Reconnaître les composants des risques inhérents aux rayonnements ionisants

Dr Pierre ROMETTE
Programme formation radioprotection des patients – recommandations ASN avril 2015 – Version J1 n°2 du 29 août 2016 – Dr Pierre ROMETTE novembre

OBJECTIF n°1
Reconnaître les composants des risques inhérents aux
rayonnements ionisants dans le domaine médical
OBJECTIF N°1 COMPLEMENT D’INFORMATION SUR LES EFFETS
BIOLOGIQUES
1-1 IDENTIFIER LES RISQUES ASSOCIES AUX RAYONNEMENTS IONISANTS
- Etre en capacité de relativiser les risques liés aux rayonnements ionisants
- Effets biologiques des Rayonnements Ionisants
- Effets moléculaires cellulaires et tissulaires
2

OBJECTIF n°3
Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe de
JUSTIFICATION des expositions
1IDENTIFIER LES EXIGENCES REGLEMENTAIRES EN MATIERE DE
JUSTIFICATION DES EXPOSITIONS
-Extraire de la réglementation RP les exigences en matière de JUSTIFICATION
-Identifier dans les guides HAS les exigences en matière de JUSTIFICATION
2 JUSTIFIER LE CHOIX DU TYPE DE CLICHE
-Connaître les critères de JUSTIFICATION pour les examens 2D/3D
-Donner aux professionnels les éléments lui permettant d’impliquer le patient dans le
processus de choix
-Savoir comment tirer la quintessence des examens 2D
-Certaines procédures permettent d’augmenter le nombre
d’informations recueillies
OBJECTIF N°3 & ECHANGE AVEC LES CONFRERES SUR LE THEME DE LA
JUSTIFICATION
3

OBJECTIF n°4
Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe
d’OPTIMISATION des expositions
1IDENTIFIER LES EXIGENCES REGLEMENTAIRES EN MATIERE
D’OPTIMISATION DES EXPOSITIONS
-Extraire de la réglementation RP les exigences en matière
d’OPTIMISATION
-Identifier dans les guides HAS les exigences en matière d’OPTIMISATION
Connaître les obligations en ce qui concerne les comptes rendus
2OPTIMISER LES PROCEDURES
-Connaître les critères d’optimisation pour les examens 2D/3D
-Connaître les évolutions du matériel permettant d’optimiser les
procédures
JUSTIFICATION
4

OBJECTIF n°5
Analyser sa pratique professionnelle sous l’angle de la
gestion des risques, de la justification des expositions et
de l’optimisation de la radioprotection pour l’améliorer
1IDENTIFIER LES OUTILS D’EVALUATION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
-Comprendre ce qu’est une Evaluation des Pratiques
Professionnelles
-Comprendre ce que sont les Niveaux de Référence
Diagnostique
2 ETRE ACTEUR DE L’EVALUATION DES PRATIQUES
-Savoir comment utiliser les NRD des panoramiques
3 ETRE ACTEUR DE L’AMELIORATION DES PRATIQUES
-Comprendre l’intérêt des contrôles de qualité
JUSTIFICATION
5

Les examens de radiologie dentaire sont très fréquents, 25% des
actes radiologiques
Entre 61,3 et 73,6 millions d’actes radiologiques en 2002
Les doses efficaces par examen sont faibles: 0,25% de la dose efficace
d’origine médicale, soit 1,9 µSv par personne et par an
En France, 33000 installations de radiodiagnostic dentaire pratiquant:
- radiographie intra-buccale (96,9% des actes)
- radiographie panoramique (3% des actes)
La Radiographie Dentaire en
Chiffre
6

Les effets cellulaires des rayons
X
7
Les risques de la radiographie dentaire, mythe ou réalité
?
Si la radiographie dentaire n’apporte qu’une très faible exposition aux
rayons X (dose d’entrée, dose efficace), elle intervient dans un contexte
déjà multifactoriel quant aux effets cellulaires. Il est claire que cette
dernière est insuffisante pour être à elle seule à l’origine d’un processus
néoplasique (effets stochastiques), cependant elle y participe d’une
manière ou d’une autre par le biais d’un effet cumulatif avec les autres
agents (radiations, chimiques, biologiques)
Mieux appréhender le processus globale dans lequel nos
rayons interviennent en 6 diapositives

OBJECTIF n°1
Reconnaître les composants des risques inhérents aux
rayonnements ionisants dans le domaine médical
OBJECTIF N°1 COMPLEMENT D’INFORMATION SUR LES EFFETS
BIOLOGIQUES
8
1-1 IDENTIFIER LES RISQUES ASSOCIES AUX RAYONNEMENTS IONISANTS
- Etre en capacité de relativiser les risques liés aux rayonnements ionisants
- Effets biologiques des Rayonnements Ionisants
- Effets moléculaires cellulaires et tissulaires

Programme formation radioprotection des patients – recommandations ASN avril 2015 – Version J1 n°2 du 29 août 2016 – Dr Pierre ROMETTE octobre
9

Les Effets des Rayons X sur
l’ADN
10
Effets stochastiques Effets déterministes

Chronologie des Effets des Rayons X sur
l’ADN
11
Effets stochastiques

12

13

la protéine p53 gardienne de
l’ADN
Zones de réparations sensibles
14

Processus normale de
la prolifération
cellulaire
P53 normale
Processus cancéreux
P53 anormale ou inactivée
Si l’ADN est réparable
Si l’ADN est non réparable
Accélération incontrôlée Freinage déficient
Mort des cellules altérées Cellules réparées
Retarde la division
cellulaire pour permettre à
des enzymes de réparer
l’ADN
Stimulation
permanente des
oncogènes
Les anti-oncogènes ne
freinent plus l’action
des oncogènes
Prolifération cellulaire permanente
Agressions extérieures
et/ ou mutation de
l’ADN
Apoptose
Rayons X & rupture de l’homéostasie cellulaire
(P53)
15

16

OBJECTIF n°3
Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe de
JUSTIFICATION des expositions
1IDENTIFIER LES EXIGENCES REGLEMENTAIRES EN MATIERE DE
JUSTIFICATION DES EXPOSITIONS
-Extraire de la réglementation RP les exigences en matière de JUSTIFICATION
-Identifier dans les guides HAS les exigences en matière de JUSTIFICATION
2 JUSTIFIER LE CHOIX DU TYPE DE CLICHE
-Connaître les critères de JUSTIFICATION pour les examens 2D/3D
-Donner aux professionnels les éléments lui permettant d’impliquer le patient dans le
processus de choix
-Savoir comment tirer la quintessence des examens 2D
-Certaines procédures permettent d’augmenter le nombre
d’informations recueillies
JUSTIFICATION
17

PARADOXE DE L’IMAGERIE PAR RAYONS
X
18

Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe de justification des
expositions
Les exigences réglementaires
Premier principe des 3 principes de radioprotection
Les examens radiologiques ont pour but la mise en évidence,
la caractérisation, l’évaluation lésionnelle et le suivi des
pathologies ainsi que de l’anatomie en tant que de besoin.
Ces examens impliquent une exposition des patients aux
rayonnements X.
La justification est la confirmation argumentée de
l’indication clinique et du choix de la technique d’imagerie.
19

expositions
Exigences en matière de justification – les guides HAS
Site HAS
Le
Document
Guide des indications et procèdures des examens radiologiques en Odonto-
Stomatologie
Disponible sur notre site
www.dprc.fr
20

Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe de justification des expositions
Exigences en matière de justification – les guides HAS
1.T
omographie volumique à faisceau conique de la face – Cone Beam Computed
T
omography
2.HAS – Avis Cone
Beam
Site HAS
Document
1
Document
2
Cone beam computed tomography =
CBCT
www.dprc.fr
21

expositions
Justifier le choix du type de cliché
Critères de justification pour les examens radiologiques
Le choix entre différentes techniques revient au praticien s’il
réalise lui-même l’examen, au spécialiste en imagerie si l’examen
est délégué
les recommandations, les guides sont des éléments d’aide à la
décision
22

Rayons X coefficient =
1
Dose absorbée Gy
Dose efficace Gy x 1 =
Sv 1 Gy = 1 Sv
expositions
Comparatif des doses efficaces entre 2D & 3D
Cliché intra-buccal 1 à 8 µSv (1-2 cigarettes, 4h-1j d’irradiation naturelle)
Examen rétrocoronaire (4 clichés) 1,5 à 7 µSv
Bilan tétroalvéolaire (19-20 clichés) 30 à 150 µSv
OPG 4 à 30 µSv (1-10 cigarettes, 10h-5 jours d'irradiation naturelle)
Cliché céphalométrique 1 à 7
µSv Cone beam : de 3 à 25
µSv
Scanner dentaire optimisé low
dose actuellement environ 100
µSv
Scanner maxillaire 100-500 µSv 23

Guide du Bon Usage des examens d'imagerie
médicale
expositions
www.dprc.fr
24

expositions
L’imagerie médicale 2D
2D
25

expositions
Jusifier le choix du type de cliché -
Support
Type de visite / Niveau
de risque
Catégorie de patients
Enfant Adolescent Adulte
Denture
temporaire
Denture mixte
et adolescente
Denture adulte jeune Denté Édenté
Première visite Panoramique* Panoramique* Panoramique* Panoramique* Panoramique*
Tous patients (si techniquement
possible)
(stade de dentition...) (sagesses...)
.Examen
rétrocoronaire des
régIons distales
si les surfaces
proximales des
dents temporaires
ne sont pas
accessibles
.Examen
radiographique
personnalisé :
panoramique et clichés
rétrocoronnaires
postérieurs ou
rétroalvéolaires +/-
occlusaux et
rétrocoronnaires
postérieures
.Examen radiographique
personnalisé : clichés
rétrocoronnaires des
régions distales et
rétroalveolaires selectifs
.Bilan complet TIB*
(maladie dentaire
diffuse, antécédents de
soins importans)
.Examen radiographique
personnalisé : clichés
rétrocoronnaires des
régions distales et
rétroalveolaires
selectifs.Bilan complet
TIB* (maladie dentaire
diffuse, antécédents de
soins importans)
Visites suivantes Risque
carieux élevé
.Examen rétrocoronaire des régions
distales tous les 6 mois ou jusqu'à
disparition de toute lésion carieuse. Cliché
rétroalvéolaire pour voir l'état apical si
caries pénétrantes
.Examen rétrocoronaire
des régions distales
tous les 6 à 12 mois ou
jusqu'à disparition de
toute lésion
carieuse .Cliché
rétroalvéolaire pour voir
l'état apical si caries
pénétrantes
des régions distales
tous les 12 à 18 mois ou
toute lésion carieuse.
Cliché rétroalvéolaire
pour voir l'état apical si
caries pénétrantes
Non applicable
26
* Si l’examen clinique le
justifie
Justifier le choix du type de cliché en fonction du type de visite et du risque
carieux
Critères de justification pour les examens radiologiques 2D
Guide des indications de radiologie (d’après HAS et al., 2006 et Commission européenne, 2004)

expositions
Type de visite / Niveau de
risque
Denture temporaire
Denture mixte
et adolescente
carieux modéré
.Examen rétrocoronaire des régions distales
tous les 12 mois ou jusqu'à disparition de
toute lésion carieuse
des régions distales tous
les 12 à 18 mois ou
des régions distales tous
les 18 à 24 mois ou
Non applicable
caneux faible
Examen
rétrocoronaire* des
régions distales
tous les 12 à 24
mois si les
surfaces
proximales des
dents de lait ne
sont ni visibles ni
sondables
Examen rétrocoronaire*
des régions
postèrieures tous les 12
à 24 mois
des régions postérieures
tous les 18 à 36 mois
des régions postérieures
tous les 24 à 36 mois
Non applicable
Consultation de suivi Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient* Non applicable
Traitement endodontique Examen radiographique personnalisé: rétroalvéolaire (TIB) Non applicable
justifie
carieux
Guide des indications de radiologie (d’après HAS et al., 2006 et Commission européenne, 2004)
27

