques, bio-géographiques,
économico-géographiques, médico-géographiques etc...
La stratification inclut l’information, la méthodologie et le résultat final. C’est, par dessus tout, un
processus dynamique, s’adaptant aux changements attendus et inattendus et sujet à des révisions
périodiques.

Variables et critères de stratification
La clé de la stratification est l’identification des caractéristiques (variables) à utiliser pour
l’identification de strates homogènes.
Les variables sont regroupés en critères.

Variables macro-écologiques et sociales
Terrain, population, données géographiques (latitude, climat), ethnies, aspects culturels et socio-
politiques.

Variables épidémiologiques
Mortalité générale et spécifique, morbidité générale et spécifique (incidence, prévalence), espèces
parasitaires, espèces vectorielles, contacts homme-vecteur, comportement du vecteur, adaptation
aux niches écologiques, augmentation du risque de problèmes épidémiques (qui, quand, où et
comment), résistance du parasite aux médicaments et du vecteur aux insecticides.

Variables micro-écologiques
Relation entre une flore spécifique et l’espèce vectorielle, existence et localisation de gîtes
larvaires permanents et temporaires, existence de productions agricoles comme le coton et le riz
qui peuvent fournir des conditions favorables au vecteur etc…

Variables anthropologiques
Fréquence de caractéristiques génétiques comme la déficience en G-6-PD, la tolérance
médicamenteuse (primaquine), et l’anémie à cellules falciformes.

Variables concernant l’organisation des services de santé
Réseaux d’institutions, d’infrastructures et de compétences.

Activités antipaludiques spécifiques
Les activités antipaludiques spécifiques déjà menées seront importantes à identifier, comme leurs
succès, leurs échecs et les raisons de ceux-ci.
L’utilisation de ces variables permettent la stratification suivant des critères spécifiques qui
varieront selon le pays ou la région à stratifier et selon la perception de la nature du problème posé
par le paludisme.
Les catégories de variables tenant lieu de critères sont : (i) épidémiologiques, (ii) opérationnelles,
(iii) socio-économiques .Le travail de la stratification sera d’explorer les divers critères
sélectionnés ou pertinents et de classer le problème posé par le paludisme à l’aide des plus
pertinents.

- 31 -


Critères épidémiologiques

· Niveaux initiaux d’endémicité
· Situation actuelle, comprenant les niveaux actuels d’endémicité, les niveaux d’incidence, la
morbidité et la mortalité, la distribution saisonnière.
· Espèce parasitaire en cause
· Distribution des espèces vectorielles les plus importantes et celles qui jouent plutôt un rôle
secondaire, avec, au moins, une évaluation qualitative de leur densité,
· L’instabilité potentielle qui est la tendance de la situation à changer ou à maintenir son niveau
d’endémicité indépendamment de la présence ou de l’absence de mesures de lutte.
· Le taux de résurgence dans les situations où le paludisme avait été réduit à un niveau bas
(durant les campagnes d’éradication et de luttes précédentes)
· Le degré et l’importance de la résistance du parasite aux antipaludiques utilisés.
· La distribution de la résistance aux insecticides pour chacune des espèces vectorielles
spécifiques
· Les strates physiographiques de base, incluant les zones hydrologiques, climatologiques,
topographiques et écologiques.
· Les interventions écologiques qui peuvent provoquer un changement dans le potentiel
paludologique de la zone (urbanisation, irrigation, déforestation)

Critères opérationnels

· Taux de détection des cas et traitement
· Couverture en matière de mesures antivectorielles
· Effet des mesures antivectorielles
· Effet des mesures antiparasitaires
· Accessibilité du théâtre des opérations
· Coût des différents types de mesures par habitant
· Représentation de la couverture en matière de services généraux de santé, de travailleurs de
soins de santé primaire, de personnel de santé affecté au paludisme (pour les activités
concernant les médicaments et les activités de lutte antivectorielle à la fois), en termes de
densité par personne ou par zone
· La structure du support logistique et des services administratifs en termes de probabilités de
contraintes logistiques et de flexibilité administrative potentielle.
· Un plan pour l’amélioration et l’expansion des opérations antipaludiques

Critères socio-économiques

· L’impact sur les divers groupes socio-économiques,
· L’aspect saisonnier des migrations à mettre en relation avec la transmission locale
· L’état actuel des services de santé et les orientations/réformes du secteur de la santé en cours.
· Les activités économiques majeures, les plans de développement national, et les zones
géographiques prioritaires
· Les ressources disponibles (y compris le personnel comptable, les équipements, les
infrastructure, les communications) ou mobilisables et leur distribution géographique

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Processus de stratification
La stratification opérationnelle est un procédé d’analyse et de synthèse des informations
disponibles sous tous les aspects évoqués plus haut. Il devrait mener à la sélection de strates
homogènes pour lesquelles des objectifs spécifiques, des approches, des cibles et des dates
d’exécution doivent être arrêtés et des méthodes d’intervention choisies en conséquence.
Une évaluation annuelle des résultats obtenus dans des zones particulières devrait permettre une
détermination plus précise du volume de travail à prévoir pour l’année suivante et une
reorientation éventuelle des interventions en fonction de l’évolution de la transmission du
paludisme.
Ceci implique la mise en œuvre du principe de rétroinformation.

Dans les pays avec programme de lutte antipaludique bien développé et à long
terme

· Identification et récolte de données pertinentes
· Traitement des données pour chaque critère
· Le regroupement des données devrait d’abord être fait sous forme d’un tableau matriciel où
chaque unité de base (à savoir village, district, pays) est reliée à sa propre série de
caractéristiques
· Interprétation des données
· Délimitation des strates et cartographie pour avoir une vue d’ensemble de la stratification
· Tests sur le terrain
· Analyse des performances et nouvelle stratification si cela s’avère nécessaire

Dans les pays sans activités de lutte antivectorielle à long terme et à une large
échelle (principalement en Afrique tropicale)

· Analyse des informations locales disponibles avec une attention particulière pour la
distribution géographique.
· Comparaison entre cette analyse et la typologie élargie du paludisme (ou système de
classification) proposée pour l’Afrique (voir plus loin)
· Stratification opérationnelle provisoire (ou re-stratification) qui combine les informations du
terrain (locales) et de la littérature (typologie ou classification prédéterminée) ; identification
de strates pertinentes parmi celles incluses dans la typologie aussi bien que d’autres
subdivisions pertinentes d’origine locale.
· Identification et réalisation des compléments d’analyse éventuels requis à propos des
informations disponibles.
· Planification de la récolte d’informations pertinentes (permettant l’affinement et la mise à jour
de la stratification) dans les activités de lutte prévues.
· Identification et récolte des données complémentaires requises, si elles existent.

Remarques générales sur le processus de stratification

Alors que les déterminants de la stratification peuvent être placés dans une séquence logique, le
processus réel de stratification ne peut être placé dans une succession d’étapes ; il constitue plutôt
un processus synthétique, prenant plus ou moins simultanément en considération tous les facteurs
pertinents ; il démarre avec une vision grossièrement synoptique et est progressivement affiné à la
demande.

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Le processus est dynamique, ce qui signifie qu’il est sujet à révision sur la base de changements
réels dans la situation épidémiologique, les méthodes existantes, les outils et les ressources
disponibles et aussi sur la base d’une meilleure information sur la situation.

Analyse des données
Une fois les différents critères identifiés, il y a beaucoup de méthodes pour traiter les informations
réelles à leur sujet dans le but d’exécuter la stratification.
Procédures de base
· tableaux descriptifs (présentation de données organisées) ; tableaux synthétiques (avec une
compilation d’informations quantifiées)
· Cartes descriptives (cartographie médicale par indicateurs unitaires)
· Cartes superposées (composées de cartes géographiques)
· Cartographie synthétique (présentation cartographique de données amalgamées
quantitativement)
· Procédures statistiques
· Analyse statistique simple (mesures de dispersion statistique, corrélation, régression)
· Analyse multivariée (taxonomie numérique, analyse en composants principaux)
· Analyse exploratoire des données

Procédures mathématiques
· Théorie de la classification de l’information
· Théorie des probabilités
· Théorie du « fuzzy set »
· Modélisation mathématique
· La distinction des procédures entre « statistique » et « de base » comme entre « statistique » et
« mathématique » est de pure convenance. Il y aura des cas limites qui nécessitent
probablement les deux types de procédures. En outre, les bases de données et les banques de
données, utilisées avec les puissants programmes de gestion informatique pourront être d’une
grande aide dans la stratification.

Présentation des strates
On peut présenter les strates de différentes manières mais la plus pratique est de présenter les
informations en graphiques sur des cartes, puis de superposer les cartes. La surimpression des
cartes montrant différentes variables permettra d’identifier les déficiences et les excès.
La méthode la plus simple est donc de prendre plusieurs copies d’une carte de la zone et d’ajouter
les données relatives à une ou deux variables sur chacune d’elles. Lorsque toutes les variables
auront été cartographiées, il reste à faire des transparents de ces cartes et de les présenter en les
superposant.
Par ce moyen il sera possible de visualiser les caractéristiques topographiques dans les zones à
haute transmission, les moyens de communication (route, rail), les infrastructures de santé
disponibles, les villages, la population etc… Ce processus mettra très souvent en lumière le fait
que les zones à forte endémie malarienne sont celles qui ne disposent pas ou peu de moyens de
communications, qui ont peu d’infrastructures sanitaires et une forte densité de population.
Le système d’information géographique (SIG) constitue une approche plus moderne (annexe A4.1)

- 34 -


Strates potentiellement significatives pour la lutte antipaludique en
Afrique tropicale
Dans une première approche, on a prouvé qu’il était pertinent de stratifier la plupart des situations
de paludisme en Afrique en fonction des critères suivants:
· efficacité de différents traitements du paludisme du à P. falciparum ; c’ est essentiel par
rapport à la prise en charge des malades et sera un facteur déterminant dans la politique
médicamenteuse.
· certaines caractéristiques qualitatives et quantitatives de la transmission liées aux facteurs
sociaux et écologiques entraînant des conséquences épidémiologiques. Ceci est surtout
pertinent pour la sélection de mesures antivectorielles.

Stratification en fonction des caractéristiques de la transmission (critères
épidémiologiques)

La liste proposée ci-après essaie de pendre en compte l’expérience accumulée par un grand
nombre de paludologues dans les programmes de lutte et les projets de recherche en Afrique. Un
effort a été fait pour définir chaque strate par quelques critères importants sans essayer d’être
exhaustif ou systématique. Les critères utilisés incluent des facteurs environnementaux,
épidémiologiques, sociaux, économiques et démographiques. Deux caractéristiques sont
communes à toutes les strates ; le parasite dominant est P. falciparum, les vecteurs dominants (ou
exclusifs) sont hautement dépendants des collections d’eau propre pour leurs gîtes larvaires et
donc, directement ou indirectement liés aux précipitations.
Les transitions entre les strates sont progressives même si une délimitation nette peut être
demandée dans des buts d’organisation de la lutte. En outre, puisque les strates peuvent être
constituées par des régions géographiques et/ou identifiées par des groupes de population à risque,
certains chevauchements entre les strates sont permis.

Strate I Le paludisme de savane à transmission constante au cours de l’année
Il s’agit de régions rurales avec agriculture traditionnelle ; la transmission y est stable et continue.
Cette situation est typique des zones rurales situées à l’intérieur de la ceinture équatoriale
forestière.
· incidence et prévalence de l’infection élevées
· morbidité et la mortalité concentrées chez les enfants, y compris les jeunes enfants
· (en âge pré scolaire).
· anémie fréquente chez le très jeune enfant (6-36 mois).
· paludisme cérébral est rare comparativement.
· adultes sont semi-immuns ; crises de paludisme bénignes et limitées.
Du côté des régions côtières et des estuaires, la situation peut être modifiée par la présence
d’espèces vectorielles d’eau salée, bien que leur contribution à la transmission ne soit pas encore
bien connue et puisse n’être que mineure.
Du côté des savanes, cette strate rejoint la suivante

Strate II Le paludisme de savane à transmission saisonnière
Il s’agit de régions rurales à agriculture traditionnelle et la transmission saisonnière stable. Cette
situation est typique des régions de savanes, et près de l’équateur elle se confond avec la situation
de transmission continue de la strate précédente.

- 35 -


L’incidence et la prévalence de l’infection et de la maladie sont les mêmes que ceux de la strate
précédente variations saisonnières mais la transmission ne cesse jamais complètement à aucun
moment de l’année.
· paludisme cérébral plus fréquent et l’anémie moins commune.
· populations de vecteurs et les taux d’inoculation entomologique augmentent rapidement
jusqu’à des pics élevés pendant et juste après la saison des pluies.
Le pic de morbidité et de mortalité se déplace vers les enfants un peu plus âgés.
En s’éloignant de l’équateur, cette strate fusionne avec celle du paludisme dans les zones
limitrophes du désert (savannes de type guinéenne, soudanienne et plus au nord désertique).

Strate III Paludisme des zones limitrophes du désert
Les zones concernées sont rurales et arides, avec des systèmes d’agriculture traditionnels et une
transmission instable. L’instabilité est due principalement à l’aridité.
· morbidité prolongée jusqu’à l’âge adulte variable d’une année à l’autre
· possibilité d’épidémies récurrentes de paludisme en cas de conditions météorologiques
(précipitations) favorables à la transmission , parfois sur un modèle cyclique
· oasis traditionnels et les nomades (qui peuvent s’exposer eux-mêmes en voyageant vers
d’autres strates) font partie de cette strate
· population exposée souvent réduite et les épidémies peuvent n’avoir jamais été recensées par
les services de santé, excepté dans le cas des réfugiés
· utilisation de mesures de protection personnelle parfois élevée, spécialement dans les
populations éleveuses de bétail
· nombreux obstacles à l’organisation d’activités de lutte, à cause de la faible densité de
population, des routes impraticables en saison des pluies et du développement précaire des
services de santé.

Strate IV Paludisme dans des zones montagneuses limitrophes
Zones rurales de haute altitude avec systèmes d’agriculture traditionnels et transmission instable.
Dans cette situation aussi, la possibilité d’épidémies récurrentes existe ; elles sont liées aux
mouvements de population, aux modifications climatiques (p.ex. temperature plus élevée,
precipitations inhabituelles) et aux changements de types d’agriculture.
· L’utilisation traditionnelle de mesures de protection personnelles est variable.
· La densité de population est souvent élevée.

Strate V Les zones géographiques avec résistance de P. falciparum aux
antipaludiques
Elle concerne la stratification en fonction de la réponse du Plasmodium falciparum aux
médicaments antipaludiques courants. Cette strate recoupe les strates énumérées plus haut.
Les strates à distinguer en tenant compte de la réponse aux médicaments comprendront au moins :
· Les régions où P. falciparum continue à être pleinement sensible à la chloroquine.
· Les régions où P. falciparum montre un niveau bas et/ou une fréquence basse de résistance à
la chloroquine et où une vigilance accrue est de mise au regard de défaillances
médicamenteuses possibles (généralement efficacité thérapeutique supérieure à 75%),
· Les régions où P. falciparum montre un haut niveau et/ou une grande fréquence de résistance à
la chloroquine (efficacité thérapeutique inférieure à 75%),

- 36 -


· Les régions où, en plus des problèmes cités plus haut, P. falciparum est aussi résistant à la
combinaison sulfadoxine/pyriméthamine. Il n’y a cependant pas de critères quantitatifs
généralement admis pour soutenir une telle stratification quoique la plupart des experts
retiennent le seuil de 25% comme seuil limite acceptable de résistance thérapeutique au-delà
duquel la politique d’utilisation du médicament testé devrait être revue.

Stratification en fonction des critères socio-économiques (variables macro-
écologiques et sociales)

Strate VI Nomades
Il s’agit de populations de nomades pasteurs. Ils peuvent appartenir à plus d’une strate. Certains
sont des nomades pasteurs à part entière, voyageant sur de grande zones, suivant des précipitations
irrégulières alors que les autres bougent à l’intérieur de zones où ils s’installent (zones comprises
dans les strates II, III et VI) et où ils peuvent résider et s’engager dans l’agriculture pour une partie
de l’année.

Strate VII Paludisme urbain
Régions urbaines et suburbaines. La transmission est très variable à l’intérieur d’une zone qui
s’étend du centre urbain vers la périphérie. La morbidité et la mortalité atteignent les jeunes
adultes et les femmes enceintes sont souvent victimes de formes sévères de la maladie. L’accès au
traitement est relativement bon et limite la mortalité globale. Les gens sont davantage victimes du
marketing intense à propos de médicaments chers et souvent superflus.
Les niveaux de résistance observés peuvent être élevés.

Stratification en fonction des caractéristiques socio-économiques (variables micro-
écologiques) et environnementaux

Strate VIII Programmes de développement socio-économique
Ce sont par exemple les systèmes modernes d’irrigation en fonctionnement régulier. Ils peuvent
présenter des caractéristiques spéciales telles qu’ils contribuent à l’allongement de la période de
transmission qui normalement devient plus longue à mesure qu’on s’éloigne de l’équateur.
Dans ce contexte, les insecticides/pesticides sont généralement utilisés plus largement dans
l’environnement extérieur pour garantir et maintenir les récoltes (comme dans tous les projets
agricoles) et de ce fait, ils peuvent contribuer à réduire la transmission du paludisme. D’autre part,
ils peuvent accélérer de manière significative la sélection des vecteurs résistants aux insecticides.
Dans les zones où on trouve de tels projets, il y a généralement une saison de migration pour la
main d’œuvre en particulier lors des récoltes au moment où la transmission peut être la plus
intense. Ceci peut augmenter brusquement le réservoir du parasite et/ou augmenter le nombre
d’individus sensibles, ce qui dépend du risque local et des origines des travailleurs aussi bien que
de la localisation, des conditions de logement et de drainage de leurs installations puisque ces
dernières influencent le contact homme/vecteur.

Strate IX Projets temporaires de développement
Il s’agit de projets temporaires de développement et du rassemblement de travailleurs qu’ils
induisent. Cette situation peut présenter des risques spéciaux tels qu’ une augmentation des gîtes
larvaires et des contacts hommes /vecteurs, l’immigration de travailleurs non immuns et une
certaine mortalité.

- 37 -


Strate X Visiteurs non immuns
Concerne les visiteurs non immuns dans les régions endémiques ou les résidents temporaires
(nationaux ou expatriés) dans les régions endémiques. Il y a des risques de paludisme sévère et de
mortalité.

Strate XI réfugiés et personnes déplacées (en particulier dans des camps)

Sélection des mesures de lutte dans les différentes strates dans le
cadre des soins de santé primaires
Une liste de mesures courantes, disponibles pour la lutte antipaludique, se trouve dans l’unité
d’apprentissage 5, de même que les choix possibles de mesures de lutte antipaludiques pour
chaque strate particulière identifiée pour l’Afrique tropicale (U.5 tableaux 1 et 2).
En matière de mesures de lutte antipaludique, le choix final ne devrait être fait qu’après une
évaluation des conditions locales épidémiologiques et sociologiques particulières, du stade de
développement des services de santé, y compris le développement des soins de santé primaires et
des ressources qui peuvent être mobilisées pour les soutenir.
Dans toutes les strates et dans toutes les circonstances, la prévention de la mortalité due au
paludisme par l’administration rapide de traitement approprié devrait constituer la première
priorité de toute action antipaludique.
L’utilisation d’autres mesures antiparasitaires et antivectorielles devrait être envisagée lorsque la
capacité de négocier la première priorité de la lutte antipaludique (à savoir la prévention de la
mortalité) a été développée et seulement dans les régions où la situation épidémiologique, la
disponibilité des ressources et les objectifs de lutte antipaludique garantissent le maintien des gains
acquis.

Exercice

Dans le cadre du travail dans votre groupe, veuillez discuter une dizaine de minutes sur
la définition et la valeur potentielle de la stratification pour la lutte antipaludique ; il faut
s’assurer que chacun dans le groupe, comprend pleinement le concept de stratification.
Mettez vos expérience en commun en réalisant une stratification avec le groupe . Pour
chaque région représentée dans le groupe :
· Faites une liste des variables ou critères pertinents, utiles et pratiques que vous
utiliseriez pour stratifier la situation du paludisme,
· Agencez les variables sélectionnées en ordre d’importance prioritaire,
· En vous basant sur les critères identifiés et sur la connaissance de la région où
travaille chaque membre du groupe, décrivez en détail une strate que vous pensez
pouvoir identifier pour chaque région.

A l’aide de transparents, décrivez pour chaque région représentée dans le groupe :
· Les variables qui pourraient être utilisées pour la stratification, classées par ordre de
priorités
· Une strate qui pourrait être identifiée en pratique
· Les variables utilisées pour déterminer la strate décrite
· Une personne de chaque groupe sera invitée à présenter le travail du groupe en
session plénière et sera supposée répondre à toutes les questions soulevées

- 38 -

Sélection des mesures de lutte antipaludique Unité d'apprentissage 5


Sélection des mesures de lutte
antipaludique
A la fin de ce chapitre vous devriez être capables de :

- Faire une liste des mesures antipaludiques disponibles
- Sélectionner les mesures de lutte qui sont matériellement possibles, d’efficacité prouvée,
et adaptées aux conditions épidémiologiques locales,
- Evaluer la faisabilité d’une mesure

Introduction
La stratification permet la sélection réfléchie des mesures les plus adaptées à la situation locale. Ces
mesures peuvent être préventives (s’adressent à la transmission) ou curatives (la prise en charge des
cas).
Parmi les préventives, on distingue les méthodes chimiques, biologiques ou environnementales.
Seule une compréhension approfondie des caractéristiques épidémiologiques et écologiques d’un
endroit permet d’obtenir une réduction de la densité des moustiques, de celle du parasite et du
contact homme/vecteur amenant une réduction de la longévité des vecteurs et donc de la
transmission.

Critères pour le choix des mesures
La décision de faire ou non de la prévention du paludisme et le choix de mesures préventives (y
compris celles requises pour la lutte contre les épidémies) sont, dans une large mesure, déterminés
par la stratification sur base épidémiologique. Cependant, la prise de décision nécessite en plus une
évaluation de l’efficacité attendue d’une intervention donnée, de son coût dans les circonstances
locales et de son mode d’application.
Les critères les plus importants pour le choix des mesures préventives sont énoncés ci-dessous, ils
concernent la faisabilité et le rapport coût-efficacité.

L’efficacité attendue . Les résultats des études préalables peuvent être précieux mais l’importance
critique de la couverture, la programmation dans le temps, l’intensité de la transmission et le délai de
mise en application doivent être pris en compte.

Comparaison entre le coût et l’efficacité, soit le rapport coût/efficacité. Il est évident qu’une
activité de lutte antipaludique planifiée doit avoir un impact plus tangible sur la santé que toute autre
utilisation alternative des mêmes ressources. Il est absolument nécessaire de faire des tentatives de
projections des bénéfices attendus, pour pouvoir justifier l’octroi d’une allocation spécifique s’il y a
compétition avec d’autres propositions du système de santé.

- 39 -


Les avantages économiques à long terme. Ils s’expriment surtout en termes de prévention de la
morbidité et de la mortalité mais aussi de temps productif gagné et d’autres bénéfices. Il est rarement
possible de calculer précisément les avantages économiques. Le bénéfice d’une vie sauvée ou d’un
cas évité ne se mesure pas vraiment en termes de coût/efficacité.

Les bénéfices secondaires. Le développement institutionnel ou la lutte directe contre d’autres
maladies transmises par vecteur.

Applicabilité opérationnelle. Cette notion est en relation avec la situation géographique
(accessibilité), la logistique (disponibilité des approvisionnements essentiels), l’accueil social et les
facteurs climatiques.

La sécurité pour la population et l’environnement. Une bonne adaptation aux conditions locales,
par exemple les conditions climatiques, les moyens matériels, le type d’habitat et ainsi de suite.
L’acceptabilité par la population.

L’applicabilité administrative. Cette rubrique recouvre les questions qui concernent la structure
organisationnelle, la planification et l’évaluation, le recrutement et l’entraînement du personnel, la
formation, le financement, les transports, le support légal, l’orientation professionnelle et
l’information du public.

La stratégie mondiale de lutte antipaludique, à la fois globale et intégrée pour attaquer le problème
du paludisme, a été adoptée par la plupart des pays. Elle vise à combiner des mesures antipaludiques
comme :
a) La prise en charge de la maladie, ce qui inclut le diagnostic rapide et le traitement efficace.
b) La prévention de la maladie par la réduction du contact homme-vecteur (renforcement de la
protection personnelle), par la réduction de la densité ou même l’élimination des vecteurs.

Sous-stratification et sélection de mesures antipaludiques spécifiques
Alors que la stratification des régions impaludées en zones épidémiologiques larges aide à la
sélection de mesures antipaludiques en général, la diversité des situations épidémiologiques à
différents endroits, demande une sous-stratification en zones plus petites afin de pouvoir mettre le
doigt sur des différences dans les caractéristiques locales spécifiques et donc de permettre la
définition et la sélection de mesures antipaludiques plus pertinentes.

Sélection de mesures antipaludiques en fonction de la diversité épidémiologique

En se basant sur les caractères des parasites, des vecteurs et de la population, il est possible de
subdiviser les zones, en fonction des différences dans l’intensité et la stabilité de la transmission.
D’un point de vue pratique, la stabilité d’une zone peut être corrélée avec les fluctuations de
l’incidence pendant les 15 dernières années reflétant la dynamique des facteurs épidémiologiques
aussi bien que sociaux et économiques dans la zone concernée.
Voici quelques exemples de situations diverses et les mesures de lutte adaptées.

Zones à endémicité faible et à haute stabilité
Dans de telles zones, la transmission du paludisme aura été basse pendant un grand nombre
d’années, avec de faibles fluctuations et une faible probabilité de résurgence malgré la reproduction

- 40 -


intensive et la forte densité de l’espèce vectorielle. Cette situation peut être due non seulement à une
amélioration du statut socio-économique de la région mais aussi aux facteurs pertinents suivants :
· Meilleures conditions d’habitations et perte de l’habitude de dormir à l’extérieur.
· Meilleure protection contre les piqûres (utilisation des moustiquaires de lit).
· Attitude active et initiatives personnelles dans la recherche de soins médicaux.
· Faible capacité vectorielle.
· Usage intensif de pesticides dans l’environnement (par ex. dans les cultures de riz).
Les mesures de lutte peuvent inclure :
· Mise à disposition d’un traitement radical (disparition des trophozoïtes, des gamétocytes — et
des hypnozoïtes ?—) pour les cas de paludisme diagnostiqués.
· Généralisation à toutes les institutions de santé de la capacité de diagnostic et traitement.
· Surveillance des mouvements de population.

Zones avec transmission faible mais encore instable
L’application intensive des mesures de lutte a pu amener une diminution annuelle de l’incidence du
paludisme mais les facteurs conduisant à une haute transmission, comme la pauvreté des conditions
de logement, le fait de dormir à l’extérieur, le manque de moustiquaires de lit et les attitudes passives
face aux soins médicaux peuvent ne pas avoir fondamentalement changé ; en conséquence, la
résurgence du paludisme est possible si les conditions deviennent favorables à la transmission ou si
les mesures de lutte sont négligées.
Les mesures de lutte peuvent comprendre :
· Traitement des cas cliniques et des porteurs de parasites
· Prise en charge des cas sévères
· Traitement anti- rechute du P. vivax durant la période de latence
· Traitement radical des cas de rechute avant la période de transmission
· Mise en place de moyens de diagnostic des cas et de traitement dans les institutions de santé. Il
faut rappeler que le diagnostic par recherche d’antigènes du parasites dans le sang peut être
proposé (HRP-2, déshydrogénases) en l’absence de microscope.
· Examen des frottis sanguins là où c’est possible, pour tous les cas suspects.
· Etablissement d’une capacité de surveillance dans chaque district concernant :
- Incidence et la prévalence de la maladie
- Changements de densité du vecteur, taux de piqûres infectantes sur l’homme et longévité.
- Changements dans le nombre des animaux domestiques et du ratio animaux/homme.
- Les changements dans le système d’agriculture
- Les changements météorologiques
· Mise sur pied de structures / systèmes pour la prédiction / prévention et lutte contre les épidémies
de paludisme
· Education sanitaire et activités de promotion de la santé pour améliorer les conditions
d’habitation, encourager l’utilisation des moustiquaires de lit, modifier l’habitude de dormir à
l’extérieur et induire un comportement de recherche du traitement etc.

Zones avec transmission modérée ou élevée et incidence relativement stable du paludisme
Zones situées à proximité de cours d’eau, de lacs ou des plaines avec des vecteurs efficients,
nombreux gîtes larvaires et niveau de développement socio-économique relativement pauvre.
Rizières (paddy) souvent abondantes. Transmission du paludisme relativement élevée. Fluctuations
possibles mais jamais de grande envergure. Population avertie et équipée contre les piqûres de

- 41 -


moustiques (par exemple par l’utilisation de moustiquaires de lit) mais fréquence des contacts
homme/vecteur toujours élevée (haute densité de vecteurs et fréquence des activités humaines
extérieures).
Les mesures de lutte comprennent :
· Renforcement du diagnostic clinique et du traitement visant une couverture maximale ;
· Traitement des personnes malades (prise en charge de la maladie) ;
· Traitement et référence des cas sévères ;
· Traitement anti-rechute (primaquine contre les hypnozoïtes) pendant la période de latence ;
· Traitement radical des cas de rechute (accès ayant pour origine les formes latentes appelées
hypnozoïtes dans les hépatocytes) avant la période de transmission ;
· Renforcement du diagnostic (laboratoire) et traitement dans toutes les institutions (y compris
RDT),
· Protection groupes à hauts risques (enfants, femmes enceintes et migrants non immuns),
· Organisation protection personnelle individuelle et communautaire

Contexte des activités de lutte antipaludique
Elles doivent être intégrées si possible dans les soins de santé, les contacts de première ligne sont au
niveau du village, exemples :
· Pulvérisation d’insecticides, détection des cas, traitement.
· Modifications de l’environnement liées à l’amélioration de l’irrigation, au ré-aménagement des
rizières (paddy) et des abris pour animaux par rapport aux habitations humaines, etc….
· Meilleures conditions d’habitation, meilleure ventilation, meilleure situation pour l’installation
de camps.
· Changement dans les habitudes comme le fait de dormir à l’intérieur et non plus à l’extérieur.
· Généralisation de l’utilisation des moustiquaires de lits
· Initiatives individuelles dans la recherche de soins médicaux
L’éducation sanitaire et les activités de promotion de la santé constituent des éléments importants des
soins de santé primaire.
En outre, la participation et la coordination des différents secteurs et la participation communautaire
dans la cadre de soins de santé primaire favorise les progrès des activités de santé.
En référence aux différents types de paludisme (unité 4) et aux différentes strates épidémiologiques,
les caractéristiques principales et les activités prioritaires de lutte sont proposées dans le tableau 2.
Elles doivent répondre aux normes de sécurité pour la population et l’environnement.
Lors de l’utilisation de méthodes chimiques de lutte, à tous moments, il faut donner des consignes
de sécurité strictes à la population, y compris aux travailleurs de santé.
La prévention des accidents est d’une extrême importance :
· acquisition de produits de qualité en quantité correcte ;
· soin dans les manipulations
· conditions de stockage
· délais courts entre le stockage et l’utilisation
· prudence dans les manipulations lors des opérations de dilution des pesticides et de l’application
dans les habitations ou lors d’imprégnation des moustiquaires.
Les effets toxiques des pesticides sont rappelés à l’annexe A5.1.
Voir aussi le module d’enseignement « contrôle des vecteurs ».
Les mesures (ou « interventions ») antipaludiques contiennent des éléments constitutifs
détaillés qui sont rappelés à l’annexe A5.2

- 42 -


Tableau 1. Mesures de lutte antipaludiques en fonction des strates en Afrique tropicale

Mesures contre le Mesures contre les vecteurs
Strates parasite
Contact homme/moustique Insecticides Gîtes larvaires et larves

l’adaptation des maisons

Mesures de lutte contres
administration de masse

l’environnement à cause
Sélection des sites pour

Autres modifications de
Déviation des vecteurs

Comblement des trous
suspects ou confirmés

systèmes de drainage
Moustiquaires de lit
Chimio-prophylaxie
Traitement des cas

Aménagement des
Usage de répulsifs

Extradomiciliaires
vers les animaux

Amélioration des
intradomiciliaires

l’environnement
Assainissement
péridomestique

Modification de
Vérification de

communautés
Utilisation des

les villages et

de l’irrigation
Drainage

berges

larves
I. Zones rurales + +1 - + + + - - - - - + + - - - - -
transmission
stable continue

II. Zones rurales + +1 - + + + - + - - - + + - + - - +
transmission
stable saisonnière

III. Zones rurales + +1 +3 + + + - + +3 +3 + + + +8 + - +8 +8
transmission
instable; oasis;
épidémies

IV. Zones rurales + +1 +3 + + + +4 + +3 +3 - + + +8 +8 - +8 +5
d’altitude
transmission
instable;
épidémies

- 43 -


Mesures contre le Mesures contre les vecteurs
parasite
Contact homme/moustique Insecticides Gîtes larvaires et larves

Strates

l’adaptation des maisons

Mesures de lutte contres
administration de masse

l’environnement à cause
Sélection des sites pour

Autres modifications de
Déviation des vecteurs

Comblement des trous
suspects ou confirmés

systèmes de drainage
Moustiquaires de lit
Chimio-prophylaxie
Traitement des cas

Aménagement des
Usage de répulsifs

extradomiciliaires
vers les animaux

Amélioration des
intradomiciliaires

l’environnement
Assainissement
péridomestique

Modification de
Vérification de

communautés
Utilisation des

les villages et

de l’irrigation
Drainage

berges

larves
VI. Populations
+ +1,2 +3 - + + + +5 - - - + - - - - - -
nomades
pastorales se
déplaçant d’une
strate à l’autre
VII. Zones
+ +1 - + + + +4 - +3 +3 + + + + - + - +5
urbaines et
périurbaines

VIII. Projets + +1 +3 +3 + + + + +3 +3 + + + + + - + +6
d’irrigation

IX. Projets de + +1 +3 - + + + - +3 +3 +3 + + +6 - - - +6
développement
temporaire avec
concentration de
main d’œuvre
X. Visiteurs non
+ + - + + + +5 - +3 - - + - - - - - -
immuns ou
résidents
temporaires
1 = seulement pour les femmes enceintes 5 = pour les campements
2 = pour les groupes se déplaçant des strates 3 et 4 aux strates 1 et 2 6 = si possible
3 = en cas d’épidémie ou de menace d’épidémie
4 = pour les nouvelles installations

- 44 -


Tableau 2. Caractéristiques principales et priorités de lutte dans différentes situations de paludisme
Strates du Caractéristiques Priorités de lutte
paludisme
(les plus épidémiologiques opérationnelles Prise en charge (PEC) Prévention
fréquentes) de la maladie
Paludisme de - Transmission intense et - Insuffisance de la couverture - Renforcement des services - Le rôle potentiel des moustiquaires et
savane constante mais variations par les services de santé généraux de santé formels et des rideaux imprégnés doit être
saisonnières en - Programmes de lutte cadre de collaboration avec examiné d’un point de vue
(Afrique, augmentation au fur et à antipaludique le plus souvent secteurs informels épidémiologique et opérationnel
Papouasie- mesure qu’on s’éloigne rudimentaires - Nécessité de renforcement de la - Chimioprophylaxie chez les femmes
Nouvelle-Guinée) de l’équateur capacité de PEC du paludisme enceintes ou traitement préventif
sévère et des échecs des intermittent
traitements dans les services de
santé
Paludisme de - Transmission modérée, - Programmes de pulvérisation - La PEC de la maladie devrait - Réorientation pour mieux cibler la lutte
plaine ou de vallée variable. intradomiciliaires, à grande être pleinement attribuée aux antipaludique
en dehors de - Prédominance possible échelle le plus souvent services généraux de santé (e.a. prévention/détection précoce des
l’Afrique du P. Vivax - PEC inadéquate de la maladie - Les systèmes d’information épidémies)
- Fortes variations dans des programmes ciblés épidémiologiques demandent la - Moustiquaires imprégnées (efficacité
(Amérique saisonnières - Insuffisance des services collaboration entre les prouvée en Chine)
Centrale, Chine, - Risque d’épidémies généraux de santé, surtout programmes de paludisme, les - Gestion de l’environnement possible
Sous-Continent privés, dans certaines régions services généraux de santé et les dans certaines régions
Indien) autres secteurs
- PEC
Paludisme Risques d’épidémies puisque - Présence variable de services - Doit être rapidement mise en - Les pulvérisations intradomiciliaires
des zones des populations non immunes de santé œuvre peuvent souvent freiner la transmission
limitrophes des sont exposées à cause des - La préparation à la question - La détection active et le et parfois restaurer le statut “indemne
montagnes et des aberrations climatiques ou des des cas de paludisme et à la traitement des cas de fièvre peut de paludisme”
déserts changements dans les lutte contre les épidémies se justifier - Traitement de masse avant (prévention)
( Zones pratiques d’agriculture dans peuvent être faibles dans les - Les services de santé doivent ou en tout début d’épidémie.
montagneuses des régions normalement régions indemnes de être prévenus des risques
d’Afrique et du indemnes de paludisme ou à paludisme d’épidémies
Sud-Est Asiatique, cause de migration vers des - Le terrain, les distances et les - Développement de stratégies
Sahel, sud de régions impaludées précipitations peuvent pour l’alerte précoce, la
l’Afrique) représenter des obstacles pour détection et la lutte contre les
la lutte contre les vecteurs épidémies.

