1. 1 – Sexe : M F 2 – Année de naissance : ___________________
3 – Nombre d’enfants : ___________________
4 – Profession et âge des parents (s’ils sont retraités, citez leur ancienne profession) :
Père : ______________________________________________________________________
Mère : ______________________________________________________________________
5 – Profession du conjoint : _____________________________________________________
6 – Diplômes obtenus : Lequel (citez le plus élevé) ? _________________________________
7 – Quels sont vos diplômes professionnels ? ______________________________________
8 – Avez-vous une autre formation professionnelle ? Non  Oui 
Laquelle ?___________________________________________________________________
9 – Avez-vous exercé une autre activité professionnelle avant celle-ci ?
Non  Oui  Laquelle ?_________________________________________________
10 – Envisagez-vous une autre activité professionnelle ?
Non  Eventuellement  Oui  Laquelle ?_____________________________________
11 – Quelle est la nature du poste que vous occupez actuellement ?
Infirmière  Aide soignante  Aide médicaux psychologique 
12 – Sur quel service travaillez-vous ?
EHPAD  FAM autre (préciser) :_________________________________________
13 – Depuis combien de temps exercez-vous ce métier ?______________________________
14 – Depuis combien de temps exercez-vous cette fonction dans cette structure ?_________
15 – Combien de résidents sont hébergés dans cet établissement ? _____________________
16 – Estimez-vous que certains postes énoncés à la question 11 soient plus intéressants que
d’autres ? Non Oui
17 – Si oui, classez-les alors du plus intéressant au moins intéressant :
1 : _____________________ 2 : _____________________ 3 : _____________________
18 – Pourriez-vous préciser en quoi ils sont plus ou moins intéressants ? :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19 – Quelle(s) raison(s) vous semble(nt) avoir déterminé votre choix professionnel ?
La vocation  Le hasard  La reconnaissance sociale  Le salaire 
L’obligation d’avoir une activité professionnelle  L’attrait de la fonction publique 
Le gout du contact avec les personnes âgées  Les horaires de travail 
Autres Précisez ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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2. 20 – A l’heure actuelle, diriez-vous que vous êtes globalement :
Très satisfait  Plutôt satisfait  Peu satisfait  Pas du tout satisfait 
d’exercer votre activité professionnelle
21 – Si vous aviez la possibilité de présenter cette activité à des jeunes non déterminés
professionnellement, leur recommanderiez-vous de travailler en maison de retraite ?
Non  Oui 
Pourquoi ? __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22 – Les 3 questions qui suivent sont construites de la même façon :
- Dans la 1ère colonne de chaque tableau, on vous demande de lister 5 mots (ou
expressions) qui vous viennent à l’esprit en lisant le mot en gras,
- Dans la 2ème colonne, on vous demande de classer vos 5 mots par ordre d’importance
(1 étant le plus important et 5 le moins important)
Exemple :
VOITURE
Pratique 3
Chère 4 « Indispensable » me semble le
Mes
plus important, « pas solide » me
mots Polluante 2
semble le moins important
Pas solide 5
Indispensable 1
Maladie Alzheimer Vieillesse Maladie Mentale
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3. 23 – Comment complèteriez-vous ces propositions se rapportant à votre profession :
Pour exercer cette profession, il faut être _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Et il faut avoir ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24 – Comment différenciez-vous les métiers d’aide soignant et d’aide médicaux
psychologique ?______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25 – D’après-vous, quelles sont les missions du métier d’infirmières : ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26 – Face à chaque affirmation suivante, cochez :
La colonne 1 si vous êtes absolument d’accord
La colonne 2 si vous êtes plutôt d’accord
La colonne 3 si vous êtes plutôt en désaccord
La colonne 4 si vous êtes absolument en désaccord
1 2 3 4
Le travail en maison de retraite est valorisé socialement
Il faudrait être plus nombreux
Le bien être des résidents est notre principale préoccupation
Les horaires sont contraignants
Le travail auprès de la personne âgée est enrichissant
Il faut s’adapter en permanence dans notre activité
Le travail en équipe pluridisciplinaire est facile
L’accompagnement en fin de vie est difficile à gérer psychologiquement
Les personnes en situation de handicap mental demandent une prise en
charge différente
Le travail auprès des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de
pathologie apparentées est valorisant
Le travail auprès des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de
pathologie apparentées est difficile
Les aides médicaux psychologiques sont plus insérés socialement qu’avant
Les médecins généralistes sont attentifs à nos remarques
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4. 27 – Dans la liste suivante, quels sont les éléments auxquels vous avez le plus fréquemment
recours pour collecter des informations utiles à votre métier ?
Formations externe  Travail en équipe 
Revues professionnelles  Le médecin coordinateur 
Télévision  Les médecins généraliste 
Radio  Formations interne 
Autres Lesquels_____________________________________________________________
28 – Pensez-vous percevoir une différence de prise en charge entre un résident dément et
un résident atteint de handicap mental ?
Non Oui
Si oui, lesquelles : _____________________________________________________________
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Je vous renouvelle mes remerciements pour votre participation, n’hésitez pas à me faire part
de vos remarques, suggestions, etc…
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