expositions
Type de visite / Niveau
de risque
Denture
temporaire
Denture mixte
et adolescente
Maladies parodontales
ou historique de
traitement parodontal
.Examen
radiographique
personalisé :
Clichés
rétrocoronaireset/
ou
rétroalvéolaires
séléctif où la
maladie
parodontale est
cliniquement
démontrable
(autre que
gingivite non
spécifique)
.Examen radiographique personalisé : Clichés rétrocoronaires ou
rétroalvéolaires séléctif où la maladie parodontale est cliniquement
démontrable (autre que gingivite non spécifique) . Bilan complet en TIB
possible*
Non applicable
Diagnostic chirurgical
et traumatologique
.Examen
radiographique
personalisé* :
rétroalvéolaires.
Clichés
dysocclusaux en
cas de
traumatisme
.Examen
radiographique
personalisé* :
rétroalvéolaires.
Examen panoramique
(suspicion de
fractures), occlusal,
tomodensitométrique
possible
.Examen radiographique personalisé* :
rétroalvéolaires. Examen panoramique (sagesse,
suspicion de fractures), occlusal,
tomodensitométrique possible
.Examen
panoramique
(suspicion de
fractures),
occlusal,
tomodensitomét
rique possible
Diagnostic implantaire Non applicable Non applicable Non applicable
.Examen radiographique personalisé* :
rétroalvéolaires (TIB), occlusal,
téléradiographie, tomographie ou
tomodensitométrie possible
Détermination du stade
de développement
Généralement non
approprié
Examen radiographique personnalisé* :
généralement panoramique
Non applicable Non applicable
Diagnostic d'orthopédie
dento-fadale
Généralement non
approprié
Examen radiographique personnalisé*· téléradiographie de profil, de face ou
tomodensitométrique possible
justifie
Guide des indications de radiologie (d’après HAS et al., 2006 et Commission européenne,
2004)
carieux
28

expositions
Technique
Indications
Fonctions Avantages Inconvénients
Rétroalvéolaire
(technique des plans
parallèles)
(de 1à 8 µSv/cliché)
Analyse de la morphologie
radiculaire et endocanalaire
Analyse de l'anatomie
parodontale et périapicale
Localisation d'une dent
absente sur l'arcade
Disponibilité
Résolution
Mesures possibles
Reproductibilité
Faible irradiation
Coût
Peu d'informations
vestibulo-linguales
(mesures...)
Reproductibilité limitée si
la technique des plans
parallèles n'est pas
utilisée (technique
de la bissectrice...)
Difficile à réaliser chez le
patient édenté
Champ de vue limité
Rétrocoronaire
(clichés horizontaux
ou verticaux, de 1à
2 µSv/cliché)
Détection des atteintes
carieuses (notamment au
niveau des surfaces
proximales)
Analyse des alvéolyses
légères
Disponibilité
Résolution
Faible irradiation
Coût
Peu d'informations
vestibulo-linguales
Champ de vue limité
Justifier le choix du type de cliché – Choix de l’examen
2D
29

expositions
2D
Clichés endo-buccaux numérisés ou non - Pas d’intérêt pratique en
implantologie
30

expositions
Technique
Indications
Fonctions Avantages Inconvénients
Panoramique
(de 4 à 30 µSv/cliché)
Analyse globale du système
dento-alvéolo-maxillo-
mandibulaire
Analyse du stade
de dentition
Confirmation des agénésies/
hypergénésies
Analyse des troisièmes
molaires
Disponibilité
Coût
Agrandissement
directionnel différentiel
{20-30 %)
Distorsion géométrique
verticale et horizontale
Déplacement vers le haut
des structures linguales
Difficultés de réalisation
Faible résolution
Occlusale
(8 µSv/cliché)
Localisation vestibule- linguale des
structures dentaires (odontomes. .) ou
anatomiques (canal mandibulaire...)
en complément d'un cliché
rétroalvéolaire ou panoramique
Analyse vestibulo-linguale des
pathologies (lésions osseuses...)
Disponibilité Résolution
Coût Analyse
des traumatismes incisive-
canins chez l'enfant
Peu informatif en implantologie
Distorsion géométrique en fonction
de l'incidence
Téléradiographique de profil
Analyse de l'anatomie dente-faciale
antéro- postérieure et verticale
Résolution .
Mesures possibles
Superposition des structures
bilatérales
Téléradiographique de
face
Analyse des asymétries faciales
Résolution .
Mesures possibles
Superposition
des structures de la base du crâne
et des structures faciales
2D
31

• Atteintes carieuses multiples, syndrome polycarieux,
• Notion de récidives carieuses,
• Mauvaise hygiène buccale,
• Profession,
• Régime à forte teneur en saccharose,
• Antécédents familiaux,
• Défauts de formation de l’émail,
• Anomalies génétiques des dents,
• Reconstitution(s) de mauvaise qualité
• Xérostomie,
• Traitements médicaux (psychotropes…),
• Anomalies de croissance, asymétrie faciale,
• Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique,
• Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire,
• Localisation odonto-stomatologique d'une maladie systémique
connue ou suspectée ou d’une maladie générale,
• Greffe d’organes, autotransfusion…,
expositions
Justifier le choix d’un examen radiologique en fonction des situations
cliniques
2D
• Chimiothérapie, radiothérapie.
32

ANAMNÈSE
•
•
•
•
•
•
•
Notion de douleur,
Notion de
traumatisme,
Traitement parodontal antérieur,
Traitement endodontique antérieur,
Passé familial d'anomalies dentaires,
Evaluation post-opératoire de guérison,
Présence d'implants.
expositions
cliniques
2D
33

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Carie profonde,
Reconstitution étendue ou profonde,
Signe clinique de maladie
parodontale,
Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement
évidentes, Eruption, diastème ou déplacement dentaire
inhabituel, Morphologie, calcification ou couleur
inhabituelle des dents, Dent manquante pour une raison
inconnue,
Signe de traumatisme dentaire ou
facial, Mobilité dentaire
Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou
amovible, Saignement inexpliqué,
Sensibilité dentaire
inexpliquée, Tuméfaction,
Fistule,
Infection sinusienne,
Suspicion clinique de
expositions
cliniques
2D
34

expositions
L’imagerie médicale 3D
35

expositions
3D
36
Technique
Indications
Fonctions Avantages Inconvénient
s
Tomographique
(1 à 190 mSv/coupe)
Anatomie sectionnelle
vestibulo-linguale
Résolution Mesures
possibles'
Disponibilité
Irradiation
Temps
d'acquisition
Interprétatio
n
Tomodensitométrique (de 100à 500 µSv/ examen
maxillaire ; de 360 à 1 200 µSv/ examen mandibulaire)
Analyse sectionnelle et
tridimensionnelle globale
du maxillaire,
de la mandibule ou de la
face Analyse des tissus
dentaires, osseux et de
leurs structures
périphériques (« tissus
mous »)
Résolution Échelle 1/1
Analyse densitométrique
possible
Analyse simultanée des
sites implantaires
d'une même arcade
Analyses multiplanaire
et tridimensionnelle
Disponibilité
Irradiation
Coût
Interprétatio
n

ATTENTION AUX FORTES RESOLUTIONS => JUSTIFICATION
NULLE 37
expositions
Justifier le choix d’un examen radiologique 3D - CBCT
Critères de justification pour les examens radiologiques 3D CBCT
Quelles pathologies ?
La HAS a passé en revue notre activité professionnelle
En cariologie : pas d’apport clinique pour cette technique
En endodontie et chirurgie endodontique : intérêt lorsque les
techniques classiques n’apportent pas de réponse*
* Bilan péri-apical pré-chirurgical (trou mentonnier)
Recherche et localisation d’un canal
supplémentaire Recherche d’une fracture
Recherche de résorption

expositions
En parodontologie : intérêt lorsque les technologies
classiques n’apportent pas de renseignement
particulièrement au niveau des furcations
En implantologie : remplace utilement le scanner, surtout
au niveau de l’irradiation délivrée
En chirurgie buccale : intérêt pour la localisation de toutes
les structures incluses
En orthodontie : pas d’apport clinique particulier par
rapport aux technologies classiques donc à exclure
38

expositions
En A.T.M. : uniquement pour la recherche des rapports
osseux (traumatologie – dégénerescence) (ligamentaire –
ménisque)
Sinus – Tissus mous : pas d’apport clinique pour cette
technique
39

expositions
En résumé
Le CBCT a une résolution spatiale et une fiabilité qui semble
comparable à celles du scanner pour explorer des structures
minéralisées telles que l’os ou les dents et pour permettre
d’identifier des fractures, kystes ou lésions osseuses, corps
étrangers, à l’intérieur de son champ de vue. En revanche, il ne
permet pas la mesure réelle des densités.
La précision et la fiabilité des mesures linéaires obtenues avec le
CBCT sont suffisantes pour recourir à son utilisation dans la sphère
dento-maxillo-faciale.
40

expositions
*voir « les 3 catégories de CBCT
»
ATTENTION AUX FORTES RESOLUTIONS => JUSTIFICATION
NULLE
41
En résumé (suite)
La dose délivrée par les appareils CBCT est inférieure à celle du
scanner mais demeure significativement plus élevée que celle de
la radiographie dentaire conventionnelle, panoramique et intra-
orale. Les doses peuvent considérablement varier de 1,5 à 12 par
rapport au scanner et de 4 à 42 par rapport au panoramique selon
les appareils utilisés, grand ou petit champ*.

expositions
Justifier le choix d’un examen radiologique 3D -
CBCT
Critères de justification pour les
examens radiologiques 3D CBCT
Pourquoi le choix du cone
beam ?
42

expositions
Pourquoi le choix du cone beam ?
s’oppose au mode hélicoïdal car la table d’examen est fixe et il
n’est pas nécessaire d’interpoler les données.
Se distinguent du scanner traditionnel qui effectue plusieurs
coupes linéaires se superposant lors des multiples rotations du
système. Le CBCT quant à lui, travaille non plus avec un faisceau
RX mince, mais avec un faisceau ouvert, conique, ce qui lui
permettra en une seule révolution de balayer l’ensemble du
volume à radiographier.
43

expositions
CBCT
beam ?
*Voir l’étalonnage de l’écran
44
*
*
*(unité
Hounsfield)

expositions
CBCT
beam ?
45

expositions
Justifier le choix d’un examen radiologique 3D
- CBCT
Justification du Cone Beam
pour une imagerie 3D
beam ?
46

expositions
- CBCT
beam ?
47

expositions
Justification du Cone Beam pour une imagerie
3D
Acquisition d’un VOLUME (limité…)
Reconstruction secondaire en coupes ou en
3D 48

expositions
- CBCT
beam ?
Avantage CBCT 0,125mm* (scanner 0,24mm)
49
*petit
champ

expositions
Pourquoi le choix du cone beam ?
Il existe une réduction significative de la dose délivrée de 29,5 %
avec le mode volumique par rapport au mode hélicoïdal pour
une longueur d'acquisition identique. Aucune différence
significative n'est observée entre les deux techniques concernant
la qualité d'image.
La technologie Cone beam recouvre des solutions techniques très
différentes, avec des doses d’irradiation dans des rapports de 1 à
5
50

expositions
Connaître les contraintes de l’imagerie
3D Artéfacts
Les éléments métalliques donnent des artéfacts plus importants
en Scanner qu'en Cone beam.
Artéfacts cinétiques, pour une acquisition de 20 à 30 secondes, le
risque de bouger du patient est tout-à-fait significatif et nécessite
une très grande vigilance : si première acquisition floue, il faut
faire de nouvelles acquisitions ce qui augmentent l’irradiation.
51

expositions
Connaître les contraintes de l’imagerie
3D Overbeaming
L’overbeaming correspond au phénomène de pénombre : afin de
couvrir l’ensemble des détecteurs avec un rayonnement
d’intensité égale, le rayonnement doit déborder du champ du
détecteur
. Cela entraîne une irradiation supplémentaire qui ne
contribue pas à la formation de l’image mais participe à la dose
délivrée au patient. En mode hélicoïdal avec 64-détecteurs,
l’overbeaming représente environ 10% de la dose totale.
52

expositions
Connaître les contraintes de l’imagerie 3D – Point positif du
CBCT L’overranging
- L’overranging correspond à l’irradiation pré et post hélice due au
tour supplémentaire à chaque extrémité de la zone explorée.
Indispensable pour l’entièreté des premières et dernières
images de la séquence.
53

expositions
CBCT
L’overranging
- L’overranging augmente avec le nombre de détecteur et le
pitch*. Avec 16 détecteurs, c’est 19% de la dose totale. Plus le
volume exploré est petit, plus sa proportion dans la dose totale
augmente
54
*Voir l’étalonnage de
l’écran

expositions
CBCT Moins d’overranging pour le cône beam
Exemple: à partir d’un papier radiosensible (en présence de
rayons X, la zone irradièe s’assombrit). Entre scanner et cône
beam, pour la même longueur d’acquisition, la zone irradiée
est moins importante avec le cône beam.
55

Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe de justification des expositions
Connaître les contraintes de l’imagerie 3D - Point positif du CBCT
Algorithme de reconstruction – Avantage au cone beam
• En mode hélicoïdal, les données doivent être interpolées pour
permettre la formation de l’image. Cette interpolation engendre
une altération du rapport signal/bruit et une dégradation du
profil de coupe.
• En mode volumique, comme en mode incrémental
conventionnel, il n’y a pas d’interpolation des donnée puisque les
projections sont toutes acquises au même niveau anatomique
pour reconstruire une coupe. Cela procure une amélioration du
rapport signal/bruit permettant une réduction des paramètres
d’exposition. 56

expositions
CBCT Connaître les contraintes de l’imagerie 3D - Point positif du
CBCT Algorithme de reconstruction – Avantage au cone
beam
Pour le scanner l’aquisition est sous forme d'une hélice.
Les coupes peuvent être reconstruites en tout point du volume.
La distance qui les sépare est déterminée lors de la reconstruction
(incrément de reconstruction).
L'acquisition hélicoïdale impose un calcul
complémentaire d'interpolation afin de supprimer les artéfacts
liés au déplacement du patient lors de l'acquisition.
57

expositions
Rec. axiale
Rec. Coronale
58
Rec.
sagittale Scanner = Interpolation

expositions
Rec.
3D Scanner = Interpolation
CBCT
Rec. axiale
Rec. MIP
Projection d’Intensité Maximale
59

Rec. 3D
multi-
tissus
Scanner = Interpolation
expositions
Rec. axiale
Rec. Endoscopique
60

expositions
61

expositions
CBCT
62
Bilan pré-implantaire

expositions
CBCT
Bilan pré-implantaire – Guide chirurgie
63

expositions
CBCT
Connaître les 3 catégories de CBCT
64

expositions
CBCT
65

expositions
Les appareils petit champ, inférieur ou égal à 8 cm de diamètre,
correspondant au champ dento-alvéolaire (dents, leurs tissus de
soutien, de la mandibule et du maxillaire jusqu’au plancher nasal) , recommandés
pour les chirurgiens-dentistes*. Leurs avantages sont
théoriquement les suivants :
- Coût relativement bas, du fait surtout de capteurs de petite
taille.
- Irradiation a priori limitée.
- Définition élevée à pixels de 75 à 200 μm selon le modèle.
- Encombrement réduit (couplage à un panoramique dentaire voir
à une téléradiographie du crâne). 66

expositions
CBCT
Appareils petit champ
67
MARQUE/MODELE KODAK
9000
3D
VATECH
PAX UNI 3D
MORITA
VVP R100 3D
PLANMECA
PROMAX
3D
TEMPS DE POSE (s) 9,4 8,3 9,4 18
CHAMPS(cm) 5x3,7 5x5 à 8x8 4x4,6x6,8x8 5x5 à 8x8
PIXEL(µm) 76,5 à 200 50 à 200 125 à 160 75 à 200
DOSE EFFICACE (µSv) 20 à 69 44 à 123 43 à 96 28 à 122

expositions
CBCT
Appareils petit champ
KODAK
9000
3D
68
VATECH
PAX UNI
3D
MORITA
VVP R100
3D
PLANMECA
PROMAX
3D

expositions
Les appareils champ moyen, de 9 à 14 cm de diamètre,
permettant l’exploration complète en une acquisition d’une ou
des deux mâchoires, voire des articulations temporo-
mandibulaires (exemple : Vatech PaX-Duo3D) ; cependant, ces
champs d’exploration sont le plus souvent inclus dans des
appareils grand champ.
69

expositions
Justification du Cone Beam pour une imagerie 3D
Les3 catégories de CBCT
Les appareils grand champ, d’au moins 15 x 5 cm, pouvant
explorer l’ensemble des sinus, utiles en orthodontie, en ORL et
en chirurgie maxillo- faciale. Leur justification relève de plusieurs
raisons :
- tout examen cône beam (petit ou grand champ) suppose
l’irradiation d’au moins un maxillaire en entier ; donc toute
région irradiée doit pouvoir être explorée en totalité ;
- l’exploration des sinus de la face pour les bilans ORL et
maxillo- faciaux, voir orthodontiques,sont possibles ;
- leur définition est aujourd’hui élevée (70 μm)
70

expositions
MARQUE/MODELE NEWTOM
Vgi
MORITA
ACCUITOMO 170
SCANORA
3Dx
ACTEON
WHITEFOX
VATECH
PAX DUO 3D
CAPTEUR PLAN SILICIUM SILICIUM SILICIUM SILICIUM SILICIUM
TEMPS DE POSE (s) 18 à 30 18 à 30 8 à 30 18 à 27 15 à 26
TENSION (Kv) 110 60 - 90 60 - 90 105 50 - 90
INTENSITE (mA) 2 - 15 4 - 10 4 - 12,5 6 - 10 2 - 10
CHAMPS(cm)
6x8, 8x8,
12x7,5
15x15
4x4, 6x6,8x8,
14x14, 17x12
5x5, 5x10,
8x10,
13,5x17,18x
17, 24x17
6x6, 8x8,
12x8,15x13,
20x17
5x5, 8,5x5,
8,5x8,5, 12x9
PIXEL(µm) 70 à 250 80 à 250 100 à 500 100 à 300 120 à 400
DOSE EFFICACE(µSv) 50 à 265 20 à 120
47 à 68
(petits/moyens
champs)
50 à 120 44 à 360
71
CBCT
Appareils grand champ

expositions
CBCT
Appareils grand champ
NEWTOM VGi MORITA ACCUITOMO 170 SCANORA 3Dx
72

expositions
CBCT
Appareils grand champ VATECH PAX UNI 3D
ACTEON WHITEFOX
73

On retiendra
• Petit champ= bonne résolution
• Grand champ= moindre
résolution
expositions
CBCT
Critères de justification pour les examens
radiologiques 3D CBCT
74

75

OBJECTIF n°4
Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe
d’OPTIMISATION des expositions
1IDENTIFIER LES EXIGENCES REGLEMENTAIRES EN MATIERE
D’OPTIMISATION DES EXPOSITIONS
-Extraire de la réglementation RP les exigences en matière
d’OPTIMISATION
-Identifier dans les guides HAS les exigences en matière d’OPTIMISATION
Connaître les obligations en ce qui concerne les comptes rendus
2OPTIMISER LES PROCEDURES
-Connaître les critères d’optimisation pour les examens 2D/3D
-Connaître les évolutions du matériel permettant d’optimiser les
procédures
JUSTIFICATION
76

Mettre en œuvre de façon opérationnelle le principe d’optimisation de la
radioprotection
Deuxième principe des 3 principes de radioprotection (ALARA)
Principe d'optimisation ou principe "ALARA"
« As Low As Reasonably Achievable » La protection doit être
optimisée et le nombre de personnes exposées , ainsi que
les doses reçues, doivent être réduites autant que
raisonnablement possible compte tenu des contraintes
économiques et sociales.
77

radioprotection
Critères d’optimisation des examens radiologiques
Afin de maintenir la dose reçue par le patient au niveau le
plus faible raisonnablement possible, le principe
d’optimisation doit s’appliquer dès le choix de l’équipement
radiologique et lors de la réalisation de l’acte, tout en
permettant d’atteindre l’objectif prévu
(articles R. 1333-59 du code de la santé publique).
78

Pour chaque équipement de radiodiagnostic du cabinet, la
rédaction d’un protocole pour tous les actes réalisés est
obligatoire. Ces protocoles doivent être disponibles en
permanence à proximité de ces équipements.
Un « Guide des indications et des procédures des examens
radiologiques en odontostomatologie» a été réalisé en 2006
dans le cadre d’une collaboration entre la HAS (Haute Autorité
de santé)
L’OPTIMISATION PROCEDURES
radioprotection
www.dprc.fr
79

Guide des indications et procèdures des examens radiologiques en
Odontostomatologie
radioprotection
Exigences en matière de optimisation – les guides HAS
www.dprc.fr
Site HAS
Guide des indications et procédures des
examens radiologiques en odontostomatologie
80

1.T
omographie volumique à faisceau conique de la face – Cone Beam Computed
Tomography
2.HAS – Avis Cone
Beam
Site HAS
Document
1
Document
2
Cone beam computed tomography =
CBCT
radioprotection
Exigences en matière de optimisation – les guides HAS
www.dprc.fr
81

Dossier TDM
Fichier
TDMtetecou.pdf
Page 25 -
Scanographie dentaire
L
e
radioprotection
Exigences en matière de optimisation – site internet
Dossier
radiographie
Fichier rXORL.pdf
Page 6 - Panoramique
dentaire
www.dprc.fr
82

radioprotection
Les exigences réglementaires – le Compte rendu
«Tout acte médical faisant appel aux rayonnements ionisants
doit faire l’objet d’un compte rendu établi par le médecin
réalisateur de l’acte ». Ce compte rendu comporte au
moins :
1.l’identification du patient et du médecin réalisateur ;
2.la date de réalisation de l’acte ;
3.les éléments de justification de l’acteet
la procédure réalisée, compte tenu des guides
de prescription et de
guides de procédures […] ;
4.des éléments d’identification du matériel utilisé pour les
techniques les plus irradiantes : radiologie
interventionnelle, scanographie […] ;
5.les informations utiles à l’estimation de la dose reçue par le
patient au cours de la procédure […] ». 83

radioprotection
Compte rendu pour une imagerie 3D
Les appareils petit champ*
Le commentaire radiologique doit être réalisée par un
spécialiste en radiologie dento-maxillo-faciale ou si ce n’est pas
possible, par un chirurgien dentiste correctement formé.
Pour des petits champs de vue non dentaires, il doit être
réalisée par un radiologue spécialisé en dento-maxillo-facial ou
par un radiologue clinicien (radiologue médical).
*HAS - TOMOGRAPHIE VOLUMIQUE A FAISCEAU CONIQUE DE LA FACE (CONE BEAM
COMPUTERIZED TOMOGRAPHY) - 2009
84

Les appareils grand champ*
Le commentaire radiologique doit être réalisée par un
radiologue spécialisé en dento-maxillo-facial ou par un
radiologue clinicien (radiologue médical).
radioprotection
Compte rendu pour une imagerie 3D
*HAS - TOMOGRAPHIE VOLUMIQUE A FAISCEAU CONIQUE DE LA FACE (CONE BEAM
COMPUTERIZED TOMOGRAPHY) - 2009
85

radioprotection
Les exigences réglementaires – le Compte rendu – PDS - De - Deff
86
PDS* : Produit Dose Surface (Gray.cm2) = unité
physique De* : Dose d’Entrée (mGray) = unité
physique
Deff : Dose Efficace (Sievert Sv) = unité biologique
(effets)
Gray (Gy) : dose absorbée par unité de matière.
Sievert (Sv) : dose moyenne absorbée par un organe pondérée par un facteur
caractérisant le type et l’énergie du rayonnement. En radiologie médicale ce
facteur est égale à 1.
* Voir aussi dans la partie « niveaux de référence diagnostiques en
pratique »
Les Unités
De : dose au point d’intersection entre le faisceau de rayons X avec la peau du
patient.