- 45 -


Tableau 2 suite et fin
Strates du Caractéristiques Priorités de lutte
paludisme
(les plus épidémiologiques opérationnelles PEC de la maladie Prévention
fréquentes)
Projets de - Attraction de travailleurs - Quelques ressources - Il existe une demande de - La gestion de l’environnement est à
développement de non immuns financières services pour le diagnostic et le prendre en compte dans la planification
l’agriculture et de - L’irrigation augmente la - Fréquence de la résistance aux traitement précoce
l’irrigation transmission dans insecticides dans les zones où - Emplacement des habitations et
certaines circonstances on cultive le coton vérifications
(Asie, Amérique du - Projets de développement - Moustiquaires imprégnées.
Sud, Afrique). encadrés/bien soutenus - Poissons larvivores dans rizières
financièrement - Pulvérisations intradomiciliaires ou
chimioprophylaxie si nécessaire
Paludisme - La transmission et - Couverture par les services de - Doit être rapidement mise en - Les pulvérisations intradomiciliaires
urbain et l’immunité de la santé relativement bonne œuvre peuvent souvent freiner la transmission
peri-urbain population sont très - Choix de médicaments - La détection active et le et parfois restaurer le statut “indemne
variables sur de courtes antipaludiques disponibles par traitement des cas de fièvre de paludisme”
(Afrique, Amérique distances différentes sources peuvent se justifier
du Sud, Asie du - Epidémies causées par - Forte densité de population - les services de santé doivent être
Sud) des vecteurs - Gîtes larvaires identifiables prévenus des risques
spécialement adaptés en d’épidémies et y être préparés
Asie du Sud
Projets de - Intense transmission - Absence ou faible - Des infrastructures doivent êtres - Mesures de protection personnelle.
développement de focale développement des services de établies pour PEC palu - Prise en considération de l’utilisation
l’agriculture et de - Risques pour des groupes santé. - Les protocoles de traitement de moustiquaires imprégnées
l’irrigation de travailleurs. - Absence d’organisation doivent être continuellement - Pulvérisations intradomiciliaires et
(Asie, Amérique du - Multi-résistance sévère sociale ajustées sur base de la recherche lutte contre les larves habituellement
Sud, Afrique). - Grande variété de opérationnelle inutiles
médicaments vendus
Paludisme en - Déplacement de - Interruption des opérations de - Les moyens de diagnostic, le - Les réfugiés/déplacés et les soldats
zones de guerre et populations non lutte contre le vecteur choix des médicaments pour le doivent être protégés par des mesures
situations immunes et porteuses du - Arrêt des services curatifs qui traitement et les conseils pour de protection personnelles et/ou la
d’urgence. parasite peuvent être remplacés plus leur utilisation doivent être chimioprophylaxie ou PIT
- Dégradation de tard par l’action humanitaire fournis par le biais des canaux - Mesures environnementales
l’environnement causant ponctuellement et la vente ou disponibles en tenant compte importantes pour les camps de réfugiés
une augmentation de la la distribution, par différents des stratégies locales - Les pulvérisations aériennes peuvent
reproduction du canaux non coordonnés, de préexistantes. être exceptionnellement appliquées à
moustique médicaments des situations d’urgence dans les
camps.
- 46 -


Figure 3. Mesures applicables à la lutte antipaludique
Education sanitaire
1. Modification
des attitudes et Modification et organisation communautaire
du
comportement Législation
humain
Diagnostic précoce et traitement rapide des crises aiguës
de P. falciparum avec un schizonticide approprié

Surveillance de la sensibilité du parasite aux médicaments
1+
Chimioprophylaxie ou traitement intermittent préventif
2. Prévention
pendant la grossesse
et réduction de
la mortalité
Chimioprophylaxie individuelle chez les non immuns

1+2+ Traitement efficace et rapide de tous les cas
diagnostiqués cliniquement et parasitologiquement avec
3. Prévention et un schizonticide approprié
réduction de la
morbidité
Prise en charge spéciale des groupes à haut risque
(femmes enceintes et enfants)

Mise en œuvre de systèmes de détection précoces des
épidémies
1à3+
Développement de systèmes d’alerte précoce

4. Prévention
et lutte contre Utilisation des interventions et technologies disponibles
les épidémies pour réduire rapidement la mortalité et la morbidité

Utilisation des interventions et technologies disponibles pour
réduire rapidement la densité de la population
vectorielle/longévité des vecteurs et les contacts homme-
vecteur (pulvérisations intradomiciliaires et ITMs)

Utilisation des interventions et technologies disponibles
pour réduire rapidement le réservoir de parasites
(MDA)

- 47 -


Plans et Fluctuations du niveau des eaux
Traitement anti- emplacement des
localités Irrigation intermittente
rechute

Choix d’habitations Écluses et drains
Traitement de adaptées
tous les cas avec Regulation de la salinité
un gamétocide
Utilisation de
Nettoyage de la végétation
Reduction du moustiquaires le lit
contact homme Changements dans l’alternance
vecteur Utilisation de Soleil/ombre
répulsifs
Boisement/déboisement
Elimination ou Deviation vers les
animaux Système d’irrigation
1à4+ traitement de
tous les gîtes
comblement
Réduction larvaires Manipulations de
de la l’environnement Drainage, endiguement
transmission
Modifications de Reboisement ou déboisement
l’environnement
Urbanisation, pavage des rues
Suivi de la résistance
Contrôle Canalisation du lit des rivières
aux insecticides
chimique
Formulation d’après les
Des larves habitudes de reproduction

Des adultes
Pulverisation

Antilarvaire Pulvérisation spatiale

Prédateurs, Parasites ou
Contrôle pathogènes
biologique
Anti-adulte
hormones

chimiostérilisants
Élimination
de la Stratégie Manipulations génétiques

maladie d’éradication

Vigilance et traitement précoce radical des cas
Prevention de la détectés
reintroduction du
paludisme
endémique Mesures preventives actives si nécessaire

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Processus de sélection des mesures de lutte antipaludiques
Puisqu’il n’y a pas, à l’évidence, de mesures antipaludiques générales applicables à toutes les
conditions écologiques, il faut « façonner » les mesures d’après les conditions qui prévalent. Cela
demande des connaissances humaines, des compétences et une aptitude à juger de la valeur des
différentes méthodes dans différentes conditions, bien que le nombre de mesures applicables à la
lutte antipaludique soit limité (fig. 3). Après la sélection, il est important de déterminer comment,
jusqu’à quel point, où et quand on mettra les mesures en œuvre.
A titre d’indication, il est nécessaire d’analyser les mesures qui ont été couronnées de succès dans
le passé et de comprendre le lieu et les circonstances de ce succès. Cela contribuera à la
compréhension de la notion de faisabilité technique ; celle-ci étant ce que nous pouvons attendre
d’une mesure donnée.
En outre, pour que la stratification soit utile, elle doit être simple et reposer sur des variables
faciles à observer, mesurables dans le temps et qui ont une importance épidémiologique et/ou
opérationnelle. Les strates utiles sont celles qui exigent un choix spécifique de mesures.
Voici un procédé de sélection des mesures de lutte ;
· se référer aux mesures disponibles pour la lutte antipaludique
· sélectionner des mesures qui peuvent être mises en œuvre matériellement (faisabilité
opérationnelle)
· sélectionner des mesures techniquement efficaces (faisabilité technique) qui ont un impact
démontré sur la mortalité
· sélectionner des mesures adaptées aux conditions locales
· évaluer les coûts des mesures recommandées pour trouver les méthodes ou les combinaisons
de méthodes les moins coûteuses et les plus efficaces.
· supputer ce qu’on peut attendre de ces mesures faisables.

On trouvera:
dans l’annexe 5.1 une liste des méthodes de lutte antivectorielle.
dans l’annexe 5.3 une évocation de l’évolution des stratégies proposées pour la lutte
antipaludique

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Analyse de la faisabilité des mesures
Il est nécessaire de sélectionner des mesures applicables dans les circonstances qui prévalent
localement. Les mesures de faisabilité peuvent être basées sur les vérifications suivantes :
a) Spécifier les situations dans lesquelles on s’attend à ce que les mesures soient appropriées
b) Identifier les limitations techniques des mesures antipaludiques inclues dans l’approche
c) Identifier les facteurs opérationnels, administratifs et socio-économiques majeurs qui
déterminent l’applicabilité des mesures
d) Identifier les problèmes et les obstacles essentiels, leurs causes sous-jacentes et les remèdes
possibles
e) Identifier les obstacles demandant une attention spéciale (surmontables et insurmontables)
f) Identifier les mesures de soutien supplémentaires destinées à garantir l’applicabilité des
mesures sur le long terme.
Par conséquent, ces vérifications déterminent la faisabilité et de plus enregistrent le progrès
représenté par l’apport de solutions aux obstacles susceptibles de survenir sur le chemin de la mise
en œuvre réussie .Ce processus sera réalisé par une analyse des obstacles.
Identification des obstacles (ou problèmes : voir Unité 3), de leurs causes sous-
jacentes et des remèdes possibles
Cette analyse a pour but de prédire ce qui pourrait s’opposer à la mise en oeuvre des mesures et à
la réalisation des objectifs. Le produit final est une liste d’obstacles et de leurs causes sous-
jacentes (des obstacles potentiels attendus) qui peuvent être groupés et rangés selon leurs
fréquence ainsi qu’ une liste d’idées et de suggestions imaginées pour réduire ou éviter ces
obstacles.
Les obstacles réels et potentiels à la mise en œuvre peuvent être identifiés sur la base d’une
connaissance approfondie :
· des structures politiques et gouvernementales
· de l’organisation, spécialement celle des services de santé
· des opérations déjà menées contre le paludisme et certains autres problèmes de santé
· des attitudes sociales et culturelles de la population
· des ressources disponibles
par
· des discussions avec des personnes impliquées dans la mise en œuvre de mesures à tous les
niveaux (supérieur, de base et par le biais du secteur médical privé, gouvernemental et autres
secteurs)
· l’identification des difficultés opérationnelles courantes
· l’examen des résultats actuels et du stade de réalisation des objectifs
Le résultat d’une approche de ce type est une liste de difficultés et de problèmes opérationnels,
potentiels ou déjà vécus. Ces problèmes devraient être :
· groupés en catégories
· analysés soigneusement pour déterminer leurs causes sous-jacentes (pour lesquelles un remède
existe ou non)
· les causes sous-jacentes devraient être divisées en une catégorie qui a besoin de ressources
pour s’améliorer et une catégorie qui n’en a pas besoin, en plus des causes insurmontables

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Figure 4. Éventail des objectifs de lutte antipaludique 2

Objectifs

Changement Prévention Réduction de la Lutte contre les Réduction Interruption de Élimination du Élimination Prévention de la
d’attitudes et réduction morbidité épidémies de la la transmission parasite du de l’espèce résurgence
de la mortalité transmission paludisme vectorielle

Activités correspondantes3 :

Diagnostic précoce
Traitement rapide
Médicament approprié
Dose appropriée
Référence rapide des cas graves
Prise en charge des cas graves

2
Ils ne sont pas exhaustifs. Ce n’est qu’une illustration.
3
Un seul exemple est donné, celui de la mortalité.

- 51 -


Exercice

Au cours d’un travail dans votre groupe, veuillez considérer l’objectif « prévenir et réduire
la mortalité antipaludique » et exécutez les propositions suivantes :
· faire une liste des mesures que vous prendriez pour réaliser cet objectif
· choisir une de ces mesures et identifier autant d’obstacles réels et potentiels que
possible à sa mise en œuvre, sur la base de l’expérience des membres de votre
groupe
· sélectionner un de ces obstacles et faire une liste de toutes les causes sous-jacentes
possibles
· diviser les causes sous-jacentes en catégories dépendantes de ressources et en
catégories qui ne le sont pas
· pour chaque cause sous-jacente, identifier les remèdes possibles

Présentez les résultats de cet exercice, au moyen d’un transparent, sur un tableau qui
présente les objectifs, toutes les mesures suggérées, la (les) mesure(s) sélectionnée(s),
les obstacles en général, l’obstacle sélectionné, les causes sous-jacentes, les causes
dépendantes ou non des ressources et les remèdes possibles. Une personne de votre
groupe de travail présentera et défendra les résultats en session plénière.

- 52 -

Formulation d’objectifs de réduction de la maladie Unité d'apprentissage 6


Formulation d’objectifs de réduction de
la maladie
- définir un objectif et le distinguer d’un but
- définir un processus de fixation d’objectifs

Introduction
L’ étape suivante de ce processus de planification (se référer à la pyramide de l’unité
d’apprentissage 1) est la tâche importante et difficile de fixer les objectifs qui devront être réalisés
dans le cadre de temps et d’espace fixé par le plan. Ce sont ces objectifs et les stratégies destinées
à les réaliser qui formeront le noyau du programme national. Ces objectifs mobiliseront des
ressources et les utiliseront. Le programme sera évalué en fonction de ces objectifs.
Les analyses qui précèdent ce point central du processus de planification sont destinées à clarifier
la situation existante et à guider les planificateurs pour qu’ils comprennent ce qu’il est nécessaire
de faire et comment le réaliser au mieux. Les étapes de programmation qui suivent préparent le
développement d’approches stratégiques qui seront finalement mises en œuvre.

Définitions
Les buts, les objectifs et les cibles correspondent tous aux aspirations d’un programme. Le « but »
est le plus général des trois, la « cible » le plus spécifique et l’ « objectif » a un sens intermédiaire.

But
Un but est un état ultime, aspiration souhaitée, vers lequel tendent les actions supportées par des
ressources. Les buts ne sont ni limités par le temps ni par les ressources existantes et ils ne doivent
pas nécessairement être accessibles. Un exemple d’un but raisonnable est l’élimination de la
mortalité due au paludisme.

Objectif
Un objectif représente un état mesurable et accessible qui est supposé être le résultat direct de la
mise en œuvre d’approches sélectionnées (voir unité d’apprentissage 7) et de la dépense des
ressources allouées. Il faudrait y inclure une description quantitative de l’état désiré, le délai dans
lequel il doit être réalisé et une spécification de la population à laquelle il se réfère.
Le mot « objectif » est interchangeable avec l’expression « objectif d’impact » qui traduit le souci
de l’impact sur le problème posé par la maladie. Dans les programmes de lutte antipaludique, les

- 53 -


objectifs sont généralement formulés en terme d’une certaine réduction du problème lié à la
maladie. Par exemple, un objectif de réduction d’un certain pourcentage de la mortalité due au
paludisme, dans un certain délai et pour une population donnée n’est significatif que si les
indicateurs de la mortalité sont disponibles en début de période. Un programme peut avoir
plusieurs objectifs qui peuvent être les mêmes ou différents dans différentes strates et qui
devraient logiquement se rattacher au but.
Par définition, un objectif est spécifique et son cadre de temps est spécifié.
Par conséquent, des termes comme « spécifique, général, à court terme, à moyen et à long terme »
qui sont parfois utilisés pour décrire un objectif sont totalement superflus.
En théorie, un objectif quantifié (par exemple réduire de 20% la mortalité due au paludisme chez
les enfants en dessous de 5 ans, en 1999) est préférable à un objectif non quantifié (par exemple
réduire la mortalité due au paludisme). En pratique, cependant, le premier objectif peut être
irréaliste si le résultat de l’intervention est intrinsèquement dépendant d’une variété de facteurs
dont un grand nombre sont imprévisibles. Un compromis réaliste pourrait être d’exprimer les
objectifs en termes de variables mesurables et de s’assurer qu’elles sont bien mesurées ; pourtant,
étant donné la difficulté et le coût de la mesure de certaines des variables les plus importantes (et
la mortalité due au paludisme dans une population donnée en est un bon exemple) on peut devoir
mettre en place des mesures indirectes ou de substitution (indicateurs indirects ou de proximité) et
faire une évaluation sur un d’échantillon dit représentatif.
La planification étant un processus dynamique, il faut prévoir des révisions périodiques
d’objectifs après des tentatives raisonnables de réalisation de ces derniers.
Les objectifs finalement déterminés, fixent le niveau et l’intensité de l’effort de lutte antipaludique
nécessaire au processus de la réalisation du but. Pour cette raison, il est essentiel de regarder au
delà de la réalisation de l’objectif et d’évaluer si les bénéfices acquis pourraient être maintenus à
un coût raisonnable avec les ressources prévues ou s’il est nécessaire de mobiliser des ressources
supplémentaires pour arriver au but. Si, en fait, on prévoit que les gains ne pourront pas être
maintenus, il faudra alors soit abandonner les objectifs, soit les modifier drastiquement ou les
réduire à un niveau plus réaliste.
Afin de fixer des objectifs, il est nécessaire que le groupe de planification réexamine les analyses
et les résultats d’un éventail d’actions déjà réalisées. Une combinaison pragmatique d’optimisme
et de réalisme devrait constituer un principe de conduite. Il faudrait aussi tenir compte
d’expériences du passé:
- en faisant une évaluation soigneuse des attentes des décideurs haut-placés au niveau national
- des plans de développement économique national à terme
- des plans (par ex. réforme du secteur de santé) pour un développement ultérieur des services de
santé.

La réalisation des objectifs dans un temps donné, dépend du développement et de la
mise en œuvre d’approches basées sur l’évidence et faisables. Chaque activité majeure,
dans une approche donnée, aura des cibles spécifiques qui sont habituellement définies
annuellement pour une période déterminée (plan annuel par exemple). Ces cibles
doivent être revues périodiquement en fonction des progrès réalisés et des contraintes
qui prévalent (voir unité d’apprentissage 8).

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Le processus de fixation d’objectifs
La hiérarchie des problèmes (voir l’arbre des problèmes, fig 2 de l’unité 3) est transformée en
hiérarchie d’objectifs (arbre des objectifs) et chaque objectif est analysé.
La première étape est l’analyse des problèmes (en incluant le problème principal identifié par
l’analyse originale) et la désignation comme prioritaires de leurs causes sous-jacentes. Il faut
transformer les problèmes liés aux maladies en objectifs de réduction de maladies, ceci en
travaillant du sommet jusqu’en bas. Des difficultés dans cette transformation indiquent des
déficiences dans l’analyses des problèmes ; dans ce cas, il faut en rediscuter. Il faut aussi s’assurer
de ce que les objectifs consignés ainsi sont judicieux, pratiques et éthiques. Voici quelques
recommandations à propos des objectifs :
· les groupes spécifiques à haut risque peuvent être identifiés dans l’objectif
· les strates et la localisation géographique dans lesquelles les objectifs vont être réalisés
devraient être précisées
· il faudra peut-être établir, dans le pays, des objectifs différents et quantifiés en fonction des
différentes strates
· les objectifs devraient être réalistes et ne pas dépasser les capacités du programme
· les objectifs devraient être acceptables et compréhensibles par la population, les décideurs
politiques et le personnel responsable de la mise en œuvre
· les objectifs devraient être pertinents et adaptés aux priorités et aux politiques du pays
· les objectifs devraient être quantifiables pour permettre l’évaluation du programme
· des dates butoirs devraient être attachées aux objectifs (spécifiés dans le temps)
· les objectifs devraient être reconnus et acceptés par les partenaires.

Quantification des objectifs
Quand on fixe un objectif, il est nécessaire de quantifier et d’évaluer la relation entre le rendement
opérationnel (les services) et la réduction du paludisme.
C’est une tâche difficile ; elle ne peut être menée à bien que si l’on tient compte :
· de la situation actuelle du paludisme et du problème qu’il représente
· des résultats d’actions réalisées dans le passé
· d’expériences faites en d’autres endroits où l’épidémiologie du paludisme est similaire
· des ressources disponibles.
· Partenaires disponibles soutenant les objectifs et stratégies.
L’expérience passée de ce qui peut être réalisé ou non dans un cadre de temps donné, est
essentielle pour la quantification.
Lors d’une première programmation, n’hésitez pas à quantifier l’objectif ; il pourra toujours être
ajusté après un ou deux ans d’exécution et d’évaluation.
Il est nécessaire d’examiner les objectifs sélectionnés pour déterminer quel indicateur ou quelle
série d’indicateurs utiliser comme mesure de la réalisation (voir les méthodes d’évaluation, unité
d’apprentissage 11).

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Principes de guidance pour la surveillance et le monitorage

Ø “Trop de données = données de mauvaise qualité” – un consensus doit exister sur un
ensemble minimal de données/indicateurs à rassembler, analyser et rapporter officiellement
en relation avec les interventions et objectifs.
Ø Des définitions standard des cas basées sur le consensus devraient être utilisées à tous les
niveaux des services de santé et dans tous les pays.
Ø La circulation des données devrait être le plus possible integrée dans le système de
surveillance de routine.
Ø Les données devraient être incorporées dans un système de reconnaissance géographique
(SIG) facile à utiliser.
Ø Les données collectées devraient être utiles à la guidance, l’orientation ou le ré-orientation
d’interventions, de la planification et du “management”, y compris l’allocation de
ressources au niveau où les données sont récoltées en vue d’atteindre l’objectif principal.
Ø Des données et indicateurs supplémentaires peuvent être ajoutés par les services, les
programmes, les projets et les partenaires en fonction d’interventions particulières, des
besoins ou des objectifs.
Ø Une rétro-information est fournie régulièrement à ceux qui génèrent les données.

Pour la sélection d’indicateurs, la simplicité de la mesure doit être prise en compte pour éviter les
indicateurs qui ont peu de chance d’être mesurés. D’autre part, il ne faut pas laisser d’importants
objectifs sans possibilité de mesure précise de leurs résultats. Il faut rechercher et suivre des
indicateurs mesurables, étroitement liés aux objectifs.
La quantification des objectifs est manifestement une matière technique mais il ne faudrait pas
négliger la nature politique de cette étape.
Puisque les objectifs finalement fixés formeront la base de l’évaluation de l’effort de lutte
antipaludique, il est préférable d’avoir plusieurs objectifs bien définis limités à un seul aspect,
plutôt que d’avoir un ou deux objectifs composés, mal définis et mélangeant par exemple la
réduction de la mortalité et celle de la morbidité. Il est particulièrement important de garder à
l’esprit que les objectifs sont établis en termes d’amélioration générale de la situation sanitaire qui
prévaut dans la région concernée. Les objectifs ne comprennent pas ce qu’on pourrait appeler des
cibles opérationnelles transversales (couvrant plusieurs stratégies), comme l’amélioration de la
surveillance ou le renforcement des capacités de formation nationale dans le domaine du
paludisme (voir unité d’apprentissage 8).
Il se peut que des objectifs quantifiés différents doivent être établis à l’intérieur du pays, en
fonction des différentes strates. Leur mise en œuvre peut exiger des approches différentes.
Réciproquement, des approches différentes peuvent être requises dans différentes strates pour
mettre en œuvre les mêmes objectifs.
En résumé, rappelons que :
· l’aspect du problème lié à la maladie pour lequel on désire une certaine réduction devrait être
sélectionné pour la fixation de l’objectif
· l’aspect du problème visé doit être mesurable
· il ne faudrait pas que des aspects importants du problème considéré soient évités parce qu’ils
ne sont pas aisément quantifiables. Ils peuvent posséder un indicateur indirect ( de proximité)

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susceptible d’être suivi (par exemple, la mortalité générale par âge au lieu de la mortalité
spécifique due au paludisme ou le taux de mortalité dans des hôpitaux sélectionnés)
· une liste des indicateurs directs (ou indirects) choisis pour mesurer les objectifs doit être
établie
· l’activité de suivi et d’évaluation des changements de niveaux des indicateurs est importante et
il faut en tenir compte lors de la mise au point du système d’évaluation
· à la fin du processus de planification, il est utile de reprendre les objectifs et de revoir leur
quantification à la lumière d’un plan global et de la distribution des ressources

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Développement des éléments techniques stratégiques destinés à la réalisation des objectifs Unité d'apprentissage 7


Développement des éléments techniques
stratégiques destinés à la réalisation des
objectifs

- définir une approche stratégique
- répertorier les éléments d’une approche
- formuler des approches réalistes pour la réalisation d’une série d’objectifs de lutte
antipaludique

Cette étape cruciale du processus de planification est très étroitement liée à la fixation des objectifs
(unité 6).

Définition
Une approche est constituée d’un ensemble de larges lignes d’action(activités) ayant un impact
sur la mortalité destinées à la réalisation d’un objectif établi ; tous les aspects majeurs de cet
objectif, qu’ils soient positifs ou négatifs, ont été pris en compte.
Les aspects positifs comprennent des initiatives en vue de la collaboration avec d’autres secteurs,
l’intégration avec des activités de lutte contre d’autres maladies et avec des facteurs politiques,
sociaux, économiques, de gestion et techniques pertinents.
Les aspects négatifs incluent les obstacles et les contraintes.
Dans le contexte de la lutte antipaludique, une approche peut être considérée comme un groupe de
mesures curatives, préventives et autres mesures relatives à la santé ; ces mesures sont liées entre
elles. L’approche comprend encore les mécanismes pour la mise en œuvre des mesures destinées à
la réalisation des objectifs fixés.

Formulation d’approches
Exposer les approches a pour but d’expliquer et de justifier l’utilisation de mesures antipaludiques
spécifiques à la lumière des objectifs fixés. Dans sa forme la plus élémentaire, chaque approche
devrait inclure les éléments suivants :

· l’objectif à réaliser, au sens général
· la philosophie générale, ce qui inclut la légitimité
· les mesures et les techniques générales à employer
· la relation entre l’approche antipaludique et l’approche nationale du secteur des soins de santé
· la relation avec les autres approches antipaludiques, s’il y en a

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· le(s) groupe(s) de population concernée(s)
· les catégories de personnel spécial qui pourraient être nécessaires
· les infrastructures requises, y compris pour la formation
· les demandes principales d’appui
· le degré et la nature de l’implication communautaire requise
· l’identification des éléments de risque au delà de l’action du programme
· les actions critiques comme les changements politiques ou législatifs
· l’estimation du coût général par rapport aux différents niveaux de couverture
· le développement du partenariat dans l’esprit FRP
Le produit final devrait consister en un énoncé précis de l’approche après incorporation des
éléments cités ci-dessus et d’autres facteurs pertinents.
La difficulté principale de toute approche est la sélection de mesures antipaludiques spécifiques
nécessaires pour réaliser la réduction souhaitée du problème. Il s’agit, par exemple, de traitements
précoces et efficaces pour prévenir la mortalité, de mesures antivectorielles capables de réduire la
prévalence et de méthodes de surveillance épidémiologique sensibles pour la détection précoce et
le contrôle des épidémies.
Souvent, ces mesures ne peuvent pas être mises en œuvre facilement sans soutiens
complémentaires. Par exemple, un diagnostic précoce et un traitement rapide et efficace demande,
outre la disponibilité des médicaments et la compétence des agents de santé responsables, la
reconnaissance par le public des signes et symptômes du paludisme, l’importance de la recherche
d’un traitement précoce et la nécessité de suivre scrupuleusement la prescription. Ceci peut encore
se compliquer par la présence de parasites résistants aux médicaments antipaludiques courants.
Dans ce cas, le public devra être averti de ce que certains médicaments peuvent ne pas fonctionner
et qu’un traitement différent sera peut-être nécessaire. Les agents de santé doivent pouvoir
suspecter une résistance médicamenteuse et avoir accès pour le diagnostic et le traitement aux
services de référence capables de vérifier l’opportunité d’appliquer un traitement alternatif. Cet
exemple illustre le fait qu’une approche est un ensemble d’actions combinées nécessaires pour
garantir l’impact souhaité des mesures antipaludiques fixées.
Sous une forme très simplifiée, le tableau 3 expose les approches principales requises pour la
réalisation de certains objectifs majeurs.
Dans des situations où un programme antipaludique bien établi est en cours, il est vraisemblable
qu’une nouvelle planification et une réorientation seront nécessaires pour établir une relation
étroite entre le programme et les efforts nationaux de renforcement du secteur de la santé. Le
résultat d’une nouvelle planification devrait montrer clairement :
· comment l’expérience des programmes antipaludiques passés et présents peuvent contribuer à
l’édification ou la consolidation de la réforme du secteur de la santé
· comment le programme antipaludique existant doit être réorienté pour s’assurer qu’il contribue
de la manière la plus efficace possible à la réalisation des politiques nationales, en particulier à
la construction du système de soins de santé
· comment les autres programmes issus de ces politiques et approches peuvent contribuer aux
activités antipaludiques.
· L’existence d’un partenariat avec les autres secteurs, société civile, autres institutions et
partenaires extérieurs.

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Critères pour la sélection d’approches faisables
Souvent, il y a plus d’une approche faisable pour réaliser un objectif défini. Ces approches
alternatives peuvent différer non seulement par leur composition mais aussi par leur impact sur les
problèmes (réalisation des objectifs), par le temps nécessaire à la réalisation des objectifs et par
leur coût. Chaque approche doit être soigneusement examinée et sélectionnée en tenant compte des
critères suivants :
· probabilité que les objectifs puissent être réalisés dans le délai prévu,
· probabilité que les obstacles importants seront éliminés ou évités
· nombre et effets des obstacles inévitables restants,
· degré d’adéquation des approches avec les limitations budgétaires
· simplicité prédite de la mise en œuvre
· caractéristiques de conception acceptables par les décideurs, les groupes professionnels et la
population

Un exemple d’approche
L’exemple suivant peut faciliter la compréhension de l’importance d’une approche et de sa relation
avec la strate épidémiologique et l’objectif. Les activités majeures impliquées par l’approche sont
mentionnées, de même que la fixation des cibles opérationnelles, l’identification des étapes et
l’évaluation des coûts dans des perspectives de budgétisation.
La strate
Savane humide, région de plaine, population rurale, agriculture traditionnelle, communications
précaires, peu de mouvements de population, faible développement de l’infrastructure de santé,
transmission continue très intense, population de plus ou moins 2 millions d’habitants dont 20%
de moins de 5 ans et 5% de femmes enceintes. Haute mortalité parmi les enfants et les femmes
primipares. Quelques cas de résistance R1 du P. falciparum à la chloroquine (se referrer de
préférence aux nouvelles definitions ETF + LTF < 5%). Deux vecteurs A.funestus et A.gambiae,
tous deux sensibles au DDT.
Le but
Faire en sorte que le paludisme ne soit plus un problème de santé publique majeur
L’objectif
Réduire de 60% du taux de mortalité due au paludisme chez les enfants en dessous de 5 ans d’ici
2006 (mesure directe difficile, utiliser les moyens indirects. Ceci peut être évalué indirectement
par une réduction des cas rapportés de paludisme sévère dans ce groupe d’âge, par une réduction
du taux de mortalité générale par âge, par une réduction des admissions de cas sévères ou par une
tendance à la baisse de la mortalité due au paludisme par âge dans les hôpitaux sentinelles et les
institutions de référence.
L’approche
Dans le cadre de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME). L’administration
d’un traitement de chloroquine à la dose de 25mg/kg de poids corporel en 3 jours à tous les enfants
âgés de moins de 5 ans, dans les 24 heures après l’apparition d’une fièvre, quelle qu’en soit la
cause (à la maison, au niveau communautaire, au centre de santé).

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Le suivi de tous les enfants traités pendant 48 heures pour détecter ceux qui ne répondent pas
adéquatement au médicament et qui devront être référés pour un diagnostic qui, s’il est positif pour
le paludisme, devra induire un traitement antipaludique alternatif. Le choix du médicament
dépendra de la politique gouvernementale et des conditions cliniques du patient.
La reconnaissance des signes de gravité à tous les niveaux (communauté, centres de santé etc.),
premier traitement avant référence et référence des cas de paludisme sévères. La prise en charge
améliorée du paludisme sévère avant le transfert et dans les hôpitaux de référence.
Mesures pour mettre l’approche en œuvre
Le problème principal de toute approche est représenté par les mesures antipaludiques spécifiques
nécessaires à la réalisation des objectifs. La mise en œuvre de telles mesures demande une action
de support.
Par exemple, un diagnostique précoce et un traitement rapide et efficace demandent la
disponibilité des médicaments (logistique), des compétences adaptées chez les travailleurs de santé
(par ex. formation à la reconnaissance des signes cliniques simples et des signes de gravité, suivie
du traitement adéquat) et une prise de conscience de la part de la population.
Les items suivants représentent les activités principales nécessaires à la mise en œuvre de
l’approche décrite plus haut :
· logistique
· éducation et sensibilisation des mères :
- dans les cliniques de santé maternelle et infantile
- par des séances de sensibilisation dans les villages
- pour inclure l’utilisation des médicaments antipaludiques
- pour mettre l’accent sur les signes de danger et la nécessité d’un traitement rapide (voir
PCIME)
· Former à la reconnaissance des signes de sévérité à domicile et dans les CS
· Sélection des pourvoyeurs de soins et des communicateurs de santé communautaire et leur
formation
· plaidoyer pour pousser le gouvernement à améliorer la couverture en infrastructures de santé
en fonction des besoins,
· formation de tous les travailleurs de santé au suivi des cas traités
· formation et suivi (contrôle de qualité) des microscopistes dans toutes les institutions de
référence
· fourniture de microscopes et autres équipements à toutes les institutions de référence et
approvisionnement en médicaments antipaludiques alternatifs
· formation de tout le personnel médical à la prise en charge des échecs du traitement et du
paludisme sévère

Déclaration de la politique de lutte antipaludique
Il est recommandé de présenter les principaux éléments techniques et normatifs d’un plan, sous la
forme d’un document, si possible une déclaration de la politique de lutte antipaludique. Cette
déclaration est un énoncé succinct, provenant des autorités gouvernementales concernées, des buts
à atteindre et des approches à utiliser. L’élément le plus important d’un programme de lutte
antipaludique national en Afrique est la politique nationale de lutte antipaludique. L’adoption de la
politique par les partenaires (à l’intérieur et à l’extérieur du système de santé) dont la collaboration
sera nécessaire, garantira l’unité des buts, l’articulation des approches et la coordination des
efforts. Une adoption comme celle-là peut donner lieu à un symposium national avec des

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représentants du secteur de la santé (les médecins de district, les autres travailleurs de santé, les
représentants de l’industrie pharmaceutique, …), les autres secteurs (agronomie, éducation,
finances, plan, …), les partenaires (agences, ONG, société civile, …), le secteur privé, etc.

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Tableau 3 Objectifs, principales approches d’intervention, mesures de support et indicateurs suggérés pour la lutte antipaludique

Mesures de support Indicateurs proposés pour le suivi
Objectifs Principales approches d’intervention
(recherche incluse) et l’évaluation
D’après : 1. Générales · Education générale de la population concernant On pourra choisir autant d’indicateurs que
la situation épidémiologique, L’arrêt du choix des mesures est préalable à : l’hygiène personnelle et l’assainissement. nécessaire dans la liste suivante :
la disponibilité de ressources, la faisabilité, Education sanitaire et implication communautaire pour sensibiliser la
et par ordre de priorité : population au paludisme comme maladie, à l’importance de son traitement · Matériel d’éducation sanitaire spécifique pour la 1. taux de mortalité générale par âge
précoce et complet et à l’utilisation de mesures de protection individuelles. prévention et le contrôle du paludisme
Réduire la mortalité due au paludisme de 2. Mesures pour la prévention de la mortalité 2. évolution de la mortalité par paludisme
x% dans la population d’ici l’année… Diagnostic précoce et prise en charge rapide et appropriée du paludisme aigu · Formation et supervision du personnel de santé à tous générale ou par groupes d’âge dans
à P. falciparum par la mise en place de services de diagnostic et de les niveaux du système. les différentes populations cibles
traitement, d’accès facile pour la population cible et dotés d’un support
technique garantissant la disponibilité de médicaments efficaces au bon · Mécanisme de référence fonctionnel avec compétences 3. évolution de la létalité parmi les cas de
endroit au bon moment. en diagnostic et traitement. paludisme dans les hôpitaux
sentinelles
Réduire la morbidité due au paludisme de 3. Mesures pour la prévention et la réduction de la morbidité · Capacité de tests de sensibilité aux antipaludiques
y% dans la population d’ici l’année… - Mise à disposition du traitement médicamenteux antipaludique 4. évolution de la morbidité due au
approprié à tous les cas suspects de paludisme et diagnostiqués · Capacité de tester et de surveiller la résistance aux paludisme dans la population générale
(cliniquement et parasitologiquement) par la disponibilité de insecticides. ou dans différentes populations cibles
médicaments antipaludiques efficaces et leur administration à des
doses correctes à tous les niveaux de soins · Logistique d’approvisionnement en équipement et en 5. évolution du pourcentage cas de fièvre
- Mise à disposition par les services de santé maternelle et infantile produits, y compris médicaments et insecticides. parmi les cas consultant les agents de
d’une chimioprophylaxie adaptée pendant la grossesse santé communautaires ou les agents
- Amélioration de l’état nutritionnel de la population à risque par de santé et les postes de référence
· Services d’entretien du matériel.
l’éducation nutritionnelle et sanitaire et par l’extension de l’agriculture
6. évolution du nombre de cas référés
· Information pertinente sur l’étendue de la maladie,
4. Pour la réduction de la prévalence de la maladie (en supplément de ce
extension des mesures antipaludiques appliquées et
qui précède) : 7. évolution du pourcentage de cas
leurs résultats obtenus et alerte précoce en cas
- promotion des mesures individuelles et communautaires pour réduire attribués au paludisme
d’augmentation inhabituelle du nombre et de la gravité
le contact homme/vecteur
des cas et de la menace d’épidémie.
8. Incidence des cas de paludisme et
5. éliminer les gîtes larvaires connus et accessibles. taux de prévalence de la maladie
· Recherche appliquée
- utilisation de mesures antivectorielles appropriées comme la pulvérisation
- en vue de l’amélioration du système de 9. survenue d’épidémies, rapidité
d’insecticides rémanents, l’utilisation de larvicides et de mesures bio-
distribution des médicaments, d’intervention et temps mis à les
environnementales adaptées à la situation épidémiologique locale.
- des méthodes d’information sanitaire en juguler
particulier les méthodes de contrôle du vecteur
au niveau communautaire dans différentes 10. taux de mortalité au cours
conditions épidémiologiques d’épidémies
· Recherche en vue de préparer le terrain à l’introduction 11. Survenue de cas autochtones de
de nouvelles technologies. paludisme dans des zones indemnes
mais réceptives ;

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Réduire la mortalité causée par les 6. Pour la prévention et la lutte contre les épidémies (en supplément de ce
épidémies de paludisme de z% d’ici qui précède) :
l’année… - la mise sur pied de systèmes d’alerte/détection précoces, simples mais
appropriés aux épidémies.
- le développement d’un état de préparation incluant la mobilisation
rapide des ressources nécessaires
- Définition, mise en place et préparation des technologies disponibles
pour réduire rapidement la mortalité, la morbidité et la souffrance
incluant par exemple l’utilisation en masse (fièvre uniquement ou toute
la population) de médicaments antipaludiques appropriés dans la
population cible pour une période limitée au strict nécessaire via les CS
existants, équipes moibiles…
- l’usage de technologies disponibles pour réduire rapidement la
population des vecteurs et le contact homme-vecteur.
Pulvérisation intradomiciliaire, moustiquaires imprégnées

7. Pour maintenir des zones indemnes d’épidémies par une vigilance
spéciale pour le paludisme, (traitement radical des cas et mesures
préventives là où elles s’avéreraient nécessaires) dans le cadre de la
surveillance générale des maladies transmissibles

Réduire l’incidence du paludisme sous 8. Pour l’élimination de la maladie
1/10.000 personnes de telle manière qu’il Méthodologie d’éradication limitée dans le temps.
cesse d’être un problème majeur de santé
publique (élimination de la maladie) 9. Consolidation des résultats obtenus par…

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Fixation des cibles opérationnelles Unité d'apprentissage 8


Fixation des cibles opérationnelles

- définir une cible dans le but de planifier un programme
- faire une liste des composantes d’une cible
- définir un processus de fixation de cibles
- relier la fixation des cibles aux objectifs de réduction de la maladie (impact)

Définition de la cible
A ce stade du processus de planification, les objectifs ont été fixés et le niveau de réduction des
aspects sélectionnés du problème posé par le paludisme est connu. Il faut maintenant revoir les
objectifs et fixer des cibles opérationnelles réalistes qui définiront le type et le niveau d’activités à
mettre en œuvre pour réaliser ces objectifs.
Une cible est le résultat souhaité de certaines activités. Elle peut être décrite en termes de but à
court terme qui est toujours quantifié et daté.
Les cibles s’intéressent aux causes sous-jacentes d’un problème alors que les objectifs s’occupent
du problème lui-même. Les cibles représentent des buts mesurables et accessibles qui sont
nécessaires et suffisants pour la réalisation des objectifs. Pour chaque objectif, il devrait y avoir un
grand nombre de cibles mesurables et fixées dans un cadre de temps spécifique. Les cibles peuvent
être établies sur base annuelle jusqu’à la date prévue pour la réalisation des objectifs.
Dans la planification du paludisme il est pratique de considérer les cibles comme des cibles
opérationnelles car elles représentent le résultat final que la force du travail doit réaliser et
l’aboutissement des ressources financières et humaines. L’atteinte de la cible au niveau souhaité,
fixé annuellement, garantira la réalisation des objectifs dans le cadre de temps fixé. Par
conséquent , le niveau de la cible devra être ajusté annuellement pour être sûr que c’est bien le cas.
Il faut savoir que le notion de cible s’est récemment compliquée car on a fait une distinction entre
cibles(objectifs) -résultat et cibles(objectifs).-fonctionnement
L’expression cible-résultat se rapporte aux états à atteindre et s’exprime habituellement en
pourcentage. Elle se réfère souvent à la qualité et à la couverture des services ou des interventions.
La couverture peut avoir la population cible ou les services comme dénominateur. L’expression
cible-fonctionnement fait référence à l’exécution des activités du programme et ne nécessite pas de
dénominateur.
Indépendamment de la terminologie, une cible a deux composantes ; le rendement opérationnel
(patients traités, familles protégées) et une unité de mesure qui peut être un nombre ou une
proportion (pourcentage). Par exemple, une cible opérationnelle comme celle-ci : « faire passer à
40% et d’ici la fin de l’année 1998, la proportion des femmes enceintes primipares qui prennent
une chimioprophylaxie antipaludique en accord avec la politique nationale » a comme rendement

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opérationnel la chimioprophylaxie/PIT des femmes enceintes primipares et comme unité de
mesure le pourcentage des primipares connues en 1988. Pour réaliser cette cible, beaucoup
d’activités routinières devront être menées pour arriver aux standards fixés. Les cibles peuvent être
relativement flexibles et modifiées annuellement en fonction des progrès et de la disponibilité des
ressources.