radioprotection
Produit Dose Surface* (Gray.cm2) = unité
physique
* Unité des Niveaux de Référence Diagnostiques (NRD)
87

radioprotection
Produit Dose Surface* (Gray.cm2) = unité
physique
1000
1000
1000
25
400
100
40
30
10
60
120 2,5
T
PdS
88

radioprotection
Dose d’Entrée*(mGray) = unité physique
Dose à la surface d’entrée De, est la dose absorbée dans l’air
,
rayonnement diffusé inclus, au point d’intersection de l’axe du
faisceau de rayons X avec la peau, à l’entrée du patient.
89

radioprotection
Dose d’Entrée*(Gray) = unité physique
Calcul de la Dose à l’entrée – De
Le PDS permet de calculer la dose à l’entrée du patient (De) selon la formule :
De(Gy) = (PDS/Se) X FRD
Où
· Se est la surface en cm² du champ à la peau du patient
· PDS est le Produit Dose Surface qui s’exprimeen Gy.m²dans les
unités internationales (en pratique, le PDS s’exprime en Gy
.cm², cGy.cm²…)
·FRD est le facteur de rétro diffusion
- 1,35 dans le cas général (60-80 kV)
- 1,5 pour les radios pulmonaires (120-140 kV)
Cabinet dentaire = 1,35
90

radioprotection
Dose d’Entrée*(Gray) = unité physique
En l’absence de connaissance du PDS, et en première
approximation (hors mammographie), De peut se calculer
selon la formule suivante :
De(Gy) =0,15 x (U/100)² x Q X (100/DFP)
Où
· U est la tension en kV
,
· Q la charge en mAs,
· DFP la distance foyer – peau en centimètre
91

radioprotection
Gonades 0,08
Moelle osseuse rouge 0,12
Colon 0,12
Poumon 0,12
Estomac 0,12
Sein 0,12
Vessie 0,04
Foie 0,04
Œsophage 0,04
Thyroïde 0,04
Peau 0,01
Surfaces osseuses 0,01
Cerveau 0,01
Glandes salivaires 0,01
Reste de l'organisme 0,12
T
otal ΣWT 1,00
La Dose Efficace (Sievert Sv) = unité biologique
(effets)
Coefficients de radio sensibilité des différents tissus
92

radioprotection
ΣWT = 1,5 Sv
ΣWT = 30 Sv
Pathologie : Neant < 4 Dermite exsudative (12-
20Sv)
La Dose Efficace (Sievert Sv) = unité biologique
(effets)
Exemple théorique mettant en évidence le lien entre De et pathologie
10 Gray Rx
Nature du rayon
10 Gray alpha dose absorbée
10x1 = 10 Sv
Dose équivalente
10x20 = 200 Sv équiv
. de dose
Peau 0,01 0,01x10 = 0,1 0,01x200 = 2
Surfaces osseuses 0,01 0,01x10 = 0,1 0,01x200 = 2
Glandes salivaires 0,01 0,01x10 = 0,1 0,01x200 = 2
Reste de l'organisme 0,12 0,12x10 = 1,2 0,12x200 = 24
93
Dose efficace
Effets biologiques

radioprotection
La Dose Efficace & risques stochastiques en radiologie
dentaire
94
Technique radiologique
Ordre de grandeur
Doses effectives (µSv)
Risque maximum
théorique de cancer
létal par million
d'individus
Cllché rétroalvéolaire/rétrocoronaire 1 - 8 0,02 - 0,60
Examen rétrocoronaire(4 films) 1,5 - 7,0 0,02 – 0,60
Bilan rétroalvéolaire ( 19-20 films) 30 - 150 2 – 7,5
cliché occlusal maxillaire 8 0,4
Panoramique dentaire 4 - 30 0,2 - 2
Téléradiographie de profil 2 - 3 0,3 - 0,4
Tomographle (1 coupe} 1 - 190 1 - 14
Tomodensitométrie maxillaire 100 - 500 8 - 40
Tomodensitométrie mandibulaire 360 - 1200 18 - 88
Cone Beam petit et moyen champ 30 - 60 1,5 - 3
Cone Beam grand champ 80 - 300 4 - 20
Scanner maxillaire ou mandibulaire 100 - 3300 8 - 240

radioprotection
Doses reçues par différents organes lors de prises de clichés intra-
buccaux
95
Dose absorbée (mGy) ou dose équivalente (mSv)
1 rétro-alvéolaire film E 4 rétrocoronaires
films F/ERLM
collimation
rectangulaire
bilan long cône
18 films F/ERLM,collimation : 20 films E,collimation :
14 films E 14 clichés
ERLM
mandibule maxillaire cylindrique Rectangulaire* cylindrique
rectangulaire
*
Cerveau 0,004 0,004 0,000 0,100 0,033 0,023 0,009
Hypophyse 0,289 0,087 0,131 0,061
Cristallin 0,103 0,071
Sinus maxillaire 2 217 1,151
Thyroïde 0,008 0,003 0,000 0,55 0,117 0,628 0,269 0,127 0,050
Parotide 5,236 0,859 0,899 0,148
Glande sous maxillaire 7,833 3,49
Glande sub-linguale 8,984 2,497 2 1,011
Glandes salivaires 0,05 0,04 0,156 4,11 0,783 7,351 2,282
Moelle osseuse 0,003 0,003 0,004 0,134 0,029 0,143 0,043 0,220 0,100
Surface osseuse 0,003 0,002 0,017 0,542 0,117 0,664 0,200
Références Cordoliani,2005 Ludlow et al.,2008 Underhilet al.,1988 Kiefer et al.,2004
* Voir la collimation
rectangulaire

radioprotection
Examens diagnostiques et doses d'irradiation
Classe Dose efficace type (mSv) Exemples d'examens diagnostiques
0 0 (rayonnements non
ionisants)
Echographie, IRM
1 Moins de 1 Radiographie pulmonaire,radio standard des membres du
bassin, radiographie dentaire
Il 1à 5
Radiographie standard du rachis lombaire, scintigraphie
du squelette, de la thyrode, des poumons ou des reins,
scanner du crâne et du cou,
tomographie par émission de positons (PET scan)
III 5 à 10 Scanner (tomographie) du thorax et de
l'abdomen, scintigraphie myocardique
IV Plus de 10 Certaines explorations de médecine nucléaire :
scintigraphies au Thallium ou au Gallium,PET/CT scan
96
Optimiser les procédures – Les actes radiologiques par doses efficace
Classe d’examens des moins aux plus
irradiants

Groupe
d'âge
( années)
Coefficient
multiplicateur de
risque
<10 3
10 - 20 2
20 - 30 1,5
30 1
30 - 50 0,5
50 - 80 0,3
>80 risque négligeable
97
radioprotection
Influence de l'âge sur le risque d'apparition d'effets stochastiques, le risque moyen
étant donné pour les sujets de 30 ans (d’après Foucart, 2007 et Commission européenne, 2004)

radioprotection
Optimiser les procédures – Optimisation du générateur – les paramètres
Le générateur à rayons X
Tube de Coolidge (White et Pharoah, 2014) Générateur à rayons X (White et
Pharoah, 2014)
Tube de Coolidge d’un générateur dentaire
98

radioprotection
L’intensité du courant (mA) appliquée détermine le nombre
d’électrons qui seront arrachés à la cathode et par là même le
débit du rayonnement émis. Seul le flux augmente lors de
l’augmentation de l’intensité du courant
La Tension (différence de potentiel kV) entre les deux électrodes
va jouer sur l’accélération des électrons et donc sur l’énergie
maximale émise.
Le temps :
Augmente le nombre de photons émis.
Responsable de l’échauffement du tube.
Mêmes effets pour le temps et
l’intensité
Choix du N° dent important = un
compromis dose/qualité d’image
99

radioprotection
Comment agir sur le contraste ?
Kv (kilo volt) = dureté du rayon
Permet de pénétrer +/- les tissus(dent – os) 60-70Kv au cabinet
mAs (milliampères/secondes) = débit
Permet d’augmenter le contraste : fait ressortir les hautes
densités (os) et noircir les parties vide (chambre pulpaire –sinus)
Optimiser les procédures – Optimisation du générateur – les
paramètres
100

radioprotection
paramètres
Agir sur le
contraste
Pénétration
101
Contrast
e
Contraste
Pondératio
n

radioprotection
Importance du réglage en matière de
contraste
102

radioprotection
Importance du réglage en matière de
contraste
103

radioprotection
Optimiser les procédures – Optimisation du générateur
Importance du réglage sur la qualité de la
RVG
Image pâle
et
granuleuse
*Le temps est trop faible, l'augmenter. Le mode d'acquisition sélectionné ne
correspond pas à la dose de rayons X utilisée.
*La tension du générateur est insuffisante (valeur efficace < 60 Kv), faire vérifier
le générateur.
*Le générateur est trop éloigné du patient par rapport à la dose sélectionnée
*Vérifier les réglages du moniteur (contraste et luminosité) et éviter les reflets
sur l'écran.
Image
trop
foncée
*Le temps d'exposition est trop élevé, le diminuer
*Le mode d'acquisition séléctionné ne correspond pas à la dose de rayons X
utilisée
*Vérifier les réglages du moniteur (contraste et luminosité) et éviter les reflets
sur l'écran.
Image floue
* Le patient a bougé pendant l'exposition
* La tête du générateur n'était pas stabilisée
*Eviter d'utiliser un filtre d'image
Image blanche
* La face active du capteur n'était pas exposée aux rayons X
* La dose de rayons X est insuffisante
* Le capteur n'est pas branché ou mal branché
* S'assurer que le générateur émet bien des rayons X, le faire vérifier par un 4

radioprotection
Optimiser les procédures – Optimisation du générateur – les HF
Les générateurs haute fréquence (HF)
Les générateurs haute fréquence transforment:
Le courant du secteur de 220 V en courant de haute tension de 60 - 70 kV
Le courant alternatif du secteur est redressé
Le courant du secteur de 50 Hz en courant de haute fréquence de 20 à 300 kHz
Le débit d’un courant HF reste quasiment constant ce qui permet de fournir plus
rapidement un faisceau homogène de rayons X (ADF 2007), cela permettra de réduire
le temps d’exposition (Whaites et Drage,2013) de 20 à 30 % (ADF
, 2007), et donc de diminuer
la dose reçue par le patient d’environ 30% (White et Pharoah, 2014)
Les générateurs de haute fréquence sont donc quasiment indispensables du fait
de la grande sensibilité des capteurs numériques au rayonnement
105

radioprotection
Optimiser les procédures – Optimisation du générateur – les HF
Les générateurs haute fréquence
Le générateur haute fréquence de 60-70 kV offre le
meilleur compromis entre contraste et définition de l’image.
Il permet d'obtenir des résultats de grande qualité pour
des diagnostics sûrs et précis.
Les doses de rayons X sont réduites jusqu'à 30%
Meilleur contrôle des paramètres d'exposition : reproductibilité et
uniformité
106

radioprotection
HF
Les générateurs haute
fréquence
107

radioprotection
Les générateurs haute
fréquence
HF
soredex
108

radioprotection
Optimiser les procédures – choix des capteurs - Choix du capteur numérique
Imagerie directe : RVG Imagerie indirecte :
ERLM
109

Avantages
Grande sensibilité.
Diminution des
doses.
Pas de film, produits, chambre
noire. Gain de temps.
Ergonomie améliorée.
110
Travail de
l’image.
Inconvénient
s
Coût
initial.
Problèmes techniques liés à
l’ordinateur. Protection pour l’hygiène.
Démarrage d’un programme
avant l’acquisition.
Perte d’information sur
l’écran.
Communication avec le patient facilité. T
entation de multiplier les clichés
Intégration au dossier informatique.
Possibilité de travail en réseau.
radioprotection
Optimiser les procédures – Avantages/Inconvénients de l’imagerie numérique
Imagerie numérique directe et indirecte
À ce jour
, l’argentique reste la référence à partir de laquelle toutes les
autres techniques sont comparées

radioprotection
Optimiser les procédures – choix des capteurs - Choix du capteur numérique RVG
Imagerie directe : RVG
Principe :
Acquisition instantanée
Traduction visuelle d’un codage informatique de chaque point élémentaire
constitutif de l’image (pixels).
Capteur:
Capteur électronique relié par un fils à un ordinateur
Constitué d’un scintillateur qui agit comme écran
amplificateur
Formation de l’image :
Absorption des rayons et transformation en lumière. Création d’une image
radiante.
Lumière acheminée par fibre optique vers un dispositif à transfert de charge
(CCD)
Qui la transforme en signal électrique. 111

radioprotection
Optimiser les procédures – Avantages/Inconvénients de l’imagerie numérique directe
RVG
Imagerie numérique directe - RVG
Avantages :
Rapidité d’acquisition.
Pas d’usure du boitier.
Faible coût
d’entretien. Meilleure
définition.
Inconvénients :
Rapport signal
bruit. Résolution
spatiale. Câble sauf
wifi.
Fragilité du capteur
.
Rigidité.
T
aille du capteur
112

radioprotection
Optimiser les procédures – Avantages/Inconvénients de l’imagerie numérique directe
RVG
Imagerie numérique directe - RVG
113

radioprotection
Capteur RVG - Imagerie
directe
Optimiser les procédures – choix des capteurs - Choix du capteur numérique
RVG
Scintillateur
Face du
boitier
Fibre optique
Capteur CMOS
Haute
résolution
Composants
électroniqu
es
Dos du
boitier
+ câble
Rayons
X
114

radioprotection
Optimiser les procédures – choix des capteurs - Choix du capteur numérique ERLM
Imagerie indirecte : ERLM
Nécessite 7 secondes à 1min 30 :
Principe de lecture différée.
Varie en fonction de la taille, de la résolution
Capteur :
Ecran phosphore qui, exposé aux rayons X contiendra une image latente.
Développement :
Image latente qui sera « développée » dans un scanner
spécifique. Surface balayée par un laser rouge
Produit une émission photonique de lumière
bleue Collecté par un photomultiplicateur
Converti des signaux analogiques, en signaux
numériques.
115

radioprotection
Optimiser les procédures – Avantages/Inconvénients de l’imagerie numérique indirecte
ERLM
Imagerie numérique indirecte - ERLM
Avantages :
Nombre de niveaux de gris très élevé (jusqu’à
250) Capteurs équivalents aux films argentiques.
Plusieurs
formats. Pas de
câble.
Inconvénients :
Pixels minimum
45μ. Résolution
spatiale.
Risque de rayure, détérioration.
Nécessité de lecteur
spécifique. Latence 116

radioprotection
Optimiser les procédures – Choix du capteur ERLM
Capteur ERLM – Imagerie
indirecte
Film
noir
117

radioprotection
Capteur ERLM – Imagerie
indirecte
118

radioprotection
Capteur ERLM – Principe - Imagerie
indirecte
119

radioprotection
Capteur ERLM – Principe - Imagerie
indirecte
Optimiser les procédures – Choix du capteur
ERLM
Lecteur ERLM
120

radioprotection
Optimiser les procédures – Choix du capteur – Le film
argentique
Film argentique
121

radioprotection
argentique
Film argentique
Couche protectrice
Emulsion
Substratum (20 !m)
Support (200 !m)
122

radioprotection
Optimiser les procédures – Choix du capteur – Le film argentique
123

radioprotection
x
s germe de
sensibilité +-
-
--
-
-
-
124
-
argentique
Film argentique
rx

radioprotection
Optimiser les procédures – Choix du capteur – Comparatif en les 3
types
Comparatif Argentique – ERLM -
RVG
125
Argentique Numérique
indirect
Numérique
direct
Résolution spatiale - œil 6pl/mm à 300mm 20pl/mm 6-8pl/mm 7-14pl/mm
Sensibilité - réponse à une dose de rayons X + ++ +++
Niveaux de gris - proportionnel à la sensibilité
concentration en point (œil 35)
+
+++
jusqu'à 250
++
Dose 0,5 à 5µSv 0,15 à 1µSv 0,15 à 1µSv
Champs d'expostion + +++ ++
rapport signal/bruit - parasites sous formes de
tâches fines
40 db 40 db 20 - 30 db
Pl= paire de
ligne

radioprotection
Optimiser les procédures – Pourquoi ne faut-il pas « se débarrasser » de l’argentique ?
Suite aux recommandations de l’HAS concernant Les actes d’endodonties* la CCAM
à introduit une cotation spécifique pour les radios endodontiques. La conséquence,
tous les actes endodontique sont accompagnés de 2 ou 3 radios. Si la radiologie
numérique est en panne, il faut passer à l’argentique sous peine d’indu en cas de
contrôle.
CCAM version V
.41 applicable au 12 novembre 2015
Association du geste complémentaire HBQK061 à 21 actes d’endodontie
Association du geste complémentaire HBQK040 et HBQK303 à 3 actes de curetage
périapical
18.02.07.01Radiographie peropératoire de la bouche ou de l'appareil digestif
HBQK040 – HBQK303 – HBQK061
En terme d’apprentissage il est important de maîtriser la technique de base que représente
l’argentique
*HAS « Traitement endodontique » septembre 2008
- Traitement endodontique : Les étapes techniques p25 / II.1 Prérequis avant la préparation
126

radioprotection
Optimiser les procédures – L’écran informatique
127

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran
128

Ce que vous
VOYEZ
est exactement ce que
vous
AVEZ
radioprotection
129

radioprotection
les écrans du commerce ont souvent trois gros défauts en sortie
d'usine, ils sont tout le temps:
On pourrait également rajouter qu'ils sont trop souvent très
sensibles à l'angle sous lequel on les regardent (à cause de la
technologie d'écran employée).
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Les
écrans
130

radioprotection
La catégorie d’écrans la plus courante (et aussi la plus ancienne) utilise la technologie
TN (Twisted Nematic). Ne pas utiliser en milieu médical car ils affichent les décalages
(distorsions) de couleur les plus notables, même avec un faible changement d’angle
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Les écrans
Nécessité d’un angle de vision de 178° technologie IPS
sinon, les images peuvent sembler déformées lorsqu’elles sont
décentrées
131

radioprotection
Cohérence des images dans le temps
La luminosité des moniteurs conventionnels change de manière importante avec le temps
et à différentes températures
132

radioprotection
Influence de la luminosité ambiante
Nécessité d’un CAPTEUR de cohérence incorporé pour une correction automatique de la
luminosité
133

radioprotection
*Au rythme de 3 patients par heure produit environ 150 images par heures, et il n'est pas possible de classer ces
images dans un format courant de type JPEG ou GIF car il aurait un risque de pertes des données
Respect de la norme DICOM
Digital Imaging C0mmunication in Medicine
Images a la norme DICOM est une standart en médecine => stockage, diffusion (réseau,
CD…)
Le format DICOM permet de rendre unique chaque image* produite et de leur associer des
informations spécifiques . Ainsi chaque image est autonome, si elle est perdue,
reproduite ou renommée , il est toujours possible d'identifier formellement son origine , le
patient , la date , la série d'où elle provient, les paramètres d'acquisition etc.. .
134

radioprotection
Pour voir des images cliniques comme elles sont transmises par le radiologue, les moniteurs
doivent être conformes à la norme DICOM. Dans le cas contraire, l’interprétation des
images peut être compromise par des couleurs et des échelles de gris discordantes.
135

radioprotection
Les images médicales
Une image en niveaux de gris
• 10 – 12 – 16 bits d’informations par pixel
• Taille de quelques centaines de Ko à quelques dizaines de Mo
• 512 x 512 à 4000 x 4000 pixels
136

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Technologie 3D pour une image
2D
Epaisseur
Pixe
l
Voxe
l
L'image est constituée de multiples pixels qui sont la visualisation plane des
voxels
Le voxel est le parallélépipède ayant le pixel comme base et l'épaisseur de coupe comme
hauteur
1 Pixel = 1 face du Voxel
137

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Le Pixel
Un pixel est une groupe de 3 LED produisant les points individuels composant une
image
138

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Le Pixel, différentes technologies
139
Plasm
a
LC
D
LCD -
LED
OLE
D
AMOLE
D

radioprotection
10 cm
6
cm
1
0 cm
6
cm
300
Pixels
600
pixels
1000 pixels 500 pixels
20mm Pixel Pitch
10mm Pixel Pitch
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Pitch haut —> définition
basse
Le pitch est la distance entre le centre de chaque pixel de l'écran
Programme formation radioprotection des patients – recommandations ASN avril 2015 – Version J1 n°2 du 29 août 2016 – Dr Pierre ROMETTE novembre 140

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Pixel et résolution dpi
Le nombre de pixels
alignés sur la hauteur et la
lar g e ur de l' é c r an
détermine la matrice.
256x256
512x512
1028x1028
141

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Conseil fabricant
Etalonnage indispensable
Extrait du manuel livré
lors de
l’installation
d’une
RVG
«
Systèmes
de
radiologie numérique
Kodak RVG »
142

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran –
Colorimètre
143
Il faut donc étalonner (calibrer) notre écran à l'aide d'un outil bien plus
performant que notre œil, une sonde de calibrage (colorimètre)
Exemple tout simple, comment peut-on, à l’œil nu, fixer la luminosité d’un
écran à 100 cd*/m2 ?
Si certaines personnes ont l'oreille absolue, je ne connais personne qui ait
l’œil absolu...
*Le candela est l’unité de mesure de l’éclat d’une source lumineuse que
perçoit l’œil. En pratique, la luminosité d’une dalle définit les conditions de
son utilisation.

1 Crête alveolaire vestibulaire
2 Crête alveolaire linguale
3 Epine mentonnières - apophyses geni
4 & 5 ( canaux nourriciers)
6 Fossette mentonnière
7 Effet « burn-out »
Le phénomène de « burn-out » est essentiellement lié à l'absorption différentielle
des rayons X par les différents tissus traversés (émail, dentine, cément, crête
alvéolaire), c'est une perte de netteté de la zone intéressée par surexposition.
radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran –
Colorimètre
« Burn-out »
144

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran – Nécessité d’une
sonde
?
145

radioprotection
Comment étalonner son écran ?
www.dprc.fr
Etalonnage avec une
sonde : exemple, la sonde
Spyder 5
ou
Etalonnage en ligne, La référence
médicale Etalonnage : QAWeb Private
Practice Ecran EONIS 22’’ (MDRC-2122
WP)
Étalonnage médical des écrans médicaux dans les
cabinets libéraux
Écrans pour cabinets dentaires
146

radioprotection
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran Spyder 5 Pro –
(Elite)
147

radioprotection
Spyder 5 Express– Pro -
Elite
148
Optimiser les procédures – Etalonnage de l’écran Spyder 5 Pro –
(Elite)

radioprotection
Etalonnage en ligne, La référence
médicale Etalonnage : QAWeb Private
Practice
Eonis 22’’ MDRC-2122-WP
149

radioprotection
Etalonnage en ligne, La référence médicale
Etalonnage : QAWeb Private Practice
Eonis 24’’ MDRC-2224-WP
159

radioprotection
Intérêt d’un bon étalonnage, exemple les diagnostics péri-
apicaux
151
1stade N : normalité
2stade 1 et 1x: inflammation faible, bénigne et chronique dans la
majorité des cas.
3stade 2 : inflammation moyenne, à bas bruit, qui agit comme un
stimulus au niveau osseux.
4stade 3 : inflammation sévère, pathologie avérée
5stade 4 : inflammation sévère avec des pointes d'exacerbation.
Utilisation de l’index péri apical ou PAI, seule classification disponible permettant une
bonne lecture et une bonne distinction des différents états pathologiques du péri-apex

Stade 1 et 1x
La structure osseuse a un aspect floconneux avec une augmentation
caractéristique de la radio-opacité plus ou moins à distance de
l'apex.
On peut également observer une légère augmentation de l'épaisseur
du ligament parodontal au niveau du foramen et la lamina dura est
moins visible.
1. Apex et foramen
apical
3. Lamina dura
152
2. Le
desmodonte
4. Os avéolaire
radioprotection
apicaux
Stade N
La zone osseuse est uniforme, avec des trabécules courtes
orientées obliquement vers la zone radioclaire étroite et
uniforme du ligament parodontal.
La lamina dura est régulière.

La
lamina
dura n'est pas caractéristique, elle
semble
cependant
repoussée.
Stade 3
L'image radiologique de la structure osseuse est en forme de
mailles de filet plus ou moins déployées.
Les trabécules osseuses ne s'étendent pas vers la
zone radioclaire.
Il existe un épaississement du ligament parodontal en forme
de ballon. La lamina dura n'est pas caractéristique.
radioprotection
apicaux
Stade 2
Image caractéristique d'un mur osseux plus ou moins épais
ou en forme de coquille.
Extension des trabécules osseuses vers la zone radioclaire.
Epaississement ligamentaire variable, surtout présent en cas
de dépassement de pâte.
153

radioprotection
apicaux
Stade 4
Augmentation de la radio-opacitéen forme de
collier, coronairement à la zone radioclaire apicale.
Destruction de la structure précédente avec une
irrégularité des trabécules osseuses autour et dans la
zone radioclaire.
Augmentation prononcée du ligament paro
dontal. La lamina dura n'est pas caractéristique.
154

radioprotection
Optimiser les procédures – le logiciel RVG
Le logiciel de traitement d’image n’est pas là pour palier à l’absence ou une mauvaise
procèdure de réglages. Ce n’est qu’un artifice pour « améliorer » l’image !!!
Les couleurs non aucunes valeurs diagnostic, ne correspondent à aucunes normes
D’un point de vu juridique, seule la première image numérique brute à une valeur
légale (date du fichier numérique)
Extrait du manuel livré lors
de l’installation d’une
RVG
« Systèmes de radiologie
numérique Kodak RVG »
155

radioprotection
Optimiser les procédures – le logiciel RVG
Le logiciel de traitement d’image n’est pas là pour palier à l’absence ou une mauvaise
procèdure de réglages. Ce n’est qu’un artifice pour « améliorer » l’image !!!
156
Ne pas confondre un
zoom optique et zoom
numérique.
Idem que le zoom
numérique d’un appareil photo
numérique.