Etablissement des cibles
· Passage en revue soigneux des objectifs établis sur la base des informations disponibles,
accessibles ( ne dépassant les capacités du programme), acceptables et compréhensibles par la
population et les décideurs politiques, pertinents et adaptés par rapport aux priorités et aux
politiques du pays et quantifiables pour permettre l’évaluation du programme.
· Revue des mesures principales qui composent l’approche destinée à réaliser les objectifs ayant
déjà été élaborée.
· Choix des rendements opérationnels et la détermination des indicateurs et de la méthodologie
de réalisation pour les mesures principales
· Quantification des composantes de l’indicateur sur la base de ce qui peut raisonnablement être
réalisé en un an avec les ressources disponibles pour la cible choisie.
· Définition de cibles réalistes (techniquement faisables), spécifiques et quantifiées.
· lorsque surviennent des difficultés ou des obstacles non résolus, une décision à propos des
cibles relativement fixes et de celles qui peuvent être facilement ajustées devrait être prise.
· Délai pour l’atteinte de chaque cible (en général, en une année)
· Spécification de la zone (strate) et de l’objectif auxquels les cibles s’appliquent (des strates
différentes peuvent en effet avoir des objectifs, des approches et des cibles différents).

Quelques interventions et cibles
Pendant le processus de planification, il pourrait être salutaire de garder à l’esprit certaines cibles
qui pourraient être appliquées aux interventions discutées antérieurement. Alors que les cibles
découlent des interventions essentielles identifiées dans les approches destinées à réaliser les
objectifs, de nombreuses activités seront nécessaires pour que les cibles puissent être atteintes.
Certaines de ces activités sont répertoriées ci-dessous, à titre d’exemples (processus).
Prise en charge de la maladie
Si les objectifs se rapportent aux réductions de la mortalité et de l’incidence du paludisme sévère,
bien quantifiées, fixées dans le temps et différentiées par groupe d’âge et par régions, voici les
cibles possibles :
· d’ici --,-- % des patients dans les groupes cibles seront pris en charge conformément avec la
politique nationale.
· d’ici--, augmenter de --% la proportion des travailleurs qui assureront une prise en charge
correcte de la maladie pour les patients des groupes cibles qui ont de la fièvre.
· d’ici--, augmenter de --% la proportion des mères qui prennent en charge correctement la
maladie, conformément à la politique nationale concernant les enfants qui ont de la fièvre.
· d’ici--, augmenter de --% la proportion des infrastructures de référence où la microscopie
fonctionne.
· d’ici--, augmenter de --% la proportion des infrastructures de santé nanties des ressources
nécessaires pour assurer la prise en charge du paludisme, conformément à la politique
nationale.
· d’ici--, augmenter de --% la proportion des individus fébriles qui ont accès aux médicaments
antipaludiques comme il est spécifié dans la politique nationale.

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Fixation des cibles opérationnelles Unité d'apprentissage 8

Les activités requises pour atteindre le résultat opérationnel pourraient être les suivantes :
· production et diffusion de directives
· formation du personnel clinique et de laboratoire (formation avant et pendant le service)
· supervision et garantie de qualité
· information-éducation-communication (IEC)
· approvisionnement en réactifs et en équipements de laboratoire
· réglementation en matière d’approvisionnements en médicaments et fixation des prix
· approvisionnement en médicaments pour des circonstances spéciales
· plaidoyer, promotion et négociations pour garantir un approvisionnement adéquat en
médicaments à des prix raisonnables
Comme on peut le voir, un grand nombre de ces activités ne consomment pas de ressources mais
dépendent des capacités de gestion du personnel en charge de la lutte antipaludique
Chimioprophylaxie (TPI – traitement préventif intermittent) pendant la grossesse
Les objectifs, quantifiés convenablement et programmés dans le temps, pourraient être :
· la réduction de la proportion des faibles poids de naissance
· la réduction de la prévalence de l’anémie de la grossesse
· la réduction de l’incidence du paludisme aigu pendant la grossesse
Voici une cible potentielle :
D’ici-- , augmenter de --% la proportion des primipares qui prennent une chimioprophylaxie
conformément à la politique nationale.
Les activités requises sont les mêmes que celles qui sont nécessaires à la gestion du paludisme, sauf pour les
composantes du diagnostic. Si une chimioprophylaxie ou un traitement préventif est appliqué dans le programme, la
mise en œuvre des activités devrait être étroitement associée avec les activités de gestion du programme.

Protection personnelle
Liées aux objectifs, bien quantifiées et programmées dans le temps, ces mesures pourraient être :
· la réduction de l’incidence du paludisme comme maladie
· la réduction du paludisme sévère
· la réduction de la mortalité due au paludisme
On peut s’attendre à des résultats particulièrement bons chez les jeunes enfants car ils vont
habituellement au lit plus tôt que les adultes et les enfants plus âgés.
Voici une cible possible :
D’ici--, augmenter de --% la proportion de ménages ciblés pour l’utilisation de moustiquaires et
utilisant au moins une moustiquaire imprégnée.
· Les activités requises pour atteindre ce rendement opérationnel pourraient inclure :
· L’imprégnation individuelle ou collective des moustiquaires par trempage ou pulvérisation.
Les techniques sont faciles à apprendre ce qui explique que la méthode peut être diffusée
aisément jusqu’au niveaux les plus périphériques par les travailleurs du service national de
santé, les associations de volontaires ou autres.
· La formation de catégories définies de travailleurs de santé. Ce sera souvent le personnel
responsable de l’hygiène et de la prévention qui formera et supervisera les travailleurs de santé
dans les villages, mais ils doivent à leur tour être supervisés.
· Des messages éducationnels qui devraient être développés sur la base des informations
obtenues par le biais des études KAP locales et de facteurs sociaux, culturels et économiques.
· La diffusion de messages qui doivent être adaptés aux besoins des programmes et aux
possibilités locales et aux opportunités.

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· Une évaluation régulière de la sensibilité des vecteurs du paludisme et d’autres insectes
responsables de nuisances majeures, aux insecticides utilisés.

Lutte antivectorielle

Liée aux objectifs, quantifiée convenablement et programmée dans le temps, elle pourrait
être représentée par :
· La réduction de l’incidence du paludisme comme maladie (sévère et non sévère) et la réduction
de la mortalité due au paludisme.
· Le maintien de l’incidence du paludisme en dessous d’un seuil défini.
· L’interruption de la transmission
Une cible appropriée pourrait être :
D’ici--, avoir pulvérisé --% des habitations ciblées avec un insecticide rémanent.
Les activités requises pour atteindre ce résultat opérationnel pourraient inclure :
· la détermination de l’efficacité locale de la méthode
· la reconnaissance géographique de la région
· l’acquisition de l’insecticide qui serait distribué dans les temps
· le recrutement de personnel temporaire
· la formation
· la gestion du personnel
· la gestion des approvisionnements
· la gestion des informations
· la supervision

La lutte contre les épidémies

Liée aux objectifs, bien quantifiée et programmée dans le temps elle pourrait inclure :
· la réduction de la mortalité due aux épidémies de paludisme
· la réduction de l’incidence du paludisme sous forme d’épidémies

Des cibles appropriées pourraient être :
· D’ici--, des mesures appropriées de lutte antivectorielle seront déployées pour lutter contre --%
des épidémies prévues ou détectées dans le pays.
· D’ici--, --% des unités de soins de santé dans des zones prédisposées aux épidémies, seront
préparées à affronter les épidémies de paludisme
· D’ici--, --% des épidémies enregistrées sur un an ont été prévues ou dépistées à temps (notion à
préciser)
A partir de -- semaines après la prévision et la détection d’une épidémie, --% des habitations
situées dans une zone propice aux épidémies seront protégées par des mesures de lutte
antivectorielle.
Les activités requises pourraient inclure :
· l’identification des zones propices aux épidémies
· la surveillance
· un plan d’alerte préventive pour les épidémies
· l’état d’alerte afin d’agir si nécessaire
· des interventions de prévention
· des mesures curatives pour la lutte contre les épidémies

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Activités d’appui au programme et les étapes Unité d'apprentissage 9


Activités d’appui au programme et les
étapes

- identifier des activités d’appui adaptées au programme
- décrire les approches modernes de formation
- répertorier les éléments d’une évaluation des besoins
- définir une étape
- fixer des étapes pour la lutte antipaludique

Introduction
En fonction des interventions et activités nécessaires à l’atteinte des cibles opérationnelles, un
grand nombre d’activités de soutien, qui dépendent des circonstances locales, sont nécessaires
pour mettre les interventions sélectionnées en œuvre.
La formation, la supervision, l’information, l’éducation, la communication et la recherche
opérationnelle sont nécessaires dans presque toutes les interventions.

Formation
Le personnel de formation spécialisé, qu’il se trouve au niveau national ou périphérique, doit
prendre en compte les structures de carrières, les descriptions de poste et les plans de carrières en
préalable à de nouvelles formations du personnel en service déjà formé. La formation est chère et
elle consomme du temps ; de ce fait, il faut protéger l’investissement à long terme dans la lutte
antipaludique.
Il faut évaluer soigneusement les besoins en formation pour identifier:
· les sujets, le niveau de formation nécessaire et les priorités
· le nombre et les catégories de personnel à former pour chaque sujet
· le matériel de formation nécessaire, le matériel déjà sur place, celui qui doit être mis à jour
et/ou traduit et celui qui n’est pas disponible. Le matériel disponible devrait être revu pour
évaluer sa qualité et son contenu (mise à jour) en fonction des circonstances locales.
· les aides audiovisuelles
· les possibilités de formation à distance
· les besoins en systèmes d’information
· le développement des infrastructures
· les ressources disponibles et nécessaires
· le contenu et la structure d’un programme de formation destiné à rencontrer les besoins

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Le personnel qui a besoin de formation en diagnostic de laboratoire n’est pas nécessairement le
même que celui qui demande une formation dans la prise en charge des maladies ou dans le
domaine des pulvérisations.

Cibles:

Les cours devraient être planifiés sur la base de l’évaluation des besoins.
· groupe central de spécialistes (le développement de la capacité nationale)
· personnel des services périphériques

Méthodes:

La conception moderne de la formation repose sur la pleine participation de ceux qui sont formés.
L’interaction entre le formateur et l’élève et entre les élèves doit uitilisée correctement:
· Grands groupes de discussions
· sessions de travail en petits groupes
· présentations
Il est indispensable que les facilitateurs et les tuteurs soient motives et que le matériel de bureau et
audiovisuel soient presents en quabtité suffisante pour permettre des activités de groupe.
L’endroit de la formation devrait être fonction des infrastructures, de la disponibilité des patients,
de la proximité du lieu de travail des personnes à former et des possibilités d’exercices de terrain.
Evaluation
Chaque cours doit être évalué avec soin et un rapport succinct doit être écrit avec les
recommandations nécessaires pour améliorer les activités futures de formation.

Supervision
La supervision devrait avoir pour but de garantir/maintenir la compétence, les aptitudes et la
motivation parmi les travailleurs de santé. C’est possible grâce à des supervisions régulières
formatives et formations spéciales de recyclage et avec le développement de programmes
d’éducation continue.
La supervision peut se faire directement par le contact superviseur/employé ou indirectement par
des systèmes de rapports, des mécanismes de contrôle de qualité et des recoupements.

Approvisionnements et logistique
La planification doit être basée par exemple sur la quantité et sur la qualité du matériel disponible,
l’évaluation de sa durée de vie potentielle (spécialement les microscopes) et l’analyse de sa
distribution réelle aux institutions d’enseignement, aux universités et aux dispensaires de villages.
Les points à rappeler sont les suivants:
· Prévoir des réserves de certains matériels, en particulier pour le laboratoire.
· Collaborer avec d’autres programmes pour utiliser le matériel en commun;
· Evaluer les besoins pour une couverture sélective (sites sentinelles, zones épidémiques
potentielles) ou générale.
· Prévoir l’équipements destiné à la formation et à l’information, depuis le tableau noir et les
rétroprojecteurs jusqu’aux équipements plus modernes comme la télévision et la vidéo, les
ordinateurs et les programmes informatiques.

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Activités d’appui au programme et les étapes Unité d'apprentissage 9

Pour établir un budget recouvrant les coûts à court et à long terme, il faut tenir compte de
l’équipement, de l’entretien, des remplacements, de la formation du personnel de maintenance et
de celle des utilisateurs, de l’adéquation du stock de matériel utilisable et de pièces de rechange et
de la possibilité d’approvisionnements supplémentaires si nécessaire.

Information, éducation, communication
L’adaptation est la clé de toute activité (au contexte international, national, régional ou local). La
formation, l’information, l’éducation et la communication reposent sur plusieurs éléments :
· compréhension de la manière dont la communauté perçoit le problème du paludisme
· évaluation des besoins pour la formation/l’information/ l’éducation
· adaptation des messages éducationnels au contexte socioculturel
· adaptation des modules de formation aux besoins nationaux, régionaux et locaux
· techniques pédagogiques et de communication adaptées au contenu des messages
· matériel opérationnel allant du poster aux ordinateurs et des réunions de groupes aux
téléconférences.
Les universités et d’autres institutions devraient être impliquées dès le début du processus dans
l’identification des attitudes communautaires, le développement des documents d’information, la
mise en oeuvre de programmes de promotion, l’évaluation de la perception du message et du
comportement qui en découle. Il s’agit d’une activité multidisciplinaire. On aura besoin de
spécialistes en communication (media) et en éducation (enseignants). Une formation aux
techniques de communication orales, écrites et audiovisuelles devrait être donnée par des
« scientifiques » participants aux activités de lutte antipaludique à des niveaux divers.
La distribution des messages éducationnels et d’information devrait être accompagnée d’une
évaluation continue de leur diffusion, de leur impact et de leur compréhension.

Systèmes d’information sur la santé et la gestion
Le développement d’un système d’informations fait partie des services de santé. Si plusieurs
systèmes d’information fonctionnent déjà dans un pays, il faut éviter d’en créer d’autres.
Le système d’information épidémiologique sur le paludisme contribue à maintenir la cohésion du
programme de lutte, surtout s’il comporte un volet préventif en plus de la prise en charge de la
maladie.
Dans les programmes de santé internationale, on insiste généralement sur la qualité du suivi et la
couverture des soins au travers d’indicateurs liés aux cibles.
Les programmes de lutte antipaludiques devraient, en effet, participer aussi activement que
possible à la conception du suivi, aux études sur les infrastructures de santé, à la supervision et à la
garantie de qualité. Mais en même temps, le programme de lutte antipaludique doit assurer la
surveillance de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme.
Si cette surveillance est jugée impossible, l’existence même d’un programme de lutte
antipaludique pourrait être remise en question, quitte à confier aux programmes de recherche et de
contrôle de qualité des soins les activités prioritaires.
D’après leur degré de compétence et d’efficacité, les systèmes généraux d’information existants
sont —ou non— en mesure de fournir les informations de base pour les besoins de la lutte
antipaludique. Leur tâche principale est de s’assurer de la clarté des définitions des cas. On peut
essayer de les renforcer avec les partenaires des programmes voisins. La création un système
propre au paludisme pourrait constituer l’avant-garde d’un système général d’information
sanitaire. Il arrivera souvent qu’un programme de lutte antipaludique , comme tout autre

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programme, doive négocier ce qu’il peut attendre d’un système d’informations de routine. Si ses
besoins ne sont pas satisfaits, il faudra établir un petit réseau d’infrastructures sentinelles et
entreprendre des études spéciales plutôt que d’essayer d’établir son propre système de routine.

Recherche appliquée
La planification d’un programme de lutte antipaludique ne doit pas attendre les résultats de la
recherche. Il se base sur les connaissances disponibles ou qui peuvent être obtenues facilement.
Cependant, le processus de planification a pour devoir d’identifier les besoins en recherche
opérationnelle nécessaires à l’amélioration du programme.

Etapes opérationnelles
Beaucoup de cibles sont relativement flexibles et peuvent être modifiées sur base annuelle en
fonction des progrès réalisés (ou non) et des ressources disponibles.
Certaines cibles sont assorties d’un délai pour leur réalisation en vue de la mise en œuvre efficace
des approches de lutte et la réalisation des objectifs. Ces cibles s’appellent “étapes”.
Elles peuvent se référer, par exemple, à la mise en œuvre d’un système de surveillance ou à
l’atteinte d’une couverture spécifique des soins de qualité en relation avec la population. Les
étapes se rapportent souvent à des changements auxquels on peut s’attendre avant que le plan ne
soit pleinement mis en œuvre. Par conséquent, les étapes doivent se réaliser dans des délais de
temps raisonnables et précis.
Ces étapes peuvent être :
· l’introduction de nouveaux services (information, supervision, traitement)
· l’extension et l’augmentation de la charge de travail des services existants (information,
diagnostic, traitement, approvisionnement)
· l’affectation de nouveau personnel aux postes existants
· la création de nouveaux postes et/ou de nouvelles catégories de personnel
· la formation de nouveau personnel
· la formation sur le terrain, la mise à jour, l’enseignement à distance
· l’allocation d’un budget supplémentaire pour de nouveaux services
Les étapes sont présentées sur une ligne du temps pour que leur importance relative et leur ordre
de priorité puisse être estimée. Au décours du processus de planification, il est habituel d’établir un
chronogramme spécial pour les activités de formation puisque cette étape, si elle n’est pas réalisée,
peut représenter un risque d’échec des interventions planifiées en plus du fait qu’elle est très
coûteuse.

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Budgétisation du programme Unité d'apprentissage 10


Budgétisation du programme

- définir le processus de budgétisation d’un programme
- calculer les ressources nécessaires pour mettre en œuvre un plan de lutte
antipaludique
- diriger une analyse du coût

Introduction
A ce stade du processus de planification, vous aurez toutes les informations nécessaires pour
calculer les coûts, développer un budget global pour le plan et écrire un compte-rendu du budget.
Les cibles opérationnelles et les activités qui doivent être menées pour les atteindre, (y compris les
activités de support), déterminent les demandes de ressources du programme de lutte
antipaludique. Le but de la budgétisation du programme est de définir et justifier les ressources
demandées dans un compte-rendu du budget, de garantir que le plan est réaliste et ne va pas au
delà des ressources disponibles ou mobilisables.
Il sera nécessaire de couvrir toutes les dépenses majeures comme le personnel,les
approvisionnements, l’équipement, la formation et la recherche.
Il faudra aussi échelonner les dépenses dans le temps, au moins pour la période du premier cycle
du budget.
Le groupe de planification devrait s’efforcer de présenter le budget de la manière la plus claire
possible. Par conséquent, l’exercice ne se réduit pas à une évaluation des exigences budgétaires
globales. Il devrait aussi indiquer les objectifs vers lesquels les efforts sont dirigés et les approches
pour réaliser chacun d’entre eux.
Le groupe de planification devra probablement défendre le budget proposé. Il va de l’intérêt des
planificateurs de formuler un rapport budgétaire qui expose succinctement les réalisations
(objectifs) auxquelles les décideurs nationaux peuvent s’attendre, les moyens utilisées (l’approche)
et le coût.
Pourtant, la budgétisation signifie davantage que la simple préparation d’un rapport budgétaire. Le
groupe de planification doit passer en revue les procédures existantes de contrôle du budget pour
voir si ces procédures nécessitent des modifications à la lumière des approches formulées.
Il y a deux problèmes majeurs en ce qui concerne la lutte antipaludique:
1. les procédures budgétaires permettent-elles une réponse rapide à des circonstances
inhabituelles (épidémies) ?
2. ces procédures permettent-elles une évaluation des coûts des mesures en application et, par
conséquent, des coûts des approches et des éléments des approches ?

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La principale question est de savoir si les responsables du contrôle du flux des ressources dans le
système de santé peuvent réagir favorablement et rapidement aux besoins en ressources d’un
programme de lutte antipaludique. Ce problème est complexe et dépasse la portée de ce module.
Qu’il nous suffise de dire qu’il a trait à des problèmes comme la décentralisation, l’autonomie
institutionnelle, l’autonomie des programmes et les politiques financières telles que les
mécanismes de recouvrement des coûts et leur gestion. Un système de santé dans lequel un budget
ordinaire est sous administration centrale est radicalement différent d’un système de santé qui jouit
d’un haut degré d’autonomie locale et d’une allocation périphérique de ressources.
Le processus budgétaire
Voici une suggestion de séquence logique qui concerne l’élaboration des coûts à partir des
propositions du plan et la préparation du budget :
1. Considérer chaque objectif séparément
2. Exposer l’approche acceptée par le groupe de planification (si plus d’une approche ont été
prises en considération, une sélection est possible ; dans le cas contraire, il faut évaluer le coût
de toutes les approches destinées à réaliser le même objectif et examiner les coûts à la lumière
de l’efficacité attendue) et noter les mesures proposées.
3. Définir les cibles opérationnelles fixées et en relever le rendement opérationnel et l’ ordre de
grandeur ; ceux-ci ont des implications budgétaires pour l’atteinte réussie de ces cibles.
4. Faire une liste des activités, y compris les activités de support au programme, qui sont
nécessaires à l’atteinte des cibles ; quantifier ces activités.
5. Déduire les coûts liés à l’exécution de ces activités.
6. Développer un tableau montrant pour chaque strate les objectifs, les approches, les activités,
les cibles et les coûts (voir l’exemple du tableau 5)
7. Appliquer les coûts de chaque cible à un budget sous forme d’une série de rubriques
(personnel, approvisionnements, équipement, transport et recherche)
8. Préparer un exposé clair du budget lié au plan et être prêt à le défendre.
9. Déterminer si les procédures de contrôle budgétaires doivent subir des changements ; si oui,
comment faire pour obtenir les meilleurs résultats possible. Faire des recommandations avec
des explications complètes.
10. Relever les implications budgétaires majeures d’une organisation décentralisée.

Les catégories de coûts

Coûts par activité
L’estimation et l’analyse des coûts des différentes activités et une évaluation de l’impact de ces
activités en rapport avec leurs coûts représentent un aspect important de la planification et de
l’évaluation du programme. Une évaluation de l’efficience , de l’efficacité et de l’impact des
interventions en rapport avec leur mise en œuvre planifiée et leurs coûts (analyse de
coût/efficacité) doit être également prise en considération ; cette démarche est loin d’être une
analyse générale des activités et de leurs coûts.
Le mieux est d’enregistrer les coûts relatifs aux activités de sorte que ces chiffres puissent être
utilisés pour la planification et que tout changement puisse être identifié (monitorage).
A des fins de planification, les coûts de larges catégories d’activités peuvent déjà être connus pour
avoir été utilisés dans des exercices antérieurs de planification ou dans un programme continu de
monitorage d’activité.

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Sinon, il sera nécessaire de procéder à une analyse des tâches pour chaque activité majeure liée à
chaque objectif. Vous aurez besoin de déterminer :
· le temps nécessaire à accomplir chaque tâche ainsi que
· les coûts du travail pour estimer le personnel nécessaire,
· le travail qui peut être réalisé en un jour, en une semaine ou en un mois,
· la quantité et le type d’approvisionnements et d’équipement requis pour accomplir les tâches.
Il est possible d’arriver à un coût par activité (coût par activité unitaire) comme, par exemple, les
coûts d’un véhicule en termes de nombre de kilomètres parcourus et en incluant la dépréciation
du véhicule, le coût du carburant, l’entretien et le salaire du chauffeur. Il en va de même pour le
coût de la pulvérisation d’une maison avec un insecticide spécifique qui inclut le coût de l’achat
de l’insecticide, le temps de travail nécessaire pour préparer le produit et le pulvériser, le coût du
transport et la supervision.
En appliquant les coûts indicatifs des différentes activités à chaque cible et les résultats de
l’analyse des tâches en termes d’activité humaine, il est possible d’estimer le personnel requis, les
approvisionnements, l’équipement nécessaire et le coût total.
Un domaine où la fixation des coûts sera difficile est celui des activités intégrées, en particulier à
l’intérieur des soins de santé primaire. Il sera difficile de fixer les coûts et de déterminer les
dépenses occasionnées par la prise en charge de la maladie à différents niveaux. Les estimations
devront se baser sur le temps passé à s’occuper du paludisme.
Pourtant, il devrait être possible d’estimer par exemple, le coût total de la prise en charge d’un cas
de paludisme simple par rapport à celle d’un cas de paludisme sévère. Ceci a été calculé en
Ouganda (1994) ; on a compté un coût direct et indirect de 2 US$ pour un cas non compliqué et un
coût de 40 US$ pour un cas de paludisme sévère. Avec l’utilisation progressive d’alternatives
thérapeutiques à la chloroquine et SP (comme les combinaisons à base de dérivés de
l’artémisinine) les coûts directs devront être revus à la hausse. Les coûts peuvent être calculés sur
la base de la statistique du nombre de cas attendus. Ces coûts incluent l’utilisation de médicaments
de première et de seconde ligne pour les cas non compliqués, plus le diagnostic et le suivi des cas
sévères, le coût de l’hospitalisation, les services de soutien et les médicaments.
Voici un exemple de l’utilisation des coûts indicatifs ; il concerne les pulvérisations ;
Normalement, un pulvérisateur peut traiter une moyenne de 8-10 maisons par jour
ou plus ou moins 200 maisons par mois (en fonction des distances et de l’état des
routes). Si on parle de 8 maisons par jour, ou de 176 par mois, il faut 4125
journées/homme, ou 187 mois/homme pour traiter 33.000 maisons. Si la campagne
doit s’étaler sur 4 mois (ou 88 jours de travail), chaque pulvérisateur pourra traiter
88 X 8 = 704 maisons ; par conséquent, 47 pulvérisateurs seront nécessaires pour
traiter 33.000 maisons. Une équipe de pulvérisation comprend généralement 2-4
travailleurs, avec une chef d’équipe et un assistant (pour préparer l’insecticide et
remplir les pulvérisateurs). Pour faire traiter 33.000 maisons par 47 hommes et en 4
mois, il faudra former 15-16 équipes de 3 pulvérisateurs plus 1 assistant et 1 chef
d’équipe par équipe soit 80 travailleurs auxquels seront ajoutés des agents pour
prévenir et sensibiliser la communauté, des superviseurs, des chauffeurs etc…
Quelques 100 personnes seront nécessaires. Le nombre de passages dépend de
l’insecticide utilisé, de la longueur de la saison de transmission et des objectifs de la
campagne. Si la saison de transmission dure 6 mois et que l’insecticide est efficace
3 mois, 2 passages seront nécessaires pour obtenir une couverture maximale. Le
budget doit inclure le coût de l’insecticide, le personnel nécessaire et la dépréciation
de l’équipement (véhicules, équipement de pulvérisation etc…)

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Coût des activités de soutien
Les activités de soutien au programme sont extrêmement importantes et représentent souvent un
coût élevé. Pourtant, puisqu’ils sont communs à la plupart des approches il est important d’avoir
des coûts indicatifs, mis à jour pour ces approches.
Il s’agit, en particulier, du coût du recyclage des microscopistes, de la formation de base des
travailleurs de santé dans le diagnostic et la prise en charge etc… La recherche peut présenter
quelques difficultés mais, généralement, le coût de chaque projet de recherche est soigneusement
évalué, donc une estimation dans le temps et dans l’espace sera d’une grande aide.

Coûts directs et coûts fixes
Les coûts peuvent être divisés en coûts directs, liés à une activité ou à une production comme les
approvisionnements, l’équipement, les insecticides qui varient avec l’ampleur de l’activité et en
coûts fixes qui ne varient habituellement pas en fonction des activités du programme mais peuvent
changer dans le temps , par exemple les coûts des infrastructures et des services.

Coûts annexes
Il ne faut pas oublier d’inclure une somme pour l’entretien de l’équipement et des infrastructures,
pour les services (bien qu’ils soient habituellement compris dans le coût des infrastructures), le
transport, les voyages (y compris les indemnités au taux local) et les imprévus. Cette dernière
rubrique présente des difficultés pour ceux qui s’occupent du budget. En réalité, la planification est
faite au moins un an et probablement deux avant son agrément et sa mise en œuvre. Par
conséquent, jusqu’au moment où vous pourrez vous attendre à mettre votre plan en œuvre, les
coûts auront monté. C’est pour cette raison qu’une rubrique de 10% en général concernant les
imprévus, est ajoutée au stade de planification et devrait être défendue en conséquence.

Conclusion
Si le budget est construit de cette façon, les coûts des différentes approches seront évidents et si
des restrictions budgétaires sont imposées, il sera relativement facile de retirer une cible entière ou
de la réduire moyennement l’allongement du délai pour réalisation de l’objectif. Si les priorités ont
été fixées, la prise de décision sera grandement facilitée.

Analyse du coût

Le rapport coût/efficacité d’une mesure de lutte est le rapport entre son efficacité et son coût sur
une période de temps donnée. Cela signifie que résultat sera d’autant plus avantageux que
l’efficacité par rapport au coût est grande (voir tableau en annexe). C’est généralement le cas si le
coût est inférieur à 150 US$ par décès évité. Le calcul devrait inclure les coûts réels et estimés
encourus pendant la période spécifiée, incluant les mesures appliquées pour maintenir une
efficacité adéquate des méthodes de lutte pendant la même période. L’analyse du coût devrait aussi
prendre en compte et quantifier les bénéfices retirés de l’application de la méthode dans la lutte
contre d’autres maladies et dans l’amélioration de la santé en général et du développement social
et économique. Il faudrait encore passer en revue des matières comme l’appropriation, par les pays
et les partenaires, des plans d’opérations, les horaires de travail et les méthodes appliquées.
Pour tous les types d’analyse de coût, il est essentiel que des estimations de coût ou un
enregistrement de toute les dépenses soient faits. Si certaines activités doivent être évaluées en vue
d’une analyse de coûts, il faut garder un enregistrement séparé de chaque activité et de son coût et
l’utiliser pour les besoins de l’analyse. Dans les programmes antipaludiques, comme dans tous les
autres programmes de santé, l’estimation des coûts et leur analyse représente un composant
essentiel de la planification aussi bien que de l’évaluation. Fixer les prix doit être fait avant la mise

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en œuvre d’un programme, sur la base d’une projection des activités ou plus tard, lorsqu’une partie
ou la totalité des activités seront réalisées et que les dépenses réelles auront été faites. Pendant la
phase de planification, les coûts des différentes approches alternatives de lutte sont estimés, sont
reliés à leur degré d’efficacité et sont utilisés pour la sélection des approches les plus intéressantes
au niveau de leur coût/efficacité.
Une analyse similaire peut aussi être faite à l’égard de chaque mesure de lutte pour sélectionner
celles qui devraient être inclues dans l’approche proposée. Pourtant, lorsqu’une approche est
sélectionnée et un programme élaboré et appliqué, l’analyse du coût par la suite, sera basée sur le
suivi réel et l’enregistrement de tous les coûts réels encourus et leur classification appropriée pour
permettre une analyse du coût des différentes activités et du programme dans son ensemble. Cette
opération peut exiger une expertise supplémentaire et des ressources additionnelles et ainsi
augmenter considérablement le volume de travail sur papier et le nombre des rapports. Les
résultats permettront toutefois des améliorations substantielles dans l’efficience du programme et
des économies considérables à long terme.
La corrélation entre le type et la qualité des opérations menées et la situation épidémiologique
résultant de l’intervention indiquera si les mesures appliquées dans les conditions locales sont
suffisantes pour atteindre les objectifs ou si des actions complémentaires ou alternatives doivent
être prises en compte.
Il serait alors nécessaire d’évaluer si des résultats semblables ou même meilleurs auraient pu être
atteints en utilisant des mesures de lutte moins chères.
Le coût/efficience devrait être mesuré en termes de services fournis en relation avec les coûts. Les
facteurs qui peuvent être pris en compte dans cette évaluation du coût/efficience sont :
· les ressources humaines en comparaison avec les plans et l’efficience des ressources humaines
en relation avec les attentes.
· les ressources financières destinées à la mise en œuvre du programme et l’utilisation correcte
de ces ressources.
· le caractère approprié de la séquence des activités, l’applicabilité et l’opportunité du soutien
logistique.
· la contribution de la collaboration avec les autres services de la santé et des secteurs sociaux et
économiques
· l’applicabilité des plans opérationnels
· les horaires de travail
· les méthodes appliquées

Prix indicatifs de certains produits

Certains coûts de médicaments antipaludiques et d’insecticides sont indiqués , à titre indicatif,
dans l’annexe 10.1. Cependant, en pratique, ces prix doivent être soigneusement vérifiés dans
chaque pays car ils changent en fonction de l’endroit et dans le temps. Leur disponibilité et les
recommandations d’emploi changeront aussi avec le temps. Ils vous seront peut-être utiles, à titre
indicatif, pour vous guider dans le processus de planification. A propos des médicaments, les
dérivés de l’artémisinine n’ont pas encore été ajoutés. Quant aux insecticides, il ne fait pas de
doute que de nouveaux produits devront être ajoutés (voir tableau en annexe).

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Sources de financement

Avant la mise en œuvre, il faudra s’assurer de la couverture budgétaire des activités prévues. Il
faut donc faire une liste des sources de financemenent certaines et potentielles :
- Gouvernement
- Coopérations bilatérales
- ONGs
- Projets de développement (agricoles ou autres)
- Dons de sociétés commerciales (en produits ou en matériel : insecticides, médicaments etc.)
- Partenariat selon la philosophie RBM

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Sélection et définition des méthodes d’évaluation dans la lutte antipaludique Unité d'apprentissage 11


Sélection et définition des méthodes
d’évaluation dans la lutte antipaludique

- définir l’évaluation dans le contexte de la lutte contre une maladie
- décrire les principes généraux de l’évaluation d’un programme
- décrire différents types d’investigations pour les évaluations
- pour chaque objectif du plan de lutte, savoir sélectionner les indicateurs appropriés —
de fonctionnement, de résultat et d’impact — et donner leur définition opérationnelle
- Citer les indicateurs de base de FRP sélectionnés pour la Région africaine.

Introduction
Il est nécessaire que les décideurs sachent de quelle manière le programme rencontre les buts pour
lesquels il a été établi , en particulier s’il doit continuer, être étendu, être réduit, subir des
changements importants ou être abandonné.
La séquence des événements est la suivante : formulation de la politique, programmation,
exécution, évaluation.
Le but de l’évaluation : elle fait partie intégrante du processus gestionnaire ; elle vise à améliorer
les programmes de santé et à guider la répartition des ressources dans les programmes en
permettant aux gestionnaires de replanifier éventuellement leurs activités et quelques fois même de
réviser leurs interventions.
Il faut soupeser un grand nombre de facteurs, non seulement les résultats de l’évaluation mais
aussi l’accueil du public, la réaction des participants, les coûts, la disponibilité du personnel, les
infrastructures et les alternatives possibles.
Par conséquent l’évaluation peut être définie comme : le processus systématique et scientifique
de détermination du degré de réussite d’une action ou d’une série d’actions pour la
réalisation d’objectifs et de cibles prédéterminés.
L’évaluation devrait répondre à des questions comme celles-ci : les approches (stratégies) sont-
elles mises en œuvre? - réalisent-elles les objectifs ? Les dépenses sont-elles justifiées ? Les cibles
seront-elles atteintes à temps ?
L’évaluation doit fournir des informations qui sont :
· D’actualité (disponibles pour améliorer à tout moment le programme au cours de son
exécution)
· Pertinentes (directement en rapport avec les objectifs/ la gestion du programme)
· Décentralisées (rapidement transmises aux différents échelons du système de santé : feed-
back)

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La sélection des méthodes d’évaluation doit reposer sur une analyse de la situation du paludisme et
sur les objectifs, les cibles opérationnelles et les mesures de lutte adoptées. La complexité de
l’épidémiologie du paludisme et les multiples lignes d’approche pour lutter contre cette maladie
rendent difficile la conception d’un « modèle d’évaluation » qui pourrait être appliqué
universellement. On peut fournir des principes généraux d’orientation pour la sélection
d’indicateurs adaptés à des situations spécifiques, mais la sélection finale des méthodes
d’évaluation doit être faite localement après la définition des objectifs et la sélection des mesures à
appliquer.

Concept de la planification et de l’évaluation

Figure 5. Les enchaînements d’un programme de lutte
CHAINE DE NIVEAU ELEMENTS OBJECTIFS ET CIBLES
CAUSALITE CONCERNES
Impact Épidémiologique Objectifs d’impact =
(impact) Socio-économique objectifs épidémiologiques =
objectifs
Résultats Stratégies ou Cibles de
(outcome) approches résultats
Interventions
Services
Personnels Cibles
Population visée opérationnelles
Fonctionnement Activités du Cibles de
programme : fonctionnement
(process)
Outputs : (operational
- de production targets)
- de personnes
formées
- de fournitures
distribuées
Inputs :
- de personnes
- de ressources

Composantes du processus d’évaluation (caractéristiques principales)
La pertinence a trait à la justification
- de l’adoption de politiques sanitaires du point de vue de leur réponse à l’activité sociale et
économique
- de l’existence de programmes, d’activités, de services ou d’institutions du point de vue de leur
réponse aux besoins humains essentiels et aux politiques et priorités socio-sanitaire.

- 82 -


L’adéquation implique qu’on a prêté une attention suffisante à certaines lignes d’action
déterminées antérieurement, comme les diverses questions qui doivent être examinées au cours de
la programmation d’ensemble.
L’état d’avancement est déterminé par la comparaison entre les activités effectives et les activités
escomptées; c’est ici qu’il faut identifier les raisons des succès ou des échecs et suggérer des
mesures correctives pour les seconds. Le but est de faciliter la surveillance continue et le contrôle
opérationnel des activités en cours. Dans ce contexte, la surveillance continue consiste à suivre au
jour le jour une activité en cours d’exécution pour s’assurer que les opérations se déroulent selon
les prévisions et en temps voulu. Elles permettent de se tenir informé des activités en cours, des
étapes franchies, des questions de personnel, de fournitures et de matériel, et des sommes
dépensées en fonction du budget alloué.
L’efficience exprime le rapport des résultats d’un programme ou d’une action de santé aux
moyens engagés (ressources humaines, financières et autres, processus et technologies sanitaires,
temps). L’appréciation de l’efficience est destinée à améliorer l’exécution et complète l’examen de
l’état d’avancement en tenant compte des résultats de la surveillance continue. On vérifie
également au cours de cette phase des questions telles que le caractère approprié des plans
d’opérations existants, des calendriers des travaux, des méthodes appliquées et des personnels
employés, ainsi que l’adéquation et l’usage des ressources financières, en vue d’améliorer, si c’est
nécessaire, ces divers éléments au moindre coût.
L’efficacité exprime l’effet désiré d’un programme, d’un service, d’une institution ou d’une
activité de soutien sur la réduction d’un problème de santé ou l’amélioration d’une situation
sanitaire qui laisse à désirer. Ainsi, l’efficacité mesure le degré de réalisation des objectifs et cibles
prédéterminés du programme, du service ou de l’institution. Il s’agit d’améliorer la formulation du
programme ou des fonctions et structures des services et institutions de santé en déterminant dans
quelle mesure leurs objectifs ont été atteints. Quand la chose est possible, le degré de réalisation
devrait être chiffré, mais dans le cas contraire, il faudra se contenter, en attendant d’être mieux
outillé, d’une analyse qualitative de la pertinence et de l’utilité des réalisations, aussi subjective et
impressioniste que puisse être une telle analyse. L’évaluation de l’efficacité doit aussi déterminer
le degré de satisfaction ou de mécontentement suscité dans la collectivité par les effets du
programme, du service ou de l’institution.
L’impact exprime l’effet global d’un programme, d’un service ou ‘une institution sur le
développement sanitaire et sur le développement économique et social corrélatif. L’appréciation
de l’impact vise donc à déterminer les changements qu’il pourrait être nécessaire d’apporter à
l’orientation des programmes de santé pour accroître leur contribution au développement sanitaire
et socio-économique dans son ensemble.