radioprotection
Optimiser les procédures – le logiciel
RVG
1: image pré-opératoire brute
2: délimitation de la lésion périapicale
3: mesure de la longueur de la dent (21,2
mm) 4 : image post-opératoire brute
5 : amélioration du contraste et réduction du 13, 14 et 15 :zoom (respectivement 75, 100 et
6: inversion des couleurs
7et 8 :mise en évidence des
bords 9 et 10 :pseudo-relief
11et 12 : pseudo-colorisation 157

radioprotection
Optimiser les procédures – Protection du patient – Tablier & Collier thyroïdien
Les patients et leurs accompagnants doivent-ils porter des tabliers plombés
et des équipements de protection individuels lors de la prise de clichés
dentaires
?
Avec des équipements et des procédures correctement dimensionnés et
optimisés, l'utilisation de tabliers plombés pour le patient n'est pas justifiée
en radiologie dentaire.
Des tabliers plombés doivent être fournis aux personnes assistant le
patient durant l'examen, celles-ci doivent se positionner de telle sorte
qu'aucune partie de leur corps ne soit dans le faisceau direct.
158

radioprotection
le risque d’apparition d’effets stochastiques est minime mais est d’autant
plus grand pour certains tissus (glande thyroïde) que le patient est
jeune : 3 fois plus sensible chez un enfant de 10 que chez un adulte de
30 ans : donc principe de précaution.
159

radioprotection
Critères d’optimisation des examens
radiologiques
160
Exposition au niveau de la thyroïde: l’utilisation du collier thyroïdien permet une
réduction moyenne de dose de 8% lors d’un examen rétro-coronaire long cône, de
24% lors d’un bilan rétro-alvéolaire par la technique des plans parallèles avec un long
cône et de 42% lors d’un bilan rétro-alvéolaire par la technique de la bissectrice
avec un cône court.
Exposition cutanée au niveau de la thyroïde: l’utilisation d’un collier thyroïdien
permet une réduction moyenne de 37% lors d’un examen rétro-coronaire long cône,
de 47% lors d’un bilan rétro-alvéolaire par la technique des plans parallèles avec un
long cône et de 70% lors d’un bilan rétroalvéolaire par la technique de la
bissectrice avec un cône court.

radioprotection
Chez l’adulte, seule la protection de la thyroïde est nécessaire suivant
l’angulation du tube radiologique
161

bonne
protection
thyroïdienne
radioprotection
?
162

radioprotection
Un examen de radiologie dentaire peut-il être réalisé chez une femme
enceinte ?
Compte tenu de la localisation et des faibles doses délivrées, il n’y a pas
lieu de refuser l’examen.
Bien qu’il ne soit pas démontré d’effet sur l’embryon pour des irradiations
inférieures à 100 mGy, qui ne se produisent jamais en dentisterie, l’objectif
des mesures visent surtout à rassurer la future mère (explications, port d’un
tablier de plomb…)
163

radioprotection
Optimiser les procédures – Protection du patient – collimation rectangulaire
Collimateur rectangulaire = moins 60% de surface
irradiée
164
Le collier thyroïdien associé à une collimation rectangulaire, réduit fortement
l’irradiation de la thyroïde lors des radiographies dentaires.

radioprotection
Surface d’irradiation supérieure de
135%
Positionnement du capteur plus
rigoureux
irradiée
165

radioprotection
irradiée
Réduction de la divergence du faisceau X par augmentation de la distance foyer-
récepteur
(White et Pharoah, 2014)
166

radioprotection
Doses reçues par différents organes lors de prises de clichés intra-
buccaux
Dose absorbée (mGy) ou dose équivalente (mSv)
1 rétro-alvéolaire film E 4 rétrocoronaires
films F/ERLM
collimation
rectangulaire
bilan long cône
18 films F/ERLM,collimation : 20 films E,collimation :
14 films E 14 clichés
ERLM
mandibule maxillaire cylindrique rectangulaire cylindrique rectangulaire
Cerveau 0,004 0,004 0,000 0,100 0,033 0,023 0,009
Hypophyse 0,289 0,087 0,131 0,061
Cristallin 0,103 0,071
Sinus maxillaire 2 217 1,151
Thyroïde 0,008 0,003 0,000 0,55 0,117 0,628 0,269 0,127 0,050
Parotide 5,236 0,859 0,899 0,148
Glande sous maxillaire 7,833 3,49
Glande sub-linguale 8,984 2,497 2 1,011
Glandes salivaires 0,05 0,04 0,156 4,11 0,783 7,351 2,282
Moelle osseuse 0,003 0,003 0,004 0,134 0,029 0,143 0,043 0,220 0,100
Surface osseuse 0,003 0,002 0,017 0,542 0,117 0,664 0,200
Références Cordoliani,2005 Ludlow et al.,2008 Underhilet al.,1988 Kiefer et al.,2004
Importance de
la
collimation rectangulaire
Programme formation radioprotection des patients – recommandations ASN avril 2015 – Version J1 n°2 du 29 août 2016 – Dr Pierre ROMETTE
167

radioprotection
irradiée
168

radioprotection
irradiée
169

radioprotection
Optimiser les procédures – Protection du patient – Bilan et nombre de clichés
Adapter le nombre de radiographies en fonction de l’âge et du type de
bilan
Bilan long cône
170

radioprotection
Adapter le nombre de radiographies en fonction de l’âge et du type de
bilan
Bilan carieux
171

radioprotection
Adapter le nombre de radiographies en fonction du type de bilan
172
L’imagerie One-Shot capture les images en une fraction de seconde (0,9
seconde) et réduit le risque de bouger du patient, donc d’une exposition
supplémentaire.
Technologie pouvant pousser à augmenter le nombre de clichés dans une
séance

radioprotection
Optimiser les procédures – Protection du patient – Cas particuliers
Ostéoporose
Chez la patiente âgée souffrant d’ostéoporose, on pourra réduire le temps
d’exposition de 25% (Attal et Kaleka, 2008).
Radiothérapie de la sphère ORL
Il n’y a pas de précaution particulière à prendre chez un patient ayant subi
une radiothérapie de la sphère ORL lors de la prise d’une radiographie
dentaire puisque que son niveau d’exposition est négligeable comparé aux
irradiations précédemment subies par le patient (ADA, 2006 ; White et al., 2001).
173

radioprotection
Trismus
En cas de trismus la réalisation d’un cliché intra-oral classique est
douloureuse pour le patient et compliquée pour le praticien, c’est pourquoi
on privilégiera alors un cliché extra-oral (White et Pharoah, 2014).
Cellulite
En cas de tuméfaction de la zone à radiographier, on pourra
légèrement augmenter le temps d’exposition afin de compenser
l’épaisseur plus conséquente des tissus mous (White et Pharoah, 2014).
174

radioprotection
Secteur édenté
La prise d’un cliché intra-oral au niveau d’un secteur édenté peut être
indiquée. La stabilisation du porte-récepteur est alors délicate, le patient
peut stabiliser l’angulateur avec sa main (White et Pharoah, 2014).
Pour la radiographie d’un secteur édenté, le temps d’exposition est réduit de
25% (White et Pharoah, 2014 ; Attal et Kaleka, 2008).
175

radioprotection
Tissus mous
Suite à un trauma dento-alvéolaire, une radiographie des tissus mous peut
être réalisée afin de mettre en évidence la présence de corps étrangers ou
de fragments dentaires en positionnant le récepteur entre la lèvre et les
dents, on réduit alors le temps d’exposition de 50% (Rouas et Hauret, 2014).
176

radioprotection
Handicap physique
Un handicap physique (patient en fauteuil roulant, patient sourd, aveugle,
muet, …) peut nécessiter une adaptation de la part du praticien mais ne
causera en général pas de difficulté à la prise de la radiographie, d’autant
plus que le patient sera accompagné par un membre de sa famille qui peut
aider (White et Pharoah, 2014).
177

radioprotection
Handicap mental et problèmes neurologiques
Un handicap mental ou des problèmes neurologiques tels que des difficultés
de compréhension, de communication, de coordination ou des tremblements
génèrent des difficultés lors des soins (White et Pharoah, 2014 ; Whaites et Drage,
2013). Le praticien doit alors prendre le plus rapidement possible son cliché
pour minimiser le risque de mouvement du patient. Il peut parfois être
nécessaire de pratiquer l’examen sous sédation (White et Pharoah, 2014).
178

radioprotection
Certaines caractéristiques anatomie du patient
peuvent représenter une difficulté lors du positionnement du
détecteur et justifier un examen extra-oral
:
- une macroglossie,
- une petite bouche,
- une faible ouverture buccale,
- une arcade dentaire étroite,
- un palais plat,
- une limitation de mouvement du cou,
- une obésité
- une hypertonicité des sangles musculaires
(Bonnet et Chauvel, 2014 ; Whaites et Drage,
2013)
179

radioprotection
Optimiser les procédures – Optimisation des clichés
Le Radiodiagnostic
Le radiodiagnostique repose sur le différence d’atténuations des rayons X
en fonction de la densité des tissus traversés. La conséquence, sur un
cliché on interprète ces nuances de densité, « on ne voit rien »
180

radioprotection
Les facteurs qui influencent la qualité de la radiographie
Afin de fournir une image radiologique la plus précise possible, il
est nécessaire de restreindre tout les effets indésirables altérant l’image.
Les critères auxquels celle-ci doit répondre sont:
- Bonne définition de l’image (contraste et détails optimums)
- Densité (degré de noirceur optimum)
- Agrandissement minimum
- Distortion minimum
- Superposition minimum
181

radioprotection
Les principes en radiographie intra-orale
La distance entre la source de radiation et le radiogramme doit être aussi
longue que possible.
La distance entre l'objet à radiographier et le radiogramme doit être aussi
courte que possible. On doit placer le radiogramme le plus près des structures
à radiographier.
Il est souhaitable qu'il y ait parallélisme entre l'objet à radiographier et le
radiogramme.
Le rayon central du faisceau des rayons X doit atteindre l'objet et le
radiogramme à angle droit.
182

radioprotection
Technique parallèle en
fonction de la
justification
Importance de
l’angle
d’incidence
Importance du
parallélisme
183

radioprotection
Image radiologique : contour
net
Bords de
l’image flous
(pénombre
)
Foye
r
étroi
t
Bords de
l’image
nets
Foye
r
large
184

radioprotection
Importance du
parallélisme
185

radioprotection
Technique parallèle
Technique Bissectrice
Techniques intra-orales
1
2
3 Dent taille
réelle
Dent trop
courte
RX
RX
Dent trop
longue
RX
RX
Dent taille
réelle
90°
186

radioprotection
Technique de la
bissectrice
Technique de la bissectrice avec un
bloc de morsure Rinn Greene Stabe®
(Whaites et Drage, 2013)
187
Technique de la bissectrice avec film
maintenu par l’index de la patiente
(Whaites et Drage, 2013)

radioprotection
Technique des plans parallèles – Angulateur
ERLM
188

radioprotection
Technique des plans parallèles – Angulateur
RVG
189

radioprotection
Technique des plans parallèles – Angulateur film
argentique
190

radioprotection
Positionnements du
capteur
Incidences excentrés et
complications
radiculaires
Respect du parallelisme et position du
capteur
191

radioprotection
Respect de l’angulation et position du
capteur
Image
allongée
Image
réduite
Angulation
insuffisante
Angulation trop
importante
RX
RX
192

radioprotection
Angles d’inclinaison conseillés
193
MAXILLAIRE
Molaires 35°
Prémolaires et canines 45°
Incisives 55°
Bite-wing 10°
MANDIBULE
Molaires -5°
Prémolaire et canines -10°
Incisives -20°
Bite-wing 0°

radioprotection
Respect du parallelisme et position du capteur en fonction de la
justification
Incidence orthogonale puis excentrées à 10° et
20°
194

radioprotection
Mauvais centrage de
l’angulateur
195

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire
2D
196
Indication . Analyse des organes dentaires et des tissus parodontaux périphériques
Visualisation
. Couronnes et racines des dents analysées
. Os alvéolaire (visibilité du périapex)
Critères de qualité du cliché
. Pas de déformation de l'image des organes dentaires (élongation, pliure...)
. Densité et contraste du cliché permettant de distinguer la jonction amélo-dentinaire
. Pas de trace d'altération du récepteur (film plié, empreintes des rouleaux de
la machine à développer, capteurs numériques altérés...)
.Respect des bons réglages de la chaîne informatique
. Respect du processus de développement des films (révélation, fixation,
lavages...)
Position du patient .Assise
Description de la procédure
. Technique des plans parallèles
. Utilisation d'un angulateur
. De 8 à 17 films pour un bilan (selonl'âge dentaire)
. Parfois 2e incidence décentrée de 20" environ (analyse de l'endodonte des
dents pluriradiculées, des 3es molaires incluses
Paramètres techniques
. De 60 à 70 kV au minimum (90 kV en TIB)
. Générateur haute fréquence ou à tension stabilisée
. De 5 à 15 mA environ
. Filtration 2,5 mm équivalent aluminium
. Diaphragme rectangulaire
. Distance foyer-sujet: 20 cm au minimum (40 cm en bilan long cône)
. Temps de pose : selon couple tube-récepteur (< 1 s)
. Contrôle préprogrammé de l'exposition
. Film de groupe ISO E ou F- capteur numérique
. Collier thyroïdien
Protection
Niveaux de référence diagnostiques • Dose à l'entré : 4 mGy selon les recommandations européennes