Surveillance et évaluation

Evaluation des programmes de santé
La surveillance permet de suivre pas à pas les progrès enregistrés par les programmes de santé, au
niveau du district ainsi qu'aux niveaux provincial, national, régional et mondial; notamment pour
vérifier si les activités ont été mises en œuvre conformément à ce qui avait été prévu et pour
s'assurer que les responsables satisfont à l'obligation de rendre des comptes. Cela permet aussi de
détecter à temps tout problème ou tout obstacle éventuel afin de les signaler aux autorités
concernées et de les aider à perfectionner leur planification par un choix judicieux des actions
ultérieures possibles. Il importe à cette fin de choisir avec soin les indicateurs de fonctionnement.

- 83 -


L'évaluation des résultats et de l'impact permet de rendre compte périodiquement de la mesure
dans laquelle certaines stratégies et activités mises en œuvre ont atteint les objectifs fixés en
examinant:
· leurs résultats: par exemple, en rassemblant des informations sur la proportion de personnes
malades qui ont eu recours à un traitement efficace dans les 24 heures, l'amélioration de la
qualité du traitement, les changements intervenus dans les connaissances, les attitudes et le
comportement de la population, ou la performance des composantes essentielles du système de
soins de santé local, à savoir l'amélioration de la qualité des services, le taux de couverture
ITNs et l'établissement de relations intersectorielles qui permettent d'apporter les améliorations
nécessaires en lieu et temps opportuns. On peut choisir somme exemples les indicateurs
mondiaux.
· leur impact: l'évaluation de l'impact consiste, par exemple, à mesurer l'évolution souhaitée en
termes de réduction de la mortalité, de la morbidité ou des pertes économiques. La sélection
d'indicateurs d'impact et la collecte / méthodologie des données nécessaires pour le calcul de
ces indicateurs sont de loin l'étape la plus difficile et souvent négligée dans le processus
d'évaluation.
Si ces activités de surveillance doivent être effectuées de façon continue, l'évaluation, en revanche,
sera réalisée de manière discontinue. La périodicité de l'évaluation varie en fonction des
changements attendus dans les différents secteurs évalués.

Les quatre composants des Programmes Nationaux
Pour les programmes nationaux, l’évaluation inclut quatre composants corrélés :
· le monitorage du processus du programme : vérifier si les activités sont exécutées comme
prévu, rendre compte, déceler les dysfonctionnements.
· l’évaluation des résultats du programme et son impact : afin d’attester que les programmes
aboutissent aux résultats escomptés — qualité des prestations, le taux de couverture, la mise en
place des méthodes etc.— (cibles et résultats) et les changements souhaités sur le plan de la
morbidité et la mortalité (objectifs d’impact).
· recherche appliquée : il peut s’agir d’études de coût et d’évaluations de l’efficacité qui
nécessitent des plans de recherche plus rigoureux que le suivi d’indicateurs.
· évaluation périodique du programme : pour rassembler toutes les informations nécessaires à
une éventuelle replanification. Il s’agit d’apprécier les aspects plus larges d’un programme tels
que la qualité de la politique générale, l’efficacité et l’efficience des interventions, la pérennité
et la gestion du programme.

Principes
· Tous les programmes de lutte antipaludiques doivent comporter une composante d’évaluation
comme caractéristique permanente pour faire face à des changements de situation.
· La planification, la mise en œuvre, l’évaluation et la replanification doivent représenter un
processus continu et une caractéristique intégrante à tout programme antipaludique.
· Les méthodes d’évaluation et les données pertinentes à récolter doivent être strictement liées
aux objectifs, aux activités et aux résultats attendus du programme.
· L’évaluation d’un programme de lutte antipaludique devrait tenir compte de la situation du
paludisme avant le début du plan et après sa mise en œuvre.
· Au point de vue de l’aspect quantitatif de l’évaluation, les outils d’une évaluation appropriée
devraient être sélectionnés avec une attention particulière pour leur simplicité, leur coût et la
pertinence des informations recueillies par rapport aux objectifs du programme.
· Une évaluation quantitative devrait être routinière et basée sur une supervision appropriée pour
s’assurer que la qualité du rendement opérationnel est maintenue au niveau optimal.

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· Des professionnels bien formés et expérimentés devraient jouer un rôle clé dans l’évaluation
du processus pour :
- préciser les outils appropriés pour l’évaluation
- concevoir les formulaires
- former et superviser le personnel engagé dans le travail d’évaluation
- gérer des situations de terrain et des études

Figure 6. Evaluation de la lutte antipaludique

OBJECTIFS DES QUE FAUT-IL EXEMPLES
PLANS D’ACTION SURVEILLER ET D’INDICATEURS À
FRP ÉVALUER SÉLECTIONNER

PROCESSUS OU Les indicateurs de
FONCTIONNEMENT fonctionnement doivent % du personnel soignant
permettre de vérifier que formé à la prise en charge des
les activités prévues cas de paludisme et à la prise
- ont bien été réalisées en charge intégrée des
- en temps voulu maladies de l’enfant

RÉSULTATS Les indicateurs de résultat % de patients atteints de
INTERMÉDIAIRES LIÉS doivent refléter l’évolution paludisme simple qui
AUX INTERVENTIONS des connaissances, des reçoivent un traitement
PRIORITAIRES DU attitudes, du comportement correct, dans une formation
PROGRAMME ou du nombre de sanitaire ou au niveau de la
formations sanitaires, communauté, conformément
prévue dans les objectifs aux directives nationales,
de résultat dans les 24 heures qui suivent
l’apparition des symptômes

IMPACT Réduction de la mortalité Taux (cas présumés et
et de la morbidité confirms) de mortalité liée au
paludisme parmi les groupes
cibles

N.B. On trouvera une liste d’indicateurs FRP et des propositions de méthodes de collecte de
données dans le Document « Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des
résultats et de l’impact » (WHO/CDS/RBM/2000.25) annexé au présent module.

La sélection et la définition des méthodes d’évaluation

Classification des cibles et objectifs
L’évaluation comporte trois composants principaux, cibles et objectifs mesurables qui sont
logiquement liés entre eux et à la politique natiuonale de lutte antipaludique :
· Les cibles de fonctionnement s’appliquent aux diverses activités (formation, encadrement,
fourniture de produits, surveillance épidémiologique, etc.) nécessaires pour obtenir les résultats
et l’impact escomptés.

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· Les cibles de résultats s’appliquent aux interventions prioritaires, aux groupes de population
visés et au personnel qui dispense les soins de santé.
· Les objectifs d’impact font état des changements de l’état de santé (par exemple une réduction
de la mortalité).

Dans le contexte de l’évaluation, les indicateurs sont des mesures qui peuvent être renouvelées
dans le temps afin de déterminer les progrès accomplis.

Méthodes d’évaluation opérationnelles
Les activités d’évaluation opérationnelles impliquent un jugement quantitatif et qualitatif de
l’application des mesures antipaludiques. Une liste de mesures antipaludiques et de certains
indicateurs qui pourraient être utilisés pour une évaluation opérationnelle est donnée dans l’annexe
11.1.

Méthodes d’évaluation épidémiologique
L’évaluation épidémiologique est une appréciation de l’efficacité d’une intervention ou d’une série
d’interventions sur la maladie, exprimée en termes d’atteinte des objectifs, p. ex. une réduction de
la mortalité et/ou de la morbidité spécifique, ou une réduction de la prévalence de l’infection.
L’atteinte des objectifs dépend largement de l’efficacité des mesures appliquées (p.ex. La
susceptibilité des vecteurs aux insecticides, la sensibilité du parasite au médicament), de leur
application correcte (évaluation opérationnelle) et de l’adéquation des méthodes utilisées pour
mesurer les changements.

Méthodes de mesure
Dans le contexte de l’évaluation, les indicateurs sont des mesures qui peuvent être renouvelées
dans le temps afin de déterminer les progrès accomplis.
1. L’évaluation épidémiologique idéale d’une lutte antipaludique qui vise la
prévention/réduction de la mortalité spécifique voudrait que le nombre total de décès dus au
paludisme soit enregistré et que les résultats soient comparés à intervalles réguliers. Ceci
signifie une couverture complète du pays par un système de santé, des rapports précis sur la
morbidité et la mortalité et un traitement efficace des données, rapport et feed-back.
C’est souvent impossible, aussi on procède généralement par échantillonnage avec des gains
substantiels de temps et de main d’œuvre.
Les raisons de choisir une étude sur échantillon pour l’évaluation des tendances dans la mortalité
sont la faisabilité, le coût, la fiabilité, la disponibilité immédiate.
Les études sur échantillon peuvent se baser sur les dossiers des hôpitaux et des dispensaires
représentatifs. Cette restriction dans l’échelle de l’investigation permet une étude critique de la
qualité des informations contenues dans les dossiers qui, même biaisées, pourraient être utilisées
pour déterminer les tendances. Attention à la période de récolte (saisons, années
exceptionnelles…) : intérêt des répétitions ou d’enquêtes longitudinales.
2. Dans le domaine de la lutte antipaludique visant la réduction ou l’interruption de la
transmission du paludisme, les activités signifient la modification de la situation du
paludisme. Dans ces conditions, l’évaluation épidémiologique consiste à comparer la situation
du paludisme avant et après l’intervention et à poursuivre le monitorage de la situation jusqu’à
la réalisation des objectifs.
Pour mesurer et quantifier le paludisme , on peut utiliser les taux de prévalence et d’incidence
du parasite à l’échelle de la strate et à l’échelle du pays.

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La mesure de l’incidence du parasite exige de mener des activités de surveillance. Celles-ci
tenteront aussi d’évaluer les raisons des changements. Les activités les plus importantes sont la
détection des infections dues au paludisme dans la communauté, détection pour laquelles
différentes méthodes ont été imaginées.
Lorsque le niveau de la transmission est proche de zéro, la surveillance doit devenir de plus en
plus sensible et, dès cette étape, englober les activités concernant les effets de l’administration des
médicaments antipaludiques (prévention et traitement curatif des infections), les résultats des
investigations épidémiologiques (origine des cas) et la question de savoir si des mesures curatives
et préventives doivent être mises en œuvre pour la réalisation de l’éradication finale du paludisme.
Les résultats obtenus par les études sur échantillon (taux de parasites, taux de lames positives)
peuvent être extrapolés à la population toute entière et peuvent être utilisés pour indiquer les
tendances de la prévalence et de l’incidence dans la région.

Indicateurs épidémiologiques
L’évaluation épidémiologique des programmes de lutte antipaludiques demande et se contente
d’un nombre limité d’indicateurs relativement simples qui devraient être sélectionnés très
soigneusement pour être étroitement adaptés aux objectifs et aux méthodes du programme de lutte.
Des exemples d’indicateurs épidémiologiques à sélectionner en rapport avec les objectifs proposés
et les méthodes de lutte appliquées sont donnés à l’annexe 11.1. A cet égard, le pourcentage des
cas de paludisme sévère parmi les admissions hospitalières devrait fournir une bonne indication de
l’absence ou de l’échec des services de santé périphériques et servir de base pour le calcul des taux
de mortalité.

Interprétation des résultats de l’évaluation

L’analyse des données fournies par le système d’évaluation montrera si les objectifs peuvent être
atteints avec les mesures mises en œuvre et permettra de moduler éventuellement les efforts
entrepris (revue du programme).
Pour atteindre ces conclusions, il faut cependant évaluer et interpréter les résultats opérationnels et
épidémiologiques et les mettre en corrélation avec les efforts entrepris pour les réaliser.
Quelques exemples d’interprétations possibles et de décisions sont présentées dans l’annexe 11.1.
L’interprétation des résultats épidémiologiques peut être faite en comparant les données du
monitorage avec la situation préexistante à l’intervention et avec les objectifs. L’analyse de cette
information et l’interprétation qui s’ensuit peut permettre de tirer des conclusions qui ont une
portée sur la mise en œuvre du programme. Certaines de ces conclusions possibles sont les
suivantes :
· il est possible d’atteindre les objectifs avec les mesures appliquées ou non
· il serait possible d’atteindre les objectifs mais pas dans les limites de temps fixées par le plan.
· les objectifs auraient pu être atteints avec moins de moyens que ceux qui ont été mis en œuvre,
donc avec des ressources réduites.
Si les résultats de l’évaluation épidémiologique sont en phase avec les attentes, cela signifie que
les objectifs seront atteints dans les termes du plan, en dépit de facteurs imprévus. Dans le cas
contraire, les résultats ne correspondent pas aux attentes et l’analyse des données
épidémiologiques indiquera que certaines erreurs ont été commises durant la phase de planification
dans la sélection et la définition des objectifs et des mesures de lutte. Une identification et une
sélection erronées des indicateurs épidémiologiques peut être due à une surestimation de la
capacité d’évaluation du programme ou à l’inadéquation des indicateurs épidémiologiques adoptés
pour le monitorage de la situation.

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Il peut exister des situations où la sélection des indicateurs épidémiologiques a été appropriée,
mais où leur évaluation n’a pas été correctement réalisée. Ceci peut être considéré comme une
estimation de l’évaluation épidémiologique.
Des enquêtes paludométriques, menées à intervalle régulier ou le monitorage des résultats
parasitologiques obtenus dans des cliniques s’occupant de paludisme peuvent constituer des
indicateurs adéquats, dans les régions où on tolère encore un certain degré de transmission du
paludisme. Mais le choix, comme indicateur, de zones (fixées par avance ou laissées au hasard) ou
de cliniques du paludisme installées des localités où le problème n’est pas comparable à la
moyenne (par ex. au vu des niveaux de prévalence et d’incidence) peuvent biaiser, à la source, la
qualité des informations qu’il devraient fournir.
Une analyse plus détaillée des différents aspects du programme (par exemple sa pertinence, sa
formulation, son efficience, son efficacité et son accueil par toutes les parties concernées) peut être
menée à intervalles réguliers (par exemple tous les trois ou cinq ans). Une telle évaluation peut être
faite par des spécialistes indépendants avec la participation du personnel du programme.

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Exercice en petit groupe
Au cours de séances de travail en petits groupes, veuillez sélectionner un animateur de
discussion et un rapporteur. Votre groupe sera affecté à un des exercices qui suivent.
Lisez les exercices très attentivement et soyez sûrs que tous sont d’accord sur ce que
devraient être les résultats . Décidez de la manière de procéder, accordez le temps
nécessaire au prorata des difficultés en vous rappelant que préparer les transparents ou
les « flip chart » comme aides à la présentation de votre groupe de travail en session
plénière prend du temps. Par conséquent, il vaut mieux que le groupe écrive les résultats
directement sur les transparents ou sur d’autres supports ad hoc . Il vous restera plus de
temps pour la discussion. Vous aurez droit à 30 minutes pour faire l’exercice et à 10
minutes pour présenter et discuter le travail de groupe en session plénière.

Sujet :
Evaluation de l’efficacité (effectiveness) et de l’efficience d’une approche.

Activité :
Discutez en groupe et accordez vous sur les méthodes pour évaluer l’efficacité
(effectiveness) et l’efficience d’une approche de lutte antipaludique qui consiste en :

Groupe I Groupe II Groupe III
· Détection de cas et · Détection de cas et · Détection de cas et traitement
traitement traitement
· Modification des attitudes et · Modification des attitudes et · Modification des attitudes et
du comportement humain du comportement humain du comportement humain
· Pulvérisations · Utilisation de moustiquaires · Utilisation de moustiquaires
intradomiciliaires d’insecticide imprégnées avec de la avec de la deltamétrine
rémanent deltamétrine
· Lutte biologique contre les · Manipulation de
vecteurs l’environnement
Tous les groupes doivent suggérer des manières d’évaluer les composants individuels de
l’approche au point de vue de son impact sur la maladie.

Résultat :
Un membre de chaque groupe (l’animateur de discussion ou le rapporteur) devra
présenter les méthodes d’évaluation qui peuvent être utilisées et en suggérer une.
Une analyse plus détaillée des différents aspects du programme (par exemple sa
pertinence, sa formulation, son efficience, son efficacité et son accueil par toutes les
parties concernées) peut être menée à intervalles réguliers (par exemple tous les trois ou
cinq ans). Une telle évaluation peut être faite par des spécialistes indépendants avec la
participation du personnel du programme.

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L’approche "recherche et développement" Unité d'apprentissage 12


L’approche "recherche et développement"

- décrire le processus de planification d’une étude de recherche opérationnelle
- développer un protocole de recherche
- organiser un système pour la documentation d’expériences
- identifier des sujets appropriés pour une approche recherche et développement
- lire de manière critique les recherches publiées

Introduction
Les résultats de la recherche opérationnelle peuvent grandement faciliter la mise en œuvre du
programme et la réalisation des objectifs.
Durant le processus de planification, des lacunes vont apparaître dans les domaines de la
connaissance et de l’information ; certaines de ces lacunes pourraient devenir un sujet de recherche
opérationnelle. Les meilleures réponses aux questions qui se posent pourraient, soit provenir d’une
étude de recherche opérationnelle formelle, soit d’une revue soigneuse d’expériences faites
pendant la mise en œuvre du programme.
Le groupe de planification devrait identifier les questions essentielles et faire des plans pour
qu’elles trouvent des réponses à travers une de ces deux approches.
Un autre aspect de la recherche qui est du ressort du planificateur est l’utilisation des
connaissances récentes mises à disposition par cette recherche.
A ce propos, les résultats publiés de la recherche ne devraient pas être pris pour des références
universelles et ne devraient pas être incorporés au plan. Il est conseillé d’appréhender les
publications de recherche d’une manière critique, ce qui est une bonne discipline à acquérir pour la
lecture de toute publication.

Le rôle de la recherche dans les programmes de lutte antipaludique

La recherche opérationnelle est une composante essentielle d’un programme de lutte
antipaludique. Elle permet,
· d’améliorer la compréhension du paludisme dans le pays et elle facilite la formulation
d’objectifs réalistes et le choix des méthodes
· de trouver des solutions aux obstacles qui pourraient survenir durant la mise en œuvre
· d’obtenir les données nécessaires à l’évaluation, données qui ne sont pas récoltées par le
monitorage de routine
· d’améliorer l’efficience du programme
· d’examiner les coûts, l’acceptabilité et l’efficacité des nouvelles interventions

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Une collaboration étroite entre les chercheurs et le personnel du programme de lutte est très
favorable aux deux parties. Il est cependant essentiel que des sujets prioritaires de recherche soient
définis sur la base des besoins locaux et que les résultats obtenus aient un intérêt direct pour le
programme de lutte.

Le processus de recherche (voir aussi annexe 12.1)

Une suite logique d’opérations destinées à la planification, la mise en œuvre et l’utilisation des
résultats de la recherche opérationnelle pourrait être utile ; un processus séquentiel de ce type est
décrit ci-dessous :
· identifier et établir un ordre de priorité parmi les problèmes dont les solutions devraient
faciliter la lutte antipaludique
· développer un projet d’étude qui devrait comporter les grandes lignes du sujet, la
méthodologie, les paramètres d’évaluation, les demandes de ressources et les coûts.
· identifier les ressources existantes dans le pays (humaines, infrastructures, fournitures,
équipement, finances).
· rechercher des financements possibles, soit à l’intérieur du pays, soit à l’extérieur pour les
ressources qui manquent.
· utiliser le projet de recherche pour rédiger la demande de financement en respectant les
exigences du bailleur de fonds.
· après approbation du financement, préparer un protocole détaillé (voir l’annexe à cette unité
d’apprentissage) à l’intention des travailleurs de tous niveaux pour la réalisation de l’étude.
· Effectuer l’étude et exposer les résultats ; qu’ils soient positifs ou négatifs, ils sont également
importants.
· analyser les résultats
· tirer les conclusions
· faire des recommandations sur la base des conclusions
· écrire le rapport final
· faire le nécessaire pour que les recommandations soient prises en compte par le programme de
lutte de manière opportune et diffuser largement les résultats (il ne devrait pas y avoir de délai
avant l’utilisation des résultats ; la publication de ceux-ci est une question secondaire).
· intégrer les résultats dans un nouveau processus de planification.

Acquisition de connaissances et leçons du passé

La planification devrait reposer sur une connaissance de l’épidémiologie locale aussi parfaite que
possible et devrait inclure non seulement la planification des activités de lutte mais aussi
l’amélioration des connaissances grâce à des systèmes d’information et d’évaluation.
Ceci implique que l’acquisition de l’expérience devrait se concentrer sur les aspects suivants :
· la définition appropriée ou la redéfinition du problème du paludisme en termes pertinents quant
à la lutte contre cette maladie et la faisabilité du maintien de cette lutte.
· les critères pour l’identification d’objectifs réalistes en termes d’acceptabilité sociale et de coût
abordable
· l’identification de technologies déjà adaptées à la mise en oeuvre par l’infrastructure des
systèmes de santé
· la définition des niveaux de l’infrastructure de soins de santé primaires où des fonctions de
contrôle, de soutien et de référence devraient être établies, y compris la mise à disposition de
médicaments pour le traitement de première ligne et pour la gestion des échecs du traitement

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· des systèmes de monitorage et d’information nécessaires au bon fonctionnement de l’effort de
lutte et à l’identification et à la gestion des situations anormales telles que les épidémies ou le
développement et la diffusion de la résistance des parasites aux médicaments ou celle des
vecteurs aux insecticides
· la définition des conditions dans lesquelles des services complémentaires, comme des équipes
spécialisées en lutte antivectorielle, devraient être mis en place pour lutter contre les épidémies
ou contre la transmission du paludisme dans les zones où l’intensité du problème et le niveau
de développement des services de santé le justifie.

Technologie et milieu socio-culturel

L’évolution du problème du paludisme et ses liens avec le développement rural montrent que la
lutte antipaludique dans le monde en développement d’aujourd’hui ne peut pas imiter l’expérience
que le monde développé a menée durant les trente dernières années. Les façons d’utiliser les
techniques disponibles et le développement de la technologie de la lutte antipaludique doivent être
déduites de la documentation appropriée de l’expérience.
L’applicabilité d’une expérience en particulier dépendra des conditions sociales, culturelles et
écologiques qui l’influencent. Dans beaucoup de cas, l’effet de la mise en oeuvre d’une
technologie dépendra plus des conditions sociales et écologiques que du choix de la technologie
elle-même. Il devient dès lors essentiel d’analyser et de documenter ces conditions et leur
influence possible. Certaines variables écologiques peuvent être isolées pour des observations
complémentaires contrôlées mais la majorité des variables sociales importantes pour les
programmes antipaludiques sont mieux analysées sur une base comparative que dans des
conditions expérimentales.
Les conditions de l’applicabilité des expériences positives de lutte deviennent un sujet à explorer ;
cette investigation peut se faire par une analyse et une évaluation comparatives.
Donc, les plans pour la lutte antipaludique ou pour la modification de programmes de lutte
antipaludiques existants devraient être basés sur la meilleure information et sur la meilleure
expérience disponible mais, dans la plupart des cas, ces plans vont exiger l’acquisition de
connaissances et d’expérience complémentaire ; ils pourront ainsi bénéficier d’une
rétroinformation par le biais d’approches d’apprentissage par l’action.

Recherche et développement (R&D)

Dans d’autres cas, une approche de recherche et de développement sera nécessaire ; il s’agit d’un
nouveau concept, actuellement à la mode, qui intègre ce qui se réfère à la recherche dans le
domaine des systèmes de santé mais qui, en fait, va bien au delà de cette définition.
Voici une série de sujets pour des études de R&D dans le paludisme :
· l’amélioration de la compréhension générale et locale de l’épidémiologie de problèmes tels que
la résistance aux médicaments et aux insecticides
· l’influence des processus sociaux, culturels, comportementaux et économiques dans
l’épidémiologie et la lutte antipaludique, y compris les problèmes associés au démantèlement
des programmes verticaux
· des approches pour préparer des travailleurs non professionnels à faire face aux activités
antipaludiques en plus de leurs autres activités ; il se peut que différents programmes d’étude et
différents moyens pédagogiques doivent être développés et testés.
· les facteurs qui influencent la participation communautaire et la coopération intersectorielle.
Sans accueil favorable et sans support actif de la part de la communauté, les programmes

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manqueront leurs objectifs. Analyser les résultats d’expériences réussies et non réussies peut
être instructif pour encourager l’action intersectorielle.
· les façons dont les services de santé et, en fin de compte, les experts en paludisme fournissent
les directives et mènent leur supervision ; la supervision doit être approchée en termes de
renforcement des relations entre communautés, celle des travailleurs de santé et celle des
services de santé.
· la mise en œuvre appropriée de la lutte antipaludique au niveau communautaire, la lutte contre
les autres maladies prioritaires et les autres activités des soins de santé primaire. Il faudrait
investiguer pour savoir si (et où) de telles activités peuvent être menées par des travailleurs de
santé communautaires polyvalents (déjà souvent surchargés) ou si ces activités peuvent être
divisées parmi un certain nombre de catégories de travailleurs, ceux qui s’occupent de la lutte
contre les maladies, ceux qui s’occupent d’autres activités préventives et promotionnelles, ceux
qui s’occupent des gens et ceux qui s’occupent de l’environnement.
· les façons de développer des méthodes efficaces, simples, sûres et bon marché et de les
incorporer aux habitudes populaires ; ces méthodes devraient pouvoir être utilisées au niveau
individuel et au niveau communautaire pour la protection personnelle contre les vecteurs de
maladies.
Un grand nombre d’approches de R&D et même la plupart, comportent une analyse qualitative
plutôt que des études quantitatives ; elles devront donc utiliser des techniques de recherche variées
incluant des enquêtes sous forme de questionnaires et des approches sociologiques et
anthropologiques. Cela ne veut cependant pas dire que vous devrez nécessairement engager des
sociologues et des anthropologues pour faire ce travail.

A propos de l’évaluation de la valeur des publications

Trop souvent, les résultats de recherches publiées dans des revues influentes sont pris pour argent
comptant et mis en œuvre dans des programmes opérationnels. Le volume de la littérature sur le
sujet du paludisme est énorme et s’accroît toujours. Comme planificateur et/ou comme
gestionnaire de programmes, il faut tenir compte des résultats des études mais faire cela de
manière rationnelle demande une analyse critique des articles de recherche. Cette analyse critique
peut représenter une tâche difficile pour beaucoup de gens qui ne sont pas eux-mêmes des
chercheurs mais qui veulent comprendre la valeur et l’usage des résultats de la recherche. (voir
annexe 12.2)

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Exercice
Il est possible que vous souhaitiez analyser une publication comme exercice individuel à
moins que le professeur ne vous demande de le faire à titre d’ exercice. Voici un essai
qui en vaut la peine :
· En vue d’une analyse critique, lisez très soigneusement la publication « L’effet des
moustiquaires imprégnées sur la mortalité des enfants gambiens » de Alonso P.L. et
al., (1991) The Lancet, vol 337 :1499-1502.
· Définissez les caractéristiques des villages témoins et des villages participants à
l’étude. Sont-ils comparables ?
· Décrivez la procédure qui a été utilisée pour évaluer la mortalité globale et le taux de
mortalité spécifique du au paludisme.
· Complétez le tableau 13 de cette unité d’apprentissage avec les résultats que vous
obtenez et complétez avec les autres informations recueillies dans la publication.
· Quelle est votre conclusion à l’égard de l’utilisation des moustiquaires imprégnées ?
· Quel est l’effet de la chimioprophylaxie combinée à l’utilisation de moustiquaires
imprégnées ?
· Comment expliquez-vous que la réduction du taux de mortalité globale a été plus
importante que celle attendue de la prévention des décès dus au paludisme ?
· Quelle est l’information ou étude complémentaire nécessaire pour l’utilisation des
moustiquaires dans un programme national de lutte antipaludique ?

Annexe : texte de la publication :
Alonso PL et al. L’effet des moustiquaires imprégnées sur la mortalité des enfants gambiens. The
Lancet 337 :1499-1502

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Cadre général pour la gestion du programme Unité d'apprentissage 13


Cadre général pour la gestion du
programme


- Définir la gestion et ses rapports avec la lutte contre la maladie ;
- Décrire un cycle de la logistique applicable à la lutte antipaludique dans votre région ;
- Répertorier les caractéristiques remarquables d’une revue formelle de la gestion ;
- Vous assurer que des actions correctrices ont été mises sur pied ;
- Définir la gestion du changement ;
- Décrire un processus d’introduction de changements programmatiques efficaces.

Introduction
L’élément le plus important de la gestion est la gestion du temps ; la gestion des personnes n’arrive
qu’en second. Le cadre de la gestion peut être résumé par la pyramide de l’unité 1 qui commence
par le processus de planification.
Si le plan est bien écrit, la gestion devient une gestion par « job divergence », ce qui veut dire que
des actions sont effectuées pour mettre en œuvre le plan écrit et que la gestion gère la divergence
par rapport à ce plan.
Robert McNamara disait « le travail d’un gestionnaire est d’utiliser sagement les ressources ». La
question qui devrait être posée est « les ressources existantes sont-elles utilisées de la manière la
plus efficace et la plus efficiente possible pour la lutte antipaludique ? » Il y a toujours de la place
pour une amélioration donc une analyse soigneuse des ressources existantes, de leur diffusion et de
leur utilisation est essentielle pour une bonne gestion.
Si on prend le mot « ressources » dans son sens le plus large pour y inclure les ressources
humaines, financières et structurelles, on peut considérer la gestion comme le processus par lequel
les ressources sont obtenues et sont utilisées de la manière la plus efficace et la plus efficiente
possible dans la réalisation des objectifs de l’organisation .
Un bon gestionnaire doit être pleinement conscient des ressources totales, à la fois financières et
humaines qui sont disponibles pour les activités de lutte antipaludique. Son role est de s’efforcer
de combler le fossé entre ce qu’il est possible de faire avec les ressources disponibles et ce qui est
souhaitable. Les importantes fonctions de la gestion d’un programme de lutte antipaludique
peuvent être rattachées au cycle continu de la planification, de la mise en œuvre, de l’évaluation et
de la replanification.

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LA PLANIFICATION DE PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME Guide du stagiaire

Planification du programme

La gestion englobe la planification. La planification prend place à différents niveaux pour
différents buts et sous différentes formes. Au niveau national, le développement d’un plan national
de lutte antipaludique représente une phase critique. Ce plan devrait faire partie du plan national de
santé qui, à son tour, devrait faire partie intégrante du plan national de développement social et
économique. Le développement du plan national devrait être mis à exécution par une équipe
intersectorielle (y compris des représentants du monde des finances, de l’agriculture, des travaux
publics, des autorités hydro-électriques etc…) sur un période de temps raisonnable (mois). Le
paludisme est un problème intersectoriel et les solutions à ce problème sont non seulement
techniques mais aussi intersectorielles par nature.
Le noyau national de l’expertise pour le paludisme (dont un grand nombre ont été formés à la
planification par l’OMS) et les autres membres du personnel concernés par la lutte antipaludique
doivent être impliqués d’une manière ou d’une autre dans le processus de planification. Ils sont
plus susceptibles que quiconque de s’investir dans le plan.
Finalement, il faut développer des plans pour la mise en œuvre jour après jour des activités et des
tâches.

Planification du programme national de lutte antipaludique
Une analyse de la situation du paludisme (qui inclut une analyse des ressources disponibles pour
lutter contre la maladie) est forcément imparfaite, c’est pourquoi la lutte antipaludique devra
souvent être planifiée sur des connaissances fragmentaires.
La stratification du pays constitue la seconde étape avec la définition d’objectifs différents de
réduction de la maladie et, par conséquent, la sélection de mesures de lutte appropriées dans les
différentes strates qui ont été définies. Une fois que les strates ont été identifiées clairement, on
peut choisir des priorités pour les interventions antipaludiques.
Suivent l’analyse des problèmes majeurs et l’identification de solutions possibles; la formulation
d’objectifs de réduction de la maladie et d’approches pour réaliser ces objectifs en fonction des
différentes strates; l’identification des résultats critiques et la fixation de cibles annuelles pour la
réalisation des objectifs dans le cadre de temps établi; l’identification d’étapes critiques et le cadre
de temps pour leur réalisation; l’identification d’indicateurs d’évaluation; le développement d’un
mécanisme d’évaluation et d’un système d’information; et finalement la budgétisation du
programme avec les ressources nationales disponibles ou qui peuvent le devenir.
Un plan national bien écrit facilitera beaucoup l’agrément aux plus hauts niveaux et par des
agences extérieures ; cela facilitera aussi le développement de plans de mise en œuvre au niveau
administratif intermédiaire.

Le plan de mise en oeuvre
Le plan de mise en oeuvre doit être beaucoup plus détaillé et spécifique. Il devrait identifier
clairement les activités et les tâches qui doivent être exécutées dans chaque strate épidémiologique
rencontrée dans les zones administratives, les différentes catégories de travailleurs chargés de cette
exécution, les détails des approvisionnements et de l’équipement, le cycle de la logistique, le
mécanisme de la supervision, les besoins au niveau de la formation et du recyclage, les schémas de
formation et de recyclage, la responsabilité financière, les budgets annuels, la récolte des données,
la compilation et l’analyse des données, les systèmes de rapports, l’évaluation et le monitorage, la
gestion du personnel et le contrôle de qualité. (Directives en annexe 13.1)

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Plans de travail
En fonction des différentes catégories de personnel, les plans individuels de travail peuvent inclure
la programmation de schémas d’activités, les rapports, l’analyse des données, la gestion du
personnel local, la gestion des approvisionnements et des équipements y compris les schémas
d’entretien et l’éducation permanente comme partie intégrante de la supervision.
Pour l’efficience du travail, des descriptions de poste doivent être soigneusement développées.
Elles guideront la sélection du personnel nanti de l’expérience requise, elles indiqueront clairement
les tâches à réaliser et orienteront la formation vers ces tâches.
Il est nécessaire de développer des schémas quotidiens, hebdomadaires et mensuels d’activités, en
particulier pour la programmation des visites qui doivent favoriser la planification à long terme et
dans des buts de supervision.

Mise en œuvre du programme

Le plan de mise en œuvre est à la base du contrôle de la gestion. Pour réaliser toute action de
gestion de suivi, il faut une référence standardisée à laquelle les performances peuvent se mesurer.
C’est pourquoi, le plan détaillé doit être explicite
Au niveau le plus bas, le plan se réfèrera d’abord aux activités techniques détaillées : cas
diagnostiqués, cas traités, cas référés, activités antivectorielles réalisées, etc.
A des niveaux plus élevés, ces mesures techniques s’assemblent et le plan doit renfermer plus
d’éléments administratifs : budget approuvé, dépenses, nombre total de traitements, quantité
d’insecticide nécessaire et utilisée etc.
A chaque niveau de l’organisation, le plan doit mettre trois éléments en évidence :
- le statut technique prévu,
- le schéma d’activités prévu et
- le statut en ressources prévu, qu’il s’agisse de ressources financières ou autres.
A chaque niveau il est de bonne pratique d’identifier les éléments à risque du plan. Les zones à
risque sont celles pour lesquelles la bonne exécution du plan est douteuse. Ces zones devraient
bénéficier d’une attention particulière, par exemple l’obtention de licences d’importation pour des
articles essentiels, un bon accueil des mesures de lutte par la population et un degré de
développement suffisant des infrastructures de santé pour assurer la crédibilité.

Système des rapports de gestion
Il ne faudrait pas confondre le système des rapports de gestion avec le système d’information
nécessaire à l’évaluation du programme.
Pour la gestion, les données nécessaires et suffisantes à l’évaluation des performances doivent être
déterminées.
Les questions qu’il faut poser sont les suivantes : Qu’ai-je besoin de savoir ? Avec quelle
périodicité ? Quelle est l’urgence ?
Les mesures de performances pratiquées à chaque niveau organisationnel doivent être connues
pour savoir ce qu’on doit rapporter. Cette information devrait être disponible à partir du plan de
mise en œuvre (cibles opérationnelles, demandes de tests pour la recherche ou le terrain, demandes
de formation, demandes de ressources et de budget).
Une autre considération clé est de rapporter les éléments qui sont sujets au contrôle ou qui
constituent des entrées (input) nécessaires pour contrôler la décision. Par exemple, les rapports

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LA PLANIFICATION DE PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME Guide du stagiaire

concernant le niveau des stocks. Si on utilise un approvisionnement local, la consommation peut
être une mesure de performance (voir Fig 9-le cycle de la logistique).
La question « à quelle fréquence et quelle est l’urgence ? » est liée à la mesure de performance et à
l’échelle de temps de réaction du programme. Par exemple, la formation de base des
professionnels sur plusieurs années nécessite moins de rapports sensibles que la lutte contre les
épidémies. Puisque les rapports représentent une « charge » les fréquences devraient être aussi
basses que possible, tout en restant compatibles avec une bonne gestion.

Analyse et revue
Les données rapportées doivent être comparées aux actions planifiés. L’analyse doit extraire toute
déviation par rapport au plan et les porter à l’attention des niveaux qui ont autorité pour rectifier
l’action. Les carences en performances techniques, les retards et la sous- ou sur-utilisation des
ressources doivent être relevées en vue d’une action.
Une présentation par exception ou variance est le mécanisme usuel pour rapporter les résultats de
cette analyse.
Une revue formelle de gestion est un élément critique du contrôle de la gestion. Cette revue est un
élément du processus de supervision bien qu’il soit plus directement lié à l’atteinte des cibles
opérationnelles du programme. Si le programme a été bien planifié, l’atteinte des cibles dans les
temps conduira à l’atteinte des objectifs dans le cadre de temps fixé. Si ce n’était pas le cas, ce ne
serait plus, alors, du ressort du contrôle de gestion mais bien de celui de l’évaluation du
programme.
Ces revues formelles devraient être des investigations détaillées, planifiées à l’avance, de
l’accomplissement du programme. Elles devraient avoir lieu à tous les niveaux et à des moments
naturels du déroulement du plan du programme (les « étapes »). La revue devrait démontrer le
rendement, le respect du calendrier et l’utilisation des ressources par l’inspection du personnel et
son degré de satisfaction. Cette revue a un impact positif vital sur le rendement du personnel. Elle
motive si les résultats sont bons et elle encourage un bon rendement dans la perspective d’une
revue ultérieure.
La revue identifiera aussi les besoins en formation du personnel et permettra la planification des
activités de formation. La supervision devrait être perçue comme une formation, une poursuite de
l’éducation. Elle sera beaucoup plus rentable et aura un impact plus grand que les mesures
punitives.
En plus des révisions internes, le programme dans son ensemble devrait être revu par un groupe
extérieur approprié (extérieur au département d’état concerné) ou par un groupe conjoint formé de
personnes externes et internes.
Le processus d’analyse et de révision identifiera aussi des domaines où mener des études
particulières et des recherches pour améliorer la mise en œuvre du programme. Certains sujets
d’étude pourraient être intégrés à la mise en œuvre du programme, d’autres devront peut-être
attendre une nouvelle planification avant d’être financés ou mis en œuvre.
Action correctrice
L’aboutissement du système de contrôle de la gestion est l’action correctrice utilisée pour amener
le déroulement du programme, considéré sous tous ses angles, aux standards fixés par le plan de
mise en œuvre. Parfois, l’action correctrice utilisée ne peut que reconnaître les réalités de la
situation et changer le plan.
Dans la mesure du possible, la procédure et l’autorité pour mener des actions correctrices devraient
être planifiées à l’avance.

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Les gestionnaires devraient consacrer une grande partie de leurs efforts à mener des actions
correctrices : réaffectations du personnel, augmentation des ressources, mobilité des
approvisionnements, formation continue, éventuellement mesures disciplinaires.
La capacité du gestionnaire à déléguer des responsabilités avec succès est vitale pour la réussite du
programme et est essentielle pour la capacité de réaction épidémiologique.
Les réalisations globales des programmes ont toujours été soutenues par des systèmes de contrôle
efficaces, attentifs aux exigences du programme. Pourtant, une grande partie du processus de
gestion est informelle : mémorandums, réunions, conversations, silences et expressions du visage
sont des moyens non-systématiques de contrôle des programmes. Ces moyens informels devraient
avoir une place importante à côté des processus formels.
Les valeurs et pratiques culturelles de même que l’interaction entre les cultures influencent les
pratiques de gestion du programme ainsi que le succès ou l’échec du processus de gestion. Dans
certaines cultures, les mesures disciplinaires sont difficiles, voire impossibles à prendre. Il faut
garder à l’esprit le fait important que, dans certains pays, on laisse souvent les affaires familiales
interférer avec les performances professionnelles et qu’elles sont acceptées comme faisant partie
de la vie quotidienne. Dans certains endroits, les heures de travail effectives sont considérablement
réduites à cause de la conception laxiste de certaines notions dont la ponctualité. Modifier
certaines attitudes du personnel compte parmi les tâches les plus difficiles d’un gestionnaire. Les
attitudes ne peuvent pas être enseignées, elles doivent être identifiées et remises en question par de
nouvelles informations. Les travailleurs doivent alors essayer et évaluer la nouvelle attitude par
eux-mêmes et en discuter avec leurs pairs.

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Figure 9. Cycle de la logistique
Sélection des priorités
Besoins établis
sur base des données de Coût estimé
moribidité de l’année
précédente

Recherché de sources
Assurer de bons rapports d’approvisionnement
sur des maladies
et
Suivi des stocks et des
fournitures Assurer la
disponibilité du
budget (limité)

Offrir à la consommation
(par ex. Prescrire des Commandes
medicaments) (le meilleur pour la
somme disponible)

Stockage
Stockage dans Distribution dépôt central Prendre
District les dépôts (transport (environnement de livraison
régionaux securisé) qualité)

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La gestion du changement
La capacité de gérer le changement est la caractéristique la plus importante des dirigeants qui
réussissent. Elle dépend de sept aptitudes essentielles :
· Etre capable de s’adapter à l’environnement et être conscient du fossé entre ce qui pourrait être
fait et ce qui est fait ; ne jamais se satisfaire de la situation acquise aujourd’hui et prêter plus
d’attention à ce qui ne fonctionne pas qu’à ce qui fonctionne.
· Pouvoir remettre la réalité présente en question.
· Etre capable de communiquer une vision compulsive de la direction que doit prendre
l’organisation.
· Avoir la capacité de créer une coalition de partisans et de supporters.
· Etre capable de rassembler une équipe capable de provoquer les changements.
· Persister et persévérer.
· Partager les honneurs et la reconnaissance apportés par le succès.
Le processus de changement est continu et inéluctable mais la plupart des gens n’aiment pas le
changement. On accorde la plus grande attention aux changements formels spécifiquement
amorcés par la direction qui ont pour but l’amélioration de certains aspects des manières de faire
de l’organisation. De tels changements sont généralement liés à des investissements mineurs ou
majeurs en ressources qui doivent assurer leur succès. Pourtant, toutes les organisations sont en
changement perpétuel au travers de structures informelles et de relations entre la population et le
programme. Ces changements sont tellement minimes et si harmonieusement répartis entre de
petits groupes de gens qu’ils ne sont pas perçus comme des changements.
Les changements formels sont les réponses d’une organisation aux forces internes majeures et aux
pressions extérieures. Les forces extérieures principales de changement sont :
· le climat économique et la politique gouvernementale de support financier.
· les changements technologiques et les nouvelles capacités.
· la législation gouvernementale
· les besoins sociaux pour l’avenir
Les changements informels sont les réponses d’une organisation aux besoins locaux liés à la
pratique du travail et aux changements d’attitude. Ces forces de changement sont entraînées par :
· le besoin d’harmoniser les relations entre personnes dans un environnement local de travail
· les agendas individuels
· Les attitudes et le style de direction
· La force ou la faiblesse de la structure formelle de l’organisation
Dans le domaine de l’introduction et de la mise en œuvre des changements, le problème de la
résistance des groupes et des individus à la fois, est d’une très grande importance. Lorsqu’il y a
résistance, ce n’est pas tellement le changement lui-même qui est en jeu. Les premières causes de
résistance sont plutôt les effets imaginaires et réels du changement sur les gens concernés et aussi
la manière dont ces changements seront mis en œuvre. En réalité, le changement est seulement un
symbole de ce à quoi on s’oppose.
Une approche systématique du changement est proposée au tableau 14. Il propose sept phases ;
définir clairement les objectifs du changement, planifier le changement, communiquer de manière
efficace à propos de ces changements, gagner la confiance, définir les besoins en formation, mettre
le changement en œuvre et le contrôler.
Quelques approches possibles et quelques solutions vraisemblables sont proposées. Pour induire
des changements , les gestionnaires de programme doivent adopter un ton adapté à la situation et

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ce n’est pas facile pour la plupart des gens. Pour être efficace, le meneur doit être capable de
s’adapter à la situation qui prévaut.

Evaluation du programme
L’évaluation d’un programme pris dans son ensemble, se rapporte au plan national de lutte
antipaludique et à ses objectifs, aux approches et aux cibles qu’il s’est fixées.
L’évaluation est le processus systématique et scientifique de détermination du degré de succès
d’une action ou d’une série d’actions, dans la réalisation d’objectifs prédéterminés.
Le gestionnaire doit savoir de quelle manière le programme réussit à rencontrer les buts pour
lesquels il a été mis sur pied et si ce programme doit être poursuivi, étendu, diminué, changé ou
abandonné. Pourtant, en plus des résultats de l’évaluation, le gestionnaire doit soupeser un grand
nombre d’autres facteurs, depuis l’accueil du public et la réaction des participants jusqu’aux coûts,
la disponibilité du personnel et des infrastructures et les alternatives possibles.
L’évaluation devrait être revue dans son contexte social et politique. Elle peut, en particulier
fournir des données qui réduisent les incertitudes et mettent en évidence les bénéfices ou les pertes
provoquées par différentes décisions. De ce fait, elle permet aux gestionnaires d’appliquer leurs
valeurs et leurs préférences de manière plus exacte et avec une meilleure connaissance des
compromis que des décisions alternatives impliquent.
Dans la lutte antipaludique, l’évaluation devrait être considérée comme un processus continu dont
les buts sont les suivants : actions de correction à travers la planification et la replanification ;
actions d’amélioration par l’augmentation de l’efficience, de la performance et de la qualité ;
détermination de l’efficacité par la mise en lumière des points forts et des points faibles et aussi
des causes des échecs ; détermination de l’adéquation ; détermination et contrôle des coûts ;
mesures des réalisations et des besoins en fonction du temps ; diffusion de la connaissance et des
techniques ; modification de la technologie du programme ; justification technique, sociale,
économique et politique du programme ; mise en place de priorités pour l’attribution des
ressources et pour les activités du programme ; développement d’attitudes critiques parmi les
membres du personnel et augmentation de l’intérêt du travail.
Pour être complète et valable, l’évaluation devrait viser l’estimation quantitative et qualitative de
la mise en œuvre des mesures antipaludiques et la mesure de leur impact sur la situation
épidémiologique. Dans le processus d’évaluation, il faut aussi tenir compte :
· des coûts par rapport aux résultats
· d’autres méthodes de lutte moins chères ou de combinaisons de méthodes plus efficaces
C’est pourquoi, l’évaluation est un outil de décision orienté au niveau de la politique fixée et au
niveau opérationnel.
Pourtant, des principes directeurs peuvent aider à la sélection des indicateurs en ce qui concerne
les situations spécifiques. Puisque ces situations peuvent varier de pays à pays et très souvent à
l’intérieur du même pays, la sélection finale des méthodes d’évaluation doit se faire localement,
après la définition des objectifs et le choix des mesures à appliquer.
Le mécanisme d’évaluation a trois composants principaux :
· les aspects opérationnels du programme, y compris une appréciation continue et critique de la
mise en œuvre.
· les situations épidémiologiques qui découlent des mesures appliquées
· l’interprétation des résultats à la lumière des opérations menées

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Ce dernier composant représente un élément important pour juger si
· les mesures appliquées dans les conditions locales sont suffisantes pour atteindre les cibles
attendues
· il faut prendre en considération des actions alternatives ou complémentaires
· les résultats obtenus correspondent aux efforts entrepris et aux ressources utilisées (analyse du
coût)
Une analyse plus détaillée des différents aspects du programme (p ex sa pertinence, sa
formulation, son efficience, son efficacité et son acceptation par toutes les parties concernées) peut
être menée à intervalles réguliers (par ex. tous les trois à cinq ans). Une telle évaluation peut être
effectuée par des spécialistes indépendants avec la participation active du personnel du
programme.
Partout où c’est possible, l’impact que les mesures antipaludiques peuvent avoir sur le
développement social et économique du pays, devrait être mesuré et évalué. Cela peut exiger la
participation d’experts extérieurs au ministère de la santé et il faudrait bien réfléchir à cet aspect
pendant le processus de planification pour la sélection et le monitorage des indicateurs appropriés.

Priorités du contrôle de la gestion

La première décision de gestion et probablement la plus difficile à prendre est que tout ce
qui doit être fait ne peut l’être partout en même temps et aux standards requis. L’attribution
des ressources ne le permet pas.
L’expérience a montré que l’abaissement des standards de qualité pour maintenir une couverture
totale conduit à des problèmes majeurs tels que la résurgence de la morbidité et de la mortalité et
la progression de la résistance du parasite aux médicaments antipaludiques. Il faudra donc
sélectionner des régions prioritaires pour une mise en œuvre de programmes efficaces et efficients
dans les limites des ressources disponibles.
Ceci a des implications de gestion et politiques qui concernent en particulier la gestion du
personnel (redéploiement de ressources humaines et financières aux régions prioritaires). C’est
dans ces circonstances que les compétences en gestion sont mises à l’épreuve.

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Tableau 4. Une approche systématique de mise en œuvre de changements

Phase Approche positive Problèmes possibles
Définir clairement les Définir les implications des Buts irréalistes
objectifs du changement changements Le changement est
Mener une analyse FFOM hautement indésirable pour
(forces, faiblesses, opportunités, une partie de l’organisation
menaces)
Plan pour le changement Anticiper Echéances irréalistes
- les problèmes des personnes Manque de ressources
- le calendrier
- les contraintes en ressources Peu de coopération dans la
préparation des plans
Communiquer efficacement Communiquer clairement : La rumeur
les changements - les objectifs, Résistance des
- la méthode de mise en œuvre, gestionnaires aux
modifications de leur plan
- les bénéfices
Echec de l’accord à propos
Etre à l’écoute de la rétro- information d’un plan mutuel
et tenir compte des suggestions utiles
Faire accepter le Approuver les avantages Ecart de négociation trop
changement Définir les détails du plan important pour être comblé
Accorder une compensation à Résistance trop forte pour
quiconque subirait un préjudice être vaincue
Manque de confiance
Définir les demandes La formation devrait couvrir : Besoins en formation mal
de forma tion - l’appréciation de nouvelles définis
méthodes, Carence en ressources
- la formation professionnelle directe, pour la formation
- la formation technique
Mettre en œuvre les Déléguer les tâches à un personnel Manque d’implication dans
changements approprié les changements
Impliquer le personnel dans le Faible acceptation des
changement contributions au
Créer un moral d’équipe changement

Contrôler les changements Respecter le calendrier du plan Insuffisances dans la
Maîtriser les coûts des changements gestion du projet
Contrôler les plans de formation Dépassement budgétaire
Maîtriser les changements informels Manque de ressources
Réagir rapidement à des problèmes Système informel plus
imprévus puissant que le formel

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Pendant la mise en œuvre du programme et le développement de celui-ci, certains domaines
nécessitent une attention spéciale car certains d’entre eux sont des candidats pour une approche de
recherche et de développement. Ce sont : les capacités efficaces de réponse épidémiologique, des
systèmes de référence fonctionnant réellement, les politiques d’utilisation des médicaments
antipaludiques mises en pratique et monitorées, les plans de carrière, l’éducation permanente et les
autres structures qui motivent véritablement les travailleurs de telle sorte qu’aucune stimulation
extérieure ne sera nécessaire pour que le travail soit fait de manière efficace et efficiente, la
supervision comme partie de l’évaluation, l’éducation continue et la motivation au travail.
Résumé
La gestion du personnel représente une des tâches les plus difficiles d’un gestionnaire de
programme ; retenir dans le service des travailleurs bien qualifiés et expérimentés en est une autre
qui est liée à la première. Dans beaucoup de pays où le paludisme est endémique, il n’existe pas de
plan de carrière pour inciter les travailleurs à rester et les pôles d’attractions hors gouvernement
sont souvent suffisants pour attirer les employés. Une des façons de retenir son personnel pour un
gestionnaire est d’améliorer la satisfaction au travail.
Il faudrait se rappeler que les facteurs qui produisent la satisfaction et la motivation dans le travail
sont séparés et distincts de ceux qui mènent à l’insatisfaction dans le travail. C’est pourquoi, le
contraire de satisfaction au travail n’est pas insatisfaction au travail mais absence de satisfaction au
travail et la réciproque est vraie .La motivation est l’accomplissement des tâches sans qu’une
stimulation extérieure soit nécessaire (l’employé veut travailler).
Les facteurs de motivation liés intrinsèquement au travail (contenu du travail) sont la réalisation, la
reconnaissance de la réalisation, le travail lui-même, la responsabilité et l’avancement. Les
facteurs extrinsèques au travail sont les facteurs environnementaux qui causent l’insatisfaction ou
évitent l’insatisfaction au travail en fonction de leur qualité. Ce sont la politique, l’administration,
la supervision, les relations interpersonnelles, les conditions de travail, le statut salarial et la
sécurité. Le gestionnaire peut être capable de monitorer quelques uns parmi ces facteurs mais
certains d’entre eux sont virtuellement fixés.
Les facteurs de motivation représentent une première cause de satisfaction dans le travail. Les
facteurs liés à l’évitement de l’insatisfaction sont la première cause de mécontentement
professionnel. Le gestionnaire peut prendre des mesures pour trouver des moyens de rendre le
travail plus gratifiant.
Il faut agir de la sorte avec des types de travail dans lesquels :
· l’investissement ne conduira pas à des changements trop onéreux
· les comportements sont médiocres
· les mécanismes d’évitement des situations insatisfaisantes reviennent trop cher
· la motivation fera une différence dans la performance
Il faut commencer par concevoir une liste des changements avec les employés, mais pas avec ceux
dont le travail doit être valorisé. Il faut alors passer en revue la liste des changements proposés
pour éliminer les suggestions fondées sur l’évitement des causes d’insatisfaction, sur des
généralités et sur une surcharge de travail (charge horizontale). Surcharger le travail revient
simplement à augmenter le manque de sens du métier ; en voici des exemples :
· des demandes d’augmentation de la productivité
· l’addition d’une tâche dénuée de sens à celles qui existent déjà
· la rotation des affectations à un certain nombre de postes qui nécessitent une revalorisation
· la suppression des parties du travail les plus difficiles pour forcer le travailleur à accomplir des
tâches plus ou moins enthousiasmantes

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La liste devrait seulement contenir des facteurs de motivation (charge verticale) tels que la
responsabilité, la réalisation personnelle, la reconnaissance sociale, la reconnaissance interne,
l’extension , l’apprentissage et l’avancement. Voici quelques principes de charge verticale du
travail pour l’amélioration de la satisfaction professionnelle :
· supprimer certains contrôles (le moteur de la motivation est la responsabilité et la réalisation
personnelle) et mettre l’accent sur la responsabilité
· augmenter la responsabilité des individus pour leur propre travail (le moteur de la motivation
est la responsabilité et la reconnaissance sociale)
· donner une unité de travail complète à une personne ( la motivation vient de la responsabilité,
de la réalisation et de la reconnaissance sociale)
· accorder une autorité supplémentaire et la liberté dans le travail (la motivation provient de la
responsabilité, de la réalisation et de la reconnaissance sociale)
· faire des rapports directement accessibles aux travailleurs plutôt qu’aux superviseurs (la
motivation est la reconnaissance interne)
· introduire de nouvelles tâches plus difficiles (la motivation est donnée par l’extension et
l’apprentissage)
· attribuer des tâches spécifiques ou spécialisées aux individus pour augmenter leur expertise (la
motivation vient de la responsabilité, de l’extension et de l’avancement)
Il est recommandé de mettre sur pieds une expérimentation témoin dans tous les cas de tentatives
d’amplification du poste de travail. Il faut cependant se préparer à une chute dans le niveau des
performances du groupe expérimental, pendant les quelques premières semaines. Attendez-vous
aussi à ce que les superviseurs de première ligne fassent l’expérience de l’anxiété et de l’hostilité à
l’égard des changements que vous entreprenez. Rappelez-vous que le changement lui-même doit
être géré.

Conclusion

Une gestion efficace dépend de trois aptitudes personnelles de base, les aptitudes techniques,
humaines et conceptuelles. Le gestionnaire a besoin ,
· d’aptitudes techniques suffisantes pour mener à bonne fin la mécanique du travail particulier
dont il est responsable
· d’aptitudes humaines suffisantes pour travailler avec les autres en tant que membre effectif
d’un groupe et pour pouvoir construire un travail de coopération à l’intérieur de l’équipe qu’il
dirige
· d’aptitudes conceptuelles suffisantes pour reconnaître les corrélations entre les différents
facteurs que sa situation de gestionnaire implique, corrélations qui vont le mener à agir et qui
sont susceptibles d’entraîner un maximum de conséquences favorables pour l’organisation
toute entière.
Le personnel représente la plus grande valeur du gestionnaire et les relations du personnel sont
fondamentales pour la mise en œuvre efficace du programme. L’écoute active et la rétro
information sont deux aspects de bonne gestion qui représentent des attitudes de valeur.
L’écoute active veut dire que le gestionnaire entend la signification au delà des mots prononcés ;
cette attitude a pour conséquence que l’interlocuteur se sent compris. Cela peut transformer son
énergie émotionnelle en motivation (et neutraliser son énergie négative) et contribuer à une bonne
relation de travail.
La rétroinformation du personnel est essentielle mais elle devrait être constituée de faits et non
d’opinions et se référer à des résultats réels, à des évènements, des incidents critiques et des

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comportements importants. Elle devrait être opportune et spécifique ; elle devrait encore être
descriptive et ne pas émettre de jugements. Il existe beaucoup d’adjectifs pour décrire la
rétroinformation mais les principaux sont « élogieuse » et « constructive ».
La rétroinformation élogieuse est utilisée librement par un gestionnaire pour manifester son
appréciation d’un travail bien fait et comme toute autre rétroinformation, c’est une description
opportune d’incidents spécifiques qui indique l’impact et/ou les conséquences du comportement.
Comme une rétroinformation élogieuse efficace contribue à de bonnes relations de travail et
informe le destinataire de ce qu’il (ou elle) doit faire exactement, celui-ci apprécie et veut en faire
encore plus.
La rétroinformation constructive est utilisée sobrement lorsqu’un membre du personnel a besoin
de rétroinformation exacte mais n’a pas été capable de la produire lui-même. C’est une description
opportune d’incidents spécifiques qui n’émet pas de jugement mais indique l’impact et/ou les
conséquences du comportement. On peut, en outre, appeler rétroinformation constructive efficace
la rétroinformation qui ne nuit pas aux relations de travail mais contribue, en fait, à ces relations.
Elle informe le destinataire de ce qui, dans ce qu’il fait, nécessite une amélioration et induit chez le
destinataire la volonté d’améliorer sa performance.

Exercice
Il est utile qu’un gestionnaire établisse un bilan d’inventaire. Comme tout bilan
d’inventaire, il rassemble, d’un côté l’actif du programme, de l’autre, le passif. Le travail
d’un gestionnaire est d’augmenter l’actif dans la mesure du possible et de réduire le
passif. Certaines dettes pourraient être éliminées, d’autres pourraient être diminuées de
telle sorte que leur impact sur la mise en œuvre du programme soit minimale.
A titre d’exercice individuel ou en petit groupe, il vous sera demandé d’établir un bilan
d’inventaire reposant sur votre connaissance du programme de lutte antipaludique dans
le pays où vous travaillez actuellement. Lorsque vous aurez été aussi loin que vous le
pouvez, comparez l’actif et le passif, tirez quelques conclusions et réfléchissez à la
manière d’augmenter l’actif et de réduire le passif. Préparez-vous à partager les résultats
de cet exercice avec vos pairs, vos facilitateurs et vos tuteurs.

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Estimation du poids représenté par le paludisme en tant que maladie, y compris les coûts 1 Annexe 3.1

1 Annexe 3.1

Estimation du poids représenté par le
paludisme en tant que maladie, y compris
les coûts
Les données fournies par le système d’information sont utiles pour évaluer les tendances, mais
elles ne sont normalement pas suffisamment représentatives pour permettre une estimation du
poids représenté par le paludisme-maladie. Des investigations menées principalement dans le
groupe des enfants âgés de moins de cinq ans, ont permis d’estimer les niveaux de la morbidité et
de la mortalité dues au paludisme en Afrique.

Les estimations suivantes ont été utilisées , à titre de contribution de l’OMS, pour le rapport sur le
développement de la Banque Mondiale en 1993. En 1990, la population totale des pays d’Afrique
sub-saharienne était de 529.571.000. Sur cette population, 90% étaient supposés être à risque de
paludisme, à savoir 494.000.000 personnes. Aucune différenciation n’a été faite entre le paludisme
stable et le paludisme instable. On a supposé : (i) qu’au moins 95% des crises de paludisme
clinique sont causées par le P. falciparum ; (ii) que, chez les jeunes enfants, 3% des crises de
paludisme se compliquent, alors que chez les enfants de plus de 5 ans, 1% des crises seulement se
compliquent ; (iii) que le taux de mortalité du paludisme sévère est de 25% dans tous les groupes
d’âge. Le paludisme sévère inclut l’anémie sévère qui en est une conséquence importante.

Tableau 1. Poids du paludisme en Afrique sub-saharienne

Incidence du Mortalité due au
Groupes
% de la population paludisme –maladie par paludisme
d’âge
1000/ année par 1000/ année
< 5 ans 18,6 1500-3000 11-23
5-14 ans 27,4 480-730 1,2-1,8
15-44 ans 41,2 290-430 0,7-1,1
> 44 ans 12,9 150-230 0,4-0,6

Le caractère incertain de ces estimations est particulièrement élevé en ce qui concerne les adultes
au sujet desquels on a mené peu d’études. La distribution de l’incidence et de la mortalité palustres
n’est pas la même durant les cinq premières années de la vie et peut être extrêmement différente
d’une région à l’autre en fonction de la transmission palustre. Par exemple, une étude faite dans
une région rurale de Gambie et publiée en 1987 a trouvé que le paludisme était la cause de 6,3
décès/1000 personnes par an chez les enfants en dessous de 1 an et de 10,7 décès/1000 personnes
par an chez les enfants âgés de 1 à 4 ans.

1 La numérotation comporte deux chiffres: le numéro de l’unité à laquelle l’annexe se rapporte et le numéro d’ordre de l’annexe à l’intérieur de

l’unité. (l’Annexe 3.1 est la première annexe se rapportant à l’unité 3)

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Les estimations sont moins applicables aux villes. Dans un milieu urbain, l’incidence et le taux de
mortalité tendent à être plus bas. La morbidité et la mortalité sont réparties plus équitablement
entre les groupes d’âge. Dans les régions rurales avec paludisme instable, la morbidité et la
mortalité sont également réparties plus équitablement entre les groupes d’âge, mais le taux de
mortalité peut être plus élevé. Dans les zones à risque d’épidémies, il peut ne survenir aucun cas de
paludisme pendant plusieurs années consécutives alors que, durant les épidémies, l’incidence et la
mortalité peuvent être plusieurs fois plus élevés que les estimations attendues.

Une approche alternative de l’estimation de la mortalité est d’examiner la mortalité
proportionnelle due au paludisme pour différents groupes d’âge trouvée dans les hôpitaux
sentinelles et de l’appliquer aux taux de mortalité totaux dans les mêmes groupes d’âge, ceux-ci
ayant été estimés sur la base de recensements de la population et d’autres investigations. Le
problème est que les données hospitalières sont rarement représentatives des populations rurales.

Prises ensemble, les deux approches devraient donner une idée de la véritable mortalité due au
paludisme. De telles données peuvent être utiles pour estimer les bénéfices potentiels de la lutte
antipaludique. « Une réduction de 25% de la mortalité due au paludisme sur une période de 10
ans » est un objectif correctement formulé. Mais cet énoncé ne dit pas grand chose s’il n’est pas
accompagné par une estimation de la mortalité actuelle due au paludisme.

Il n’est possible d’estimer le coût-efficacité que s’il est possible de calculer le nombre de décès (ou
de cas de maladie) que le programme s’attend à prévenir.
Ce genre d’estimations est important aussi si on veut comparer la consommation réelle de
médicaments avec celle des besoins estimés. Les études menées sur des populations d’enfants
montrent qu’environ 50% des cas de fièvre rencontrés dans les infrastructures de santé et traités
par des médicaments antipaludiques sont réellement d’origine parasitaire. Si ces conclusions
peuvent être généralisées (mais nous avons, à nouveau, trop peu d’études au sujet des adultes), le
nombre total de patients qui sont traités est de deux fois supérieur au nombre de cas réels estimés.
Ceci peut être utilisé pour le calcul des besoins totaux en médicaments antipaludiques.
Sur la base du nombre total de cas estimés, des besoins totaux en médicaments antipaludiques, de
la consommation réellement enregistrée de médicaments antipaludiques et du nombre des cas
enregistrés dans les services de santé, il est possible de calculer ;

· La proportion de cas nécessitant un traitement qui sont traités par médicaments antipaludiques
dans les services de santé généraux (les services où la consommation médicamenteuse est
enregistrée).
· La proportion de cas traités par antipaludiques dans les services de santé généraux, qui sont
enregistrés comme paludisme ou cas de fièvre. (Si une définition restrictive de la notion de cas
est appliquée à la notification des cas de malaria, il n’est pas nécessairement souhaitable que le
nombre de cas traités soit identique au nombre de cas de paludisme enregistré).

Ces indicateurs sont utiles pour évaluer la couverture des services curatifs et épidémiologiques.
Des différences par régions peuvent justifier des priorités et des approches différentes du
programme.

La sous- estimation du nombre de comprimés nécessaires pour un adulte peut avoir de graves
conséquences si les approvisionnements en médicaments sont basés sur la planification centrale
car un cas adulte a besoin de beaucoup plus de comprimés qu’un cas chez un enfant. Certains
gestionnaires de programmes expérimentés recommandent de prendre en considération que chaque

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Estimation du poids représenté par le paludisme en tant que maladie, y compris les coûts 1 Annexe 3.1

enfant en dessous de 5 ans a besoin d’un traitement pour 5 épisodes de fièvre par an et que chaque
personne de plus de 5 ans a besoin d’un traitement pour 1 épisode de fièvre par an.

Dans la plupart des pays africains, le paludisme est une cause importante de pneumonies et
d’anémie chez le jeune enfant , cause aussi importante que les décès maternels et le faible poids de
naissance . La charge représentée par le paludisme peut donc dépasser largement le nombre de cas
et de décès traditionnellement classés comme paludisme. Seule une estimation des coûts directs (à
savoir les dépenses encourues par le public, les familles et les individus comme conséquence de la
maladie, mais pas les pertes économiques liées aux jours de travail perdus) pourrait être demandée
pour la planification du programme. Dans un grand nombre de pays africains et spécialement les
francophones, des études ont documenté les dépenses domestiques considérables entraînées par la
protection contre les insectes. Ces dépenses n’entrent pas exactement dans la rubrique « coûts du
paludisme » mais leur évaluation est d’importance pour un programme prenant en considération la
promotion ou la mise en place de méthodes de protection personnelles.

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Développement et mise en œuvre d’une politique nationale des médicaments antipaludiques Annexe 3.2

Annexe 3.2

Développement et mise en œuvre d’une
politique nationale des médicaments
antipaludiques
Cette annexe a pour objet de:

- définir une politique nationale des médicaments antipaludiques
- fixer ses buts
- en énumérer les composants essentiels
- formuler une politique des médicaments antipaludiques
- passer en revue les actions à faire pour la mise en œuvre de cette politique

Politiques des médicaments

Les politiques concernant les médicaments antipaludiques (c’est-à-dire les recommandations et
règles à propos de l’utilisation des antipaludiques) doivent répondre aux besoins réels, évalués lors
de l’analyse de situation. Il existe de nombreuses contraintes qui peuvent être groupées en trois
catégories principales :

· Formulation de la politique : Il peut y avoir une incertitude sur ce qu’est la politique
médicamenteuse la plus rationnelle.
· Mise en œuvre : les programmes sont confrontés à des coûts croissants, à la logistique de la
distribution et au grand nombre et à la variété de personnes et d’institutions impliquées.
· Mise à jour : celle-ci peut être imposée par les changements de situation mais elle est entravée
par une faible capacité de gestion et de réaction aux changements.

Une politique médicamenteuse ne doit pas seulement prendre en compte la résistance et l’efficacité
des médicaments, mais aussi l’immunité de la population, l’adhésion au traitement, le coût, la
disponibilité et les effets secondaires des médicaments et les caractéristiques des services de santé
locaux.

Les résultats de l’évaluation de l’efficacité thérapeutique, avec la connaissance de la sécurité, des
coûts et d’autres facteurs pertinents peuvent être utilisés comme base pour le développement de
politiques médicamenteuses efficaces et adaptées.

Définition d’une politique nationale des médicaments antipaludiques

La politique nationale des médicaments antipaludiques est constituée d’une série de
recommandations et de règles concernant les médicaments antipaludiques et leur utilisation dans
un pays. Elle fait partie de la politique nationale des médicaments et de la politique nationale de
lutte antipaludique.

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La conception et la mise à jour d’une politique nationale des médicaments antipaludiques qui soit
appropriée, acceptée, autorisée et applicable représente le premier devoir d’un programme national
de lutte antipaludique. Cette responsabilité n’appartient à aucun autre département et est une
condition sine qua non pour le développement de la lutte antipaludique. Les définitions suivantes
s’appliquent dans ce contexte ;

· Approprié signifie que la politique est techniquement saine et basée sur des informations
locales.
· Accepté veut dire que les représentants de ceux qui vont mettre la politique en œuvre doivent
être impliqués dans la prise de décision ; un groupe consultatif formé de cliniciens éminents
peut préparer un projet et un groupe représentatif plus large (avec les partenaires) peut adopter
la politique finale
· Autorisé signifie qu’un ministre ou un officiel de haut niveau accordera à la politique
l’approbation la plus solide possible et un statut régulier soumis à la législation nationale
· Applicable veut dire que les directives sont claires, honnêtes, et facilement traduisibles pour les
utilisateurs des directives de traitement aux différents niveaux des soins de santé.

La politique demande une évaluation continue, un passage en revue régulier et une mise à jour en
cas de besoin. Ceci relève normalement de la responsabilité du programme national de lutte
antipaludique. La politique ne doit pas nécessairement être uniforme à travers un pays. Elle
bénéficiera d’une harmonisation avec les politiques correspondantes des pays voisins.

Rappel des objectifs

OBJECTIF PREMIER
Le premier objectif est d’assurer un traitement rapide, efficace et sûr de la maladie par la sélection
de protocoles optimaux dans différentes situations cliniques.

Il y a au moins trois définitions de l’expression « traitement efficace » ; elles peuvent être
significatives dans différents contextes :

· rémission clinique qui est la disparition des signes et des symptômes
· cure clinique qui est la rémission clinique plus la prévention de la récidive clinique, c’est-à-
dire l’absence de réapparition des signes et des symptômes pendant les 14 jours qui suivent la
fin du traitement
· cure parasitologique (ou cure radicale) qui est l’élimination de tous les parasites du corps et qui
débouchera invariablement sur une cure clinique, comme décrite plus haut

OBJECTIF SECONDAIRE
Cet objectif est de diminuer la pression de sélection qui amène la résistance médicamenteuse. Cet
aspect est très important car peu de traitements antipaludiques sont actuellement disponibles et
l’utilisation plus large de traitements plus récents est souvent freinée par le coût, les effets-
secondaires et la complexité des dosages proposés.

La poursuite de cet objectif secondaire est cependant sérieusement gênée par :
· la priorité absolue de l’objectif primaire
· les connaissances limitées en ce qui concerne les relations entre les modes d’utilisation des
médicaments et la sélection de la résistance
· les limitations dans le contrôle des modes d’utilisation des médicaments

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Actuellement, les politiques médicamenteuses poursuivent cet objectif secondaire par :
· des restrictions dans le domaine de la chimioprohylaxie (femmes enceintes et visiteurs
temporaires)
· des restrictions à propos des indications et de la distribution des antipaludiques spécifiques
· la recommandation de n’utiliser que des doses pleinement curatives.

OBJECTIF TERTIAIRE
Dans certains pays, ou dans certaines strates à l’intérieur des pays, il peut y avoir une troisième
raison d’avoir une politique de médicaments antipaludiques. Il s’agit de la cure parasitologique
précoce complète de toutes les infections paludiques (cure radicale), dans le but de réduire le
réservoir de l’infection.

Traitement de première et de seconde ligne

La terminologie « traitements de première, seconde et troisième ligne » a été bien établie il y a
plusieurs années et dans le domaine du paludisme, elle s’adresse à la prise en charge des cas de
paludisme non compliqués mais pas aux cas sévères qui relèvent de thérapeutiques spéciales. Le
traitement de première ligne est le traitement de routine recommandé pour un cas de paludisme
simple, dans le cadre de la politique de médicaments antipaludiques donnée.
Le traitement de seconde ligne est le traitement recommandé par une politique médicamenteuse
donnée pour traiter soit un cas qui n’a pas été guéri par le traitement de première ligne soit un cas
pour lequel le médicament de première ligne est contre-indiqué. Il est possible que le traitement de
seconde ligne ait parfois besoin de l’appui du traitement de troisième ligne pour des cas de
paludisme non-compliqués.

Composants essentiels d’une politique nationale des médicaments

LISTE DES MEDICAMENTS ANTIPALUDIQUES
Une liste des médicaments antipaludiques officiellement enregistrés pour l’utilisation dans le pays
est requise. Elle devrait inclure leurs caractéristiques et l’identification de ceux qui sont classés
comme médicaments essentiels.

Les médicaments antipaludiques essentiels sont inclus dans la liste type des médicaments
essentiels de l’OMS qui paraît annuellement.

DIRECTIVES D’UTILISATION
C’est le contenu de la notice explicative pour le public : informations sur les indications, les
protocoles d’administration, posologie, voies d’administration, effets secondaires associés, contre-
indications (nourrissons, grossesse, déficiences enzymatiques etc.).

Les directives doivent encore comprendre les critères de diagnostic qui varient souvent avec les
capacités des différents niveaux des services de santé. Il faudrait inclure aussi les directives pour le
traitement en dehors des services formels de santé.

Pour les enfants, le traitement recommandé variera selon :

Les caractéristiques de la maladie :
Les directives devraient inclure le traitement du paludisme non compliqué aussi bien que celui du
paludisme sévère. Dans certains cas, on peut inclure un traitement particulier pour l’anémie et les
infections respiratoires aiguës liées au paludisme. Le traitement peut être spécifique de l’espèce
plasmodiale si le diagnostic parasitologique est possible.

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REPONSES ALTERNATIVES AU TRAITEMENT DE PREMIERE LIGNE
Spécifier les traitements de seconde ligne ou même de troisième ligne.

GROSSESSE
Le paludisme pendant la grossesse représente un risque grave et demande un traitement très
efficace avec un risque d’échec le plus faible possible. Un traitement de première ligne différent de
celui qui est utilisé par la population générale pourra, dès lors, être envisagé.

REGLES POUR LA PRESCRIPTION ET L’APPROVISIONNEMENT
Définir qui est autorisé à prescrire ou à vendre les médicaments antipaludiques spécifiés aux
différents niveaux des prestataires de soins.

La prise de décision est surtout déterminée par les possibilités diagnostiques et thérapeutiques
auxquelles on s’attend à différents niveaux, et par les conditions de référence.

REGLEMENTATION DES PRIX
Elle est nécessaire pour assurer l’accessibilité financière des médicaments antipaludiques
recommandés, aux personnes qui en ont besoin. Dans de nombreuses situations, l’accessibilité
financière exigera une subsidiation des médicaments les plus chers. Malheureusement, les
médicaments antipaludiques sont souvent très chers. Leur coût actuel pour le consommateur
pourrait être un indicateur de la volonté politique de lutter contre le paludisme.

REGLEMENTATIONS A PROPOS DES APPROVISIONNEMENTS, DE LA DISTRIBUTION
ET DE LA QUALITE
La politique des médicaments devrait préciser les réglementations et les lois concernant : (i) la
fabrication (ii) l’importation (iii) le contrôle de qualité (iv) la distribution et (v) la qualité des
médicaments antipaludiques.

Responsabilités

Le programme national de lutte antipaludique est normalement responsable de la formulation et de
la mise à jour de la politique nationale des médicaments antipaludiques ; il est aussi le garant de
son adoption et de sa diffusion par l’organe national investi de l’autorité appropriée.
La participation d’autres secteurs sera requise, en particulier pour la mise en œuvre.

A L’INTERIEUR DU SECTEUR DE LA SANTE
Il s’agit des services de santé publics et privés, des guérisseurs traditionnels, des assurances de
santé publiques et privées, des pharmacies, de l’industrie pharmaceutique, des importateurs de
médicaments, des vendeurs illicites de médicaments, des écoles de médecine, de pharmacie,
paramédicales, et des services de l’éducation sanitaire.

A L’EXTERIEUR DU SECTEUR DE LA SANTE
Il s’agit du système d’éducation, des média, de l’industrie, de l’agriculture et du tourisme.

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Mise en œuvre

La mise en œuvre d’une politique nationale des médicaments est confrontée à plusieurs contraintes
comme la logistique de distribution, le grand nombre et la variété des personnes et des institutions
concernées et habituellement la croissance des coûts.

Les actions suivantes sont importantes :

TRAITEMENTS ET SERVICES
La distribution et l’accessibilité des traitements de première, seconde et troisième ligne du
paludisme non-compliqué, du paludisme sévère doivent être vérifiées ; il faut tenir compte du fait
que le développement du paludisme sévère est souvent très rapide et que le transport des patients
peut représenter une contrainte logistique et financière importante. Le rôle et la qualité de l’auto-
médication, particulièrement dans les pays où elle est largement pratiquée, doivent être évalués.