radioprotection
Indication . Détection des pertes amélo-dentinaires occlusales, proximales et évaluation de
l'intégrité du sommet des crêtes alvéolaires
Visualisation
. Couronnes dentaires maxillo-mandibulaires et plus particulièrement, des faces
proximales, depuis la face distale de la canine jusqu'à la face mésiale de la 3•
molaire
. Sommet des crêtes alvéolaires (ou plus si le film est utilisé en position verticale}
. Pas de déformation de l'image des couronnes dentaires (élongation, pliure...)
. Pas de superposition des faces proximales (les conditions anatomiques nécessitent
parfois la réalisation d'un cliché complémentaire : rétrocoronaire ou rétroalvéolaire)
. Pas de trace d'altération du récepteur (film plié, empreintes des rouleaux de la
machine à développer, capteurs numériques altérés ..)
. Respect du processus de développement des films {révélation, fixation,lavages ...)
· Respect des bons réglages de la chaîne informatique
Position du patient . Assise
. Utilisation d'un angulateur
. De 2 à 4 films pou un bilan (selon l'âge dentaire)
. De 60 à 70 kV au minimum (90 kV en TIB}
. Filtration ≥ 2,5 mm équivalent aluminium
. Diaphragme rectangulaire
. Distance foyer-sujet : 20 cm au minimum (40 cm en bilan long cône}
. Temps de pose: selon couple tube-récepteur(< 1s)
. Contrôle préprogrammé de l'exposition
. Film de groupe ISO E ou F - capteur numérique
Protection . Collier thyroïdien
Niveaux de référence diagnostiques • Dose à l'entrée:4 mGy selon les recommandations européennes
197
Optimiser les procédures – Radiographie Rétrocoronaire - Bitewing
2D

radioprotection
Indication
. Analyse vestibulo-linguale des organes dentaires et des tissus parodontaux
périphériques
. Localisation vestibule-linguale des organes dentaires surnuméraires
. Analyse des groupes incisive-canins chez l'enfant
Visualisation . Couronnes et racines des dents analysées et des éléments périphériques
. Pas de déformation de l'image des organes dentaires (pliure...)
. Pas de trace d'altération du récepteur (film plié, empreintes des rouleaux de
la machine à développer, capteurs numériques altérés...)
. Respect du processus de développement des films (révélation, fixation,
lavages...)
· Respect des bons réglages de la chaîne informatique
Position du patient
. Assise pour le maxillaire
·Assise.la tête en hyperextension pour la mandibule
. Technique des plans bissecteurs pour les groupes incisive-canins (angulation
théorique moyenne de + 45° au maxillaire et de- 55° àla mandibule)
. Technique maxillaire selon les indications, de + 65 à + 130° (cliché dento-
axial)
. Technique mandibulaire, le plus souvent orthogonale (90°)
. De 70-90 kV
. Filtration sup à 2,5 mm équivalent aluminium
. Diaphragme rectangulaire si possible
. Distance foyer-sujet : 20 cm au minimum
. Temps de pose : selon couple tube-récepteur (< 1s)
. Film de groupe ISO E ou F - capteur numérique
Protection . Collier thyroïdien
Niveaux de référence diagnostiques • Aucun niveau disponible
198
Optimiser les procédures – Radiographie Occlusale
2D.

1Contour du nez
2Trou palatin antérieur
3 Fosse latérale
4Fosse nasale
5Septum ou cloison nasale interne
6 Plancher nasal
7 Epine nasale antérieure
8 Suture interpalatine
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région incisives
supérieures
199
radioprotection

1Fosse latérale
2Fosse nasale
3Jonction fosse nasale et sinus maxillaire
4 Sinus maxillaire
5 Bosse canine
6 Superposition
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région canine
supérieures
200
radioprotection

1 Plancher du sinus maxillaire
2 Sinus maxillaire
3 Apophyse pyramidale du maxillaire
4 Malaire
5 Septum du sinus maxillaire
6 Bord supérieure de l’arcade
zygomato-malaire
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région prémolaires
supérieures
201
radioprotection

1 Plancher du sinus maxillaire
2 Sinus maxillaire
3 Apophyse pyramidale du maxillaire
4 Malaire
5Septum du sinus maxillaire
6Bord inférieur de l’arcade zygomato-malaire
7 (
8 Tubérosité maxillaire
9 (coroné mandibulaire)
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région molaires
supérieures
202
radioprotection

1 Crête mandibulaire
2 (Réseau artériel)
3 (Foramen alvéolaire)
4 Apophyses geni
5 Foramen lingual
6 Bord basilaire mandibulaire
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région incisives
inférieures
203
radioprotection

1 (Foramen alvéolaire)
2 Torus mandibulaire
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région canines
inférieures
204
radioprotection

1Torus mandibulaire
2Ligne oblique interne 3
Ligne mylo-hyoïdienne
4Fosse sous-maxillaire
5Canal dentaire inférieur ou mandibulaire
6 Trou mentonnier
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région prémolaires
inférieures
205
radioprotection

1 Ligne oblique interne
2 Crête mylo-hyoïdienne
3 Fosse sous-maxillaire
4 Canal dentaire inférieur
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Région molaires
inférieures
206
radioprotection

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie Rétroalvéolaire – Les dents de sagesses
207

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie Rétrocoronaire
208

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie Rétrocoronaire - Bitewing
209

Optimiser les procédures –
Occlusaux
radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie ortho-occlusale (orthocentrée)
210

Technique d’examen chez le jeune enfant
Optimiser les procédures – Radiographie ortho-occlusale
(orthocentrée)
211
radioprotection
Mauvaise position de la tête
Bonne position de la tête

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie dysocclusale
212

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie dysocclusale
Le problème des superpositions
213

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie endobuccale – Les erreurs
Erreurs ayant une incidence sur la qualité de l’image
214
trop
inclinée
trop
horizontale
trop verticale +
mésio-excentrée
trop
horizontale
courbure appui pl. buc. centrage trop
bas
mauvais centrage - ombre
diaphragme
trop
ascendant

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie Panoramique
2D
215

radioprotection
2D
216
Indication
·Analyse, selon les situations cliniques, de l'ensemble des dents, des maxillaires et de
la mandibule, des sinus maxillaires, des fosses nasales et des articulations temporo-
mandibulaires
Visualisation
·Ensemble du complexe alvéolo-dentaire*
·Ensemble du complexe alvéolo-dentaire, des maxillaires, de la mandibule et des
articulations temporo-mandibulaires
·Pas d'erreur de positionnement antéro-postérieur (visibilité du rachis cervical)
.Pas de rotation de la tête (grandissement différentiel droite - gauche)
·Pas de flexion ou d'extension de la tête (plan de Francfort horizontal)
·Pas d'objet métallique (images fantômes)
·Pas d'artefact cinétique (immobilité du patient pendant l'acquisition)
·Pas de déformation de l'image des organes dentaires (élongation ...)
·Pas d'artefact lié à la cassette ou aux écrans renforçateurs
·Densité et contraste du cliché permettant de distinguer les tissus mous, osseux et
dentaires {émail et dentine)
·Pas de trace d'altération du capteur
·Respect des bons réglages de la chaîne informatique
·Nom du patient et date de réalisation du cliché
première
partie
*Dans la majorité des situations cliniques, il est uniquement nécessaire de visualiser le complexe alvéolo-
dentaire.

radioprotection
2D
seconde partie
217
Position du patient ·Debout, la tête immobilisée
. Pas d'élément métallique (boucles d'oreilles, piercing ..)
. Bout à bout incisif
. Langue collée au palais
·Utilisation des programmes de limitation du champ d'exposition selon les indications
cliniques
. De 50 à 80 kV
. Générateur haute fréquence
. Filtration ≥ 2,5 mm équivalent aluminium
. Hauteur du faisceau en relation avec la hauteur du film
. Largeur du faisceau < 5 mm
. Centreurs lumineux
. Contrôle automatique de l'exposition
. Temps d'exposition : 12-18 s
. Vitesse nominale film-écran > 400/capteur numérique
Protection . Veste plombée particulièrement chez la femme enceinte et l'enfant
Niveaux de référence diagnostiques . PDS 20 Gy.cm2 – la dose d’entrée De est sans objet

radioprotection
Le positionnement du patient
218

radioprotection
– Pieds joints légèrement en avant du centre de gravité du corps
– Préhension des poignées
– Regard à l’horizontal
– Morsure de la pièce occlusale
– Céphalostat adapté à la taille du crâne
– Langue contre le palais
– Respiration régulière et peu profonde
219

radioprotection
Erreurs de
position
• Région incisive
– Situation correcte
Position de la
coupe
220
Fil
m
Résulta
t

radioprotection
Position de la
coupe
221
Fil
m
Résulta
t
Erreurs de
position
– Situation en arrière du plan de coupe
Aspect flou &
élargi

radioprotection
Optimiser les procédures – Radiographie
Panoramique
Position de la
coupe
222
Fil
m
Résulta
t
– Situation en avant du plan de coupe
Aspect flou &
rétréci

radioprotection
Erreurs de
position
Extension cervicale (pièce occlusale trop haute) - Plan occlusale abaissé vers l’arrière
- Plan occlusal et voûte palatine + plancher FN : arcs concaves vers le
bas
- Région apicale dents maxillaires : ± masquée
- Période de dentition : gène l’étude des germes
223

radioprotection
Extension cervicale (pièce occlusale trop basse) - Plan occlusale élevé vers l’arrière
- Plan occlusal : arc concave vers le haut
- Surfaces approximatives des faces proximales
superposées
- ATM souvent non visualisable totalement
224
Erreurs de
position

radioprotection
Erreurs de
position
Centrage incorrect
225

radioprotection
Effets de
sommation
226
Résultat de la rencontre par le faisceau RX des diverses structures situées sur son
trajet
 sommation de la 3ème dimension sur l’image radiographique bidimensionnelle
Effet de soustraction lié à une zone aérique
=> Faisceau non atténué
=> Surprojection du contraste négatif aérique
=> Perte de netteté de la zone intéressée par surexposition (« burn-out effect »)
Effet d’addition lié aux tissus mous, pièces squelettiques, objets radio-opaques
=> Faisceau atténué, moins pénétrant au niveau desstructures concernées
=> Opacité ± circonscrite

radioprotection
Effets de
sommation
Exemples d’effets de soustraction
– Position de la langue
=> Perte de l’effet filtre de la langue
=> Moindre atténuation du rayonnement incident
=> Surexposition
=> Effacement des structures maxillaires
Position linguale haute
227
Position linguale basse

radioprotection
– Inspiration profonde + blocage respiratoire
=> Pharynx gonflé d’air
=> Surexposition bilatérale
=> Invisibilité des angles et des branches montantes
mandibulaires
Effets de
sommation
228

radioprotection
Panoramique
229
31 zones identifiables

radioprotection
230

radioprotection
231

radioprotection
Panoramique
Technique de focalisation = réduction de la charge
radiante
232

radioprotection
Panoramique
233
Technique de focalisation = réduction de la charge
radiante

234

OBJECTIF n°5
Analyser sa pratique professionnelle sous l’angle de la
gestion des risques, de la justification des expositions et
de l’optimisation de la radioprotection pour l’améliorer
1IDENTIFIER LES OUTILS D’EVALUATION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
-Comprendre ce qu’est une Evaluation des Pratiques
Professionnelles
-Comprendre ce que sont les Niveaux de Référence
Diagnostique
2 ETRE ACTEUR DE L’EVALUATION DES PRATIQUES
-Savoir comment utiliser les NRD des panoramiques
3 ETRE ACTEUR DE L’AMELIORATION DES PRATIQUES
-Comprendre l’intérêt des contrôles de qualité
JUSTIFICATION
235

Analyser & Améliorer sa pratique professionnelle (gestion des risques, justification,
optimisation)
Être acteur de l’amélioration des pratiques – Niveaux de référence diagnostiques
Cadre réglementaire des Niveaux de Référence Diagnostiques
Le médecin ou le chirurgien dentiste qui réalise un acte exposant
aux rayonnements ionisants à des fins de diagnostique prend les
mesures nécessaires pour ne pas dépasser les niveaux de référence
diagnostiques.
Code de la santé publique :
Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 puis n°2003-462 du 21 mai 2003)
Ar t. R. 1333-68
[...]
Pour les examens exposant aux rayonnements ionisants les plus courants et pour les
examens les plus irradiants, des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du
ministre chargé de la santé, pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des
matériaux simulant le corps humain. Ces niveaux de référence sont constitués par des niveaux de dose
pour des examens types de radiologie et par des niveaux de radioactivité de produits
radiopharmaceutiques en médecine nucléaire diagnostique.
236

optimisation)
Les niveaux de référence diagnostiques ne sont
pas:
Être acteur de l’amélioration des pratiques – Niveaux de référence
diagnostiques
237
- des limites
- des contraintes de dose
- dissociables de la notion de qualité
d’image
- applicables aux expositions individuelles
- des indicateurs de risque radiologique