IMPLICATIONS DES COUTS
Le coût est un important facteur de développement ou de modification de toute politique. Au delà
de l’évaluation des coûts directs, un grand nombre d’implications doivent être considérées :
régulation des prix, coûts supportés par le gouvernement, les autres partenaires et les
consommateurs ; disponibilité des fonds gouvernementaux ; possibilités de marketing social.

DIRECTIVES
La politique doit être traduite en directives détaillées pour la prise en charge correcte des cas et la
protection des femmes enceintes à différents niveaux du service. Ces directives devraient inclure
les critères de diagnostic pour les changements individuels de traitement et pour la référence.

FORMATION ET EDUCATION
Un processus systématique doit être prévu sous forme de directives pour conseiller et informer les
pourvoyeurs de soins : personnel des services de santé ; médecins privés ; pharmaciens ;
guérisseurs traditionnels ; commerçants ; grand public. La transmission est souvent plus efficace
par le biais de groupements professionnels ou des associations locales. Il faudrait aussi considérer
l’appui au secteur privé, incluant les importateurs de
médicaments qui peuvent ne pas être contrôlés régulièrement. L’information au grand public
passera mieux sous une forme et au travers de canaux adaptés à la culture locale. Les média et les
écoles sont des partenaires potentiellement efficaces.

APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS
L’assurance d’un approvisionnement régulier en médicaments de la qualité requise doit être
garantie par un système de distribution fiable. Ceci représente une pierre d’achoppement pour
beaucoup de programmes. L’acquisition régulière et la distribution de médicaments antipaludiques
par le biais du programme des médicaments essentiels ont été bénéfiques dans quelques pays.
Là où de tels programmes fonctionnent irrégulièrement, des canaux alternatifs de distribution
doivent être recherchés.

Une disponibilité adéquate des médicaments de seconde et de troisième ligne est essentielle. Dans
le passé, des restrictions de ces dernières catégories de médicaments en périphérie, additionnées à
des difficultés d’accessibilité des centres de référence ont abouti à la pratique de la répétition des
traitements inefficaces de première ligne. Ceci a causé, en Afrique, des cas de paludisme

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chronique associé à des complications comme l’anémie sévère de l’enfant (le groupe le plus
vulnérable).

Par conséquent, le traitement de seconde ligne devrait être diffusé aux niveaux les plus
périphériques possibles des services de santé, et devrait être accompagnés d’instructions efficaces
incluant la surveillance.
Il faut mettre un accent particulier sur les échecs du traitement et la recherche des autres causes de
maladie. Pour les enfants, des moyens pédagogiques abordant tout ceci ont été développés dans le
contexte de la prise en charge intégrée de l’enfant malade (PCIME).

MONITORAGE ET EVALUATION
Certaines variables demandent une surveillance continue ou régulière. Elle comprennent :

· L’efficacité et l’efficience du traitement recommandé, ce qui inclut des informations sur le
degré d’adhésion au traitement ;
· La tolérance et la surveillance de la toxicité des traitements recommandés, avec leurs effets
secondaires mineurs ou graves voire létaux ;
· Le processus et les indicateurs de résultats qui décrivent des étapes importantes dans la prise
en charge du paludisme comme maladie. Ils incluent la disponibilité et l’utilisation des
médicaments et des directives de traitement, la conformité des traitements prescrits avec les
traitements recommandés et le coût des médicaments pour le consommateur.

Des indicateurs d’impact sont souhaitables mais la relation entre la politique des médicaments et
les données concernant la morbidité et la mortalité est rendue confuse par de nombreux facteurs et
peut être mal interprétée. Néanmoins, des changements dans l’efficacité du traitement du
paludisme simple dans une population sont susceptibles de se refléter dans les changements dans
la proportion de l’incidence des cas sévères (ou de l’incidence des cas de paludisme hospitalisés,
utilisée par défaut) par rapport aux cas de paludisme non-compliqué.
L’impact des interventions antipaludiques pendant la grossesse comme celui observé sur
l’hémoglobinémie de la mère et sur l’incidence du faible poids de naissance chez la primipare sont
d’autres exemples.

D’autres variables, spécialement celles dont les déterminants sont soumis à intervention, peuvent
exiger une évaluation adaptée lorsque les besoins augmentent. Ces variables incluent :
· l’adhésion au traitement et ses déterminants,
· des modes d’utilisation des médicaments et le comportement quant à la recherche des soins et
leurs déterminants.

REVUE CRITIQUE DE LA POLITIQUE
Un passage en revue critique et régulier ainsi qu’une mise à jour de la politique sont essentiels
pour qu’elle reste pertinente. En conséquence, il faut élaborer des mécanismes de revue critique
pour une mise à jour périodique.

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A propos de la cartographie de la santé Annexe 4.1

Annexe 4.1

A propos de la cartographie de la santé
Le SIG est une base de données informatique pour la gestion et la technologie cartographique qui
fournit un excellent moyen pour analyser des données épidémiologiques, révéler des tendances,
des dépendances et des interrelations qu’il aurait été plus difficile de découvrir en tableaux. Grâce
à cette capacité, il se prête lui-même idéalement au processus de stratification. Alors que dans les
années 50 et 60, à l’époque de l’éradication du paludisme, chaque village impaludé était
cartographié au moyen d’un relevé topographique et maintenu à niveau par un personnel de terrain
pléthorique sur la base d’exploration géographique, on peut maintenant réaliser ce travail en
utilisant la technologie du SIG .

Le programme Healthmap de l’OMS/UNICEF –un programme conjoint sur la gestion et la
cartographie des données, est basé à l’OMS au sein du groupe de travail sur les maladies
transmissibles à Genève ; il a été établi en 1993 et possède maintenant des données géographiques
et autres à propos de plus de 20 pays et 80.000 villages d’Afrique sub-saharienne. Ces données
comprennent au moins les populations de villages, les écoles, les infrastructures de santé et les
systèmes d’approvisionnement en eau.

Le « HealthMapper » est un Système intégré d'information et de cartographie utilisé en la santé
publique. Le système a été conçu de telle manière qu’il puisse être utilisé pour la lutte contre un
grand nombre de maladies et pour de nombreux programmes de santé publique.

Le programme fournit une large étendue de services et de produits en relation avec la production et
l’utilisation de cartes. Il fournit trois catégories de services ; gestion de base de données,
production de cartes et transfert de technologie. Ce programme étant très mobile, il se peut qu’il
soit déjà disponible dans votre pays. Vous devriez vous informer pour savoir si c’est le cas. Le
healthMapper peut être utilisé au niveau national, régional ou district pour effectuer les tâches
suivantes :

· Apprécier la distribution des ressources (infrastructures sanitaires, approvisionnement en eau,
écoles)
· Déterminer la répartition géographique des maladies
· Mettre en évidence des relations entre variables
· Analyser des tendances spatiales et longitudinales
· Stratifier en fonction de facteurs de risque
· Renforcer la surveillance des maladies (du niveau communautaire au niveau global)
· Planifier et mieux cibler les ressources/interventions
· Faire un suivi des maladies et des interventions au cours du temps

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L’utilisation du SIG pour la stratification

Comme vous avez pu le constater par l’analyse de la situation, une quantité considérable
d’informations sont nécessaires à la compréhension du problème posé par le paludisme dans une
zone donnée et au démarrage d’approches faisables pour son contrôle à long terme. L’analyse des
données ainsi que leur représentation au moyen de tableaux, de graphiques et de cartes facilite
grandement cette compréhension. En outre, pendant la mise en œuvre de cette phase, les
changements dans le statut épidémiologique et les progrès réalisés dans le domaine de la lutte
doivent être soigneusement pris en considération.

Par conséquent les informations concernant les plus petites structures qui sont les
communautés/villages sont nécessaires. Le SIG permet de représenter les localités sur une carte,
selon leurs coordonnées géographiques et avec une précision de 100 mètres horizontalement et de
156 mètres verticalement. Il peut vous permettre de visualiser une somme d’informations sur la
localité, informations prises individuellement ou en combinaison quelconque (figure 2), et il peut
représenter la distribution de la maladie dans le temps, en relation avec les mesures de lutte (figure
3).

Démarrer avec le SIG

Il n’entre pas dans l’intention de ce module de vous enseigner l’utilisation du HealthMapper (SIG),
mais de nous assurer que ses principes de base vous sont familiers et que vous êtes convaincus de
sa valeur potentielle pour votre travail. S’il existe déjà un programme paludisme dans votre pays
ou votre région, vous possédez peut-être déjà la plupart des informations suivantes. Cependant
vous manquerez d’informations dans un grand nombre de régions. Notre but est de couvrir
l’entièreté de la région dont vous êtes responsable.

Commencez par dresser une liste des noms des villages endémiques et comparez ces noms avec
ceux recensés dans les listes officielles tenues dans les ministères variés comme celui de l’intérieur
et des ressources en eau et dans des instituts comme l’institut géographique et cartographique .
Pendant ce processus vous apprendrez bientôt si l’information par le SIG est déjà disponible pour
votre région.

La seconde étape est la compilation des coordonnées géographiques de ces villages à partir des
services existants (ceux mentionnés plus haut) et à partir de cartes officielles si elles sont
disponibles.
Il restera alors quelques villages pour lesquels on n’a aucune coordonnée. Pour obtenir les
coordonnées de ces villages et pour documenter les coordonnées de tout village où une épidémie
est survenue par exemple, un système de positionnement géographique (GPS) devra être utilisé.

Mener une étude avec le système GPS

De très petits appareils électroniques GPS très commodes et précis sont disponibles, d’utilisation
facile et accompagnés d’instructions claires. Le GPS est un système de navigation par satellite
développé par le département de la défense des Etats-Unis pour offrir une méthode logique et
précise de navigation simplifiée. Il fournit des informations 24h/24 à travers le monde entier avec
une précision de 15 mètres. L’unité travaille en scannant le signal émis par 24 satellites entourant
la terre.

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A propos de la cartographie de la santé Annexe 4.1

La position sera donnée en termes de coordonnées géographiques, (longitude et latitude) à partir
de trois satellites. L’altitude sera également fournie si le GPS utilise les données de quatre
satellites.

L’éloignement du satellite est déterminé par la mesure du temps mis à recevoir chaque signal. La
position de l’utilisateur peut être calculée par une technique appelée « satellite ranging » . S’il est
en mouvement le GPS actualise continuellement sa position, la direction que prise et la vitesse de
déplacement. Il est utile de sélectionner le pays où on se trouve.

Information minimale requise pour chaque village : nom ; division administrative ; coordonnées ;
population ; disponibilité et type d’infrastructures de santé ; nombre et type d’écoles ; nombre
d’adductions d’eau potable (puits, citernes, conduites reliées à un réservoir etc…).

Entrée des données et système d’exploitation

Après avoir récolté les données aussi bien auprès des sources officielles que par l’intermédiaire
d’un GPS, il faudra les introduire dans une base de données compatible avec le système GIS tel
que EXCELL, ACCESS ou même EPIINFO. Une personne familière de ces noms de villages et de
ces limites administratives devrait se voir attribuer le travail. Les données devraient être validées là
où c’est possible.

L’équipement informatique minimal préférentiel est le suivant :

· Ordinateur IBM ou IBM compatible avec microprocesseur Pentium ou équivalent
· 32 MB RAM minimum
· 10 MB disponibles sur le disque dur pour le logiciel
· environ 20 MB supplémentaires pour les données, pour chaque pays
· Souris compatible Microsoft Windows
· Carte graphique et écran SVGA compatibles Windows
· Imprimante compatible Microsoft Windows (recommandé)
· Windows 95, Windows NT ou Windows 98

Cartes digitalisées

Des cartes digitalisées sont exigées pour exploiter pleinement l’application potentielle de
technologies de cartographie .L’unité Healthmap de l’OMS à l’origine du produit HealthMapper
entretient une bibliothèque de cartes digitalisées qui comprennent les limites administratives pour
le niveau national et pour trois niveaux inférieurs, ce qui nous fait progresser de quatre niveaux.
Pour certains pays et spécialement la plupart des pays africains, d’autres informations peuvent être
disponibles telles que les cours d’eau et les routes. Vous pouvez donc construire les cartes en
fonction des critères établis à des fins de stratification. Le résultat final pourrait être une carte
comme celle qui est représentée ci-après.

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Liste des caractéristiques essentielles des programmes moderne de lutte Annexe 4.2

Annexe 4.2

Liste des caractéristiques essentielles
des programmes moderne de lutte
Tableau 3. Caractéristiques des programmes de lutte

LES PROGRAMMES MODERNES DE LUTTE A LONG TERME DEVRAIENT
INTEGRER LES PRINCIPES MAJEURS SUIVANTS :
Formulation précise d’objectifs,
adaptées à la situation locale et aux ressources
d’approches et de cibles
disponibles.
Flexibilité opérationnelle
reposant sur la stratification
- du problème posé par le paludisme et
- des zones géographiques
- des capacités administratives et financières.
Sélection de mesures appropriées
sur la base de critères
- épidémiologiques,
- opérationnels et
- socio-économiques
basée sur une couverture totale dans le temps et
Garantie de l’accessibilité au
dans l’espace pour tout habitant d’une zone
traitement antipaludique
impaludée
- des interventions et
Sélection des méthodes de
- de l’impact des approches de lutte adoptées
surveillance et d’évaluation
par rapport aux objectifs, approches et cibles.
Diagnostic correct et activités menées par le biais du système de soins de
curatives santé primaires
menées par les services épidémiologiques
Activités préventives spécialisés en paludisme, à l’intérieur de la
structure générale des soins de santé
- les problèmes,
Services épidémiologiques avec
- les activités de planification de la lutte,
composantes
- la surveillance et
- de recherche appliquée et
- les opérations d’évaluation
- de formation
sur la base du principe de couverture sélective
capables d’identifier et de définir :
appropriée dans le temps et l’espace.
- du statut particulier du paludisme
La structure périphérique des - de ses risques potentiels d’instabilité
services épidémiologiques devrait - du risque d’épidémies
tenir compte : - d’une reprise de la transmission dans des
zones où elle avait été interrompue.
Une capacité de réponse aux
Être prêt pour les épidémies
situations d’urgence :
La participation de la
dans les opérations antipaludiques
communauté :

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Action possibles contre les vecteurs Annexe 5.1

Annexe 5.1

Action possibles contre les vecteurs
Protection personnelle

Parmi une série de méthodes de protection personnelles, les moustiquaires et autres tissus
imprégnés d’insecticides ont fortement retenu l’attention car ce sont des méthodes relativement
bon marché, bien acceptées et qui peuvent trouver une application dans bon nombre de situations.
Il a été prouvé que les moustiquaires imprégnées sont très efficaces, au moins à court terme, pour
réduire l’incidence de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme dans des régions
caractérisées par :
· une haute transmission saisonnière,
· un haut niveau d’utilisation des moustiquaires avant l’intervention

Utilisées correctement et réimprégnées régulièrement, les moustiquaires permettront une certaine
réduction du taux d’inoculation quelles que soient l’intensité et la durée de la transmission mais le
niveau de réduction à long terme de la morbidité et de la mortalité est encore à l’étude.

Cette technologie peut être utilisée à titre de protection personnelle familiale seulement ou plus
sérieusement pour viser un impact sur l’équilibre épidémiologique.

L’utilisation de moustiquaires imprégnées pour la protection personnelle prévoit un changement
des attitudes et du comportement pour atteindre une couverture maximale. La méthode est, ou
pourrait devenir acceptable et populaire là où la population pourrait en attendre quelques
bénéfices de santé et au moins une réduction de la nuisance due aux arthropodes. Les activités à
prévoir sont l’Information, l’Education et la Communication (IEC).

La mise à disposition de moustiquaires est habituellement l’affaire du marché privé bien que
l’imprégnation puisse être réalisée par les services de santé. Le programme de lutte antipaludique
avec d’autres partenaires privés et ONG assumeraient les coûts de l’IEC et du marketing social
mais les moustiquaires sont achetées par la population.

La couverture devrait être suffisamment élevée pour que le taux d’inoculation entomologique des
populations non protégées soit significativement réduit . Il est possible qu’un tel programme doive
assurer la logistique pour les moustiquaires, les équipements et l’insecticide. Il devrait
normalement y avoir un certain recouvrement des coûts mais ceux-ci peuvent bénéficier de
subsides importants surtout au départ et dans les zones où un impact épidémiologique est
probable.

Un programme national doit atteindre une forte couverture ; il peut le faire, dans une seule région,
à titre de démonstration et à titre promotionnel. Un programme ne devrait jamais être initié sans
une évaluation des attitudes, des pratiques et des possibilités de participation communautaire à la
mise en œuvre et au recouvrement des coûts. Si une population donnée n’utilise pas les
moustiquaires, il faut mener des études Connaissance, Attitude, Pratiques (CAP) pour obtenir des
informations de base avant d’entreprendre toute promotion des moustiquaires ou d’autres tissus
imprégnés.

- 127 -


Trois insecticides pyréthrinoïdes peuvent être utilisés pour l’imprégnation des moustiquaires :

· la perméthrine, à une concentration de 200-500mg/m2,
· la deltaméthrine, à une concentration de 10-25 mg/m2
· la lambdacythalotrine, à une concentration de 10-25 mg/m2

Ces insecticides ont une action létale, non seulement sur le moustique vecteur, mais aussi sur les
insectes nuisibles (mouches, punaises de lit, puces, autres moustiques, blattes et autres). Cet effet
est très important pour l’acceptation et la participation communautaire active tout en signalant
l’effet limité sur les moustiques du genre Culex dans les villes.

Lutte antivectorielle

Le terme de lutte antivectorielle est utilisé ici pour définir toutes les formes de lutte contre la
transmission du paludisme autres que les mesures de protection personnelle.

LUTTE ANTILARVAIRE
Les méthodes de lutte antilarvaire peuvent être appliquées dans des conditions écologiques spécifiques ;
gîtes larvaires bien définis et limités (citernes), zones limitées (oasis, îles). Ces méthodes peuvent
être incluses dans des projets environnementaux à grande échelle ou des projets d’hygiène
publique (drainage de marais, nettoyage de drains, nettoyage à grande eau, construction de routes)
ou encore dans des activités communautaires (nettoyage autour des maisons, comblement des
trous).On peut également associer la lutte antilarvaire à la planification de projets hydro-agricoles
(agriculture, pisciculture, barrages) qui peuvent augmenter la transmission.

Les applications des insecticides chimiques (tableaux 1a, 1b, 1c) ou biologiques (Bacillus
thuringiensis) sont limitées à cause du coût élevé en main d’œuvre des applications répétées. On
recommande au programme de lutte antipaludique de ne pas utiliser les mêmes insecticides pour
un usage larvicide que pour les pulvérisations à effet rémanent. On préfère le Temephos (Abate)
comme larvicide contre les anophèles à cause de sa faible toxicité et de sa grande efficacité. La
concentration à appliquer est approximativement de 55g/ha si l’eau est propre et de 110g/ha si la
végétation aquatique est dense. Les méthodes biologiques comme l’utilisation de poissons
larvivores (Tilapia, guppy, Gambusia, Aphanius) ont des applications limitées dans les zones
arides avec quelques vastes sites de reproduction.

On pense communément qu’un certain type de lutte antilarvaire est adapté au paludisme urbain. En
réalité, les anophèles (contrairement aux culex) sont rarement trouvés dans les collections d’eau
polluées des zones très urbanisées. Ils sont cependant retrouvés dans des réservoirs d’eau fraîche et
ceux-ci sont accessibles aux mesures préventives. En Afrique, les zones périurbaines peuvent
constituer un excellent terrain pour la reproduction de A. funestus et A. gambiae, mais dans ces cas
ils sont rarement accessibles à la lutte antilarvaire. La reconnaissance géographique et l’évaluation
entomologique et épidémiologique sont indispensables avant toute lutte antilarvaire et dans toute
région.
Dans certains pays, les programmes nationaux de lutte antipaludiques favorisent le comblement, le
drainage et l’élimination des collections d’eau autour des habitations. Dans de nombreux cas, une
action de ce genre aura peu d’impact sur la population d’anophèles, mais elle peut réduire la
nuisance due aux culex et dans certains cas aussi, le risque de maladies comme la dengue et les
filarioses.

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LUTTE CONTRE LES ANOPHELES ADULTES
La lutte contre les vecteurs adultes est possible avec des insecticides rémanents comme le DDT et
des insecticides qui ont un effet « knock down » tels que les pyréthrinoïdes.

Le choix des insecticides (tableau 1a, 1b, 1c) dépend d’un grand nombre de facteurs : susceptibilité
des vecteurs, biotopes, matériaux de construction (types de murs), ressources disponibles etc…
Les différences de prix entre les insecticides sont grandes (voir p.33 annexe 10.1, tableau 7) et les
coûts comparatifs des pulvérisations d’insecticides rémanents (excepté les coûts opérationnels)
sont donnés à la page 34 (annexe 10.1, tableau 8).

Les insecticides destinés aux pulvérisations intradomiciliaires doivent satisfaire des exigences
standards de spécification et de conditionnement. L’éventail d’équipements pour les pulvérisations
est large aussi et des caractéristiques standards ont été définies. Les pulvérisateurs sous pression
peuvent être utilisés pour pulvériser les murs, pour traiter les gîtes larvaires et pour l’imprégnation
des moustiquaires à grande échelle.

Toutes les activités de lutte antivectorielle demandent une grande compétence technique, de
l’organisation et des moyens financiers. A tout cela, il faut ajouter les problèmes considérables de
l’acceptabilité, spécialement pour le cas des pulvérisations intradomiciliaires qui peuvent devenir
impopulaires à long terme ; associée à ce dernier problème, il faut tenir compte du caractère
pérenne de l’action. La pulvérisation d’insecticides rémanents est une intervention importante pour
prévenir et freiner les épidémies.

Lutte contre les épidémies

A ce stade de la planification, il est important de prendre des dispositions pour lutter contre les
épidémies si l’on sait qu’elles surviennent dans la région. Réciproquement, si on pense qu’il existe
des situations favorisant les épidémies sans que des épidémies n’aient encore été documentées, il
faudrait en assurer la surveillance et l’évaluation et mener des études sur le terrain pour préciser et
suivre la situation.

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Tableau 3a: Insecticides adaptés au traitement intradomiciliaire contre les
moustiques vecteurs

Toxicité: orale
Durée de
Famille Dosage Action de LD50 p.a. sur les
Insecticide l’efficacité
chimique p.a. (g/m2) l’insecticide rats (mg/kg de
(mois)
poids corporel)
Alpha-
PY 0.02-0.03 4-6 contact 79
cypermethrin
Bendiocarb C 0.1-0.4 2-6 contact & aérien 55
Carbosulfan C 1-2 2-3 contact & aérien 250
Chlorpyrifos-
OP 0.33-1 2-3 contact >3000
methyl
Cyfluthrin PY 0.02-0.05 3-6 contact 250
Cypermethrin PY 0.5 4 ou plus contact 250
DDT OC 1-2 6 ou plus contact 113
0.01-
Deltamethrin PY 2-3 contact 135
0.025
Etofenprox PY 0.1-0.3 3-6 ou plus contact >10,000
Fenitrothion OP 2 3-6 contact & aérien 503
Lambda-
PY 0.02-0.03 3-6 contact 56
cyhalothrin
Malathion OP 2 2-3 contact 2100
Permethrin PY 0.5 2-3 contact 500
Pirimiphos-
OP 1-2 2-3 ou plus contact & aérien 2018
methyl
Propoxur C 1-2 3-6 contact & aérien 95

C = carbamate;
OC = organochlorine; OP = organophosphate;
PY = synthetic pyrethroid.
p.a.= principe actif
Toxicité et risque ne sont pas nécessairement équivalents

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Tableau 3b. Insecticides adaptés à l’application en aérosols ou fumigation

Dosage p. a. (g/ha) Toxicité: orale LD50
Famille p.a. pour les rats (mg/kg
Insecticide Aerosols
chimique Fumigationl fogs de
froids
poids corporel)
Bendiocarb C 4-16 - 55
Bioresmethrin PY 5 10 >7000
Chlorpyrifos OP 10-40 150-200 135
Cyfluthrin PY 1-2 2 250
Cypermethrin PY 1-3 - 250
Cyphenothrin PY 2-5 - 318
Deltamethrin PY 0.5-1.0 - 135
Dichlorvos OP 150 200-300 56
D-phenothrin PY 5-10 - >5000
Etofenprox PY 10-20 10-20 >10,000
Fenitrothion OP 250-300 270-300 503
Lambda-cyhalothrin PY 1.0 1.0 56
Malathion OP 112-693 500-600 2100
Naled OP 56-280 - 430
Permethrin PY 5 10 500
Pirimiphos-methyl OP 230-330 180-200 2018
Propoxur C 100 - 95
Resmethrin PY 2-4 - 2000
Zeta-cypermethrin PY 1-3 - 106

C = Carbamate;
OP = Organophosphoré
PY = Pyrethrinoïde synthétique
p.a. = principe actif.
Toxicité et risque ne sont pas nécessairement équivalents.
La puissance de la formule utilisée dépend du fonctionnement de l’équipement de pulvérisation
utilisé.

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Table 3c. Insecticides adaptés comme larvicides

Toxicité: orale
Durée de
Famille Dosage LD50 sur les rats
Insecticide Formule l’efficacité
chimique p.a.c (g/ha) (mg/kg de poids
(semaines)
corporel)
B. thurigiensis f
MI AQ,GR 1-2 >30,000
H-14
f
B. sphaericus MI GR 1-2 >5,000
Chlorpyrifos OP 11-25 EC, GR, WP 3-17 135
Chlorpyrifos-
OP 30-100 EC,WP 2-12 >3000
methyl
g
Deltamethrin PY 2.5-10 EC 1-3 135
Diflubenzuron IGR 25-100 GR 2-6 >4640
Etofenprox PY 20-50 EC, oil 5-10 >10,000
Fenitrothion OP 100-1000 EC, GR 1-3 503
Fenthion OP 22-112 EC,GR 2-4 586
h
Fuel oil - Soln 1-2 négligeable
Malathion OP 224-1000 EC, GR 1-2 2100
Suspension à
Methoprene IGR 100-1000 2-6 34,600
effet retard
Permethrin PY 5-10 EC 5-10 500
Phoxim OP 100 EC 1-6 1975
Pirimphos
OP 50-500 EC 1-11 2018
-methyl
Pyriproxyfen IGR 5-10 EC, GR 4-12 >5000
Temephos OP 56-112 EC, GR 2-4 8 600
Triflumuron IGR 40-120 EC,WP 2-12 >5000

Les pyréthrinoïdes ne sont normalement pas recommandés comme larvicides parce qu’ils ont
un large spectre d’impact sur des anthropodes non-ciblés; leur haute puissance peut favoriser
la sélection des larves pour la résistance aux pyréthrinoïdes.

IGR = régulateur de croissance d’insectes ; MI = insecticide microbien ; OP = organophosphate
PY = pyrénithrinoïde synthétique
AQ = aqueux.
EC = concentré émulsifiable.
WP = poudre mouillable.
Toxicité et risque ne sont pas nécessairement équivalents.
Dosage en fonction de la formule utilisée.
g On recommande les niveaux les plus bas pour les eaux poissonneuses
h Appliquer 142-190L/ha, ou 19-47L/ha si un agent de diffusion est ajouté.

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Toxicité des insecticides

Lors de l’utilisation méthodes chimiques de lutte, à tous moments, il faut donner des consignes de
sécurité strictes à la population, y compris aux travailleurs de santé.

Des consignes sur les mesures d’urgence à prendre en cas d’empoisonnement aux pesticides sont
disponibles. Pourtant, la prévention est d’une extrême importance et elle commence par
l’acquisition de produits de qualité en quantité correcte ; il faut garder à l’esprit l’importance du
soin dans les manipulations, des conditions de stockage , de délais courts entre le stockage et
l’utilisation et de la prudence dans les manipulations lors des opérations de dilution des pesticides
et de l’application dans les habitations ou lors d’imprégnation des moustiquaires.

Les pesticides peuvent produire des effets locaux lorsqu’ils entrent en contact avec le corps , ou
des effets généraux plus étendus s’ils pénètrent finalement dans l’organisme, chose qu’ils peuvent
faire de trois manières :

a) A travers la peau ; il faut donc protéger la peau et les yeux et bien se laver après contamination
et après les manipulations.
b) Par ingestion ; il faut donc les conserver dans des réservoirs bien étiquetés, hors de la portée
des enfants
c) Par inhalation de poudre ou de fumées ; il faut donc rester en dehors du champ de la
pulvérisation et tenir compte de la direction du vent.

La destruction des pesticides inutilisés doit être faite avec précaution afin d’éviter la contamination
de la nappe phréatique et de l’environnement. On pourra éviter ce problème en calculant mieux les
quantités nécessaires. De cette façon le coût/efficacité de l’opération sera lui aussi plus approprié.
Les équipements devraient aussi être nettoyés en tenant compte de la sécurité et de
l’environnement.

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Caractéristiques de certaines interventions de lutte antipaludique Annexe 5.2

Annexe 5.2

Caractéristiques de certaines
interventions de lutte antipaludique
La description de certaines strates épidémiologiques (unité d’apprentissage 4) vous a donné un
cadre de travail nécessaire à la prise de décision ; celle-ci commence par l’identification des
caractéristiques locales.

Avant de nous occuper des cibles opérationnelles, nous allons revoir certaines caractéristiques des
différentes interventions de lutte antipaludique en rapport avec ce stade du processus de
planification.


DIAGNOSTIC
Le diagnostic peut être clinique ou biologique. Le diagnostic clinique a été grandement affiné par
la stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME). Celle-ci devrait être
complétée par la mise au point de directives claires à propos des critères de traitement
antipaludique chez l’adulte correspondant à :

« Maladie fébrile (fièvre dans les jours qui précèdent ou présentation avec de la fièvre)sans autre
explication évidente »

Dans un grand nombre de pays, en Afrique spécialement, il est très urgent d’augmenter la
couverture et la qualité de la microscopie du paludisme. Si cette action est planifiée, il faudra
prendre en compte les point-clés suivants :

· développement et mise à disposition d’instructions sous forme de critères pour effectuer la
microscopie du paludisme
· mise sur pied d’un contrôle de la qualité et d’une supervision régulière
· garantie des approvisionnements réguliers
· recrutement et formation du personnel
· rémunération du personnel

Des conseils pour la fixation de critères pour la microscopie du paludisme sont nécessaires car on
ne peut pas imaginer de faire des frottis sanguins chez tous les patients suspects de paludisme. Le
résultat de laboratoire a une importance limitée chez les jeunes enfants en région hautement
endémique. Par conséquent, la priorité pour effectuer la microscopie devrait être accordée à
l’identification des échecs au traitement et au diagnostic / suivi des cas sévères. Ces activités
devraient, autant que possible, faire partie d’un programme général pour le renforcement du réseau
de laboratoires. Le travail devrait, au minimum, être coordonné avec le développement d’autres
programmes, par exemple la lutte contre la TB.

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La mise sur pied de laboratoires de référence peut être cruciale pour garantir la qualité. Il est
possible que l’intégration de cette fonction dans les institutions de recherche existantes soit parfois
plus performante au point de vue coût/efficacité. Alors que les coûts des approvisionnements et
même de la formation peuvent être, au moins temporairement assurés par des financements
extérieurs, cela ne devrait pas être le cas pour la rémunération du personnel, qui représente souvent
le facteur crucial limitant pour le renforcement des services de laboratoire. Les planificateurs
doivent en discuter avec le personnel du département. Il faudrait mentionner que la microscopie
peut faire épargner de l’argent aux services de santé, spécialement dans les zones où les risques de
paludisme sont relativement bas et limités aux adultes en général, en réduisant la consommation de
médicaments antipaludiques, en particulier lorsque leur coût est élevé.

TRAITEMENT, CONSEILS ET REFERENCE
Les conseils et les références sont bien développés dans les guides de la PCIME. La prise en
charge des cas adultes peut en être facilement déduite et extrapolée. La sélection des médicaments
doit être faite en fonction des résultats de l’évaluation de l’efficacité du traitement et d’autres
facteurs propres au pays.

LOGISTIQUE, FIXATION DES PRIX ET RECOUVREMENT DES COUTS
Normalement, les programmes de lutte antipaludique ne devraient pas assumer la responsabilité de
l’acquisition et de la distribution des médicaments antipaludiques. Ces activités sont sous la
responsabilité du secteur pharmaceutique, des approvisionnements du gouvernement central et en
particulier, du programme des médicaments essentiels. Des exceptions limitées dans le temps sont
possibles pour des groupes qui demandent une attention spéciale, pour la prévention des épidémies
et la constitution d’une réserve de médicaments qui ne seront nécessaires que dans certaines
infrastructures. Il y a des limites à la disponibilité des médicaments antipaludiques.

Dans de nombreux pays, la revitalisation des services de santé n’a pas été accompagnée par une
meilleure disponibilité des médicaments dans les infrastructures de santé, bien que, ces dernières
années, la situation se soit améliorée sur la base des schémas de recouvrement des coûts. Pourtant
sous l’action de ces schémas de recouvrement des coûts de certains pays, le traitement
antipaludique est devenu si cher que le coût du médicament peut constituer un obstacle au
traitement des plus pauvres. C’est encore plus vrai pour le traitement des cas de paludisme sévère.
Dans de pareilles situations, la diminution de la marge bénéficiaire, la suppression des taxes
d’importation et des taxes commerciales permettraient au gouvernement la vente à un prix plus bas
ainsi qu’une augmentation de la couverture.

Il est possible de mener des études précises sur la demande en antipaludiques en fonction du prix
afin de déterminer les prix qui sont perçus comme « trop élevés » et de proposer un plafond. Des
études domestiques permettront une analyse des tendances à utiliser les services de santé du
secteur public ou ceux du secteur privé, officiels ou non.

Dans la plupart des pays, la plus grande partie des médicaments antipaludiques provient de
systèmes extérieurs aux services de santé. Les programmes de lutte antipaludique ont une
importante responsabilité dans l’estimation et l’évaluation de ces systèmes ; ces programmes
peuvent agir en délimitant les problèmes prioritaires et en prenant toutes les initiatives de
correction possible. Une approche serait de lancer sur le marché un médicament antipaludique
générique de bonne qualité et à bas prix et d’en faire la promotion ; ceci en collaboration avec le
programme des médicaments essentiels et/ou le secteur privé. Des préconditionnements
particuliers (blisters) contenant une dose adaptée aux enfants et aux adultes avec les indications

- 136 -

Caractéristiques de certaines interventions de lutte antipaludique Annexe 5.2

écrites concernant la posologie en fonction de l’âge pourraient être développés et mis sur le
marché. L’adhésion au traitement préconisé pourrait alors être améliorée. Le lancement pourrait
s’accompagner d’une étude de marché si la nécessité d’atteindre un prix suffisamment bas le
justifie.

CHIMIOPROPHYLAXIE
Le seul groupe pour lequel la chimioprophylaxie est considérée comme faisant partie du
programme national est celui des femmes enceintes et, dans la plupart des régions, cela concerne
les primigravides et les secondigravides seulement.

Le sujet de la prophylaxie pendant la grossesse est malheureusement controversé à la suite des
problèmes suivants : la diminution de l’efficacité de la chloroquine, le souci des effets secondaires
des médicaments alternatifs et l’augmentation des obstacles opposés à l’adhésion de la population.
Les résultats positifs d’études sur les traitements intermittents suggèrent que les femmes enceintes
peuvent être protégées par des approches plus réalistes / faisables que la prophylaxie
hebdomadaire. Une de ces méthodes consiste en la prise d’une dose unique thérapeutique
(habituellement SP) deux fois pendant la grossesse au cours de 2 visites prénatales ou chaque mois
si la femme enceinte est infectée par le VIH/SIDA.

Les principaux critères de l’utilisation des médicaments pour protéger la femme enceinte sont
épidémiologiques :

· le paludisme pendant la grossesse est-il un problème local qui ne peut être suffisamment réduit
par une chimiothérapie adéquate précoce appliquée aux cas de fièvre ?
· l’infrastructure de santé est-elle adéquate pour assurer la prévention pendant la grossesse en
termes de couverture adéquate par les services prénataux ou par les sages-femmes
traditionnelles qui pourraient apprendre à appliquer correctement cette mesure ?

- 137 -


- 138 -

Evolution de la stratégie de lutte antipaludique Annexe 5.3

Annexe 5.3

Evolution de la stratégie de lutte
antipaludique
La résurgence du paludisme dans le monde durant les années 70 a nécessité une nouvelle
formulation des stratégies de lutte antipaludique et, à ce jour, quatre approches générales ou
« variantes tactiques » ont été adoptées par la trente et unième assemblée mondiale pour la santé
(1978) et développées davantage par la dix-septième rencontre du comité d’experts en paludisme
de l’OMS (1979).

Tableau 4. Les quatre variantes tactiques des années 1970

Réduction et prevention de la mortalité palustre par le
Variante 1
traitement médicamenteux de tous les maladies paluéens
Reduction et prevention de la mortalité et de la morbidité
Variante 2 en visant plus particulièrement un recul de la mortalité
dans les groupes à risqué élevé.
Les objectifs sont les mêmes que dans le cas precedent,
Variante 3 mais comportent en plus une baisse de la prevalence du
paludisme
Lutte antipaludique à l’échelle du pays tout entire en se
fixant comme but ultime l’éradication.
Maintien de l’éradication dans les pays ou regions
Variante 4
désormais indemnes.
Vigilance antipaludique dans les pays où cette maladie
n’existe pas à l’état naturel mais risqué d’être introduite.

Le rapport de la trente et unième assemblée mondiale pour la santé a suggéré que ces quatre
variantes tactiques soient utilisées pour la classification des zones de paludisme en fonction des
buts accessibles et dans la planification à long terme de programmes démarrant avec la première
variante et changeant de variante si la portée du programme s’élargit et aussi dans les situations où
des variantes différentes peuvent être appliquées en des endroits différents du même pays. Le dix-
septième comité d’experts en paludisme a mis l’accent sur le fait que les variantes ne sont qu’une
illustration des possibilités essentielles de la lutte antipaludique.
L’expérience de la mise en œuvre de ces approches (variantes) a été revue par la dix-huitième
rencontre du comité d’experts en paludisme de l’OMS (1985) et on y a relevé un bon nombre de
problèmes. Il y avait, en particulier, une tendance à considérer les variantes comme des
compartiments qui s’excluent mutuellement plutôt que comme des séries flexibles d’étapes
compatibles avec une ou plusieurs méthodes qui dépendent des besoins locaux mis en lumière par
la stratification épidémiologique.

- 139 -


Alors que les variantes servent à mettre en lumière la nécessité de considérer le paludisme plus
comme un problème de maladie que comme une infection parasitaire, elles n’avaient pas suggéré
aux pays le développement d’approches flexibles adaptées à leurs besoins individuels.
Le dix-huitième comité d’experts a donc proposé, en 1985, une approche stratégique alternative
basée sur l’idée que les méthodes d’attaque du problème peuvent être classées selon leur
complexité, les ressources exigées, et le développement d’activités spécifiques pour consolider à
long terme tout résultat obtenu.
Au lieu de considérer quatre scénarios comme le fait la théorie des « quatre variantes tactiques »,
on propose un éventail d’objectifs potentiels, compte tenu des limitations possibles imposées par
la disponibilité des ressources et la capacité des infrastructures. Cet éventail, pour lequel on peut
envisager des mesures appropriées, est décrit à la figure 6. Dans cette figure, l’exemple donné ne
concerne que les mesures destinées à réduire la mortalité.