Les niveaux de référence diagnostiques en pratique
optimisation)
238
Annexe 1 de l’arrété du 12 février 2004 relative aux niveaux de référence
diagnostiques
Deux grandeurs dosimétriques sont utilisées en radiologie classique
-La dose de surface d’entrée* du patient (De) correspondant à une dose
unique
-Le produit dose x surface* (PDS), correspondant soit à une dose unique,
soit à un examen complet attention lors des relevés
* De et PDS sont notés dans le compte
rendu

optimisation)
diagnostiques
Niveaux de référence diagnostiques en cabinet dentaire
EXAMEN
239
De en mGy
pour une incidence
unique
PDS en cGy.cm2
pour une incidence
unique
20
Orthopantomographie
Radiographie rétroalvéolaire*
sans objet
4 mGy
Radiographie rétrocoronaire* 4 mGy
Radiographie occlusale* non disponible
* Consensus : recommandations européennes
À ce jour

optimisation)
UNITÉ AFFICHÉE
FACTEUR
de conversion
1µGy.m 1 cGy.cm
1Gy.cm 100 cGy.cm
1 dGy.cm 10 cGy.cm
1 mGy.cm1 0,1 cGy.cm
Être acteur de l’amélioration des pratiques – NRD – Tableau de conversion
Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en
radiologie et en médecine nucléaire
Site arrêté du 24 octobre 2011
Compte tenu de l’absence de normalisation des unités exprimant le PDS affiché sur les
dispositifs permettant sa mesure, un tableau donne les modalités de passage entre ces
différentes unités
www.dprc.fr 240

optimisation)
diagnostiques
Niveaux de référence diagnostiques à ce jour
241
EXAMEN
De en mGy
pour une
incidence
unique
PDS en cGy.cm2
pour une
incidence unique
Thorax de face (postéro-antérieur) 0,3 25
Thorax de profil 1,2 100
Abdomen sans préparation 8 700
Bassin de face (antéro-postérieur) 9 700
Hanche (face ou profil) 9 300
Rachis cervical (face ou profil) 4 75
Rachis dorsal de face 5 175
Rachis dorsal de profil 7 275
Rachis lombaire de face 10 450
Rachis lombaire de profil 25 800
Orthopantomographie Sans objet 20

optimisation)
Être acteur de l’amélioration des pratiques – Contrôle Qualité des radiographies
Les NRD en pratique
242
OBJECTIF : ne pas dépasser 20cGy.Cm2pour un
orthopantommogramme
-Au cabinet dentaire, à ce jour
, seul les générateurs pour panoramique sont
concernés
-Déclaration annuelle: on défini un examen courant à pratiquer sur 30 patients
comme par exemple un cliché de bilan d’évolution dentaire
-Le choix de l’examen courant doit changer tous les 2 ans
-Les 30 patients sont tous différents (âges,poids, taille, sexe, etc.)
-Transmettre les résultats à IRSN
Le
principe

optimisation)
Les NRD en pratique
La mise en œuvre pas à
pas
A) La déclaration se faisant uniquement en ligne, cliquer sur le site
dédié
https://basenrd.irsn.fr
1) Créer votre compte en 2 étapes (inscription en ligne + envoi
document)
En preambule se rendre sur le
site:
http://nrd.irsn.fr/transmission
choisir « Création d’un compte », remplir tous les champs puis terminer par
valider
B) Revenir sur l’adresse web précedente, aller en bas de page, cliquer
sur« formulaire de création de compte NRD », une fois la page
ouverte,télécharger le document, l’imprimer
, le remplir
, dater
, signer et l’envoyer
à :
IRSN/PRP-HOM/SER/UEM
BP 17
92262 FONTENAY-AUX-
Noter votre identifiant et mot de passe choisi
www.dprc.fr
243

optimisation)
Être acteur de l’amélioration des pratiques – Contrôle Qualité des
radiographies
Les NRD en pratique
Disponible
sur notre
site
ww
w.dprc.fr
244

optimisation)
Les NRD en pratique
245
pas
2) Télécharger les documents nécessaires au recueil des
données
T
oujours sur la même
page:
Se rendre en milieu de page à « Recueil des données » et cliquer sur l’un des 2 liens
suivants pour télécharger la feuille correspondante à votre situation:
- Relevé des PDS affichés : si votre appareil affiche le PDS
- Relevé des paramètres de réalisation des examens : si votre appareil n’affiche pas le PDS
Important, ces 2 documents sont là pour vous aider à recueillir les données qu’il faudra
placer soit en saisie directe sur le site, soit dans le tableau excel de déclaration. Il ne faux
donc pas les envoyer à l’INRS.

optimisation)
Les NRD en pratique
si votre appareil affiche le
PDS
si votre appareil n’affiche pas le
PDS
www.dprc.fr
246

optimisation)
Les NRD en pratique
pas
3) La transmission des évaluations dosimétrique (2
méthodes)
Se rendre
sur:
https://basenrd.irsn.fr Entrée votre identifiant et mot de
passe
247
Saisissez directement les données, patient par patient, dans l’application
internet
A) Première méthode vivement conseillée, si vous ne « maitrisez » pas
Excel®

optimisation)
Les NRD en pratique
pas
méthodes)
Se rendre
sur:
https://basenrd.irsn.fr Entrée votre identifiant et mot de
passe
248
B) Télécharger, remplir 1 tableau Excel®, enregistrer en format CSV et
importer
En haut de page cliquer sur l’un des 2 liens suivants pour télécharger la feuille Excel®
correspondante à votre situation:
- Fichier radiologie : : si votre appareil affiche le PDS
- Fichier radiologie : paramètres d’examens : si votre appareil n’affiche pas le PDS
Une fois le fichier Excel® rempli et enregistré au format CSV
Se rendre
sur:
Puis cliquer sur le bouton « importer à partir d’un
fichier .CSV»

optimisation)
radiographies
Les NRD en pratique
si votre appareil affiche le
PDS
Disponible surnotre
site
www.dprc.fr
249

optimisation)
radiographies
Les NRD en pratique
si votre appareil n’affiche pas le
PDS
Disponible surnotre
site
www.dprc.fr
250

optimisation)
Les NRD en pratique
pas
méthodes)
Se rendre
sur:
En bas de page vous disposer d’un document «Notice d’utilisation des fichiers excels
»
Ainsi que d’une fiche d’information « Fiche Points-clés sur le recueil des données
NDR »
Information complémentaire
www.dprc.fr
251

optimisation)
Nombre d'actes et de dose efficace individuelle moyenne
total
Nombre d'actes
par personne
Dose efficace
individuelle moyenne
Hypothèse basse 61,3
millions
Hypothèse haute 73,6
millions
1,00
1,20
0,66 mSv
0,83 mSv
médicale des patients
aux
Système ExPRI
système pérenne d’information sur
l’exposition rayonnements ionisants
Système ExPRI - site
IRSN
www.dprc.fr
252

Sont considérées des expositions significativement supérieures aux niveaux de
référence diagnostiques des valeurs de dose dépassant :
- en radiographie classique chez l’adulte : 4 fois les NRD définis par l’arrêté.
- en radiopédiatrie classique : 2 fois les NRD définis par l’arrêté.
- en scanographie chez l’adulte : 2 fois les NRD définis par l’arrêté.
Sont également incluses dans ce critère les erreurs liées à la réalisation d’un
examen diagnostique, telles que la réalisation d’un examen radiologique d’une
zone non prévue par la prescription.
optimisation)
Être acteur de l’amélioration des pratiques – NRD – Déclaration des
incidents
Les seuils de déclaration des incidents
253

optimisation)
Être acteur de l’amélioration des pratiques – NRD – Déclaration des incidents
Déclaration « Radioprotection » à l’ASN des incidents de radioprotection
T
out incident susceptible de porter atteinte à la santé des personnes par exposition
aux rayonnements ionisants doit être déclaré sans délai au préfet et à l’ASN
(Art. L.1333-3 du code de la santé publique).
Numéro vert ASN (accessible 24h/24, 7 jours sur 7) : 0 800 804 135
254
Numéro vert ASN (accessible 24h/24, 7 jours sur 7) : 0 800 804 135

optimisation)
Être acteur de l’amélioration des pratiques – NRD – Déclaration des
incidents
Guide de déclaration ASN – Critères de déclaration
Le formulaire et le guide précités sont disponibles sur le site Internet de l’ASN
Guide de l'ASN n°11 : Déclaration et codification des
critères des événements sgnificatifs (hors
installations nucléaires de base et transports de matières
radioactives)
www.dprc.fr
255

optimisation)
Être acteur de l’amélioration des pratiques – NRD – Déclaration des incidents
Guide de déclaration ASN – Critères de déclaration
La déclaration, à établir sur le formulaire prévu à cet effet, doit être adressée dans
un délai n’excédant pas 2 jours ouvrés suivant la détection de l’incident :
• à la Division de l’ASN territorialement compétente,
• à la Direction des rayonnements ionisants et de la santé de l’ASN,
fax : 01 40 19 88 00, mail : radiovigilance.medical@asn.fr
• au Préfet ou au Directeur général de l’ARS (incidents patients),
• une copie de la déclaration est adressée à l’IRSN.
Un « compte-rendu d’événement significatif » sera également rédigé et transmis aux
mêmes destinataires dans les 2 mois suivant la déclaration. Il intègre une mise à
jour de la déclaration, ainsi qu’une analyse détaillée de l’événement et l’exposé des
mesures correctives mises en œuvre ou envisagées.
256

optimisation)
radiographies
Auto-évaluation des examens radiologiques
257
Choisir une période d’évaluation, 1 semaine, 15jours, 1mois,
e
At
tc
t.
ribuerun indice à chaque radiographie réalisée sur la période choisie
Indice 1 correspond à une qualité excellente.
Indice 2 correspond à une qualité acceptable, mais on note une ou plusieurs
erreurs d’exposition, de position ou de développement, mais qui n’affecte pas le
diagnostic radiographique.
Indice 3 correspond à une qualité inacceptable due à une erreur d’exposition,
de position ou de développement qui rend le diagnostic radiographique
impossible.

optimisation)
Auto-évaluation des examens radiologiques
Si le résultat n’est pas conforme au minimum, apporter
les corrections nécessaires et refaire une auto-
évaluation
*
*
*
100%
des
clichés
*minimum
indice
1
70%
indice
2
20%
indice
3
10%
258

Les outils d’évaluation des pratiques – Grille d’évaluation -
SYNTHESE
optimisation)
Radioprotection des patients (réglementation du code de la santé publique) 0/N
Existence d'un plan d'organisation de la physique médicale couvrant la scanographie et la radiologie interventionnelle
ou possibilité de recourir au service d'une PSRPM
Tout le personnel concerné à subi la formation à la radioprotection des patients et possède l'attestation délivré par
l'organisme de formation (arrêté du 18 mai 2004)
Formation technique des praticiens à l'utilisation des appareils de radiologie et à l'interprétation des paramètres de doses
L'appareil permet-il aux praticiens de mettre en œuvre l'optimisation des doses pour chaque type de procédure radiologique
Protocoles écrits ou procédures écrites pour les actes courants de radiologie
Mention des informations dosimétriques sur le compte rendu des actes de radiologie (installation fixe)
Le compte rendu d'actes comporte des éléments d'identification de l'appareil de radiologie utilisé
Réalisation des opérations de contrôles de qualité interne (CQI) des appareils de radiologie selon les modalités et
les périodicités requises par décision du DG de l'ANSM (ex AFSSAPS)
Réalisation des opérations de contrôles de qualité interne (CQE) des appareils de radiologie par un organisme agréé l
'ANSM (ex AFSSAPS)
Gestion et déclaration à l'ASN le cas échéant des événements significatifs de radioprotection: "événement patients" et
"événement travailleurs"
NRD - évaluation dosimétrique (au moins) annuelle pour deux examens (minimum) réalisés couramment dans
l'installation (changer d'examen d'une année sur l'autre)
NRD - envoi des données de l'évaluation dosimétrique à l'IRSN (mise à jour des NRD)
NRD - mise en place d'actions correctives, le cas échéant
Programme formation radioprotection des patients – recommandations ASN avril 2015 – Version J1 n°2 du 29 août 2016 – Dr Pierre ROMETTE novembre 259

Reconnaître les composants des risques inhérents aux rayonnements ionisants

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