Deux approches substantiellement différentes et orientées vers l’atteinte des objectifs aux deux
extrémités de l’éventail peuvent être identifiées :

· L’amélioration des services généraux de santé pour garantir la fiabilité des diagnostics,
l’accessibilité aux soins de santé, le traitement du paludisme, la mise à disposition de mesures
de protection adéquates pour la population à risque et la promotion de la protection personnelle
et communautaire.
· Ceci inclut des objectifs comme la réduction de la mortalité liée au paludisme, de la morbidité
générale et de la durée de la maladie.
· La mise sur pied de la capacité de lutte à long terme contre la transmission du paludisme. Cela
demande la planification d’actions antipaludiques spécifiques, destinées à changer l’équilibre
épidémiologique. Cela comprend aussi des objectifs comme la prévention des épidémies, la
réduction des foyers de paludisme à P. falciparum et la lutte contre la transmission dans des
zones sélectionnées ou dans le pays tout entier.

Entre ces deux extrêmes, on trouve une série d’objectifs qui vont progressivement exiger le
renforcement du système de référence et le développement de systèmes solides d’information ainsi
que la surveillance épidémiologique capable d’identifier les situations anormales, la détermination
des zones à problèmes et la mise à disposition d’une réponse adéquate. Il ne faudra pas oublier le
suivi de problèmes comme la résistance médicamenteuse et l’évaluation de la réponse aux mesures
de lutte.

Les mesures antipaludiques appropriées rangées par catégorie (figure 3) seront sélectionnées en
fonction de l’éventail d’objectifs possibles (figure 6) et sont cumulatives. Cela signifie que dans
tout programme, l’objectif antipaludique minimal est de modifier les attitudes et le comportement
humain quant à la recherche du traitement sans négliger l’étape suivante qui est la prévention de la
mortalité ou d’autres, si la capacité nationale y est préparée.

- 140 -

Eléments du budget Annexe 10.1

Annexe 10.1

Eléments du budget
Tableau 5. Strates, objectifs, cibles, coûts et indicateurs pour l’évaluation
Caractéristiques et problèmes Objectifs Approches Activités
Régions situées autour du Nil et zones 1. Réduire incidence du Pour les objectifs 1 et 2 - Education sanitaire par les Unités de
agricoles, y compris bidonvilles urbains et paludisme sévère de 60% santé, les Médias et les Mosquées
périurbains dans la région d’ici la fin Education sanitaire:
de l’année 2001. - connaissance de la maladie dans la - Formation des cadres de santé
Paludisme méso-endémique communauté
2. Diminuer la mortalité - recherche précoce et mise en œuvre - Mise à disposition et distribution de
Transmission continue due au paludisme dans la du traitement guides diagnostic et traitement
région, de 40% d’ici la fin - utilisation de méthodes de protection
Population de 4.266.000 (89% de la - Adoption d’un système
de l’année 2001. personnelle
population totale) d’approvisionnement

Forte incidence des cas de paludisme Pour l’objectif 1 (en plus de l’éducation - Adoption d’un système de
sévère sanitaire) : supervision,
Forte mortalité dans tous les groupes 1. renforcement des unités de SSP pour - Mise en œuvre d’irrigation
d’âges diagnostic et traitement cas fébriles, intermittente par le Ministère de
par l’augmentation des capacités du l’agriculture et les fermiers
personnel et de l’approvisionnement
en plus de la supervision - Formation des élèves dans les écoles

2. application des mesures - Formation des cadres de santé à la
antivectorielles appropriées gestion des cas de paludisme sévère
(réduction gîtes larvaires par la
participation communautaire en plus - Distribution de directives pour la
de la réduction du contact référence
homme/vecteur)
- Adoption d’un système
d’approvisionnement pour les centres
de référence

- 141 -


Pour l’objectif 2 (tout âges confondus) :

1. prise en charge appropriée des cas
de paludisme sévère à tous niveaux
des SSP et amélioration du système
de référence

2. augmentation capacités des centres
de référence

Population déplacée Réduire la mortalité chez Education sanitaire des mères: Education des mères par les Centres
les enfants en dessous nutritionnels des ONG
Paludisme mésoendémique de 5 ans, de 25% dans les - utilisation de moustiquaires imprégnées
camps de déplacés et - recherche d’un traitement précoce Approvisionnement et distribution de
Transmission continue d’ici la fin de l’année moustiquaires imprégnées
2001. Réduction du contact homme/vecteur
Population de 594.000 pers.(11%) (moustiquaires fournies en collaboration Construction d’unités de SSP temporaires
Forte mortalité chez les enfants < 5 ans avec les ONG)
Distribution de nourriture
Disponibilité de services par les unités
de SSP (temporairement) coûts de
construction partagés avec les ONG et
MS)

Fourniture de nourriture en collaboration
avec les ONG
Région rurale aride 1. Réduire la morbidité Education sanitaire pour augmenter la Education sanitaire par les mosques et
saisonnière due au perception par la population de les écoles
Paludisme hypoendémique paludisme de 60% l’importance d’utiliser des méthodes de
dans la région, d’ici la protection pendant la saison de L’établissement d’unités de SSP
Transmission saisonnière (pluies) fin de 2001 transmission
2. Réduire la mortalité La formation d’agents de santé
Population de 540 000 pers.
saisonnière due au Mise à disposition du diagnostic communautaires (ASC)
paludisme de 50% précoce et du traitement par la
Hautes mortalité et morbidité saisonnières
dans la région d’ici la construction d’unités de SSP et la
fin de 2001 formation d’agents de santé
communautaire (ASC)

- 142 -


Tableau 5. (suite) Coût basé sur le personnel existant – salaires non compris
Résultats
Coûts en US$ (pour la période complète)
cumulatifs
Cibles X 1000
désirés
98 99 000 001 Cible Appr. Obj. Strate Plan
1. Proportion d’unités de
SSP à équiper de
posters véhiculant des 25 50 75 100 3
messages à propos de
la maladie
2. Nombre d’heures à
couvrir dans les mass
média avec des
messages sur la 4 6 8 10 75
maladie (théâtre,
discours,
démonstration, etc…)
3. Proportions de
mosquées véhiculant
les messages (un tous
25 50 80 100 2 80
les 2 mois) à travers
les prêches du
vendredi
1. Proportion des cadres
de SSP formés
convenablement pour
aborder les cas de 40 55 75 100 100
fièvre (paludisme)
(Personnel clinique et
de laboratoire)
2. Mise à disposition et
distribution de
directives de
diagnostic et de
75 100 100 100 3
traitements

- 143 -


3. La couverture du
système 60 75 100 100 100
d’approvisionnement
4. Le système de
supervision en % de
40 60 75 100 30
couverture des
infrastructures
5. Proportion de projets
et de fermiers
50 60 75 100 4
appliquant l’irrigation
intermittente
6. % d’écoliers formés à
lutter contre les gîtes
20 40 60 80 25 1 162 1 222
larvaires dans les
habitations
1. Cadres de santé
formés à la gestion des
40 50 75 100 52
cas de paludisme
sévère (%)
2. Mise à disposition et
distribution de 60 70 90 100 3
directives de référence
3. % des centres de
référence équipés pour
50 75 100 100 200
faire face aux cas de
paludisme sévère
4. Mise à disposition de
médicaments gratuits
25 50 75 100 525 780 800 2 022
dans les cas de
paludisme sévère
1. Proportion des mères
recevant un message à
propos de l’importance
d’utiliser des 25 50 75 100 2 2
moustiquaires dans les
centres nutritionnels des
ONG

- 144 -


2. Proportion de
ménages (dans les
camps de déplacés)
25 50 75 100 200 200
qui ont reçu deux
moustiquaires
imprégnées
3. Couverture des
populations déplacées
25 50 60 75 100 100
avec des unités de
SSP
4. Couverture des
populations déplacées
60 75 100 100 100 1 800 1 302 1 302
en nourriture riche en
nutriments de base
1. Proportion d’écoliers
ayant reçu le message à 50 75 85 100 5
propos de la maladie
2. % des mosquées qui
transmettent le message
au sujet du paludisme à
50 75 85 100 1 6 6
l’occasion des prières du
vendredi, pendant la
saison de transmission
3. Couverture de la
population en unités de 25 40 50 75 32
SSP
4. Couverture de la
25 40 75 100 16
population en ASC
5. Approvisionnement
régulier en médicaments
30 50 75 100 80 128 128 134 3 458
gratuits pour le
traitement du paludisme

- 145 -


Tableau 6. Résumé des caractéristiques des médicaments antipaludiques pouvant influencer le choix des traitements

CQ SP Q AQ ART MQ HAL Q/D Q/T Q/SP CQ/SP MQ/ AT/PR ART/
(25 mg/kg) ART LUM
Coût (US$) 0.07 0.082 1.35 0.15 2.16 3.22 4.75 1.47 1.65 0.66 0.154 5.38 42 3

Durée 3 1 7 3 7 1 2 3/7 5/7 3 3 3 3 3
traitement
(jours)
Adhésion ++ +++ + ++ + ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ ++
au
treatment

Effets + ++ ++ +++ +/++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ +? +?
secondaires

Résistance + + + - - + + -(?) -(?) -(?) +(?) - -(?) -(?)
possible

Resistance Asie du Asie du Certains Nombreux Encore Frontières Peu Peu Peu Peu Peu Encore Peu Encore
rapportée Sud-Est Sud-Est endroits endroits aucune Thailande/ employée employée employée employée employée en aucune employée aucune
Afrique du Afrique de en Asie en Asie et Cambodge et routine
Sud et de l’Est en Afrique Thailande/ (la sélection
l’Est Bassin de Myanmar dépend du
l’Amazone (rapports niveau de
Bangla- sporadiques en résistance
desh d’autres aux deux
Oceanie endroits produits)

Légende
CQ chloroquine MQ méfloquine
SP sulfadoxine/pyriméthamine HAL halofantrine
Q quinine ART artémisinine & dérivés
D doxycyline LUM luméfantrine
T tétracycline ST sulfaméthoxazole/triméthoprime
AQ amodiaquine AT/PR atovaquone/proguanil

- 146 -


Tableau 7. Coût de différents insecticides utilisés dans la lutte antipaludique

DDT 75% wdp (water dispersible powder) US$ 4.15/kg
Malathion 50% wpd US$ 3.25/kg
Fenitrothion 40% EC (émulsion concentrée) US$ 4.50/l
DDT 25% EC pas de prix disponible
Temephos 1% sans granules US$ 2.20/kg
Delta methrin 2.5% EC US$ 23.00/1
Fenitrothion 50% EC US$ 4.80/l
DDT technical US$ 4.15/kg
Pirimiphos-methyl (as “Actellic”) 50% EC/ULV US$ 11.00/l
Temephos 50% EC US$ 18.50/kg
Cyfluthrin 10 wp (wettable powder) US$ 52.00/kg
Lambdacyhalothin 10 wp (as “Icon” or Samurai”) US$ 71.00/kg
Fenitrothion 40% wdp US$ 6.00/kg
Fenitrothion 80% wdp US$ 8.60/kg
Fenitrothion 80% EC US$ 7,80/kg

- 147 -


Tableau 8. Coûts comparatifs d’insecticides utilisés en pulvérisations rémanentes, à l’exclusion des coûts opérationnels1

Nombre d’applications
Durée approximative

sur les constructions

Quantité totale de la
formulation par m2
de l’effet rémanent

et par période de 6

Coût approximatif

période de 6 mois)
Dosage total sur 6
(période de 6 mois)

3

Echelle des coûts
par tonne (US$)
(Classification

2
en pisé (mois)

(US cents par
Formulation.
mois (g/m2).
Dose (g/m2)

Coût au m2

(DDT = 1)
Insecticide

technique)

mois.
DDT 2 6 1 2 75% wdp 2.67 3000 0.8 1

Malathion 2 3 2 4 50% wdp 8 2100 1.68 2.1

Fenitrothion 2 3 2 4 50% EC 8 7500 6 7.5

Propoxur 2 3 2 4 20% EC 20 9300 18.6 23.25

Deltamethrin 0.025 6 1 0.025 2.5% wdp 1 25-28 000 2.5 3.125

Permethrin 0.125 3 2 0.250 25% wdp 1 30 000 3 3.75

1 Technical Report Series, No. 793, WHO, Geneva, Switzerland, 19--.
2 WDP poudre dispersable dans l’eau - EC concentré emulsifiable
3 frais de transport exclus

- 148 -

Mesures et indicateurs Annexe 11.1

Annexe 11.1

Mesures et indicateurs
Tableau 9. Indicateurs pour une évaluation opérationnelle

Type de mesures utilisées Indicateurs à utiliser pour une évaluation opérationnelle
Contre le plasmodium
Prophylaxie individuelle/suppression Régularité dans la prise de médicament en cas d’exposition et
continuation après exposition
Prophylaxie collective/suppression Moyenne de la population protégée en fonction de la cible, durant une
période déterminée
Traitement radical Pourcentage de traitements radicaux achevés sur le nombre de cas
détectés
Traitement de masse Facteur de temps, population couverte par passage, moyenne de la
population couverte durant une période fixée. Taux d’adhésion. Taux de
couverture par âge et par sexe.
Evaluation globale (des institutions Inventaire et appréciation périodique du nombre des institutions de santé
de santé) et/ou du personnel spécialisé chargé du traitement des cas.
Contre les stades aquatiques des
moustiques
Opérations larvicides par agents Sensibilité des stades aquatiques aux composants utilisés. Fréquence,
chimiques ou biologiques régularité et dosage de l’application de larvicides (chimiques ou
biologiques). Pourcentage estimé de zones couvertes et de population
protégée en relation avec le plan. Régularité et couverture du monitorage
entomologique.
Modification ou manipulation de Indication du type et de la taille des opérations (échelle) et stade
l’environnement d’avancement. Pourcentage estimé de zones couvertes et de population
protégée en relation avec le plan. Régularité et couverture du monitorage
entomologique.
Contre les moustiques adultes
Pulvérisations intradomiciliaires Pourcentage de structures totalement ou partiellement traitées par
d’insecticides rémanents rapport aux cibles. Taux de refus. Contrôle surprise des dosages et des
dates d’application des insecticides. Monitorage de sensibilité du (des)
vecteur(s) aux insecticides.
Pulvérisations à l’intérieur et à Fréquence et régularité de l’application. Dosage utilisé. Couverture des
l’extérieur (brumisations froides et applications, dans le temps et dans l’espace. Sensibilité des vecteurs aux
chaudes). insecticides utilisés.
Agents biologiques(pathogènes, Degré de mise en œuvre du programme par rapport au plan. Régularité
stérilisants chimiques, manipulations et couverture du monitorage entomologique. Fréquence et régularité des
génétiques) applications. Dose de manipulations sur la population de moustiques.
Couverture des applications, dans le temps et dans l’espace. Population
protégée.

- 149 -


Tableau 9. (suite)
Type de mesures utilisées Indicateurs à utiliser pour une évaluation opérationnelle
Contre le contact
homme/moustique
Passage en revue des maisons et/ou Pourcentage de maisons passées en revue, degré d’inspection (partiel ou
sélection des sites complet), pourcentage de maisons construites en fonction de la sélection
des sites, population protégée en fonction du plan.
Moustiquaires de lits répulsifs Pourcentage de population protégée par rapport au plan. Etudes sur des
échantillons pris au hasard pour évaluer si les moustiquaires de lit et les
répulsifs sont bien utilisés. Fréquence de l’utilisation. Etat des
moustiquaires. Acceptabilité des répulsifs.
Pour monitorer la situation
épidémiologique
Etudes séro-épidémiologiques Techniques et spécificité des antigènes utilisés. Pourcentage de la
population (par groupes d’âge) couverte par des études séro-
épidémiologiques par rapport au plan.
Laboratoires de parasitologie Pourcentage de laboratoires en fonction, nombre de microscopistes
employés et nombre de lames examinées par rapport au plan. Arriéré de
travail. Délai entre le prélèvement sanguin et le démarrage du traitement
radical.
Laboratoires d’entomologie et Pourcentage de laboratoires d’entomologie,nombre d’équipes
équipes de terrain entomologiques employées. Nombre et fréquence des études
entomologiques menées par rapport au plan.
Enquêtes paludométriques Fréquence, régularité et couverture des enquêtes paludométriques
menées dans les villages choisis comme indicateurs et/ou des villages
sélectionnés au hasard
Enquêtes mensuelles sur les enfants Adéquation de la taille de l’échantillon Couverture mensuelle.
de moins d’un an Régularité des passages.
Postes de santé pour la prise en Distribution couverture. Rendement mensuel moyen des lames
charge du paludisme examinées et fréquentation moyenne mensuelle
Appréciation des activités de Nombre de visiteurs par maisons, nombre moyen de visites à domicile
détection active des cas (par mois ou par quinzaine), pourcentage de la population couverte par
rapport au plan.
Appréciation des activités de Distribution, couverture. Pourcentage de postes productifs d’activités de
détection passive des cas détection passive des cas, proportion des admissions ou de la
fréquentation par rapport au nombre de lames prélevées, moyenne
mensuelle du rendement des lames.
Appréciation des autres modes de Nombre moyen des investigations épidémiologiques, enquêtes
détection de cas parasitologies de masse, suivi des cas confirmés, enquêtes spéciales
menées pendant la période considérée.

- 150 -


Pour évaluer si les opérations sont bien menées de manière à atteindre les cibles fixées, il est
essentiel de sélectionner des indicateurs appropriés, valables, objectifs, sensibles et spécifiques.
Deux étapes sont proposées pour l’élaboration de méthodes d’évaluation des activités
opérationnelles dans les programmes de lutte antipaludique :

· L’identification des mesures qui demandent une évaluation en fonction de l’approche mise en
œuvre
· La sélection des indicateurs appropriés en rapport avec les cibles opérationnelles et le type
d’interventions adopté dans différentes situations

Mesures antipaludiques demandant une évaluation

Mesures dirigées contre le plasmodium :
Elles comprennent l’utilisation de médicaments antipaludiques efficaces contre différents stades
du cycle vital du parasite du paludisme.

Mesures destinées à diminuer ou à tuer les stades aquatiques du moustique :
Elles comprennent une action directe au moyen de larvicides ou de méthodes biologiques et une
action indirecte par des modification ou des manipulations de l’environnement.

Mesures destinées à tuer les moustiques adultes :
Elles comprennent une action directe par l’application d’insecticides à effet rémanent ou par des
pulvérisations aériennes.

Mesures destinées à empêcher les moustiques de se nourrir sur l’homme :
Il s’agit principalement d’utiliser les moustiquaires imprégnées, les répulsifs et les rideaux.

Mesures destinées à monitorer la situation épidémiologique :
Elles comprennent des activités de surveillance et l’évaluation épidémiologique

Services pour le diagnostic :
La fréquence et le traitement des prélèvements sanguins, la qualité des lames, l’adéquation de la
coloration et de l’efficience des microscopistes requièrent une évaluation tout comme les autres
aspects du travail de laboratoires, y compris l’enregistrement et les rapports.

Personnel de santé :
Le travail de tout le personnel exige une évaluation régulière pour déterminer l’adéquation des
prestations à la description du travail. En particulier, le type, la quantité, la qualité et le
fonctionnement de la supervision à tous les stades et à tous les niveaux doivent être
continuellement monitorés.

Le matériel utilisé :
Ceci inclut le « contrôle de qualité » de tout l’équipement (pulvérisateurs, microscopes, etc…) et
de l’approvisionnement (insecticides en rapport avec leurs spécifications, contenu en substance
médicamenteuse des comprimés, etc).
L’utilisation, le fonctionnement et l’entretien des véhicules à moteur devraient être évalués aussi
puisque le transport représente souvent une des rubriques les plus chères des programmes
antipaludiques.

- 151 -


Sélection des indicateurs opérationnels appropriés

Les indicateurs opérationnels les plus appropriés devront être choisis en rapport avec les objectifs
et les types d’intervention envisagées. Des changements du plan après évaluation peuvent signifier
que les indicateurs d’évaluation ont besoin de modification eux aussi. Les approches destinées à
mettre les objectifs en œuvre peuvent impliquer la même méthodologie à travers le territoire
national ou alors, des approches différentes peuvent être identifiées pour des strates éco-
épidémiologiques différentes. La sélection finale des indicateurs pour l’évaluation des opérations
devra être ajustée aux approches de lutte antipaludique adoptées.

- 152 -


Tableau 10. Quelques caractéristiques importantes des indices parasitologiques

Niveaux d’endémicité
auxquels les indices sont
Population
Indices parasitologiques Observations de base particulièrement sensibles et
observée
pour lesquels ils sont
rentables
1. Prévalence Indice parasitaire (proportion d’examens
positifs parmi les examens
microscopiques).

2. Incidence 2.1 Tendance de l’indice parasitologique
spécifique par âge dans les groupes d’âge
les plus jeunes.

2.2 Proportion de négatifs (nourrissons ou Enquêtes parasitologiques Echantillons Moyennement élevés
enfants de 1 à 5 ans traités) trouvés positifs transversales
après une période déterminée.

2.3 Nouvelles parasitémies détectées dans Examen sanguin des cas Population totale Bas
une population durant une période suspects récoltés
déterminée. - par les services de santé
(détection passive des cas),
- les visites périodiques à
domicile (détection active des
cas),
- les enquêtes parasitologies
dans l’entourage des cas.

- 153 -


Tableau 11a. Indicateurs pour évaluation épidémiologique

Indicateurs parasitologiques et clinique

Objectifs et cibles du Programme Indicateurs
Prévention/réduction de la mortalité Taux de mortalité infantile (0-11 mois)
Mortalité juvénile (1-4 ans)
Pourcentage des cas de paludisme sévère
parmi les admissions hospitalières
Taux de létalité
Taux de mortalité palustre spécifique4

Protection des femmes enceintes Poids de naissance des enfants
Morbidité due au paludisme chez les femmes
enceintes
Taux de mortalité infantile

Réduction de la transmission du paludisme Evaluation directe par des enquêtes
(incidence/prévalence) paludométriques
· indice splénique et augmentation
moyenne de la rate (indice de Hackett)
· indice parasitaire par groupe d’âge et
espèce parasitaire
· taux de séropositivité et titres par groupe
d’âge et par espèce parasitaire (si des
enquêtes sérologiques sont faites)
Evaluation directe par la détection passive ou
active des cas
· taux d’examens sanguins
· incidence parasitaire
· taux de positivité des lames
· nombre de foyers actifs
· Evaluation entomologique en rapport
avec les méthodes de lutte antivectorielle.

4
La determination de ce taux de mortalité et d’autres peut n’être faisable que sur un échantillon de décès et donc sans
vrai dénominateur.

- 154 -


Tableau 11b. Indicateurs pour l’évaluation épidémiologique

indicateurs entomologiques

Méthodes de lutte
Indicateurs
antivectorielle
Le but principal est la réduction de Densité des anophèles endophiles
la survie des moustiques endophiles · par collecte au pyrèthre
· par collecte manuelle
Densité des piqûres nocturnes, à l’extérieur et à
l’intérieur
Mortalité des moustiques capturés dans les pièges de
sortie (en 24 heures)
Indice sporozoïtique (si faisable)
Taux de parité

Le but principal est la réduction de Densité des anophèles endophiles (comme ci-dessus)
la densité de moustiques Densité des moustiques exophiles
· abris naturels (si connus)
· abris artificiels

Densité de moustiques dans les pièges
· pièges lumineux
· pièges avec appâts animaux

Densité des piqûres nocturnes, à l’extérieur et à
l’intérieur
Pourcentage de gîtes larvaires positifs
Densité larvaire.

- 155 -


Tableau 12. Exemples de décisions sur la base de l'évaluation épidémiologique et opérationnelle

Activité Décisions en fonction de l'interprétation des résultats opérationnels
Résultats considérés comme Résultats considérés comme Résultats considérés comme Résultats considérés comme
satisfaisants et actions conformes satisfaisants et actions non non satisfaisants et actions non satisfaisants et actions
au niveau standard conformes au standard sous les standards conformes au niveau standard
Traitement radical - Continuer l'activité Redéfinir les problèmes et/ou la - Améliorer la couverture - Changer la périodicité des
- Terminer l'activité en fonction méthodologie de l'évaluation, médicamenteuse passages
de la situation épidémiologique amener les actions au niveau - Améliorer l’acceptabilité du - Changer le protocole
(pour le traitement suppressif standard médicament d'administration des
seulement) - Modifier le schéma médicaments
- Introduire des mesures d'administration des - Vérifier la sensibilité du
additionnelles médicaments pour le plasmodium aux
traitement radical. médicaments
- Utiliser des médicaments
alternatifs
Opérations larvicides - Continuer les actions Redéfinir les problèmes et/ou la - Améliorer la couverture des - Evaluer la sensibilité des
- Terminer les activités en méthodologie de l'évolution opérations stades aquatiques du
fonction de la situation - Respecter les intervalles et vecteur aux larvicides
épidémiologique le dosage du larvicide - Changer la périodicité des
pendant les applications passages
- Introduire des mesures
supplémentaires
Actions de lutte biologique - Continuer les actions Redéfinir les problèmes et/ou la - Améliorer la couverture des - Vérifier s’il existe des
(poissons larvivores) - Terminer les activités en méthodologie de l'évaluation actions modifications écologiques
fonction de la situation - Améliorer la distribution de (salinité, pollution,
épidémiologique poissons au m2 température, prédateurs,
- Etendre les mesures en dehors - Eliminer la végétation parasites ou pathogènes)
du foyer aquatique par des moyens qui affectent la survie et la
mécaniques ou biologiques reproduction des poissons
- Chercher des poissons
indigènes plus efficaces
- Introduire des mesures
supplémentaires

- 156 -


Tableau 12. (suite)

Activité Décisions en fonction de l'interprétation des résultats opérationnels
Résultats considérés comme Résultats considérés comme Résultats considérés comme Résultats considérés comme
satisfaisants et actions conformes satisfaisants et actions non non satisfaisants et actions non satisfaisants et actions
au niveau standard conformes au standard sous les standards conformes au niveau standard
Pulvérisations - Continuer les opérations Redéfinir les problèmes et/ou la - Améliorer la couverture en - Vérification de la
intradomiciliaires - Terminer les opérations en méthodologie de l'évaluation maisons traitées programmation dans le
d'insecticides rémanents fonction des situations - Améliorer la qualité des temps et de la périodicité
épidémiologiques opérations des opérations
- Mettre à jour la - Vérification de la sensibilité
reconnaissance des vecteurs aux
géographique insecticides
- Renforcer la supervision - Changement d'insecticide
- Vérification de l'espèce
vectorielle et de son
comportement
Applications aériennes - Continuer l'activité Redéfinir les problèmes et/ou la - Améliorer la régularité, la - Changer la fréquence des
d'insecticides (applications - Terminer l’ activité en fonction méthodologie de l'évaluation. fréquence et la couverture applications
ULV ou fumigations) de la situation épidémiologique des applications - Vérifier le dosage et le
- Etendre les activités - Renforcer la supervision moment des applications
- Evaluer la sensibilité des
vecteurs aux insecticides
- Changer les insecticides
Modifications ou - Poursuivre le monitorage Redéfinir les problèmes et/ou la - Amener les activités de - Redéfinir le problème pour
manipulations de entomologique dans le temps et méthodologie de l'évaluation gestion environnementale améliorer la planification
l’environnement l'espace au niveau standard avec - Introduire des mesures
l'assistance technique d’ supplémentaires
agences spécialisées, si
nécessaire

- 157 -


- 158 -

Suggestions pour écrire un protocole de recherche Annexe 12.1

Annexe 12.1

Suggestions pour écrire un protocole de
recherche
Aide-mémoire à l’intention de ceux qui planifient un projet de recherche, qu’il s’agisse d’un sujet
descriptif, d’un essai clinique ou d’une enquête.
Le protocole devrait fixer les buts du projet, la manière dont ils seront réalisés, la façon d’éliminer
les biais, les sujets ou les types de patients à étudier, les aspects éthiques et les analyses statistiques
proposées. Ce protocole devrait établir que la dépense d’efforts, de temps et d’argent valent la
peine. La planification et les conseils statistiques sont nécessaires aux stades préliminaires de
l’étude.

Titre

Il devrait être explicite, court et adapté et devrait être écrit en lettres capitales.

Introduction

Elle devrait contenir un énoncé du problème, exprimer le besoin de solution, d’informations de
fond pertinentes, d’applications possibles des résultats dans d’autres régions et toute autre
information qui peut justifier une étude de recherche.

Où l’étude sera-t-elle menée ?

Le site de l’étude devrait être décrit aussi précisément que possible et sélectionné soigneusement
après prise en considération de tous les facteurs y compris une visite de ce site.
Définir la localisation géographique, l’environnement, la superficie, la population et les groupes
ethniques si nécessaire.

Quel est le problème ?

Quelles questions demandent des réponses ?
Le but de l’étude est-il d’évaluer un nouveau traitement, une nouvelle procédure ou un nouveau
service ?

Ou bien est-il d’obtenir de nouveaux éléments sur les causes ou l’histoire naturelle d’une maladie
ou pour la planification future et l’évaluation d’un service ?

Quels sont les objectifs de l’étude ?

Ceux-ci devraient être exprimés clairement puisqu’ils forment la base de l’étude et que la méthode
et l’évaluation seront liées à ces objectifs.

- 159 -


Qu’est ce qui est déjà connu à propos du problème ?

Quelles sont les lacunes dans la connaissance actuelle ?
Comment l’étude proposée contribue-t-elle à notre connaissance et notre compréhension du
problème ?

Le projet est-il de faire une étude pilote ou une étude principale ?

Quelle sera la conception du projet ?

L’étude sera-t-elle fondamentalement un projet expérimental ou une enquête ?
Sera-t-elle un « essai » (ou intervention) de traitement, de procédure ou de service (thérapeutique,
préventif ou éducationnel) ?
Cette étude inclura-t-elle des cas témoins randomisés ou appariés ?
S’il s’agit d’une enquête, sera-t-elle réalisée par questionnaire, interview ou examen clinique ?
Sera-t-elle rétrospective, transversale ou prospective (cohorte) ?
Une méthode en « simple aveugle » ou en « double aveugle » est-elle proposée ?

Comment les sujets de l’étude ont-ils été choisis ?

De quelle population les sujets sont-ils issus (dénominateur) ?
Les sujets représentent-ils la population totale ou une communauté ou des patients caractérisés par
un diagnostic particulier ?
Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion des sujets ?
Comment les cas témoins seront-ils choisis ?
Examinera-t-on la population totale ou un échantillon ?
Comment l’échantillon sera-t-il sélectionné pour représenter la population totale ?
Il faut prêter attention à la définition des critères de sélection, à la méthode d’échantillonnage et au
nombre de sujets nécessaire pour obtenir des résultats significatifs.

Quelles données seront récoltées et pourquoi ?

Quels facteurs (variables) sont-ils déjà considérés comme capables d’influencer les résultats ?
Quels facteurs inclus dans la nouvelle hypothèse vont-ils être testés ?
Quels facteurs pourraient perturber la fiabilité des résultats ?
Quels sont les indicateurs de résultats de l’essai ou de l’expérimentation ?
La quantité de données récoltées devrait être limitée bien que des mesures de différentes
dimensions des résultats devraient être utilisées quand c’est possible.

Quels sont les schémas thérapeutiques ou les autres activités qui participent à
l’intervention et comment les variables sont-elles définies et mesurées ?

Les techniques, dosages, programmes de traitement, prophylaxie, autres activités etc….doivent
être standardisés ; ceci est particulièrement important dans les études multicentriques. Il faut
prendre des décisions claires sur la façon de déterminer la présence ou l’absence de la maladie, de
mesurer sa gravité et sa durée, sur la manière de définir et de mesurer les variables sociales et
démographiques (par exemple le statut marital, la profession et le statut social). Les définitions et
les mesures proposées devraient, si possible, être compatibles avec celles utilisées dans des études
comparables ; si elles ne le sont pas, il faudrait en signaler la raison.

- 160 -


Comment les données vont elles être récoltées et les mesures faites ?

Les méthodes ont elles été testées ?
Sont-elles valides (mesurent-elles vraiment ce qu’il faut mesurer ) ?
Sont-elles fiables ( peuvent-elles être répétées pour produire les mêmes résultats) ?
Sont-elles sensibles (peuvent-elles identifier tous les cas positifs) ?
Sont-elles spécifiques ( identifient-elles seulement les cas positifs) ?
Les données seront-elles récoltées par observation, examen, interview ou à partir de rapports ?
Sera-t-il nécessaire de développer des questionnaires spéciaux ?
Qui récoltera les données ?
De quelle formation auront besoin ceux qui récoltent les données?
Les mesures des données de base ou des résultats (ou les deux) seront elles faites par un
observateur indépendant ?
Quelles vérifications et contrôles seront utilisés pour maintenir la fiabilité et l’objectivité ?

Comment les données seront-elles traitées et analysées ?

Par ordinateur ou par une autre méthode ?
Les données doivent-elles être encodées et informatisées ?
Si oui, qui va se charger de ce travail ?
Comment l’analyse va-t-elle être faite ?
Comment les données seront-elles présentées ?
A quoi la publication ressemblera-t-elle ?

Quels sont les problèmes d’éthique ou de protocole inhérents au projet ?

Les droits des patients sont-ils préservés ?
Comment sont obtenus l’adhésion et la collaboration des patients, des médecins, des infirmières,
des travailleurs sociaux et autres ?
Comment la confidentialité des données est-elle garantie ?
Quelles sont les conventions nécessaires à la publication ?
Le projet a-t-il été approuvé par le comité d’éthique ?

Quels mécanismes ont-ils été mis en place pour traiter ou référer des patients chez
lesquels le projet a révélé de nouveaux besoins ?

Les services locaux peuvent-ils y faire face ou des dispositions spéciales sont-elles nécessaires ?

Quelle est la durée attendue de l’étude ?

Dans quel ordre les différents stades de l’investigation seront-ils menés ?
Il est utile de fixer chronologiquement ce qui doit être fait et par qui, avec une estimation de la
durée de chaque activité. Il faudrait prévoir assez de temps pour l’analyse des données et la
préparation du rapport (présentation, synthèse et interprétation des séries de données).

- 161 -


Quelles sont les exigences en ressources humaines ?

Quelles catégories de travailleurs et combien d’entre eux sont-ils disponibles pour cette étude ?
Quel personnel supplémentaire est requis ?
Quelles sont les activités à attribuer aux différentes catégories de travailleurs ?

Quelles sont les besoins dans le domaine de la formation ?

Quelles sont les catégories et le nombre de travailleurs à former ?
Quels sont les sujets à enseigner et à quel moment dispenser l’enseignement ?
Où aura lieu la formation ?
Qui sera formé ?

Combien coûtera le projet ?

Quel sera le coût en ressources humaines y compris le temps consacré par l’investigateur
principal ?
Quel est le coût de l’équipement incontournable ?
Quels seront les coûts des salaires supplémentaires (indemnités quotidiennes et assurances), et
ceux liés à la location de locaux, voyages et repas, équipement de bureau, frais d’impression et de
courrier, photocopies, coûts administratifs et de frais généraux.
Quelle aide extérieure et quels conseils seront nécessaires et quel en sera le coût ?
Qu’est-ce qui est déjà disponible ?
Quelles ressources supplémentaires sont requises ?

Les coûts suivants devraient être clairement identifiés :

· Les salaires de toute personne affectée à ce projet par catégorie de personnel, par titre et par
nom (si connu). Une estimation de la proportion de temps plein par année, consacrés à cette
étude particulière doit être exprimée et cette proportion doit être appliquée au salaire pour
déterminer le coût inhérent à cette étude.
· Les coûts des voyages et des per diem. Ceux-ci devraient être calculés sur base de jours par
personne en mettant clairement en lumière la somme pertinente ou les per diem pour chaque
catégorie de personnel ainsi que le nombre attendu de jours de voyages par année pour cette
étude.
· Les coûts estimés des transports publics, mettant en exergue le nombre de personnes et le
nombre de trajets attendus, devraient être calculés aussi.
· Les subsides pour le travail sur le terrain, s’ils sont demandés, devraient être calculés sur la
base du salaire minimum quotidien et du nombre de journées attendues par personne. Il
faudrait préciser chaque catégorie de travailleurs pour lesquelles ces subsides sont sollicités.
Une justification complète est exigée pour le paiement de ce subside.
· Toutes les dépenses opérationnelles par catégorie devraient être estimées pour y inclure
séparément les coûts attendus par année pour les produits chimiques (y compris les
médicaments et les insecticides), les approvisionnements, les équipements mineurs coûtant de
100 US$-1000 US$ (y compris l’expédition et les assurances), le carburant, l’entretien de
l’équipement, l’entretien du véhicule, l’analyse des données avec le temps passé aux
procédures informatisées et toutes autres dépenses opérationnelles.

- 162 -


Remarque : Lorsque vous estimez les coûts du carburant, considérez la distance parcourue
chaque année, le coût d’un litre de carburant et supposez que, pour un litre de carburant, une
distance de 5 km peut être parcourue.
· Les coûts liés aux patients doivent être rangés en items sous les rubriques de coût du transport
vers et depuis l’institution et les coûts des soins aux patients hospitalisés en fonction du
nombre de patients à étudier.
· Les coûts des équipements lourds, à acheter pour plus de 1000 US$, y compris les véhicules,
devraient être rangés par items et il faudrait y ajouter 20% pour couvrir l’expédition et les
coûts des assurances.

Tableau 13. Résumé des coûts (principales rubriques)

Personnel US$
Dépenses opérationnelles US$
Coûts liés aux patients US$
Voyages et per diem US$
Subsides US$
Autre dépenses US$
Sous-total des coûts récurrents US$
Equipement majeur (véhicules) US$
Grand total US$

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Lecture critique de publications scientifiques Annexe 12.2

Annexe 12.2

Lecture critique de publications
scientifiques
Le but de l’analyse critique des publications de recherche est de déterminer pour vous-même si les
méthodes et les résultats de la recherche sont suffisamment valables pour produire des
informations utiles. L’objectif premier n’est pas nécessairement d’évaluer les auteurs, car leur
projet est souvent le meilleur possible compte tenu des conditions locales et des circonstances
imprévues qui peuvent limiter la valeur des résultats. Ceux qui sont très proches du projet peuvent
être tout à fait conscients des restrictions ; il est pourtant possible, qu’un examen minutieux de la
publication ne les perçoive pas. En définitive, le but de l’analyse n’est pas de décider si les
résultats sont bien présentés, bien écrits et bien illustrés. Il ne s’agit là que de considérations
secondaires.

L’appréciation se soucie de l’évaluation des faits fondamentaux de la recherche pour que les
gestionnaires de programme (dans le cas du paludisme) et les planificateurs puissent prendre des
décisions scientifiquement prouvées.
D’excellents articles ont été publiés sur ce sujet ; vous devriez les lire s’ils sont appropriés et
présentent un intérêt pour vous. Cependant un aperçu de certains points et problèmes abordés dans
ces publications peut vous aider. Dans le tableau suivant, vous trouverez des questions à se poser
et une liste d’items à vérifier pour pouvoir apprécier un article médical ; ce tableau a été fait à
partir de l’article de Fowler et Fulton, 1992. Il vous donnera une idée du mode d’approche d’une
publication de recherche clinique.

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Tableau 14. Questions et vérifications en vue de l’appréciation d’une publication
médicale

Questions Liste de vérifications score
1. La conception de Objectif : types d’études courants :
l’étude est-elle Prévalence transversale
adaptée aux Pronostic cohorte
objectifs ? Traitement essai contrôlé
Cause cohorte, cas-témoin
longitudinale
2. L’échantillon de Source de l’échantillon
l’étude est-il Méthode d’échantillonnage
représentatif ? Taille de l’échantillon
Critères d’entrée/d’exclusion
Non-réponses
3. Le groupe témoin Définition des témoin
est-il acceptable ? Source des témoin
Appariement/échantillonnage
fait au hasard
Caractéristiques comparables
4. Quelle est la Validité
qualité des Reproductibilité
mesures et des En simple ou en double
résultats ? aveugle
Contrôle de qualité
5. L’étude est-elle Adhésion
achevée ? Rejets
Décès
Données manquantes
6. Y-a-t-il des traitements extérieurs
facteurs Contamination
susceptibles de Modifications dans le temps
fausser les Facteurs confondants
résultats ? Distortion réduite par
l’analyse
++ = problème majeur + = problème mineur 0 = pas de problème NA = non applicable
Les rubriques résumées et répertoriées ci-dessus (tirées des séries de publications de Trisha Greenhalph’s),
bien que cliniquement orientées, vous seront d’une grande aide pratique et vous stimuleront à lire de
manière critique.

Remarques à propos de la recherche bibliographique

RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
· Toutes les publications médicales ne sont pas indexées dans le Medline et un grand nombre de
celles qui le sont, sont mal classées.
· Faire une recherche par termes (mots clés) peut représenter un plus par rapport à une recherche
par tête de chapitre.

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· Pour augmenter la sensibilité d’une recherche, utiliser la commande « élargir » et éviter
d’utiliser les sous-chapitres.
· Faire défiler les titres sur l’écran plutôt que faire confiance au logiciel pour trouver les titres les
plus valables et les plus pertinents.

INTERET ET QUALITE
· Beaucoup d’articles publiés dans les journaux médicaux peuvent présenter de sérieuses lacunes
méthodologiques.
· Pour décider qu’un article est intéressant pour votre pratique, assurez-vous d’abord du
problème clinique spécifique qu’il aborde.
· Les questions qui se rapportent au traitement médicamenteux ou à d’autres problèmes
médicaux devraient être abordées par des essais contrôlés, randomisés en double aveugle.
· Les questions qui ont trait au pronostic demandent des études de cohortes longitudinales et
celles qui se rapportent à l’étiologie demandent des études de cohortes ou des études cas-
témoins.
· Les études de cas, bien que méthodologiquement faibles, peuvent être rapidement produits et
ont leur place pour alerter les praticiens en cas d’effets secondaires des médicaments.
· La question essentielle à se poser à propos de la méthodologie d’une publication est : cette
étude est-elle originale ?
· La seconde : quel en est le sujet ?
· La troisième : l’étude est-elle conçue de manière intelligente ?
· La quatrième : les biais sont-ils systématiquement évités ou minimisés ?
· Finalement : l’étude est-elle de dimensions suffisantes et a-t-elle été poursuivie pendant
suffisamment longtemps pour rendre les résultats crédibles ?

JUSTIFICATION DES TESTS STATISTIQUES UTILISES
· Pour évaluer le choix des tests statistiques dans une publication, il faut d’abord s’assurer que
les groupes ont été analysés pour leurs aspects de départ comparables.
· Les tests choisis sont-ils adaptés au type de données analysées (tests paramétriques ou non,
appariés ou non) ?
· Un « test à deux issues » a-t-il été réalisé chaque fois que les effets d’une intervention peuvent
éventuellement s’avérer négatifs ?
· Les données ont elles été analysées en fonction du protocole d’étude original ?
· Si des tests peu clairs ont été utilisés, les auteurs justifient-ils leur choix et fournissent ils une
référence ?
· Une association entre deux variables est susceptible d’être causale si elle est forte,
conséquente, spécifique et plausible ; si elle suit une chronologie logique et montre une bonne
corrélation entre la réponse et la dose.
· Une valeur de P<0,05 signifie que ce résultat serait survenu par chance dans moins d’une
occasion sur 20.
· L’intervalle de confiance du résultat d’un essai clinique indique les limites dans lesquelles se
situe la différence « réelle » entre les traitements ; il est donc un indicateur de la puissance des
conclusions.
· Un résultat statistiquement significatif peut ne pas être cliniquement significatif. Les résultats
des essais d’une intervention devraient être exprimés en termes de bénéfices vraisemblables
pour un individu (par exemple une réduction absolue du risque).

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A PROPOS DES MEDICAMENTS
· Les répertoires pharmaceutiques sont actuellement beaucoup plus instructifs qu’avant mais ils
peuvent montrer une certaine ignorance de l’épidémiologie de base et de la conception clinique
d’un essai.
· La valeur d’un médicament devrait s’exprimer en termes de sécurité, tolérance, efficacité et
prix.
· L’efficacité d’un médicament devrait idéalement se mesurer en termes de conclusions
cliniques intéressant directement les patients ; si des conclusions de remplacement sont
utilisées, elles doivent être valides.
· La littérature promotionnelle de faible valeur scientifique (par exemple des essais non
contrôlés avant et après) ne devrait pas pouvoir influencer la pratique médicale.

ANALYSE DE LA VALEUR DE NOUVEAUX TESTS DIAGNOSTIQUES
· Les nouveaux tests devraient être validés par comparaison avec les standards de référence dans
un éventail approprié de sujets.
· Les tests diagnostiques sont rarement fiables à 100 % (possibilité de faux positifs et de faux
négatifs)
· Un test est valide s’il détecte un maximum de gens avec l’affection en question (haute
sensibilité) et exclut un maximum de gens qui ne l’ont pas (haute spécificité) et si un test
positif indique habituellement que l’affection est présente (haute valeur prédictive positive).
· La meilleure mesure de l’utilité d’un test est probablement le « likelyhood ratio » : la
probabilité est elle plus grande (et de combien ?) de trouver un test positif chez un quelqu’un
qui a la maladie que chez quelqu’un qui ne l’a pas.

A PROPOS DES ANALYSES ECONOMIQUES
· Une analyse économique devait se baser sur une étude originale ou sur une méta analyse qui
est scientifiquement fiable et pertinente.
· Lorsque vous recherchez si une analyse économique a été faite correctement, vous ne devriez
pas simplement vous limiter à l’aspect arithmétique mais voir si tous les coûts et bénéfices
directs, indirects et intangibles ont été inclus.
· Dans l’attribution de ressources limitées, il est inévitable de comparer différents états de santé
mais les instruments destinés à la mesure de la qualité de la vie liée à la santé ne sont pas aussi
objectifs qu’ils ne le paraissent.
· Une revue systématique est un survol global des études originales qui ont utilisé des méthodes
explicites et reproductibles.
· Une méta-analyse est une synthèse mathématique des résultats de plus de deux études
originales qui ont abordé la même hypothèse de la même manière.
· Bien qu’une méta-analyse puisse augmenter la précision d’un résultat, il est important de
s’assurer que les méthodes utilisées pour la revue étaient valides et fiables.

METHODES QUALITATIVES OU QUANTITATIVES ?
· Les méthodes qualitatives ont pour but de donner du sens aux phénomènes ou de les interpréter
en termes de leur signification pour la population.
· La recherche qualitative peut définir des questions préliminaires qui peuvent alors être
abordées dans des études quantitatives.
· Une bonne étude qualitative abordera un problème clinique par le biais d’une question
formulée clairement et en utilisant plus d’une méthode de recherche (triangulation)
· L’analyse des données qualitatives peut et devrait être faite en utilisant des méthodes
explicites, systématiques et reproductibles.

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Si vous commencez à considérer les publications scientifiques de manière plus critique, il ne fait
pas de doute que vous allez avoir des surprises. Malheureusement, il est possible que les
publications ne livrent pas toute les données de l’histoire. Ce qui est écrit peut ne pas être incorrect
mais ce qui n’est pas écrit est parfois plus important pour la signification de l’étude.

On trouve quelques exemples évidents de cela dans le domaine du paludisme.

Dans les publications passées, beaucoup décrivent l’utilisation du Fénitrothion pour les
pulvérisations intradomiciliaires dans le cadre de la lutte antipaludique et vous comprendrez qu’un
grand nombre de ces études ne démontrent pas significativement son efficacité dans la lutte
antipaludique. Un autre sujet qui devrait être abordé avec beaucoup de précautions est le grand
nombre de publications à propos du vaccin puisque leur interprétation est d’une importance
extrême.

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Tableau 15. Résultats d’une analyse critique

Villages
Villages traités Signification
contrôles
Moustiquaires
Nombre
% utilisées
Moustiquaires imprégnées
% imprégnées
% utilisées
Chimioprophylaxie Maloprim
% participation
% avec dapsone dans les
urines.

Taux de mortalité globale
parmi les enfants de 1 à 4
ans
avant l’étude
après l’étude

% de réduction.
Après/avant
traités/témoins
Taux de mortalité
spécifique dû au paludisme
parmi les enfants de 1 à 4
ans
avant l’étude.
après l’étude.
% de réduction.
après/avant
traités/témoins
Chimioprophylaxie M
Mortalité a
l
o
p
r
i
m

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Directives pour développer un plan de mise en œuvre Annexe 13.1

Annexe 13.1

Directives pour développer un plan de
mise en œuvre
Cette annexe donne les indications pour :

- définir un plan de mise en œuvre
- répertorier les éléments d’un plan de mise en œuvre
- développer des listes et des tableaux énumérant en détail les opérations nécessaires
à la mise en œuvre du programme
- établir les mécanismes de l’évaluation opérationnelle
- calculer les demandes précises en ressources
- calculer les coûts de la mise en œuvre
Introduction

Développer un plan de mise en œuvre constitue la première étape après que le plan ait été rédigé,
soumis au ministère et approuvé. L’attribution du budget devrait avoir été assurée.

DÉCENTRALISATION
Il faut maintenant faire traduire le plan en actions par les unités périphériques de gestion en
coopération avec les responsables de la mise en œuvre à ce niveau et avec des directives et une
coordination venues du centre.

Le point de départ est l’identification des strates trouvées dans chaque unité administrative par
rapport à celles décrites dans le plan national. Les objectifs et les approches ont déjà été fixés pour
chaque strate pendant le processus de planification et il en est de même pour les cibles
opérationnelles et les indicateurs d’évaluation.

Lorsque chaque unité administrative a apporté sa contribution, on peut toutes les combiner en un
plan de mise en œuvre pour le pays. Chaque unité administrative peut conserver ses propres
éléments à titre de plan d’action à partir duquel le personnel peut développer des activités pour son
travail de tous les jours par la mise en œuvre du programme en phase avec le plan.

Le plan de mise en œuvre devrait être présenté d’une manière qui facilite les décisions
d’attribution de ressources, la mise en œuvre et l’évaluation ; il devrait inclure une stratification
opérationnelle détaillée de chaque sous-division politico-administrative (territoriale), par la
description de la structure organisationnelle, l’attribution de ressources et les schémas d’activités
pour les différentes opérations.

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PRESENTATION
Le plan comprendra une description de l’organisation responsable de la mise en œuvre de l’action
antipaludique. Il incluera aussi les demandes de main d’œuvre par catégorie et par nombre, les
organigrammes, l’affectation des responsabilités et les relations entre les différents niveaux
organisationnels responsables de l’exécution du programme.

Eléments d’un plan de mise en œuvre

Avant tout, le plan devrait comprendre :
· une description des strates
· les objectifs fixés par strate
· les approches formulées pour réaliser les objectifs
· les mesures antipaludiques impliquées et la justification de leur sélection
· la relation entre les approches antipaludiques et les approches nationales de soins de santé.
· les cibles opérationnelles
· les demandes en resources et budget

LES STRATES
Pour chaque strate, les détails suivants devraient être fournis :
· la surface (en km2)
· les localités, nombre et taille moyenne (urbaine et rurale)
· la population (nombre, distribution par âge et par sexe)
· les ménages (avec le nombre moyen de personnes et chaque fois que c’est possible, la surface
moyenne significative des murs intérieurs par ménage)
· les emplacements des gîtes larvaires à l’intérieur ou dans le voisinage de rassemblements
humains denses et leur étendue en hectares ou en longueur.
· le nombre d’hôpitaux
· le nombre et le type de centres de santé
· le nombre de centres de SSP

Il faudrait faire une description de l’accessibilité par différents moyens de transport locaux,
pendant les différentes saisons de l’année. D’autres facteurs, ayant une implication opérationnelle,
doivent être décrits et, si possible, quantifiés, comme :
· les mouvements de population, leur localisation, leur périodicité, leur ampleur
· les changements artificiels produisant ou modifiant les emplacements des gîtes larvaires
(irrigation, construction de routes et autres pratiques).
· les abris temporaires saisonniers (type, endroits et saisons)
· les habitudes et comportements de la population qui peuvent influencer la mise en œuvre du
programme
· les types de récoltes sur pied

OPERATIONS DETAILLEES
La prochaine étape sera la préparation des listes et des tableaux montrant les endroits sous
contrôle, le type des mesures d’intervention, le dosage, le nombre et l’époque de l’application ou
de l’administration. Ces activités permettront le calcul des ressources demandées. Une liste des
données pertinentes doit être fournie pour chaque mesure de lutte.

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Exemples
Le nombre de postes de diagnostic et de traitement, une estimation de la population
desservie par groupe d’âge, le nombre de cas de paludisme par poste et par année,
une estimation des échantillons de sang à examiner et le nombre de lames par type
parasitaire, la formulation de doses standardisées de médicaments à administrer.
Prophylaxie des groupes à haut risque
Le nombre de femmes enceintes, les médicaments à utiliser et le dosage par
personne, le schéma d’administration, la durée totale attendue de la couverture
prophylactique par personne.
Pulvérisations d’insecticides rémanents
Les localités, les ménages, la surface à traiter avec des formulations différentes
d’insecticide (émulsion concentrée, poudre à diluer), la dose d’insecticide par unité
de surface (gr d’ingrédient actif/ m2 ) et le nombre de passages par an.
Pulvérisation aérienne (ULV)
Le nombre d’hectares à traiter, le type d’insecticide et la formulation à utiliser, la
quantité en millilitres d’insecticide/ha, le moment ou le jour de l’application, le temps
nécessaire à l’application et le nombre de passages par an.
Utilisation de larvicides chimiques
Le nombre de gîtes larvaires du vecteur, la surface occupée par chaque site de
reproduction des vecteurs à traiter ou, dans certains cas, la longueur du cours
d’eau, l’insecticide et la formulation à utiliser, le dosage par hectare ou par kilomètre
et le nombre de passages par an.
Utilisation de poissons larvivores
Le nombre de gîtes larvaires du vecteur, la surface occupée par les gîtes larvaires à
traiter avec ces poissons, le nombre de poissons à lâcher par hectare, la périodicité
de l’opération, le nombre et la taille des étangs piscicoles requis et l’espèce de
poisson à utiliser
Gestion de l’environnement
Il existe différentes méthodes de gestion environnementales et chacune requiert
différentes méthodes d’approches (par exemple le nettoyage des canaux, le
comblement des collections d’eau, le drainage, l’accélération du flux,
l’assèchement). Certaines demandent une intervention unique (par ex le
comblement), d’autres des interventions répétées et périodiques. Il est nécessaire
de décrire l’action et son étendue (par ex les km de canaux à nettoyer), les moyens
requis (par ex une excavatrice mécanique), le nombre d’heures de travail par
personne et par unité (par ex pour 1 km de canal) et le nombre de périodes (par ex
le nombre de passages requis par an, pour le nettoyage).

Note : On peut trouver les détails techniques des différents types d’intervention
dans les manuels spécialisés.

- 173 -


On devrait décrire aussi les procédures d’évaluation telles que la technique de recherche des
moustiques adultes endophiles, le nombre d’heures consacrées à cette recherche et sa périodicité,
la technique utilisée pour inspecter la surface occupée par les gîtes larvaires afin de déterminer les
densités larvaires et la périodicité des inspections…

MÉCANISMES D’ÉVALUATION
Comme on l’a déjà noté, chaque approche consistera en mesures antipaludiques organisées et
distribuées de manière à contribuer à la réalisation de l’objectif. Chacune des mesures, comme leur
système organisationnel et de distribution, sera associée à des cibles opérationnelles spécifiques
(rendements opérationnels quantifiés).Il est possible que les relations entre certaines cibles doivent
être établies de manière logique. En partant du résultat final souhaité (objectifs), les planificateurs
doivent travailler avec les contributions présumées des différentes mesures proposées et relier les
résultats entre eux en conséquence.

Par exemple, si l’objectif fixé est la réduction de la mortalité due au paludisme chez les patients
recherchant des soins dans les services du système de santé, une cible appropriée pourrait être la
proportion de cas suspects ou confirmés de paludisme qui se sont présentés eux-mêmes pour le
traitement. Malgré sa nature limitée, la réalisation de cet objectif comporte d’évidentes implications
opérationnelles, allant de la prise réelle du médicament prescrit à tous les moyens possible à mettre
en œuvre pour améliorer le diagnostic (par ex prélever du sang sur lame, améliorer les aptitudes
diagnostiques du personnel des services de santé), en passant par l’augmentation de l’adhésion du
patient (par ex en conditionnant le médicament en doses quotidiennes, par des visites de suivi).
Les résultats opérationnels identifiés pourraient inclure au moins les données suivantes :
- le pourcentage de cas microscopiquement confirmés de paludisme parmi ceux qui recherchent
des soins de santé
- le pourcentage de patients terminant le traitement radical prescrit
- le pourcentage de cas traités revenant pour un suivi
- le pourcentage de cas positifs classés comme paludisme sévère
- le pourcentage de mortalité dans les cas de paludisme
- le nombre de travailleurs de santé formés à la gestion du paludisme sévère

La manière dont ces résultats sont liés les uns aux autres (et aux objectifs fixés) dépend clairement
de l’approche particulière qui a été exposée, à savoir l’importance relative à accorder aux
différentes activités envisagées.

Une évaluation intégrée devrait couvrir les aspects opérationnels et épidémiologiques du
programme et doit reposer sur les objectifs mis sur pied et les mesures de lutte à appliquer.

Au vu des différences entre les pays, il n’est pas possible de produire un modèle standardisé
d’évaluation qui pourrait être appliqué partout. Les objectifs et les cibles mis en place et quantifiés
guideront le planificateur dans la détermination de :
· la quantité et la périodicité des données nécessaires à l’évaluation des activités menées
· le degré de précision des informations requises
· les efforts demandés pour la récolte des informations

- 174 -


A ce stade, il est nécessaire de définir :
· les institutions chargées de la mesure de la mortalité et leur couverture
· la distribution des villages tests et la taille de l’échantillon si des enquêtes malariométriques
sont en projet
· la situation des postes périphériques de santé et des cliniques s’occupant de paludisme et leur
couverture si c’est approprié
· la population d’enfants (< 1 an) à surveiller et les intervalles entre les enquêtes
· la couverture en ménages et en population par maison visitée pour la détection des cas
· le nombre attendu de prélèvements sur lames à récolter chaque année par poste de santé, par
clinique et par institution en charge de cette activité
· le nombre de cas cliniques attendus de paludisme par année
· Les taux annuels d’examens sanguins visant le monitorage de l’incidence annuelle du parasite
et requis par ce monitorage

Cette « QUANTIFICATION » des activités d’évaluation opérationnelle et épidémiologique est
indispensable pour l’estimation des demandes en termes de ressources humaines et de support
logistique et matériel. On devrait spécifier les techniques et les procédures à utiliser pour la récolte
de chaque type de donnée nécessaire ainsi que le nombre d’unités d’échantillon et leur taille.

Demandes de ressources

INFRASTRUCTURES
Les infrastructures nécessaires ou les réparations et rénovations indispensables devraient être
évaluées à chaque niveau. Il faudrait décider si les infrastructures vont être construites, achetées ou
louées. Une justification complète est indispensable. Quand vous déterminez les infrastructures,
gardez toujours à l’esprit les coûts supplémentaires représentés par les services, l’entretien et les
réparations.

PERSONNEL
Ce poste pourra être calculé lorsque la liste des fonctions assignées à chaque niveau de la structure
opérationnelle aura été préparée.

Ces fonctions comprennent les tâches de base, chaque tâche consistant en l’application d’une
technique standardisée dans un but spécifique par ex. le diagnostic, la prévention, le traitement.

Pour mettre en œuvre ces tâches, il est nécessaire d’estimer les besoins en termes de ressources
humaines, ce qui est défini par le nombre de catégories de personnel nécessaire et par le temps
passé par chaque individu à accomplir la tâche. Pour toute action antipaludique, les tâches de base
principales doivent être identifiées et analysées afin de déterminer correctement les ressources
humaines nécessaires, dans la ligne de ce qui a été décrit plus haut.

ACTIVITES CONSTITUANTES
Pour chaque mesure de lutte antipaludique à appliquer en tant que partie des approches adoptées,
les activités constituantes (tâches) devraient être identifiées et répertoriées, comme le tableau 13 en
donne une illustration.
Une fois que les tâches de base principales ont été identifiées, il faut procéder à leur analyse; cette
analyse indiquera les activités à réaliser pour chaque tâche et par conséquent, les catégories de
personnel requis.

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Tableau 16. Exemples de mesures de lutte antipaludiques ou de mesures
d’évaluation ainsi que les activités constituantes (tâches) associées

Mesures de lutte à appliquer Activités constituantes (tâches)
Distribution des médicaments traitement curatif pendant la grossesse;
traitement radical ;
administration médicamenteuse de masse
Mise en œuvre d’une lutte chimique opérations larvicides,
pulvérisations intradomiciliaires d’insecticides
rémanents
fumigations ou ULV
Gestion de l’environnement modification de l’environnement,
manipulation de l’environnement
Lutte biologique utilisation de poissons larvivores,
monitorage entomologique
Récolte d’échantillons de sang enquêtes parasitologiques,
détection active et passive de cas,
investigation épidémiologique
Examen sanguins coloration,
diagnostic microscopique,
enregistrement,
tests sérologiques
Etudes sur les anophèles enquêtes sur les larves,
récolte des moustiques tués au pyrèthre,
vérification des appâts,
comportement au repos,
observations des pièges de fenêtres,
identification,
dissection (adultes),
enregistrement

ANALYSE DES TACHES DE BASE
L’analyse doit être basée sur la période de mise en œuvre et les termes de référence de chaque
tâche individuelle. Chaque tâche est partagée entre les postes de travail qui doivent être assumés
par différentes catégories de personnel. Les postes de travail sont classés en postes principaux, de
support et de supervision.

Lorsque ce travail aura été accompli, il faudra préparer des descriptions de postes pour les
catégories de personnel qui seront impliquées à temps plein dans les opérations antipaludiques et
pour inclure des tâches antipaludiques spécifiques dans les descriptions de postes des personnes
impliquées à temps partiel seulement. Cette démarche sera faite non seulement pour ceux qui
travaillent à l’intérieur du secteur de santé mais aussi pour ceux qui travaillent dans les secteurs
extérieurs concernés.

- 176 -


A ce stade, d’autres catégories de personnel doivent être identifiées pour certaines autres activités
non encore prises en compte. Ceci se réfère, entre autres, à la planification générale, à l’évaluation
épidémiologique (rapports, mise en tableaux et interprétation de données), au support administratif
et à la logistique. Habituellement, ces activités sont menées aux niveaux central et intermédiaire.
Pour pouvoir prendre des dispositions adéquates, il faut faire une revue critique du personnel déjà
sélectionné et des postes de travail considérés comme indispensables pour la mise en œuvre du
programme.

Fournitures et équipement

Une estimation des fournitures et de l’équipement requis a déjà été faite pendant l’analyse des
tâches. Des exemples supplémentaires d’estimation de ressources sont donnés plus bas.
Il faudrait faire une description du type d’équipement nécessaire pour les opérations, tels que des
pulvérisateurs portables et des microscopes. Le calcul des quantités nécessaires devrait reposer
sur : les unités à traiter ou à examiner, la durée de l’activité spécifique pour laquelle l’équipement
est requis et les résultats du travail par unité d’équipement et par jour.

APPROVISIONNEMENTS PERISSABLES :
par ex. les fournitures nécessaires aux opérations larvicides et de pulvérisation sur la base des
unités à traiter, du dosage moyen par unité et du nombre de passages par an pour le traitement.

MANUELS :
renseignent sur l’équipement et les approvisionnements requis dans un laboratoire de
parasitologie, laboratoire d’entomologie, pour des opérations de lutte antilarvaire ainsi que pour la
lutte antivectorielle.

TRANSPORT :
Les moyens de transport devraient être choisis en fonction de la nature du terrain. Dans les régions
lacustres (lacs), on peut avoir besoin de bateaux alors que dans les zones montagneuses, les mulets
et les ânes seront plus adaptés. Les véhicules 4x4 et des véhicules de service lourds sont souvent
indispensables. Pour autant que ce soit possible, les véhicules devraient être polyvalents et
utilisables la plus grande partie de l’année ; par exemple, un break pourrait être utilisé à la fois
pour la supervision de la prise en charge de la maladie et pour les activités entomologiques et un
pick up pourrait transporter les équipes de pulvérisation d’insecticides rémanents ainsi que celles
qui s’occupent de pulvérisation ULV. Il faut penser à la location des véhicules plutôt qu’à l’achat
si un grand nombre de véhicules sont nécessaires pour une courte période (comme pour l’activité
de pulvérisation en un seul passage ,pendant deux mois par an) et ne sont pas utilisés à 100% dans
d’autres buts pendant le reste de l’année.

Au moment de l’achat des véhicules, il faudrait prévoir une somme d’argent représentant 15-20%
de la valeur de la flotte pour les pièces de rechange nécessaires aux réparations pendant
l’espérance de vie des véhicules.

Des réserves adéquates doivent être faites pour l’entretien régulier des véhicules.

EQUIPEMENT DE BUREAU :
en particulier l’équipement informatique pour les différentes structures aux niveaux central,
régional, provincial, de district et de sous-district devraient être dûment considérées.

- 177 -


Recrutement et formation du personnel

BESOINS :
Déterminés sur base de l’inventaire de catégories de personnel nécessaire et de postes à pourvoir.
A partir de ces listes, il est possible d’évaluer le nombre et les catégories de personnel
professionnel, de personnel moins qualifié et de personnel auxiliaire à former ou à recycler.

OU ?
Dans le pays concerné, au niveau central.
Formation ultérieure dans des centres de formation ou des instituts étrangers :
· personnel professionnel et technique des services de santé
· personnel sélectionné appartenant aux services généraux de santé tels que les administrateurs
de santé publique.

Unité centrale de formation
· institution séparée, par ex un centre national de formation sur le paludisme
· intégrée à un institut de santé publique.

Quand on évalue les besoins dans le domaine de la formation, il est essentiel de se rappeler que,
bien que la formation doive être adaptée aux fonctions à assumer par les élèves, elle devrait être
suffisamment large pour les rendre capables de relier leurs propres activités au reste du
programme et de les ajuster aux différentes situations qui peuvent se présenter.

DES PAYS VOISINS QUI ONT DES BESOINS SIMILAIRES :
· économique en termes de personnel et autres ressources
· organisation de formations conjointes pour certaines catégories de personnel.

Le département des ressources humaines sera requis pour mettre la formation à exécution. Par
conséquent , les membres de ce département doivent être préparés à cette tâche quant au contenu
de la formation et des techniques de formation.

Au niveau périphérique, sous la direction et la supervision d’un centre national ou inter-pays.

QUI ?
Avant d’amorcer un quelconque cours de formation, il faut recruter les élèves.
Les candidats potentiels sont sélectionnés sur base de leurs qualifications, de leur expérience, de
leur capacités linguistiques, des exigences du travail et d’autres critères fixés pour l’admission au
cours.

Lorsqu’on planifie les activités de formation, on devrait toujours tenir compte des pertes de main
d’œuvre formée.

QUOI ?
Pour chaque cours de formation, des objectifs d’apprentissage auront été fixés sur base d’une
analyse des fonctions et des tâches. Les curriculums seraient développés en conséquence.
Il faut donc bien identifier les demandes du personnel dans le domaine de la formation mais il faut
aussi identifier le matériel pédagogique (manuels, aides visuelles, etc…..) qui doivent se refléter
dans le budget du programme.

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Des démonstrations sur le terrain seront nécessaires aussi pour former certaines catégories de
personnel ; par conséquent, une réserve financière adéquate peut être faite à l’avance pour
l’organisation de lieux de formation, pour les transports, les indemnités et d’autres supports
essentiels.
Les besoins en recyclage doivent être pris en considération :
· préparer à des fonctions supplémentaires, pour une nouvelle activité à introduire dans le
programme
· affectation à d’autres postes avec des attributions différentes. L’éducation sanitaire devrait
toujours être comprise dans les fonctions et les tâches assignées aux différentes catégories de
personnel.

Le domaine des relations humaines est associé au précédant. Dans certaines situations, il serait
avantageux de mettre l’accent sur les questions qui concernent les relations humaines et un
anthropologue/sociologue compétent serait bien utile dans ce domaine de la formation.

QUAND ?
Une fois les besoins en formation identifiés pour les différentes catégories de personnel, il faudra
établir un calendrier de telle sorte que les différentes activités de formation puissent être
organisées en fonction des priorités du programme et de la disponibilité des professeurs et des
infrastructures. Un exemple est donné au tableau 14.

Après la définition des besoins en formation, il faudrait estimer les demandes en ressources (par ex
le personnel, l’équipement, les infrastructures, les fournitures, les transports).

Estimation des coûts et des budgets

En ce qui concerne les coûts, le programme doit être quantifié et présenté sous la forme spécifiée
par l’administration des finances. Il faut faire un effort maximal pour que le budget soit aussi
détaillé que possible et pour que les fonds éventuels soient rendus disponibles. Pour préparer
l’estimation du budget, on peut suivre la ligne suggérée jusqu’ici. Des chiffres représentant les
coûts peuvent être élaborés pour chaque strate opérationnelle et totalisés pour arriver au budget
demandé au niveau central.

Des budgets bien faits devraient inclure les postes suivants :
· les salaires et les dépenses du personnel de terrain, du personnel technique et d’évaluation, du
personnel de support administratif, des services consultatifs ou contractuels (si demandé) et les
indemnités.
· les dépenses pour les activités d’organisation telles que l’achat ou la location de l’espace
attribué aux bureaux, y compris pour les laboratoires, les entrepôts, les garages et les ateliers ;
· les dépenses pour les fournitures de bureau et pour l’équipement (achat ou location), pour les
télécommunications, l’eau , l’électricité, les frais de courrier et de transport de marchandises, la
récolte des informations et le traitement des données ainsi qu’une rubrique pour les divers.
· les fournitures et équipement pour les opérations de terrain, y compris l’entretien des moyens
de transport et les frais courants, l’équipement et les fournitures de laboratoire, les insecticides,
les larvicides, les médicaments et les autres fournitures opérationnelles, l’équipement pour les
opérations de lutte antivectorielle.
· Les coûts de la formation seront calculés au niveau central, là où les demandes seront prises en
considération pour le pays tout entier et un calendrier sera mis sur pied pour les cours de

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formation. C’est à ce niveau central que les demandes identifiées de formation locale doivent
être transmises.
· Les coûts divers liés aux publications, aux voyages dans le pays et à l’extérieur de celui-ci et
les dépenses non couvertes dans les rubriques précédentes.

Dans la préparation du budget du programme, il faudrait prendre en considération les facteurs
d’inflation et de dépréciation. Une attention particulière devrait être portée aux coûts liés au
personnel car ils représentent les postes les plus chers. Afin d’estimer les demandes du personnel
et les coûts pertinents aussi précisément que possible, il faut prendre en compte le nombre et les
types de tâches à mener. Il faudrait faire une estimation du nombre d’heures par personne et par an
pour chaque catégorie de travailleurs.

Avec l’aide du barème des salaires, on peut calculer les coûts liés à chaque travailleur de santé ; on
peut donc calculer aussi le coût total des ressources humaines requises.

Le coût d’un programme dépend des méthodes de lutte sélectionnées. Etant donné la grande
variation dans l’application des mesures et dans l’évaluation et l’entretien des opérations, ce coût
peut varier considérablement d’un pays à un autre. Comme on l’a dit précédemment, chaque pays
va sélectionner les objectifs en fonction des ressources disponibles et, par conséquent, il n’est pas
possible de fixer des coûts standard puisque les cibles peuvent être différentes d’un pays à l’autre.
Pourtant, les proportions proposées dans le tableau 15 peuvent tenir lieu d’indication.

Le coût des mesures environnementales telles que la lutte biologique, le drainage, le comblement
des trous, l’assèchement des marais et l’amélioration des habitations, n’a pas été inclus au vu des
nombreux facteurs de coût impliqués et des types d’équipement utilisés.

Les coûts liés à la mise en œuvre et à l’évaluation dépendent largement des coûts de la main
d’œuvre et des transports qui varient d’une place à l’autre.

Les schémas d’activité dans le temps

Il existe différentes manières de présenter la séquence chronologique des évènements en tableaux.
Pourtant, la manière la plus simple est de répertorier les différentes activités envisagées sur une
période de temps donnée (bisannuelle, annuelle) sur un côté du tableau et de mettre en face de
chaque item la durée attendue (semaines, mois) de l’activité.

Le schéma ne montre que les activités de durée limitée et séquentielles ; il ne présente pas les
activités qui vont être réalisées sur une base continue ni le diagnostic, le traitement des cas de
paludisme, la stimulation de la participation communautaire, l’évaluation entomologique et
l’entretien des véhicules.

Des schémas spécifiques seront nécessaires pour chaque activité telle que la mise sur pied de listes
de villages à étudier, d’un calendrier pour les réunions dans les villages, d’un plan d’utilisation et
d’entretien des véhicules et d’itinéraires pour les équipes de pulvérisation. Cette partie de
l’organisation des opérations est faite au niveau périphérique dans le contexte de chaque service
spécialisé. La préparation de ces schémas détaillés constitue, par conséquent, une étape
supplémentaire dans le processus de mise en œuvre du programme.

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Tableau 17. Exemple de calendrier des activités de formation pour l’année

Cliniciens et infirmiers

Techniciens entomologistes

Agents en charge de l’activité
larvicide

Superviseurs de terrain

Recyclage pour
microscopistes

Formation théorique

Formation pendant le service ou démonstration sur le terrain

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Tableau 18. Exemples des charges relatives en fonction des composantes majeures du budget pour la pulvérisation
intradomicilaire d’insecticides rémanents

Main d’œuvre et
Type de programme supervision Transport Equipement et autres coûts
(salaires et traitements)
% % %
Lutte contre le vecteur
39 22 4
du paludisme

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Conclusions

Lorsqu’on planifie la lutte antipaludique, il faut tenir compte de la totalité de l’expérience acquise
dans le passé et de l’éventail de disciplines disponibles dans le pays. Mettre le programme en
œuvre de manière efficace exigera un noyau de personnes bien formées, expérimentées dans tous
les aspects de l’épidémiologie et de la lutte contre le paludisme.

Le développement d’un programme de lutte antipaludique doit accorder une grande considération
aux concepts globaux qui dirigent la protection de la santé et aux tendances du développement
socio-économique. Une lutte contre une seule maladie ne peut plus être politiquement et
éthiquement acceptable.

La prise de conscience par les administrateurs de santé et les décideurs politiques de ce que la
santé fait partie intégrante de l’économie et l’adoption d’une résolution à ce sujet par l’assemblée
générale des Nations Unies a ouvert une nouvelle voie dans l’organisation et la mise en œuvre de
programmes de santé.

Une conférence ministérielle sur le paludisme s’est tenue à Amsterdam en 1992 ; elle était présidée
par le président de la République du Congo, le professeur Pascal Lissouba. Cette conférence
historique a avalisé une stratégie mondiale de lutte antipaludique qui repose sur quatre éléments
essentiels :
· fournir un diagnostic précoce et un traitement rapide
· planifier et mettre en oeuvre des mesures sélectives et préventives raisonnables, incluant la
lutte antivectorielle
· détecter rapidement les épidémies, les contrôler et les prévenir
· renforcer les capacités locales pour la recherche de base et appliquée afin de permettre et
promouvoir l’évaluation régulière de la situation du paludisme dans un pays avec ses
déterminants écologiques, sociaux et économiques

Ceci démontre la volonté politique de lutter contre le paludisme de manière globale ; sans le
soutien politique, un plan de lutte antipaludique ne sera pas viable.

Le processus de planification vu dans ce module ne s’est volontairement pas approprié la stratégie
mondiale mais il a permis d’apprendre à développer des objectifs et des approches en fonction des
circonstances locales d’un pays, basée sur une analyse préalable très soigneuse du problème du
paludisme, de la population, des services de santé, de l’environnement et des moyens disponibles
pour lutter contre la maladie.
Si le processus a été bien suivi, vous pourrez être sûr que votre plan sera en accord avec la
stratégie mondiale de lutte antipaludique.

La lutte antipaludique doit être planifiée et mise en œuvre en tenant compte des tendances
globales de la santé et du développement socio-économique de chaque pays affecté par la maladie.
Il faut accorder une grande importance :
· aux différents niveaux d’endémicité et à l’intensité de la transmission dans les différentes
conditions écologiques
· au potentiel des outils et des méthodes disponibles pour la lutte antipaludique (chimiques,
biologiques, environnementales pour la lutte antivectorielle et médicamenteuses pour le
traitement et la suppression du paludisme)
· aux différences dans le développement des infrastructures de santé

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· aux différences dans le stade du développement socio-économique
· aux ressources financières et humaines disponibles ou potentiellement mobilisables

Dans les activités de planification et de replanification, la flexibilité et une approche
épidémiologique devraient constituer des principes directeurs.. La même chose s’applique à la
sélection des méthodes de lutte. Pourtant, les responsables des activités de lutte antipaludique au
niveau national devraient reconnaître que même bien conçue, la lutte antipaludique orientée
techniquement ne pourra être couronnée de succès sans une implication totale des administrateurs
de santé, des politiciens et de la communauté toute entière.

Ce module de formation représente une tentative pour informer l’étudiant au sujet des différentes
techniques disponibles pour évaluer l’intensité de l’endémo-épidémicité (analyse du paludisme). Il
propose également des éléments et des procédés à prendre en considération pour planifier la lutte
antipaludique ainsi que d’autres techniques pour l’évaluation épidémiologique. Il discute les
aspects qui peuvent aider les travailleurs et les administrateurs de santé à la gestion des
programmes de lutte antipaludique. Il n’existe pas de prescription globale, applicable à toutes les
situations écologiques. De ce point de vue, la lutte antipaludique représente une tâche bien plus
difficile que l’éradication du paludisme même si cela peut sembler contradictoire.

Il est à espérer que ce module de formation aidera les responsables de la lutte antipaludique à
percevoir leur programme comme une partie du programme national pour la santé et que par sa
mise en œuvre, ils réussiront à mobiliser la communauté toute entière, à réaliser une coopération
multisectorielle à tous les niveaux, spécialement ceux inclus dans le développement socio-
économique et à aider la population à comprendre et à accepter les approches de lutte et à y
participer. Planifier des programmes de lutte antipaludique est un processus complexe qui ne peut
être réalisé par une simple succession d’étapes isolées.

Au contraire, les méthodes décrites devront être menées de manière à la fois concordante et
interactive. Néanmoins, il y a dans ce module un essai d’organisation et de présentation du sujet de
manière à favoriser la familiarisation avec les principes de la planification pour la lutte
antipaludique.

Ce module ne veut pas être une camisole de force faite de règles dures et fixes et tout énoncé qui
peut apparaître relativement dogmatique ne l’est qu’à des fins didactiques.

Le processus de planification s’étend nécessairement sur une période assez longue et les
allocations financières doivent être attribuées au prorata.

Des informations supplémentaires et l’expérience acquise pendant la mise en œuvre de tout
programme antipaludique devraient toujours être utilisées pleinement pour contribuer au processus
de replanification.

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La planification de programmes de lutte contre le paludisme. Part.1

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